Фокин Иван Владимирович оптимизация медицинской помощи больным мигренью на основе клинико-экономического анализа и оценки качества жизни
|
|
Скачать 0.77 Mb.
|
|
Продолжение табл. 1
Для проведения исследования на первом этапе использовались следующие материалы и документы: архивные документы, статистические данные Росстата, отечественная и зарубежная нормативная и научная литература, инструктивные материалы, приказы МЗ РФ и Минсоцразвития РФ. При изучении и анализе статистических материалов, нормативных документов и научной литературы использовались классические подходы, приемы и методы исследования: аналитический, экспертный, статистический, системного подхода, контент- анализа. На втором этапе выполнялось исследование качества жизни больных мигренью Москвы и Московской области путем анкетного опроса группы пациентов в количестве 310 человек. Исследование выполнялось с использованием для получения сопоставимых данных стандартных форм первичной медицинской документации (карта амбулаторного больного, история болезни, талоны первичной записи амбулаторного пациента и др.). Исследование КЖ было осуществлено в соответствии со стандартными общепринятыми требованиями с учетом течения заболевания мигренью. Для исследования качества жизни больных мигренью были использованы общие неспецифические опросники и шкалы: Шкала SF-36 и опросник качества жизни, принятый ВОЗ. Для получения дополнительных сведений о больных в исследовании были применены специализированные тесты: мигренозная шкала оценки недееспособности (MIDAS) и опросник качества жизни больных мигренью. На втором этапе исследования выполнялся также экономический анализ лечение мигрени с выявлением наиболее экономичных схем терапии. Клинико-экономический анализ осуществлялся с использованием статистических материалов Росстата, сборников цен и тарифов и отчетности ЛПУ, органов управления здравоохранения и ОМС. На третьем этапе исследования проводилось изучение отечественного и зарубежного опыта организации медицинской помощи больным головными болями. Для проведения исследования отечественного опыта организации медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями, был проведен анализ организации медицинской помощи в ряде ЛПУ г. Москвы. При этом использовалась первичная медицинская документация, статистическая документация, показатели деятельности, методы и объемы работы по организации медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями. Кроме того, широко применялся метод экспертного опроса руководителей и высококвалифицированных специалистов ЛПУ. Помимо исследования отечественного опыта и практики организации медицинской помощи пациентам с головными болями, было проведено изучение зарубежного опыта в этой сфере здравоохранения. Исследование зарубежного опыта организации медицинской помощи при головных болях проводилось методом непосредственного наблюдения во время научных командировок в Дании, Швеции, Испании и другие страны Европы, а также участия в международном гранте Европейского региона и в процессе научных стажировок в ряде зарубежных клиниках и лечебных центрах (в Бельгии, Германии и Италии). В период научных командировок в медицинские клиники и центры США методом непосредственного наблюдения был изучен американский опыт организации медицинский помощи больным мигренью и другими формами головной боли. Результаты проведенного исследования приводятся в шестой главе. При подготовке материалов для этой главы использована также информация, полученная в ходе проведения интервью с международными экспертами по головной боли (ГБ) в процессе участия в международных симпозиумах по ГБ (Дания, США, Швеция и др. страны), а также научные публикации по теме. На третьем этапе исследования был проведен социологический опрос пациентов, страдающих головными болями, в ряде лечебно-профилактических учреждений методом анкетирования. Анкетирование пациентов, страдающих головными болями, проводилось в двух городских поликлиниках, являющихся типичными для крупного города, а также в поликлинике, входящей в состав городской клинической больницы. Всего участвовало в социологическом опросе 298 пациентов, страдающих головными болями. В процессе медико-социологического исследования респонденты отвечали на вопросы специально разработанной анкеты, отмечая указанные в качестве вариантов ответов пункты в зависимости от обсуждаемой темы. Ответы на вопросы в зависимости от смыслового значения были условно разделены на блоки, которые отражали некоторые стороны социально-демографической характеристики опрашиваемых пациентов, их отношение к лечению головных болей и к организации медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях. ^ диссертации выполнено исследование медико-социальной характеристики и качества жизни больных мигренью. Важнейшей характеристикой мигрени является то, что она носит паро-ксизмальный характер. Четко определяемые атаки разделяются интервалами, свободными от головной боли. Приступы мигрени характеризуются частотой, продолжительностью и интенсивностью. Кроме того, мигрень характеризуется такими показателями, как односторонний или двусторонний характер боли, распределение болевых зон в области головы, характер боли, время возникновения приступов (днем, во время ночного сна и при пробуждении утром), а также провоцирующие и облегчающие боль факторы. В проведенном нами исследовании была определена взаимосвязь между клинико-психологической характеристикой и временем возникновения приступов мигрени. Установлено, что у большинства больных из группы с высокой депрессией приступы мигрени возникают исключительно во время ночного сна. Присоединяясь к мигрени, депрессия становится предпосылкой для развития нарушений ночного сна, трансформации мигрени бодрствования в мигрень сна и существенного ухудшения качества жизни больных. По результатам исследования также установлено, что у больных мигренью расстройства сна встречаются как в болевом, так и в безболевом периодах и проявляются в наличии выраженных активационных сдвигов в предприступный период. При этом приступы мигрени сна протекают тяжелее, чем приступы бодрствования. По результатам исследования составлено распределение больных мигренью по длительности заболевания (таблица 2). Таблица 2 Распределение больных мигренью по длительности болезни
Наследственный анамнез болезни выявлялся у 63% больных по материнской линии, заболевание передавалось преимущественно от матери и от бабушки, средняя частота приступов мигренозной боли составляет 3,8 в месяц, минимум — 0,5 в год и максимум — 20 в месяц. Социально-демографическая характеристика больных мигренью включает изучение возрастной структуры исследуемых групп больных, распределение их по уровню образования, семейному положению, половым признакам. Результаты исследования группы больных мигренью показали, что средний возраст больных составил 37±10 лет (разброс 15 лет — 60 лет). Подавляющее большинство пациентов (85%) составили женщины, 15% — мужчины. Большинство пациентов состояли в браке (79%) и имели высшее образование (76%). Анализируя полученные результаты исследования, можно отметить, что мигрень в большей степени присуща лицам с высоким уровнем интеллекта и образования. Проведенный комплексный клинико-психологический анализ больных мигренью позволил охарактеризовать особенности течения приступа, межприступного периода, наследования мигрени, эмоциональной сферы больных, подробно рассмотреть проблему эмоционально-личностных нарушений. Представлена клинико-психологическая характеристика больных мигренью, проанализированы особенности клинической картины в зависимости от основных характеристик приступа, от пола больных, времени возникновения приступов, от провоцирующих факторов и сопутствующих нарушений. Исследование качества жизни больных мигренью было проведено в популяции пациентов по следующим опросникам и шкалам: шкала SF-36, опросник качества жизни ВОЗ, мигренозная шкала оценки недееспособности MIDAS, мигренозный специфический опросник (MSQOL) и оригинальный опросник по оценке стоимости лечения мигрени. Результаты исследования различных факторов на показатели качества жизни шкалы SF-36 у больных мигренью представлены в таблице 3. Как видно из данных, приведенных в таблице 3, у больных мигренью наблюдаются некоторые ограничения, связанные с выполнением физических нагрузок (тяжелые и умеренные физические нагрузки, занятия силовыми видами спорта, длительная ходьба и т.п.). Физическое состояние больных вызывало затруднения в их работе или другой обычной повседневной деятельности. Вследствие этих затруднений пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела. Больные выполняли работу меньше, чем хотели. Таблица 3 Показатели качества жизни у больных мигренью (по шкале SF-36)
Больные мигренью испытывали физическую боль в слабой и умеренной степени (в 60% случаях) и в сильной и очень сильной степени (40%). Телесная боль мешала больным заниматься повседневной, деятельностью, как на работе, так и дома. При оценке качества жизни по десятибалльной шкале почти четверть больных оценили свое качество жизни на восемь баллов. Остальные пациенты оценили качество своей жизни почти равными долями от 7 до 3 баллов, при этом половина пациентов определяют свою жизнь как неудовлетворительную, другая половина — как вполне удовлетворительную (рис. 1).  ^ При сравнении клинико-психологических особенностей и качества жизни больных различных клинических групп установлено, что более низкое КЖ имеют пациенты с частыми и интенсивными мигренозными приступами. При этом увеличение продолжительности приступов также приводит к более тяжелым нарушениям качества жизни. Выявлено также, что больные, у которых мигренозные приступы возникают во время ночного сна, имеют более низкое качество жизни, чем пациенты, у которых приступы происходят во время бодрствования. Значительное влияние на течение мигрени и на качество жизни имеют депрессия и тревога. Группы больных с высоким уровнем депрессии и тревоги и имеют более низкое качество жизни. Полученные результаты убедительно свидетельствуют о том, что почти 90% обследованных пациентов мигренью имеют выраженные ограничения повседневной активности как в выполнении домашней работы, так и в социальной сфере. Значительно снижается также продуктивность работы и учебы. Комплексная терапия больных мигренью, наряду с традиционным лечением — купированием и профилактикой приступов, должна быть направлена на улучшение качества жизни пациентов и в первую очередь на лечение эмоционально-личностных расстройств (депрессии и тревоги) и нарушений сна. ^ «Клинико-экономический анализ больных мигренью» представлены результаты клинико-экономического анализа больных мигренью. Проведенные нами клинико-экономические исследования позволили выявить величину затрат, связанных с заболеванием («экономическое бремя болезни»), и рекомендовать наиболее рациональную терапию мигрени. В процессе проведения клинико-экономического анализа была произведена оценка стоимости заболевания. При этом в затраты на лечение больного мигренью были включены: - стоимость амбулаторно-поликлинического лечения (визиты к врачам, консультации, транспортные расходы при поездке в поликлинику и обратно, стоимость лекарств и другие расходы); - расходы по бюджету социального страхования; - потери стоимости несозданной продукции за время невыхода на работу; - другие затраты. 1. Стоимость амбулаторно-поликлинического лечения определяется за период среднего времени пребывания больного мигренью на амбулаторном лечении. Это время составляет, по нашим данным, в среднем 6 рабочих дней в год. По результатам анкетного опроса число посещений участкового врача составило 5 раз в год на одного больного и один раз в год врача-невролога. Итого среднее число посещений больными врачей составило 6 раз в год на 1 больного. Средняя стоимость одного посещения врача при расчете финансовых средств составила в 2004 г. 82 руб.1, а с учетом 6 посещений в год 82 р. х 6 = 492 руб. Пo данным анкетного опроса стоимость лекарств на лечение мигреноз-ного приступа составляет около 2 рублей в день. При этом, в основном, имеются в виду обычные анальгетики (парацетамол, анальгин, баралгин и другие). Транспортные расходы в поликлинику и обратно в среднем составляют 150 руб. в год на одного больного (по данным анкетного опроса больных мигренью), или 25 рублей на одну поездку к врачу (туда и обратно). 2. Расчет расходов по бюджету социального страхования С учетом временной нетрудоспособности, которая определяется средним числом дней нетрудоспособности на 1 больного в год (6 дней), устанавливается сумма выплат по социальному страхованию. Учитывая, что больные мигренью, как правило, остаются работоспособными, а значит, имеют 100% оплату по листу временной нетрудоспособности, то сумма выплат по социальному страхованию будет определяться среднемесячной заработной платой одного работника в день. По статистическим данным, начисленная среднемесячная заработная плата одного работника в России составляла примерно в этот же период 8550 руб. (Тогда зарплата за I рабочий день при пятидневной рабочей неделе составит; 8550 руб. : 21 рабочий день = 407 руб.) Выплаты из бюджета социального страхования на 1 больного в год составят: 407 руб./день х 6 дней = 2442 руб. 3. Потери величины валового внутреннего продукта (ВВП) Пo статистическим данным, в нашей стране производство ВВП в рассматриваемый период составило 21 598 млрд. руб., или на душу населения -150 915 руб. С учетом занятого в экономике России населения (68,6 млн. чел.) производство ВВП на одного работающего составило примерно 314 840 руб. в год. В рассматриваемый период число рабочих дней в году при пятидневной рабочей неделе с двумя выходными днями составило 250 дней. Тогда производство ВВП за один рабочий день составит 1260 руб. на одного работающего. Недопроизводство ВВП или экономические потери из-за временной нетрудоспособности одного больного в год составят: 1260 руб./день х 6 дней = 7560 руб. Нами выполнены расчёты затрат на лечение мигрени, определяющие экономическое бремя болезни, в четырех вариантах. Затраты на лечение болезни подсчитаны при лечении приступа мигрени обычными анальгетиками, аспирином (импортным), суматриптаном (таблетки с дозировкой 50 мг стоимостью 190 руб. — 1 таблетка), элетриптаном (таблетки с дозировкой 40 мг стоимостью 210 руб. — 1 таблетка). Сравнение показателей суммарных затрат на лечение больных мигренью, определяющих экономическое бремя болезни, с применением различных лекарственных препаратов приводится в таблице 4. Наибольшие суммарные затраты на лечение мигрени («экономическое бремя болезни») наблюдаются при лечении больного обычными анальгетиками (1776 руб. на 1 день лечения мигренозного приступа), а наименьшие — при лечении триптанами: суматриптаном — 1547 руб. и элетриптаном — 1398 руб. Таблица 4 Сравнение показателей суммарных затрат на лечение мигрени с применением различных лекарственных препаратов (в руб. на 1 день лечения мигренозного приступа у 1 больного)
Важную роль в фармакоэкономических исследованиях играет оценка экономической эффективности лечения болезни с применением различных лекарственных препаратов. Критерий экономической эффективности больных мигренью с использованием различных лекарственных препаратов определяется показателем приращенной эффективности затрат. Этот показатель определяется как соотношение разницы между суммарными затратами двух рассматриваемых способов лечения и разнице в полученном эффекте по формуле:  где СЕА — показатель приращения эффективности затрат, %; DC1 + IC1 — сумма прямых и непрямых затрат при использовании традиционной терапии лечения мигрени, руб.; DC2 + 1С2 — сумма прямых и непрямых затрат при использовании трип-танов для лечения мигрени, руб. EF1 — клиническая эффективность при использовании традиционной терапии лечения мигрени, %; EF2 — клиническая эффективность при использовании триптанов для лечения мигрени, %. Подставив соответствующие цифры из таблицы 4, получаем величину экономической эффективности при лечении мигрени различными препаратами (табл. 5). Соотношение «затраты- эффективность» лекарственной терапии лечения мигрени различными препаратами, определенный в расчете на 1 больного, приведено в таблице 5. Таблица 5 Соотношение «затраты- эффективность»
Таким образом, из данных таблицы 5 следует, что наиболее предпочтительный метод лечения мигрени с экономической и клинической точек зрения — третий. Таким образом, достижение прироста клинической эффективности в 1 единицу при применении третьего метода лечения мигрени по сравнению со вторым будет стоить прироста затрат в размере 8,8 руб. Или, иначе, если мы предпочтем третий метод лечения по сравнению со вторым, то для достижения дополнительной единицы эффективности мы должны будем затратить ещё 8,8 руб. Результаты проведенного нами исследования позволяют утверждать, что применение триптанов для лечения мигрени вполне обоснованно также и с экономической точки зрения. При подсчете затрат на лечение мигрени на всю популяцию больных в стране экономическое бремя болезни составит: - для работающих — 10716 руб./чел. х 7,8 млн. чел. = 83,6 млрд. руб. в год; - для неработающих — 714 руб./чел. х 6,7 млн. чел. = 4,8 млрд. руб. Общее экономическое бремя мигрени для страны составляет 88,4 млрд. руб. в год. Полученные нами результаты фармакоэкономических исследований позволяют сделать вывод о целесообразности существенного снижения экономического бремени заболеваемости мигренью для страны. С этой целью необходимо проведение эффективной антимигренозной терапии, которая позволит купировать приступы болезни, улучшить качество жизни больных и значительно уменьшить число дней нетрудоспособности работающих пациентов. Кроме того, необходимо осуществить ряд мероприятий по улучшению организации медицинской помощи больным мигренью. Для выполнения указанной цели нами выполнен фармакоэкономический анализ возможной минимизации экономического бремени болезни при лечении мигрени лекарственными препаратами со специфическим механизмом действия (триптанами) в сопоставлении с курсом лечения мигрени аспирином. Из группы триптанов для проведения анализа нами выбраны препараты: суматриптан (имигран) и элетриптан (релпакс) как наиболее эффективные при лечении мигренозных приступов и распространенных в России. Результаты выполненных нами расчетов показывают, что для работающих пациентов суммарные затраты на лечение мигрени (экономическое бремя болезни) могут быть снижены при проведении эффективной антимигренозной терапии с применением триптанов. Результаты фармакоэкономических расчетов, выполненных для неработающих пациентов, показывают, что при лечении мигрени триптанами затраты на проведение аитимигренозной терапии возрастают. Таким образом, перед системой здравоохранения страны имеется проблема использования ограниченных финансовых ресурсов для лечения мигрени с наибольшей экономической эффективностью. ^ анализируется организация медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями. Проблеме совершенствования организационных форм управления медицинской помощью населению посвящены труды ведущих специалистов в области общественного здоровья и здравоохранения (Щепин О.П., 2002; Лисицын Ю.П., 2002; Вялков А.И., 2001, 2005, 2006; Стародубов В.И. и др., 2003, 2006; Денисов И.Н., 2006, 2007; Комаров Ю.М., 1997, 2002, 2003; Кучеренко В.З., 1996, 1997, 2005, 2006; Линденбратен А.Л., 2005, 2006; Щепин В.О. 2003, 2005; Семенов В.Ю., 2002; Алексеева В.М., 2006; Решетников А.В., 2002; Степанов В.В., 2006, и др.). На практике в настоящее время в большинстве регионов страны практически сохранена монополия государственного здравоохранения, причем административной единицей системы являются крупные объединения, в состав которых входят как стационары, так и амбулаторно-поликлинические учреждения, деятельность которых строится сугубо на административно-централизованном управлении, имеет место и сеть амбулаторно-поликлинических учреждений нового типа с наделением их юридическим статусом. Однако они административно управляются из территориального центра, как созданные в амбулаторно-поликлинических объединениях центры специализированной амбулаторной помощи (Кучеренко В.З. и др., 2002). Оказание медицинской помощи пациентам, страдающим мигренью и другими формами головной боли, относится к терапевтической помощи, которая занимает особое место в системе поликлинического обслуживания, так как она является самой массовой. Исходя из практики здравоохранения, в настоящей работе проблема организации медицинской помощи больным, страдающим мигренью, и пациентам, страдающим другими формами ГБ, рассматривается в общем контексте. Организация оказания медицинской помощи при лечении головной боли является важным фактором, определяющим ее эффективность. Можно выделить некоторые ключевые моменты, влияющие на эффективность оказания медицинской помощи пациентам с головными болями. Существует три традиционных уровня оказания медицинских услуг при головной боли. Это — первичная, вторичная и третичная медицинская помощь. Первичная помощь включает лечение и профилактику заболеваний, производимую специалистами первичного уровня. Это могут быть участковые врачи-терапевты, врачи общей практики, фельдшеры, медсестры, другой медперсонал. Большинство пациентов при наличии жалоб обращаются именно к этому звену оказания помощи, поэтому лечение головной боли логично начинать на данном уровне. Такой подход дает много потенциальных преимуществ. Пользователи первичного уровня медицинской помощи часто обращаются на ранних стадиях заболеваний из-за доступности учреждений данного уровня и небольших затрат на лечение. Это дает возможность раннего обнаружения заболеваний и улучшения исхода их лечения. Интеграция лечения головной боли в структуру первичного звена медицинской помощи должна быть целью политики здравоохранения как на государственном, так и на муниципальном уровнях. Однако эта мера требует значительных затрат на обучения медперсонала особенностям диагностики и лечения головных болей. Возможности диагностики и лечения некоторых видов головной боли в медицинских учреждениях по оказанию первичной помощи ограничены. Для лечения тяжелых случаев и при необходимости доступа к диагностической и технической экспертизе требуется обращение в учреждения вторичного звена медицинской помощи. Некоторые медицинские услугу могут быть оказаны в областных больницах, которые формируют часть общей медицинской системы. В стандарт вторичного звена входят также стационары, как специализированные, так и общемедицинского профиля, отделения неотложной помощи и амбулаторные отделения. Третичное звено медицинской помощи является наиболее специфичным. Диагностика, лечение и реабилитация пациентов с головными болями на этом уровне оказания медицинских услуг производятся только в специализированных клиниках и центрах. Такие клиники и центры имеются в ряде развитых стран (США, Германия, Англия и др.) В России специализированные клиники по лечению головных болей отсутствуют за небольшим исключением (в Москве функционирует платная клиника по лечению головных болей и вегетативных расстройств, а в Санкт-Петербурге — небольшой центр лечения головной боли при платной клинике MEDEM). Нами исследован процесс организации медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями, в том числе мигренью, в ряде амбулаторно-поликлинических учреждений Москвы (Центр головных болей Отдела патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М. Сеченова; городские поликлиники № 42 и № 91; поликлиники, входящие в состав городских клинических больниц № 31 и № 59, поликлиника Управления делами МИД РФ; специализированная клиника для лечения на платной основе головных болей и вегетативных расстройств). Технология организации медицинской помощи пациентам, страдающим головной болью, является типичной для терапевтических больных. При диагнозе головной боли в ряде случаев применяется сложная дорогостоящая медицинская техника. Так, например, в обследуемой нами поликлинике при городской больнице № 31 дополнительное обследование больных с головными болями проводится в самом стационаре с помощью нейровизуализационных методов исследования — компьютерной томографии головного мозга. В поликлиниках № 91 и 42, где отсутствует возможность сразу провести томографию, больной направляется в другое учреждение для обследования с применением компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга. В ряде случаев у пациентов, страдающих головными болями, может возникнуть необходимость дополнительных консультаций других врачей-специалистов (кроме неврологов). По результатам изучения вопросов, связанных с организацией медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями, и в том числе мигренью, нами разработан алгоритм лечебно-диагностического процесса при мигрени в амбулаторно-поликлинических условиях (рис. 2). Этот алгоритм составлен при условии, когда в поликлинике отсутствуют возможности для проведения обследования пациентов с применением компьютерной или магнитно-резонансной томографии.  ^ При анализе организации медицинской помощи больным мигренью в специализированной клинике головной боли и вегетативных устройств в Москве было установлено, что технология обследования лечения пациентов с головными болями в данном медицинском учреждении отличается от аналогичных алгоритмов, принятых в городских поликлиниках. После обращения пациента с головной болью в регистратуру специализированной клиники головных болей его направляют в первую очередь к неврологу. Невролог проводит расспрос и осмотр больного и устанавливает диагноз заболевания. При необходимости больного направляют на консультации к специалистам, а также проводится дополнительное обследование больных с помощью нейровизуализационных методов исследования. В результате проведения исследования нами разработан алгоритм лечебно-диагностического процесса при мигрени в условиях специализированной клиники по лечению головных болей. В рамках исследования организации медицинской помощи был проведен социологический опрос пациентов, страдающих головными болями, в ряде лечебно-профилактических учреждений. Анкетирование пациентов, страдающих головными болями, проводилось в двух городских поликлиниках, а также в поликлинике, входящей в состав городской клинической больницы. Общее количество собранных и обработанных анкет составляет 298. При этом в результате проведенного социологического исследования были опрошены больные различных возрастно-половых групп населения, получающих медицинскую помощь в городских поликлиниках. Анализ результатов проведенного социологического опроса показал, что 51% пациентов были направлены для консультации к врачам-специалистам, в том числе 33% — к неврологам. Лечение головных болей в большинстве случаев (92%) проводят амбулаторно. Госпитализация необходима при осложненной мигрени (мигренозньй статус, мигренозный инсульт). Кроме того, она может потребоваться для проведения обследования пациента в диагностически сложных случаях (до 4% от общего числа больных). Как показал анализ результатов проведенного социологического опроса пациентов, 12% больных от общего количества опрошенных вызывали скорую помощь на дом в связи с приступами и частыми болями. Некоторые из этих пациентов (4%) прошли обследование и лечение в стационаре. Таким образом, анализ материалов, характеризующих процесс оказания медицинской помощи больным мигренью в исследуемых лечебно-профилактических учреждениях, показал существенные недостатки в организации этой помощи, ее доступности и качества. Прежде всего, установлено, что многие больные мигренью, которым оказывается терапевтическая помощь, не удовлетворены амбулаторно-поликлиническим обслуживанием. Наиболее массовыми являются жалобы больных, проходящих бесплатное лечение в лечебно-профилактических учреждениях. Так, например, из общего числа опрошенных пациентов: - 67% недовольны постоянными очередями в регистратуру и к врачам; - 54% указали на плохую материальную базу поликлиник; - 21 % обратили внимание на низкую квалификацию врачей. Из проведенного нами социологического опроса, а также с учетом результатов социологических исследований и литературных данных следует сделать определенные выводы о том, что современная ситуация в сфере оказания медицинской помощи больным мигренью и другими видами головных болей в первичном звене здравоохранения неэффективна и требует ее усовершенствования. При разработке путей совершенствования медицинской помощи пациентам, страдающим головной болью, необходимо учитывать как передовой отечественный, так и зарубежный опыт. ^ выполнен анализ международного опыта медицинской помощи пациентам, страдающим мигренью и другими видами головной боли. Изучение зарубежного опыта показалo, что лечение и профилактика головных болей является в развитых странах одним из приоритетных научных исследований в области общественного здоровья и здравоохранения. Изученные нами принципы организации медицинской помощи за рубежом, организационно-клинические решения по оказанию медицинской помощи больным с головными болями являются для формирующейся в России системы организации здравоохранения весьма полезными и рекомендуются к их использованию в период формирования системы организации медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями. Анализ зарубежной практики выявил, что пациенты, имеющие ухудшение всех параметров качества жизни, проходят лечение в специализированных центрах ГБ. Например, у пациентов с мигренью имеется высокая частота ГБ и наблюдаются сильные и длительные приступы головной боли. Кроме того, у них имеются осложнения в виде депрессии, а также сопутствующие заболевания. После лечения в центре ГБ у пациентов происходит: существенное улучшение качества жизни и значительная нормализация социального, эмоционального и психологического состояния. Эта нормализация является устойчивой, что показывают наблюдения в течение последующих двух лет. В результате исследования эффективности ряда центров и клиник ГБ можно сделать определённые выводы об экономической эффективности лечения пациентов с головными болями в специализированном центре ГБ. 1. По расчетам, выполненным нами по исходным данным существующих центров ГБ, после прохождения лечения в зарубежных специализированных центрах ГБ показатели, характеризующие особенности течения мигрени и клинической картины приступа, улучшаются следующим образом: - средняя частота атак в месяц снижается в два раза; - средняя интенсивность ГБ (по ВАШ) — в 3 раза; - общее число дней с ГБ в месяц у пациента в среднем снижается в 3,5 раза. Существенно (в 2 раза) уменьшается количество визитов больного к врачу после проведенного лечения в центре ГБ. 3. По расчетам, экономия прямых медицинских расходов при лечении пациентов в центре ГБ составляет в среднем 10,3% по сравнению с аналогичным лечением пациентов, страдающих головными болями и проходящих курс лечения в обычных неспециализированных клиниках. В 2 раза снижается число потерянных рабочих дней из-за невыходов пациента на работу по болезни. В результате сокращаются косвенные (непрямые) затраты на оказание медицинской помощи больным, страдающим ГБ. Уменьшаются потери величины валового внутреннего продукта (ВВП). По экстраполяции приведенных выше показателей на Россию в том случае, если лечение в специализированном центре ГБ могло быть предоставлено всем пациентам с тяжелыми головными болями, потенциальная экономия прямых медицинских расходов составила бы около 1,9 млрд. руб. в год. Снижение потерь внутреннего валового продукта в России из-за сокращения количества нерабочих дней составило бы только для больных мигренью около 8 млрд. в год. Кроме того, существенное снижение экономических потерь, связанных с невыходом пациентов, страдающих ГБ, на работу, могло иметь при лечении других видов головных болей в специализированных центрах ГБ. Таким образом, изучение опыта лечения ГБ в специализированных зарубежных центрах выявило, что организационно-клинические решения по оказанию медицинской помощи пациентам, страдающими головными болями, являются выгодными как для отдельного пациента, так и для общества в целом. ^ рассматриваются пути оптимизации медицинской помощи при головных болях. В последние десятилетия Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) проводит глобальную кампанию, целью которой является уменьшение влияния головной боли на качество жизни людей и на социально-экономические проблемы общества в целом. С этой целью при ВОЗ создан Комитет глобальной кампании проблем головных болей. Российские специалисты принимают участие в проводимых Европейской Федерацией головных болей семинарах и конференциях по вопросам, связанным с обменом опытом по лечению головных болей в разных странах. Однако в полном масштабе рекомендованные ВОЗ мероприятия, направленные на более эффективную диагностику и лечение головных болей, в России не проводятся. Нам представляется, что в рамках проводимой ВОЗ в сотрудничестве с Всемирным Альянсом головных болей кампании целесообразно разработать Национальную программу оказания медицинской помощи при профилактике и лечении ГБ. В диссертации изложены концептуальные подходы к разработке Национальной программы по оказанию медицинской помощи по профилактике и лечению головных болей. Они включают принципиальные положения, обосновывающие системный подход к оказанию медицинской помощи пациентам, страдающим ГБ. Прежде всего, целесообразно поднять проблему головных болей на государственный уровень. С этой целью целесообразно на перспективу в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения предусмотреть комплекс мероприятий, направленных на профилактику, дифференциальную диагностику и эффективное лечение головных болей. Кроме того, целесообразно организовать информационную поддержку кампании по профилактике и лечению головных болей. При разработке путей совершенствования медицинской помощи пациентам, страдающим головной болью, необходимо учитывать особенности заболевания. Прежде всего, следует иметь в виду хронический характер головных болей и их семейный анамнез. Это особенно характерно для наиболее распространенных видов головных болей: мигрени и головной боли напряжения (ГНБ). Исходя из указанных соображений, лечение мигрени и ГБН, а также других видов головной боли целесообразно выполнять силами врачей общей практики (семейных врачей). Как известно, в обязанности врача общей практики входят не только лечение самого пациента, но и наблюдение, а при необходимости — оказание медицинской помощи членам его семьи. Для компетентного проведения лечебно-профилактической работы с семьями, в которых состоит больной, врачи общей практики должны владеть методами правильной диагностики и эффективного лечения головной боли. С этой целью целесообразно организовать в системе повышения квалификации врачей специальный курс занятий для ВОП и врачей-терапевтов по обучению их практическим вопросам оказания медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями. В результате проведенного комплексного исследования проблемы, связанной с лечением ГБ в нашей стране и за рубежом, нам представляется, что оптимальная схема оказания медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями, и в том числе мигренью, должна состоять из трех уровней. На первом, основном по значимости, уровне должна оказываться первичная медицинская помощь силами участковых врачей-терапевтов и врачей общей практики. При этом предполагается, что такой помощью будет охвачено 80-90% общей совокупности пациентов, страдающих ГБ. Второй уровень лечения пациентов должен обеспечивать дополнительную медицинскую помощь со стороны неврологов и других специалистов, работающих в ЛПУ, для 10-15% пациентов со сложным течением заболевания — по направлению участковых врачей-терапевтов или врачей общей практики. На третьем уровне лечения предоставляется дополнительная помощь для 5-10% тяжело больным пациентам, страдающим ГБ направляемым при необходимости со второго уровня оказания медицинской помощи. На этом же уровне может проводиться госпитализация больных (около 3% всех пациентов, страдающих головными болями). На третьем уровне обеспечивается также экстренная помощь для тяжелобольных с ГБ. Третий уровень лечения может быть оказан в специализированных центрах ГБ. Такие центры целесообразно создавать в каждом регионе. Эти центры должны разрабатывать и внедрять на территории региона единые подходы к диагностике, лечению и профилактике головных болей, непосредственно оказывать высокотехнологичные виды медицинской помощи. Таблица 6 Основные показатели зарубежных специализированных центров и клиник в Москве и Санкт-Петербурге по лечению головных болей
Для оптимального функционирования приведенной технологической схемы оказания медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями, целесообразно использовать медицинские технологии клинического характера. К ним относятся: • физиотерапевтические процедуры; • проведение психологической терапии; • обучение больных в школах ГБ. Одна из первых школ ГБ создана нами и активно функционирует в московской многопрофильной больнице. При проектировании модели Центра целесообразно учитывать отечественный и зарубежный опыт функционирования специализированных на лечении головных болей медицинских учреждений (специализированных клиник и центров). В результате проведенного анализа получены основные показатели зарубежных специализированных центров и клиник по лечению головных болей (таблица 6). Центры ГБ могут функционировать при крупных больницах и клиниках, а также могут быть организованы как самостоятельные медицинские учреждения. В специализированном центре ГБ, как правило, проводится амбулаторное лечение пациентов с тяжелой головной болью. Кроме того, медицинские работники центра могут осуществлять лечение пациентов на дому. В зарубежных центрах ГБ предусмотрено отделение для госпитализации тяжелобольных пациентов, которых невозможно лечить амбулаторно. В центрах ГБ организовано комплексное лечение пациентов, страдающих головной болью, с использованием мультидисциплинарного подхода. В ряде медицинских учреждений (клиника головных болей и вегетативных расстройств в Москве, центр лечения головной боли Международной клиники MEDEM в Санкт- Петербурге, центр ГБ при университете Джефферсона в США) предоставляется первичная, вторичная и третичная медицинская помощь при лечении головных болей. При этом клиника головной боли и вегетативных расстройств в г. Москве наряду с лечением головных болей осуществляет прием больных с вегетативными расстройствами. Клиника не имеет стационарного отделения и поэтому не может обслуживать тяжело больных пациентов, которых нельзя лечить амбулаторно. Недавно созданный центр лечения головной боли Международной клиники MEDEM в Санкт -Петербурге осуществляет прием на лечение больных с различными видами головных болей (мигрень, головная боль напряжения, вторичные головные боли). При необходимости используется стационарное отделение Международной клиники MEDEM. В Клинике в Москвы и в Центре в Санкт-Петербурга медицинская помощь оказывается на платной основе, а в центре ГБ при университете Джефферсона в США — за счет страховых платежей. Датский центр головной боли в Копенгагене и центр ГБ при университете Джефферсона в США обслуживают тяжелобольных пациентов с ГБ. Функционирующие за рубежом специализированные центры ГБ в зависимости от своей мощности ежегодно осуществляют амбулаторное лечение от 1000 до 5000 пациентов с ГБ. Кроме того, выездные бригады для инъекций посещают в среднем 600 пациентов в год. При планировании коечного фонда в специализированных центрах ГБ в регионах целесообразно учитывать зарубежный опыт стационарного лечения больных, общее количество которых составляет от 1 до 3% всей совокупности пациентов, страдающих ГБ. Рассмотренные выше специализированные центры и клиники по лечению головных болей обслуживают население, проживающее, как правило, в определенных административных территориях и могут служить прототипом проектируемых региональных центров в России. В диссертации разработано Положение о региональном специализированном центре головных болей. При его разработке были использованы результаты исследования по функционированию существующих в настоящее время отечественных и зарубежных специализированных центров и клиник по лечению головной боли. Разработанная по данным настоящего исследования модель типового специализированного центра головной боли приводится на схеме (рис. 3). Основное внимание в Центре предполагается уделять дифференциальной диагностике, требующей дорогостоящего медицинского оборудования, и лечению в региональном масштабе пациентов с головной болью, которые страдают существенной нетрудоспособностью с серьезным ухудшением состояния. Прием в Центре ограничивается теми пациентами с хроническими головными болями, которые нельзя адекватно лечить на амбулаторной основе в неспециализированном ЛПУ. Особое внимание должно уделяться междисциплинарному анализу неврологических и психологических причин хронических болезненных нарушений. Центр можно представить как комплексный подход к амбулаторному лечению и госпитализации, который объединяет в себе неврологические, психологические, социальные и поведенческие стратегии. Сюда входит выявление и устранение триггерных зон и усиливающих и усугубляющих факторов, профилактическая лекарственная терапия и лекарственная терапия приступов, просвещение, процедуры релаксации, биологическая обратная связь, обучение управлению стрессом, оперантная и познавательная терапия, обучение уверенности в себе и прочая физиотерапия. Пациенты центра головных болей получают мультидисциплинарную помощь через амбулаторное лечение и госпитализацию. В состав мультидисциплинарной бригады входят: невролог (руководитель бригады), терапевт, штатные психологи по поведению, терапевт по биологической обратной связи, работники медико-социальной службы; физиотерапевт; консультанты: нейрохирурги, хирурги-оториноларингологи, офтальмологи, дантисты, психиатры, анестезиологи, кардиологи, специалисты по сну, акушерки.  ^ Специализированные центры ГБ могут быть созданы при крупной больнице или клинике, а также организованы как самостоятельные медицинские учреждения. Строительство автономных центров ГБ целесообразно предусмотреть в Национальном проекте по здравоохранению. При организации Центров головной боли при крупных больницах могут быть использованы соответствующие отделения этих больниц для лечения сопутствующих заболеваний у пациентов, страдающих головной болью. Наряду с диагностикой и лечением страдающих головной болью Центр ГБ может проводить профессиональное обучение врачей в области терапии головной боли. Центр также ведет программу исследований, сосредоточенную на мигренях и других типах головных болей. В задачу центра ГБ может входить проведение пропаганды здорового образа жизни среди населения соответствующего региона. При этом также следует объяснять и доказывать, что эффективное лечение головных болей поможет людям вернуться к нормальной трудовой и социальной деятельности. В обязанности сотрудников центра должно входить повышение информативности пациентов о характере и особенностях заболеваний головными болями, необходимости лечения заболевания. Целесообразно вселять в пациентов уверенность в том, что хорошая медицинская помощь, оказываемая в центре ГБ больным, приведет к положительным социально-экономическим результатам. В Центре ГБ могут выполняться мероприятия по обучению руководителей и сотрудников управления здравоохранением региона целесообразности осуществления ими социально-экономических мер для улучшения проведения мероприятий по организации эффективного лечения головных болей. В рамках проводимых Центром мероприятий по пропаганде здорового образа жизни для населения соответствующего региона необходимо планировать разработку образовательных программ, выпуск специальных информационных буклетов для ознакомления пациентов с характером заболевания и лечения головных болей. Целесообразно проведение тематических программ, мастер -курсов по головным болям (образовательных и тренинговых программ), а также специальных образовательных курсов с присвоением степени «Эксперта по головной боли». Для планирования сети специализированных центров головной боли по территории России необходимо определить потребность населения в медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями. Как уже отмечалось в главе 1 настоящего исследования, в целом распространенность и характер первичных головных болей, а также степень дезадаптирующего их влияния на пациентов в Российской Федерации аналогичны исследованиям, проведенным в других странах. Исходя из этого положения, целесообразно использовать данные, подтвержденные различными исследованиями о распространенности головных болей, для определения потребности населения в медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями. По зарубежным данным, на 1 млн. человек «типичного» населения в промышленно-развитых странах приходится 120 000 взрослых, которые нуждаются в серьезном лечении ГБ. Можно считать, что в России также, как и в других промышленно развитых странах, на 1 млн человек населения приходится 120 000 взрослых пациентов, страдающих головными болями и требующих серьезного лечения. При этом из этого количества на первичном уровне требуется лечения 80-90% всех пациентов, на вторичном уровне — 10-15% и на третичном — 5-10%. Если предположить, что в специализированных центрах ГБ будет осуществляться диагностика и лечение только тяжелобольных пациентов, то количество больных, требующих лечения на третичном уровне, составит 5-10% от 120 000 человек, или от 6 до 12 тыс. пациентов на 1 млн. человек населения. Это означает, что в России нуждаются в высокоспециализированном лечении (т.е. на третичном уровне) 1-1,5 млн. тяжелобольных пациентов, страдающих головными болями. Таким образом, перед здравоохранением в России возникает серьезная народнохозяйственная задача по оказанию высокоспециализированной медицинской помощи тяжелобольным пациентам, страдающим головными болями, и создание для этой цели сети региональных центров ГБ. Решение такой задачи может осуществляться поэтапно. На первом этапе целесообразно организовать в каждом федеральном округе по одному специализированному центру соответствующей мощности. В дальнейшем, по мере освоения опыта функционирования таких центров, возможно расширение их сети с таким расчетом, чтобы можно было охватить всех пациентов, нуждающихся в высокоспециализированном лечении головных болей. С этой целью в каждом регионе целесообразно разработать план оказания медицинской помощи пациентам, страдающим ГБ, исходя из местных условий. Такой план должен базироваться на эпидемиологических исследованиях ГБ, проводимых в конкретном регионе, на базе существующей сети лечебно-профилактических учреждений. Для координации работы и методического руководства региональными центрами целесообразно создание национальной службы по лечению головной боли, как наиболее значимого заболевания. Основными целями национальной службы являются: научная координация исследований в области диагностики и лечения головных болей, организация семинаров, конференций, распределение и награждение призами молодых ученых для поощрения их деятельности в сфере изучения и лечения головных болей. Велика роль национальной службы может быть в публикационной и издательско-редакционной деятельности. Необходимо организовать выпуск книг, монографий, справочников, ежемесячных и ежеквартальных информационных бюллетеней, освещающих отечественный и зарубежный опыт диагностики, лечения и профилактики головной боли. Задачей Национальной службы лечения головных болей должна быть также разработка методического обеспечения деятельности региональных центров, а также ЛПУ, занимающихся оказанием медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями. Методология организации эффективной медицинской помощи при головной боли предполагает комплексный подход к проблеме, включая обучение основам диагностики, лечения и профилактики головных болей, и в том числе мигрени, в процессе учебы студентов в медицинских учебных заведениях и на последипломном этапе профессионального образования врачей и среднего медицинского персонала. Создание и функционирование системы специализированных центров ГБ будет способствовать решению проблемы улучшения качества оказания медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями. Как показывает опыт функционирования существующих Центров ГБ, в течение периода от 6 месяцев до 1 года после начала лечения происходит значительное улучшение показателей качества жизни и трудоспособности пациентов и они достигают значительного прогресса в повышении производительности труда. Это является результатом проведения мультидисциплинарного медицинского лечения в специализированных центрах головной боли. В заключении представлено обобщение полученных результатов, свидетельствующих о достижении цели и решении поставленных в исследовании задач, представленных в основных положениях, вынесенных на защиту. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям