Новая методика оценки степени достижения цели лечения в практике ведения пациентов с поясничной болью
|
|
Скачать 210.31 Kb.
|
|
Назаренко Г.И., Черкашов А.М., Назаренко А.Г. Новая методика оценки степени достижения цели лечения в практике ведения пациентов с поясничной болью. (Медицинский центр Банка России, директор – академик РАН Назаренко Г.И.) Актуальность. Совершенствование методологических основ клинической медицины является важнейшим условием ее развития. В связи с ростом стоимости лечения и появления большого количества новых методик лечения пациенты становятся более требовательными – их интересует обоснованность действий врачей, научная обоснованность предполагаемого лечения и экономичность действий врачей. В предыдущей публикации [1] мы отметили важность целеполагающего подхода в оказании медицинской помощи, который подразумевает формулировку лечащим врачом и пациентом определенных целей, поставленных перед лечением, а затем оценку степени их достижения на финальном этапе лечебного процесса. Такое единение интересов пациента и врачей консолидирует их усилия и в значительной степени повышает шансы достижения запланированных результатов. Замена проблемно-ориентированного на целеполагающий подход [3] в лечении больных на сегодняшний день особенно важна для хирургической вертебрологии, которая стремительно развивается. Постоянные совершенствования методов хирургического лечения дегенеративной болезни часто связаны с использованием имплантов. Частота появления новых методов лечения настолько велика, что оценка эффективности хирургического лечения стоит здесь наиболее остро. Поэтому важным является правильный выбор методики оценки эффективности проведенного лечения. Зачастую эти критерии не способны отразить весь комплекс проблем конкретного пациента. Именно для этого и нужна медицина, основанная на достижении целей, каждая из которых индивидуальна для каждого больного. Несомненно, что для объективной оценки степени достижения поставленных целей необходимо иметь на вооружении специальные оценочные инструменты [8]. Ранее мы показали, что для определения значимости изменений, связанных с лечением, Kiresuk T.J., Sherman R.E. [4] в 1968 году была предложена шкала достижения целей (ШДЦ). В отечественной литературе нет ссылок на опыт применения данной шкалы, особенно в вертебрологии, для оценки эффективности проведенного лечения. Данным фактом объясняется актуальность проведенного нами исследования. Цель исследования – изучить эффективность оценки исходов оперативного лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника с помощью разработанной нами Шкалы Достижения Цели. ^ Под нашим наблюдением находились 35 пациентов, которым в 2006-2007 годах было проведено оперативное лечение дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника различными методами. Распределение больных по методу операции представлено в таблице 1. Микродискэктомия выполнялась больным, у которых выявлялся компрессионно-корешковый синдром, обусловленный экструзией дисков L4-5 или L5-S1. Чрескожная лазерная дискэктомия проводилась на уровне L4-5 с целью устранения протрузии диска. Таблица 1. ^
При тяжелых дегенеративных поражениях позвоночных сегментов от L3 до S1 (стеноз позвоночного канала, наличие оссификатов задней продольной связки) выполнялась декомпрессивная геми- или ламинэктомия с последующей транспедикулярной фиксацией позвонков. Радиочастотную деструкцию фасеточных нервов мы проводили с целью лечения артроза межпозвонковых суставов поясничных позвонков. В плане предоперационной подготовки все больные из данной группы были ознакомлены со Шкалой Достижения Цели. Основное отличие ШДЦ от других методов оценки заключается в том, что пункты и баллы этой шкалы определяются при участии самих респондентов [5]. Шкала позволяет отслеживать множество целей, и, что самое главное, содержит формулу для вычисления общего стандартного балла. Напомним, что ШДЦ представляет таблицу, в которой каждая из целей оценивается по 5-ти бальной системе. Процесс заполнения таблицы состоит из шести этапов[2, 6, 7]:
Для определения исхода заболевания нами была разработана оригинальная Шкала Достижения Цели лечения вертеброгенной поясничной боли, которая включает 10 целей с возможными вариантами ее достижения (таблица 2). После ознакомления пациентов с целями лечения им выполнялось хирургическое вмешательство по соответствующим показаниям. Через неделю после окончания срока нетрудоспособности проводилась оценка степени достижения целей лечения. Таблица 2. ^ Заболевание: поясничная боль
Таблица 2 (продолжение)
Таблица 2 (продолжение)
^
В предыдущей публикации было показано, что при одинаковом весе целей общий балл можно определить по специальной таблице (по горизонтали в таблице указано количество целей, по вертикали сумма набранных баллов, на пересечении вертикали и горизонтали – общий балл ШДЦ). Если пациентом присваивались веса целей (как показано в таблице 2), то степень достижения цели (Т) оценивалась по формуле: Т = 50+  ,где wi - вес, соответствующий цели i, xi - числовое значение достигнутого уровня цели i (от -2 до +2). Интерпретация полученных данных по ШДЦ: Т=50 – пациент достиг запланированной цели лечения, Т < 50 – цель лечения не достигнута, Т > 50 пациент превысил уровень достижения цели. Для иллюстрации работы ШДЦ приведем несколько клинических примеров: Клинический пример 1. Больной Я.Е.П., 39 лет. Диагноз: Дискоз L4-5-S1. Протрузия диска L5-S1, компрессионно-корешковый синдром S1 справа. Проведена операция - микродискэктомия L5-S1 справа. ^ : цель 1: +1, цель 2: +2, цель 3: +1, цель 4: 0, цель 5: 0, цель 6: -1, цель 7: 0, цель 8: 0, цель 9: 0, цель 10: 0 Сумма баллов = +2 Балл Т, вычисленный по таблице = 53,3 Вычисление по формуле: 10  (wiхi) = 10(1 • 10 + 2 • 9 + 1 • 8 + 0 • 5 + 0 • 6 +-1 • 1 + 0 • 2 + 0 • 4 + 0 • 3 + 0 • 7) = 350 0,7 wi2 = 0,7(1 + 4 + 9 + 16 + 25 +36 + 49 + 84 + 81 + 100) = 269,50,3 ( wi )2 = 0,3 • 552 = 907,5Таким образом, Т =  = 50 + 10,2 = 60,2Заключение: пациент значительно превысил уровень достижения цели лечения. Данный пример хорошо иллюстрирует преимущества вычисления балла Т по формуле с учетом веса целей. Клинический пример 2. Больной Г.Е.Л., 37 лет, Диагноз: Дискоз L5-S1, экструзия диска L5-S1. Компрессионно-корешковый синдром S1 справа. Выполнена операция - микродискэктомия L5-S1 справа. В связи с сохранением болевого синдрома после операции через 7 дней проведено повторное оперативное вмешательство - ревизия диска L5-S1, удаление эпидуральной гематомы, удаление секвестра диска L5-S1. ^ : цель 1: +1, цель 2: +1, цель 3: +1, цель 4: 0, цель 5: 0, цель 6: -2, цель 7: 0, цель 8: -1, цель 9: 0, цель 10: -1 Сумма баллов: -1 Т = 50 +  = 54,1Заключение: пациент превысил уровень достижения цели лечения. Данный пример показывает, что повторная операция не ухудшила итоговый результат лечения. Клинический пример 3. Больной Е.Н.В., 45 лет, Диагноз: Дискоз L3-4-5-S1, протрузии дисков L3-4-5. Компрессионно-корешковый синдром L5. Проведена операция чрескожная лазерная дискэктомия L3-4-5. Шкала достижения целей: цель 1: -1, цель 2: 0, цель 3: -2, цель 4: -2, цель 5: -2, цель 6: -2, цель 7: -2, цель 8: -2, цель 9: -1, цель 10: -2 Сумма баллов: -16 Т = 50 +  = 47,7Заключение: пациент не достиг цели лечения. Клинический пример 4. Больной Х.В.С. 55 лет, Диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, стеноз позвоночного канала сегмента L4-5. Операция – ламинэктомия L4, дискэктомия L4-5, транспедикулярная фиксация сегмента L4-5. Шкала достижения целей: цель 1: +2, цель 2: +2, цель 3: +1, цель 4: +2, цель 5: +1, цель 6: +1, цель 7: 0, цель 8: +1, цель 9: +1, цель 10: 0 Сумма баллов: + 70 Т = 50 +  = 84,3Заключение: пациент в значительной степени превысил уровень достижения цели лечения.
Нами было проанализирован уровень достижения у всех прооперированных пациентов через неделю после выхода на работу. Результаты представлены в таблице 3. Из нее следует, что самые сомнительные результаты прослежены в группе, которым выполнена радиочастотная деструкция фасеточных нервов. Однако, наш опыт показывает, что максимальный эффект от данной операции наступает через 4-6 недель. В группе после микродискэктомии отмечен один случай, когда не была достигнута цель лечения. У данного пациента до операции была выявлена грубая неврологической симптоматика, обусловленная компрессией корешка большим секвестром диска. Таблица 3. Уровень достижения цели лечения у оперированных больных в динамике.
После операции болевой синдром уменьшился, однако явного регресса неврологических симптомов мы не отметили, был превышен срок стационарного лечения и больной длительное время был нетрудоспособен. Особое внимание следует обратить на то, что больных до операции необходимо знакомить с таблицей достижения цели. Это позволят пациентам психологически лучше настроиться на операцию и последующее восстановительное лечение и адекватно относиться к полученным в итоге результатам. Вызывает интерес динамика балла Т в отдаленные сроки после разных видов оперативного вмешательства – через 6 месяцев, 1 и 2 года. В настоящее время данный материал обобщается, анализируется и будет представлен в следующих публикациях. Обсуждение. Не следует рассматривать ШДЦ как общее мерило исхода или состояния больного после вмешательства. Скорее ШДЦ является чувствительным способом улавливания изменении в состоянии больного, вызванных лечебным воздействием. Наш первый опыт применения ШДЦ позволил составить собственное мнение о данной методике, что позволило нам выявить ряд преимуществ и недостатков, которые приведены ниже: Преимущества ШДЦ 1. Усиление мотиваций пациента, направленных на решение проблемы. 2. Улучшение взаимодействия разных специалистов и пациента. 3. Установление реальных планов пациента и персонала, связанных с лечением. 4. Одинаковое понимание лечебных целей пациентом и специалистами, вовлеченными в процесс оказания помощи пациенту. 5. Расширение участия пациента в лечебном процессе. 6. Увеличение удовлетворенности пациента. 7. Улучшение результатов лечения. ^ 1. Врачи в ряде случаев могут расценить ШДЦ как средство проверки их умения реально оценивать ситуацию больного. 2. Метод требует затрат времени. Демонстрация клинических преимуществ ШДЦ и индивидуальное обучение специалиста поможет разрешить эти проблемы. Было высказано опасение, что менеджеры случаев будут стремиться наметить слишком легко достижимые цели. Контрольные проверки случаев с устойчиво высокими баллами, дополнительное использование стандартных шкал, выполнение оценок достижения целей специалистами, не участвовавшими в постановке целей, призваны помочь установлению реалистичных целей. 3. Невозможность сравнения абсолютных уровней дееспособности пациентов, поскольку шкала является оценкой скорее относительного критерия, чем относительной нормы. Она отражает только один аспект исхода. Если требуется информация об объективном статусе пациента, следует использовать стандартные методы оценки. Некоторые специалисты призывают включать в ШДЦ стандартные оценочные показатели. Однако если интерес ограничен изменениями, связанными с терапевтическим вмешательством, можно рекомендовать использование ШДЦ, поскольку она обеспечивает более точную оценку этих изменений. Ряд авторов обрисовали проблемы, связанные с процедурой, включая неадекватную модификацию “классического” метода ШДЦ, статистическую несостоятельность балльной системы, необходимость обучения использованию шкалы и опасность постановки неправильных целей. Эти несомненные недостатки затмили основополагающую концепцию метода - стремление оценить общее движение к достижению индивидуальных целей. Для дальнейшего плодотворного использования необходимо учесть высказанные в адрес ШДЦ замечания. По нашему мнению, эти проблемы могут быть преодолены. Предположение о том, что стандартный балл Т является нормально распределенной величиной, является, мягко говоря, необоснованным. Такое утверждение без предъявления доказательств равносильно утверждению, что любая переменная, которую можно представить в виде х =  х0 + аявляется нормально распределенной случайной величиной. Если бы речь шла о процедуре измерения некоторых параметров и возникающих в процессе этого измерения ошибок или о распределении значения некоторого признака на большой выборке пациентов (причем на это значение должны влиять разнообразные внешние факторы), то с таким утверждением можно было бы согласиться, не требуя специальных доказательств. Здесь же, по существу, речь идет об оценке результатов целенаправленной деятельности и если уж говорить о характере распределения Т, то оно слишком подвержено влиянию «человеческого фактора» для того, чтобы быть законом природы. Видимо, правильнее считать это распределение несимметричным. На самом же деле, характер распределения здесь не имеет никакого значения, т.к. всякий раз при измерении Т речь идет об измерении конкретного результата деятельности для целей управления лечением и совсем не важно как он распределен на множестве пациентов. Тем не менее, обнаружение той или иной статистики и в данном случае может оказаться полезным. Если исследовать, например, причины отклонения от целей лечения - поиск распределения этой величины был бы осмыслен, так как давал бы инструмент для повышения качества лечения. Таким образом, формулу Kiresuk T.J., Sherman R.E можно упростить и сделать более ясной, а если ввести учет вклада времени достижения цели, как качество оценки, так возможности управления лечением можно повысить. Принципы учета времени достижения цели, на наш взгляд, должны быть основаны на сопоставлении нормативного времени достижения цели (т.е. предусмотренного технологической картой) с фактическим и влиять на общий стандартный балл в сторону его увеличения, если цель достигнута ранее нормативного времени, и в сторону его уменьшения, - в противном случае. Если обозначить время достижения цели (лечения или этапа) через ti, где i- номер цели, то отклонение  ti от нормативного времени имеет следующий вид где ti0- нормативное время выполнения этапа (или достижения цели лечения). Используя в качестве нормировочного множителя 1/ ti0, получим нормированное отклонение  Заметим здесь, что при оценке нормированного отклонения единицы измерения временных интервалов могут быть различны, например, почасовые - в отделении неотложной помощи, по дням пребывания - в отделении неотложной терапии - важно, чтобы как для ti , так и для ti0 для одной цели они были одни и те же. Пусть далее М={-m, - (m -1), -1,0, 1, ..., m} - множество баллов целей, xi - переменная, принимающая значения из этого множества, ωi; - вес i-ой цели. Тогда взвешенная сумма балов достижения совокупности целей равна  а с учетом нормированного отклонения:  Стандартный балл Т можно вычислить тогда следующим образом: Т =  (1)где |m| - абсолютная величина максимального значения баллов целей (m  М).В случае, если отклонения от нормативного времени отсутствуют, т.е все δ i= 0, выражение (1) превращается в следующую формулу: T =  (2) Формула, с одной стороны, имеет ясную интерпретацию, с другой - позволяет все результаты сделать сопоставимыми, т.к. значения формулы лежат в множестве [-1, +1]. Учитывая все выше сказанное, произведем перерасчет ранее рассмотренных клинических примеров. ^ Подставляя эти значения в формулу (2) получим: Т =  = 0,17 , т.е. уровень достижения цели превышен.Клинический пример 2. По ШДЦ получены следующие значения: +1, +1, +1, 0, 0, -2, 0, -1, 0, -1. В этом случае Т=  = 0,13 - уровень цели лечения достигнут.Клинический пример 3. По ШДЦ получены следующие значения: -1, 0, -2, -2, -2, -2, -2, -2, -1, -2. В этом случае Т=  = -0,72 - уровень цели лечения не достигнут.Клинический пример 4. По ШДЦ получены следующие значения: +2, +2, +1, +2, +1, +1, 0, +1, +1, 0. В этом случае Т=  = 0,55 - уровень цели лечения в значительной степени перевыполнен.Теперь, предположим, в примере 1 цель 1 достигнута за 4 дня вместо 5, а цель 2 - за 4 дня вместо 7. Тогда δ1 = (4-5)/5, δ2 = (5-7)/7, т.е. δ1 = - 0,2, δ2 = - 0,3. Подставляя в (1), получим Тδ =  = 0,36 - уровень цели лечения по сравнению с исходным в данном примере (0,17) в значительной степени повысился.^ Нами проведен пересчет полученных данных по обновленной формуле. Оказалось, что предложенный метод с учетом сроков достижения цели точнее и объективнее позволяет оценить исход оперативного лечения (таблица 4). Таблица 4. Уровень достижения цели лечения у оперированных больных в динамике, вычисленный по новой формуле.
Как видно из сравнения таблиц 3 и 4 фактор времени достижения цели позволил улучшить результаты лечения в группе больных после микродискэктомии и радиочастотной денервации, но ухудшились исходы после лазерной дискэктомии. ^
Литература
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям