Методическое руководство для врачей, психологов, педагогов, социальных работников и студентов вузов Дорогие кыргызстанские коллеги!
|
|
Скачать 1.64 Mb.
|
|
ЖЕСТОКОЕ ОБРАЩЕНИЕ С ДЕТЬМИ: ДИАГНОСТИКА, КОРРЕКЦИЯ, ПРОФИЛАКТИКА Методическое руководство для врачей, психологов, педагогов, социальных работников и студентов ВУЗов Дорогие кыргызстанские коллеги! Как родители и профессионалы, мы делаем все, чтобы обезопасить и защитишь своих детей. Отовсюду приходит огорчительно много сообщений о том, что детей избивают и насилуют, над ними издеваются и бросают их без помощи. Тысячи детей умирают каждый год в странах всего мира от жестокого обращения и невнимания. Плохое обращение с детьми встречается везде, независимо от социоэкономического статуса страны, типа правительства или образовательного уровня граждан. Жестокое обращение с детьми и безнадзорность являются серьезными проблемами от США до Бангладеш, от Эстонии до Южной Африки и от Киргизии до Малайзии. Одним из первых шагов к уменьшению количества обиженных и заброшенных детей является обучение и тренинг профессионалов, которые работают с детьми, это педиатры, психиатры, психологи, воспитатели, медицинские сестры, социальные работники и учителя. Эти профессионалы нуждаются в информации о жизни семей, в которых жестоко обращаются с детьми, о распознавании возможности насилия, как относиться к детям, которые могут рассказать о таких инцидентах, как подобрать подходящее лечение ребенку и членам семьи и как убедиться в том, что ребенок находится в безопасности и будет защищен в будущем. Это руководство разработано, чтобы обеспечить специальной информацией по проблеме жестокого обращения с детьми и безнадзорности профессионалов в Кыргызстане. Культура, ценности, окружающая среда каждой страны уникальны, и нужно считаться с этим, когда разрабатываются материалы по таким болезненным темам, как жестокое обращение с детьми. Профессионалы, разработавшие это специализированное руководство, прошли полное обучение у международных экспертов и доказали свою преданность делу защиты детей, что даёт им полное право стать авторами такого пособия. Международное Сообщество по предотвращению насилия над детьми считает честью для себя поддержать издание этого руководства. От имени Сообщества я искренне поздравляю доктора Марину Земляных и психолога Елену Заиченко с окончанием работы над этим проектом. ^ Барбара Боннер, доктор психологии Директор Центра по предотвращению насилия над детьми Доцент кафедры педиатрии Научно-Медицинского Центра Университета Оклахомы, США Содержание Глава 1. Насилие над детьми: определение и виды. 1.1. Насилие над детьми: определение, распространенность, причины. 1.2. Эмоциональное насилие. 1.3. Физическое насилие. 1.4. Сексуальное насилие. 1.5. Пренебрежение детьми. Глава 2. Симптомы, диагностика и последствия насилия. 2.1. Симптомы, диагностика и последствия эмоционального насилия. 2.2. Симптомы, диагностика и последствия физического насилия. 2.3. Симптомы, диагностика и последствия сексуального насилия. Особенности проведения интервью с ребёнком, пострадавшим от сексуального насилия. 2.4. Симптомы, диагностика и последствия пренебрежений детьми Глава 3. Основы терапии и реабилитации жертв насилия. 3.1. Основы терапии и реабилитации детей, пострадавших от эмоционального насилия. 3.2. Основы терапии и реабилитации жертв физического и сексуального насилия. 3.3. Основы терапии и реабилитации детей, пострадавших от пренебрежения. 3.4. Разновидности психотерапии в практике детского психиатра и психолога. Глава 4. Профилактика насилия над детьми. 4.1. Работа с родителями по профилактике и предотвращению жестокого обращения с детьми. 4.2. Роль школы в предотвращении насилия над детьми. 4.3. Работа с сотрудниками правоохранительных органов. 4.4. Работа со СМИ, влияние на общественное мнение. Глава 5. Уголовная и административная защита детей в Кыргызской Республике. Глава 6. Куда можно обратиться за помощью. Приложения Приложение №1. Описание ребенка и его травм. Приложение №2. Искусство любить детей. Приложение №3. Рассказы для маленьких. Приложение №4. Форма направления в Детский учебный Центр. Приложение №5. Медикаментозная терапия. Список использованной литературы ^ 1. Насилие над детьми; определение, распространённость, причины Понятия "насилие" или "жестокое обращение с детьми" (англ. - child abuse) и "пренебрежение" (англ. - neglect) являются достаточно новыми для специалистов, работающих с детьми в нашей стране. Понятно, что педагоги, врачи сталкивались со случаями жестокого обращения с детьми, но на государственном уровне эта проблема много лег просто замалчивалась. Поэтому очень важно поначалу иметь точные определения жестокого обращения и его видов. Жестокое обращение с детьми (насилие)- это любое поведение по отношении к ребёнку, которое нарушает его физическое или психическое благополучие, ставя под угрозу состояние его здоровья и развития. В развитых странах пристальное внимание на проблему жестокого обращения с детьми обратили с начала 60-х годов. На теоретическом уровне этот вопрос рассматривался еще раньше. Анна Фрейд ещё в 1944 году писала: "Всем уже давно известно, что нехватка некоторых продуктов, витаминов и т. д. в раннем детстве может вызвать физические недостатки в зрелом возрасте, даже если вредных последствий сразу не видно. Но не все знают, что то же самое бывает с психическим развитием ребёнка. Когда не удовлетворяются определённые потребности, последствиями могут быть. длительные психологические дефекты. Эти определённые потребности есть недостаток личных привязанностей, эмоциональной стабильности и непрекращающегося воспитательного воздействия". Уже в 1963-64 годах в США появились первые законодательные акты о злоупотреблениях в отношении детей, По данным статистических исследований в США ежегодно подвергаются жестокому обращению около 1,5 млн. детей, из них 63% были жертвами пренебрежения и 43%-насилия. В Европе (Англия) - около 90% детей наказываются шлепками или даже поркой, около 50% детей в возрасте 7 лет подвергаются жестоким физическим наказаниям. В России массовых эпидемиологических исследований не проводилось. С.Я.Долецкий как педиатр-хирург занимался изучением избиваемых детей и описал "синдром опасного обращения с детьми". Под таким названием это явление вошло в литературу. В Кыргызстане также не проводилось массовых эпидемиологических исследований. По данным наших собственных исследований, проведённых в 1998 году, среди пациентов детского отделения Республиканского Психоневрологического Диспансера около 46% детей имели в анамнезе факты физического насилия над ними и около 3% детей подвергались сексуальному насилию. ^ Существует много теорий, которые пытаются объяснить жестокое обращение с детьми их родителями или другими взрослыми людьми. Основная суть их сводится к тому, что насилие, как правило, является результатом комплекса различных причин, но степень их влияния при тех или иных формах насилия различна. Существует также понятие психологических факторов риска или групп риска для детей и родителей по возникновению насилия. В группу риска родителей входят:
В группу риска детей входят: 1) дети младенческого и раннего возраста, отличающиеся беспокойностью и раздражительностью, что зачастую приводит к фрустрации матерей и проявлению жестокого физического обращения с их стороны; согласно статистическим данным, большинство случаев жестокого физического обращения с детьми случалось в первые два года жизни; 2) дети с физическими и психическими отклонениями; у ряда родителей дети, имеющие видимые физические отклонения, умственную отсталость или другие выраженные дефекты вызывают реакцию отвержения, раздражения и даже агрессии; есть статистические данные, которые показывают, что процент жестокого обращения в популяции умственно отсталых детей составляет от 20% до 40%; 3) дети с гиперактивным и импульсивным поведением, что часто раздражает и утомляет родителей и довольно часто толкает их на путь физического наказания ребёнка, однако следует отметить, что плохое поведение детей в ряде случаев уже является результатом жестокого обращения с ними. Различают четыре основных формы жестокого обращения с детьми:
^ ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ (ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ) НАСИЛИЕ – это хронические формы поведения, при которых ребёнка унижают, оскорбляют, высмеивают, тем самым нарушая нормальное развитие его эмоциональной сферы. Психологическое насилие включает в себя продолжающееся, длительное и распространяющееся поведение. Дети, подвергающиеся эмоциональному насилию, как правило, не получают никаких позитивных ответов или подкреплений со стороны родителей или опекунов. Всё хорошее, что делает ребёнок, как правило, игнорируется взрослыми, а любые негативные стороны поведения ребёнка всячески подчёркиваются, сопровождаются оскорблениями и суровыми наказаниями. В результате эмоции ребёнка развиваются односторонне, самооценка занижается, ребёнок не и состоянии понимать свои чувства, чувства других и не может выработать адекватное эмоциональное реагирование. Любое общение с родителями сопровождается эмоциональным напряжением, страхом, волнением. К психологическому насилию можно также отнести частые конфликты в семье, происходящие на глазах у детей, втягивание ребёнка в ситуацию развода или раздела имущества. Выделяют 6 форм поведения родителей, приводящих к эмоциональному насилию: 1. Отказ родителей от детей. 2. Изоляция детей: а) эмоциональная, б) физическая. 3. Запугивание. 4. Постоянные оскорбления. 5. Игнорирование. 6. Развращение детей. ^ ФИЗИЧЕСКОЕ НАСИЛИЕ - это любое неслучайное нанесение телесных повреждений ребёнку в возрасте до 18 лет родителем или лицом, осуществляющим опеку. К физическому насилию относят также случаи, когда родители умышленно не предотвращают возможности причинении телесных повреждений. Физические наказания в старину считались одним из самых эффективных способов воспитания. Наказания розгами не могли избежать даже самые высокие особы. Помимо розог учеников били кнутом, ремнем, плетью, нагайкой, палкой. В былые времена телесные наказания детей широко применялись в разных странах. Особенно распространенной эта мера "воспитания " была в Англии. Во многих субкультурах дети быстро включались в общественное производство и нередко становились его основными фигурами, но они не могли себя защитить ни от злобы и ненависти взрослых, претендующих на занятые детьми рабочие места, ни от проявлений их любви, часто очень жестокой. Нередко детей использовали для утех и наслаждений, ломая их души и тела. Поэтому эта проблема заслуживает пристального анализа и общественного обсуждения. В мире феномен жестокого обращения с детьми не нов, его изучают и врачи, и педагоги, и психологи, и юристы. Однако, к сожалению, число избиваемых детей не уменьшается, а во многих странах даже растет. И как бы в ответ на это среди подростков все больше случаев самоубийства. Общая статистика такова: мальчиков избивают в три раза чаще, чем девочек , 60 % пострадавших - дошкольники и 40% - школьники. Среди зверски избитых и помещенных в стационар детей 10 % погибают от травм и различных осложнений. При этом жестокое обращение с детьми родители, конечно, скрывают, а врачи оставляют как бы незамеченным. Ряд различных видов жестокости представляет такую картину: избиение; привязывание к стулу, кровати; запирание в темной комнате, чулане; лишение пищи и питья; принуждение к неудобным длительным позам (стояние на одной ноге, сидения на корточках и т. д.); стояние на коленях на полу на рассыпанной крупе; пытки (тушение о тело ребёнка зажженных сигарет, удары электрическим током, зажигание перед лицом спичек и т. д.); принуждение к пьянству, курению и другим пагубным пристрастиям; различные виды сексуального насилия; постоянное запугивание, изощренные виды жестокости (удушение, порезы, уколы, клизмы и др.). Жестокое обращение с детьми может иметь различную природу. Бывает как бы вынужденным - родители не справляются с ребёнком, "вынуждены" прибегать к физическим наказаниям. Может носить случайный характер. Нередко связано с тяжелыми психическими заболеваниями взрослых. В мировой литературе есть работы, указывающие на непосредственную связь между алкоголизмом и детским "травматизмом". Так, у детей, матери которых имели проблемы с алкоголем, риск серьезных травм, в том числе в результате жестокого обращения, в 2,1 раза выше, чем у детей непьющих матерей. В семье, где оба родителя алкоголики, этот риск увеличивается почти втрое. И, наконец, последняя причина, о которой хотелось бы сказать. Так называемая семейная эстафета жестокости. Она передается из одного поколения в другое и является "эталоном" отношений в семье. Иногда и сами дети провоцируют жестокость взрослых и словами, и действиями. Одна агрессия накладывается на другую, а проигравшей стороной все равно остается ребёнок. Педиатры, детские хирурги, травматологи, психиатры, детские гинекологи и другие специалисты должны хорошо знать клинику жестокого обращения с детьми. Ведь они часто первыми обнаруживают избитых детей, оказывают медицинскую помощь жертвам родительской агрессии. Медицинское обследование является частью более широкого процесса оценки состояний ребёнка. Некоторые травмы и состояния почти всегда являются следствием насилия, но их признаки могут быть не специфическими, что может затруднить интерпретацию. В приложении к данному методическому руководству даны основные признаки физического насилия и его последствий, на которые можно обратить внимание при врачебном осмотре. ^ . В целом в литературе не существует единого мнения по поводу определения сексуального насилия, так как оно может включать в себя такие понятия, как сексуальное оскорбление, сексуальное нападение, изнасилование, развращение, инцест, показ порнографии детям, использование детей для производства порнографической продукции и проституции. ^ . Инцест может происходить между отцом и дочерью, отцом и сыном, братом и сестрой, матерью и дочерью, наиболее частым вариантом является насилие со стороны отца или отчима. Проблема инцеста является одной из самых сложных, так как насилие совершается близким родственником. И если отец, активный правонарушитель, то мать чаще всего является пассивным, так как вытесняет подсознательно как прямую, так и косвенную информацию об инцесте, предпочитая оставаться "слепой" и "глухой". Это происходит в тех случаях, когда после рассказа девушки или девочки о насилии со стороны отца или отчима, мать обвиняет дочь во лжи (или только частично верит ей, осуждая её при этом) и делает вид, как будто ничего не произошло. Такой вариант встречается достаточно часто. К сожалению, реже встречается вариант, где мать безоговорочно верит дочери, порывает с мужем и оказывает дочери всяческую поддержку, целиком возлагая ответственность за случившееся на насильника. Такие действия как показ порнографии детям, использование детей для производства порнографической продукции и сексуальное поведение в присутствии детей в литературе называются сексуальным злоупотреблением. По данным литературы распространённость сексуального насилия в детстве среди женщин в разных странах колеблется от 7% до 36%, а среди мужчин – от З% до 29%. В большинстве исследований установлено, что девочки и женщины в 1,5-3 раза чаще подвергаются сексуальному насилию, чем мальчики и мужчины. Из приведенных цифр видно, что распространенность сексуального насилия в разных странах варьирует, что, по всей видимости, связано с различиями в определении сексуального насилия в разных странах, однако даже 3% являются большой цифрой и ясно, что данная проблема является международной. ^ ПРЕНЕБРЕЖЕНИЕ - это форма жестокого обращения с детьми, при которой родителями или опекунами не обеспечиваются элементарные нужды ребёнка, такие, как еда, одежда, образование и забота о здоровье. В данном случае речь идёт о семьях, где детей недостаточно кормят или пищу готовят непригодным способом (например, грудным детям дают плохо обработанную, не протертую пищу), где детей одевают не по погоде, где ребёнка игнорируют и не проявляют к нему должного внимания, не заботятся о здоровье ребёнка, не выполняют медицинских рекомендаций, не отдают по возрасту ребёнка в школу, а если он всё-таки начал посещать школу, практически не интересуются его успеваемостью, не контролируют посещение школы. К вариантам пренебрежительного отношения относятся случаи, когда маленького ребёнка отпускают гулять одного в вечернее время или рядом с проезжей частью. А также когда ребенок из-за небрежности взрослых может выпить оставленное без присмотра сильнодействующее лекарство, опрокинуть на себя горячую воду, выпасть из окна многоэтажного дома или получить сильный удар электричеством. ^ 2.1. Симптомы, диагностика и последствия эмоционального насилия Эмоциональное насилие, несмотря на то, что обывателю кажется этот вид насилия наиболее легким, на самом деле оставляет иногда более глубокий след в жизни человека, чем остальные. Заживают раны и затягиваются рубцы, полученные в результате физического насилия, вылечиваются заболевания, полученные после сексуального злоупотребления, но раны в душе, нарушения психики и болезненные вспышки воспоминаний мучают ребёнка еще долгие годы. Симптомы и диагностика эмоционального насилия Внешние показатели:
Эмоциональные и поведенческие реакции ребёнка:
Последствия Ежедневные крики в доме, унижающие высказывания, конечно, оставляют глубокий след в психике ребёнка и влияют на формирование его как личности. Личностные особенности ребёнка, подвергающеюся эмоциональному насилию:
Дети, пережившие позор и унижение в семье, как правило, точно так же будут вести себя со своими собственными детьми. Причины этого кроются в том, что они просто не имеют другого опыта общения между детьми и взрослыми. Чувства, с которыми ребенок придет во взрослый мир, будут ограничены; такие люди не способны на нежность, любовь и эмпатию. Обычно у них возникают трудности с пониманием других людей, они злобны, недоверчивы и несчастны. Сознание того, что «он плохой, глупый, неуклюжий» отравляет им жизнь. Самооценка и самоуважение крайне низкие. Моделируя поведение взрослых, которое сопровождало его всю жизнь, такой человек будет создавать вокруг себя такую же нестерпимую обстановку. ^ Сегодня дети подвергаются воздействию насилия с экранов, больше чем когда-либо. Под экраном мы подразумеваем экраны ТВ, видео, компьютерные игры, а также Интернет. По результатам исследования в США, молодежь проводит у экранов телевизоров от 16 до 17 часов в неделю, начиная с 2-летнего возраста. Если в доме добавляются видеокассеты и видеоигры, некоторые подростки могут проводить у экранов телевизоров от 35 до 55 часов в неделю. Одновременно с этим, по данным одного из национальных опросов, уже к 1996 году около 5 миллионов американских школьников использовали Интернет. У нас нет основания считать, что опрос среди городских школьников и студентов Кыргызстана дал бы другую статистику. По нашим наблюдениям, старшие школьники и студенты столичных вузов могут проводить за компьютером от 3 до 8 часов ежедневно. Что же смотрят наши дети? (по Victor С. Strasburger and Edward Donnerstein)
Нет еще фундаментального труда о вреде экранного насилия на психику ребёнка, но некоторые исследования показывают, что дети, которые часто получают воздействие насилия с экранов, имеют общие характеристики:
Длительное сидение перед экраном телевизора или компьютера также уменьшает физическую активность, чтение и общение с друзьями. ^
Эмоциональные и поведенческие реакции у ребёнка:
Бьют и жестоко обращаются с детьми всех возрастов, даже с младенцами. Наиболее частые повреждения у младенцев бывают в результате тряски. Трясти младенцев очень опасно. Голова, младенца слишком большая по сравнению с остальным телом. Когда головку не поддерживают, она свободно падает, т. к. мускулы шеи еще не способны ее удерживать. Тряска заставляет голову двигаться слишком быстро вперед и назад с большой силой. Когда это происходит, крошечные кровеносные сосуды лопаются, и кровь внутри мозга ребёнка может быть причиной: слепоты, глухоты, припадков, трудностей с обучением, повреждения мозга или даже смерти. Диагностика Во время осмотра необходимо подробно записать рассказ ребёнка и результаты осмотра. Отсутствие подробного описания телесных повреждений затрудняет последующее заключение судебно-медицинского эксперта и помогает виновнику трагедии избежать справедливого возмездия. (Подробное описание травм ребёнка см. в Приложении № 1) Последствия Дети, пострадавшие от любых видов насилия или недостойного обращения, похожи между собой тем, что все они пережили также психологическую травму. Дети становятся недоверчивыми и боязливыми, они могут считать посторонних людей опасными и непредсказуемыми. У них формируется низкая самооценка, отсутствуют такие черты личности, как самоуважение и самоконтроль. Часто жажда мести приводит к тому, что ребёнок, жертва насилия, сам становится агрессором и провоцирует других на драки и ссоры. Любое недостойное обращение с ребёнком является для него уроком того, что такое поведение взрослых с детьми приемлемо, и в будущем он будет моделировать такое же поведение. Из опрошенных подростков-правонарушителей две трети подвергались жестоким наказаниям с раннего детства. Реакции посттравматического стресса, в том числе постоянный возврат вспышек воспоминаний, приводят к низкой концентрации на уроке, а затем и к низкой успеваемости. У детей, которые с раннего детства являются жертвами физического насилия, встречается нарушение центральной нервной системы, бывает низкий уровень интеллекта, задержка психического развития и могут быть проблемы с речью. Травмы головы, переломы конечностей и другие повреждения обрекают на плохое здоровье в течение всей жизни. ^
Характер травм и заболеваний:
Особенности психического состояния и поведения ребёнка: Дети дошкольного возраста:
Дети младшего школьного возраста:
Подростки:
Диагностика Распознать сексуальное насилие очень трудно. Во-первых, свидетельства бывают очень редко, во-вторых, насильник всегда отрицает факт насилия. Поэтому огромное значение для диагностики имеет слово ребёнка. Чаще всего дети не хотят говорить. Причин такого молчания несколько:
Для своевременной диагностики сексуального насилия большое значение имеют часто проводимые медицинские обследования, во время которых нужно обращать внимание на внешние признаки насилия, описанные выше. Особое значение при сборе анамнеза имеет описание семьи, т. к. инцест чаще всего встречается в дисфункциональных и антисоциальных семьях. Также нужно серьезно насторожиться, если ребёнок сам говорит о насилии. Дети крайне редко сочиняют такие вещи, и, если он говорит об этом, скорее всего он говорит правду. Также о возможном насилии могут сообщить соседи, родственники и другие люди. Сексуальные темы во время игры, рисования, в разговоре, сексуально окрашенное поведение могут указывать на перенесенное насилие. Чрезвычайная осведомленность и вопросах секса также подтверждает возникшее подозрение. Наконец, типичные психологические реакции на насилие описаны как «синдром привыкания ребёнка к сексуальному насилию» (по Frank Lindblad). Итак, если вы имеете налицо только один какой-то признак насилия - это уже повод, чтобы насторожиться, но если их несколько - это повод начать расследование. Начиная интервью с ребёнком, пострадавшим от сексуального насилия, психолог, терапевт, следователь или социальный работник должен помнить, что он имеет дело с ребёнком, находящимся в состоянии посттравматического стресса. ^ После введения Американской Психиатрической Ассоциацией DSM-IV (Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders) было узаконено положение о том, что жертва сексуального насилия переживает те же значительные потрясения, что и люди, пострадавшие от землетрясений, травмы на войне, автокатастрофы, то есть что у неё имеется посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). ^
ПТСР определяют как:
ПТСР практически никогда не проходит само по себе и нуждается в длительном и серьёзном лечении. В тяжёлых случаях лечением ребёнка занимается детский психиатр или психотерапевт, при более лёгких проявлениях ПТСР психотерапию может проводить психолог. ^ Прежде чем начать расследование, мы должны понимать, что основной уровень доверия ребёнка был в корне подорван. Следовательно, во многих случаях ребёнок боязлив, подозрителен и недоверчив к психиатру или психологу во время первого интервью. Американский психиатр Питер Уолш отмечает, что даже через призму нашего сознания: "Я врач", "Я не люблю насильников", "Я здесь, чтобы помочь тебе", мы должны понимать, что мир ребёнка разбился вдребезги, и он не доверяет никому. Исходя из этого, его клиника разработала подход к оценке травмированного ребёнка таким образом, чтобы сначала сконцентрироваться на установлении контакта с ребёнком. Лучше поняв ребенка, психиатр (психолог) может более правильно оценить травмирующее событие и симптомы, последовавшие за травмой. ТЕОРИЯ: Основной техникой, которую люди используют для того, чтобы помочь себе запомнить информацию, является повторение. Повторение улучшает закрепление информации в нашей памяти. Питтман и Ван де Колк создали теорию о том, что экстремальное травмирующее событие создаёт незабываемые картины. Они выдвигают гипотезу о том, что за это отвечают те интенсивные блоки памяти, которые являются источником вторжения мыслей и вспышек воспоминаний во время посттравматического расстройства. Если ребёнок является сильно физически или сексуально пострадавшим, в Америке сразу вызывается полиция дли расследовании. Ее главной целью является заставить ребёнка описать в деталях все, что с ним случилось. Затем полиция вызывает "Скорую помощь", где ребенка заставляют вновь пересказать историю о происшествии. Педиатр, обследующий его, попросит все повторить заново. Так как этот случай является случаем насилия над ребёнком, то в клинике социальный работник из службы помощи жертвам насилия тоже попросит пациента пересказать эту историю. Если ребёнок имеет симптомы для консультации психиатра, тот, как вы уже догадались, тоже попросит ребёнка повторить историю. Даже если исключить семью ребёнка, службы здоровья и полиция заставят ребенка, пережившего насилие, повторить во всех подробностях это травмирующее событие, по крайней мере, 5 раз. В Кыргызстане в подобных случаях ребенок будет пересказывать подробности травмирующего события почти всем тем же службам, что и в Америке, а значит, и столько же раз. Исходя из теории Питтмана, Питер Уолш предполагает, что повторение описания события усиливает диапазон травмирующих воспоминании и только придает силу вторгающимся воспоминаниям и вспышкам PTSD (по-англ., ПТСР). Важно помнить, что эффект травмы на ребёнка сильно зависит от его уровня развития. Следовательно, распознание когнитивной, эмоциональной и социальной стадии развития ребенка является первостепенным в понимании того, как травма действует на ребёнка. ПОДХОД: ^ Помните, что существует широкий спектр когнитивных способностей у детей до 12 лет. Особенно важным является то, чтобы психиатр (психолог) был способен оценить эмоциональный и когнитивный уровень развития ребенка. Это может быть особенно трудно с травмированными детьми, которые с момента травмы имеют тенденцию к регрессу в обеих сферах: и эмоциональной и когнитивной. Другая важная вещь — это то, что понимать вас является особенно тяжёлой работой для ребёнка, который имеет трудности доверия к людям. Следовательно, травма может активизировать симптомы и усиливать подозрение. Чтобы преодолеть эту защиту, можно сказать ребёнку, что вы хотели бы поиграть в простую игру. Это рисовальная игра, во время которой вы попросите ребёнка назвать и скопировать фигурки, которые вы изобразите на бумаге. Скажите ребёнку, что вы начнете с легких фигурок и будете продвигаться к более трудным. Последовательность фигурок будет следующей: линия, круг, квадрат, треугольник, прямоугольник, сердце, 5-конечная звезда, 6-конечная звезда, куб, цилиндр. После каждой фигурки поддержите ребенка, говоря: «отличная работа, но я собираюсь задать тебе работу потруднее». В среднем развитие, соответствующее когнитивному возрасту для называния и рисования этих фигурок является следующим:  Эта простая техника обеспечит вас большим объемом информации о ребенке, но более важно то, что это дает клиницисту правильно оценить когнитивный возраст (KB). (NB!: дети до 5 лет часто не имеют когнитивной способности сформулировать последовательный комментарий. Следовательно, если семилетний ребенок может не назвать или не нарисовать треугольник (КВ - 4 года), нереально ожидать, что он или она опишут в деталях травмирующее событие, случившееся неделю назад.) Следующая техника - попросить ребенка нарисовать на картинке мальчика и девочку. Помните, что до 5 лет дети обычно не рисуют тело. Н  апример: Между 5-8 годами тело рисуют, и пол часто отличают длинными и короткими волосами, квадратом для мальчика и треугольником для девочки. Дети до 10 лет, в редких случаях, дифференцируют пол, рисуют гениталии или грудь.  Эта техника, так же, как и первая, обеспечивает общее понимание когнитивного возраста, но не похожа на первую умением ребёнка дифференцировать пол, что часто тонко стимулирует некоторое беспокойство у ребёнка, особенно у детей, над которыми было совершено насилие. Я часто прошу детей объяснить, что делает одну картинку девочкой, а другую мальчиком. Диалог. Терапевт: «Почему это девочка?» Ребёнок: «Потому что у нее длинные волосы». Терапевт: «Итак, если я отращу длинные полосы, это сделает меня девочкой?». Ребёнок: «Нет, это глупо, у нее есть платье, поэтому она девочка». Терапевт: «Если я надену платье, это сделает меня девочкой?» Даже когда вы мягко подталкиваете ребёнка к пониманию разницы между полами, они изредка описывают гениталии и грудь. В нашей клинической практике дети, перенесшие сексуальное насилие или сексуальную стимуляцию, рисуют и описывают грудь и гениталии более часто. (NB! Рисование и описание груди и гениталий не означают автоматически, что ребёнок был изнасилован, но над таким случаем нужно «вывесить красный флаг», т. е. проводить тщательное расследование). Эти две простые техники требуют 10-15 минут работы. Но они могут обеспечить специалиста ценной информацией. Они помогают вам понять: когнитивный возраст ребёнка, желание ребенка общаться с терапевтом или другим специалистом, способность ребенка проявлять внимание к задачам и его способность к дифференциации между полами. Но более важно то, что вы проводите время с ребёнком, уделяя только ему внимание, и отвлекаете его от травмирующего события. Это может стать ключом к установлению между вами доверительных отношений. Специалист, ведущий расследование, должен быть терпелив и не должен давить на ребёнка, пытаясь заставить его говорить правду. Доктор Барбара Боат описывает случай с трехлетней Лорен, открывавшей приемной матери на протяжении нескольких месяцев все новые и новые эпизоды сексуального насилия, которые она пережила в собственной семье. ^ Для подростков эти рисуночные техники слишком легки; и они могут внушить подростку мысль, что вы не способны установить с ним отношения. Во время интервью с подростком, перенесшим травму, - важно понимать, что его функциональный уровень коррелируется с оценкой его психопатологии. Функции могут быть оценены при обследовании трех сфер: успеваемость, отношения со сверстниками и отношения в семье. Драматическое ухудшение успеваемости, пропуски школы и, следовательно, невыполнение школьных правил часто вызывают подозрение на острую психопатологию. Мнение сверстников чрезвычайно важно для подростков. Ухудшение отношений со сверстниками, период изоляции также вызывают подозрение в изменении психики. Похолодание в семейных отношениях или отдаление от семьи могут также быть знаками понижения функции. Тем не менее, в начале интервью подростку можно задать общие вопросы, касающиеся школы и успеваемости. Можно также спросить о его друзьях и школе, попросить описать его жизнь и место в семье. Хорошим вопросом для подростка является: «Если бы я разговаривал с твоим лучшим другом, как бы он описал тебя?». {Нужно помнить, что для детей до 12 лет отношения со сверстниками являются такими же важными, как и школа, общество и семья. Различным является то, что в этой возрастной группе вы можете добыть нужную информацию из второстепенных источников, таких как учителя, родители, сестры или братья и адвокат). Как и рисуночные техники, это все занимает немногим более 10-15 минут интервью, во время которых вы получите ценную информацию о личности подростка, его семье, его жизни и о его нагрузках. Все это вы узнаете, ничего не спрашивая о травме. Это также демонстрирует подростку, что вы интересуетесь им как личностью, а не только как жертвой травматического события. Этот интерес к личности подростка поможет ему доверять вам. После установления отношений с ребенком пли подростком, очень важно понять, какова степень страдания пациента от насилия. Существуют 4 основные аспекта травмы, соответствующие нескольким симптомам посттравматического расстройства. ^ 1. Какова связь насильника с пациентом. Насколько близки их отношения (такие родственные отношения, как мать, отец, братья и сестры дают более тяжелые симптомы посттравматического стрессового расстройства}. 2. Тяжесть насилия. Физическое насилие: оценка повреждений. В сексуальном насилии - способ насилия. Чем тяжелее насилие, тем тяжелее симптомы посттравматического расстройства. 3. Продолжительность и/или частота насилия. Хроническое или острое. Хроническое насилие дает более укоренившуюся симптоматологию. 4. Были использованы уговоры или физическое удерживание. Более легкие удерживание и повреждения - больше посттравматических симптомов. Это может быть продуктом вины, которую часто испытывает жертва. «У него даже не было оружия. Я только делал то, что он говорил. Я был так напуган, что даже не делал попытки сопротивляться. Я был таким слабым». На стадии оценки нет необходимости заставлять жертву описывать каждую деталь события. Важно помнить, что это может вызвать симптомы посттравматического расстройства и только навредит пациенту. Когда жертва пересказывает историю несколько раз, это может быть причиной новых вспышек воспоминаний. Важно помнить, что на ранней стадии оценки травмы, терапевт должен помочь ребёнку или подростку психологически и эмоционально закрепить положительные мысли и чувства до конца сессии. Если пациент покидает сессию с усиленными посттравматическими симптомами или симптомы ухудшились после сессии, пациент оценивает опыт самой сессии как травмирующий. Последствия Как уже отмечалось выше: и у мальчиков и у девочек, жертв сексуального насилия, подорван очень важный компонент для развития здоровой личности - это чувство основного доверия к взрослым. Доверие являлось ожиданием того, что о нуждах ребёнка как следует позаботятся. Когда ребёнок становится жертвой родителя или другого взрослого, это фундаментальное доверие разрушается. Эмоциональный регресс, который случается с травмированным ребёнком, часто приводит назад к той ступени доверия, на которой ребёнок был в младенческом возрасте. Появляются и младенческое поведение: ребёнок сворачивается в плодной позиции, начинает сосать большой палец, и такие явления, как мутизм и постоянное раскачивание. Результатом отсутствия доверия к взрослым могут также стать плохие отношения с родителями. Пережив унижение и предательство со стороны взрослых, ребёнок перестает доверять взрослым вообще, в том числе и родителям. По наблюдению сотрудников московского центра «ОЗОН», ближайшие последствия перенесенного сексуального насилия у подростков-мальчиков представлены симптомами посттравматического стресса различной тяжести. Чаще всего отмечались расстройства сна, низкая самооценка, ощущение отличия от сверстников, сниженный фон настроения и тревожность, нарушения в поведении, плохая успеваемость, диссоциативные расстройства. В группе мальчиков в возрасте с 4 до 7 лет, переживших инцест, ближайшие последствия более разнообразны. Первым симптомом инцеста является резкое изменение поведения мальчиков: они становятся более раздражительными, капризными, плаксивыми, у них появляется страх темноты. Более специфическими признаками инцеста являются элементы регрессивного поведения (энурез и энкопрез), сексуализированные игры (имитация полового акта с помощью игрушек). Особого внимания требует такое отдаленное последствие сексуального насилия над мальчиками, как формирование у них агрессивного сексуального поведения. Мальчики, подвергающиеся насилию в детстве, сами будут насильниками. Другая сторона последствия насилия - это возможная гомосексуальная ориентация. ^ Пренебрежение физическими нуждами ребёнка Внешние показатели и поведенческие реакции:
^ Поведенческие и эмоциональные реакции:
Пренебрежение поддержанием и восстановлением здоровья ребёнка:
Пренебрежение получением ребёнком образования: Внешние показатели и поведенческие реакции:
^ Родительские дети, лишенные внимания, любви и заботы родителей находятся в условиях множественной депривации. ^ Микросоциальные условия воспитания крайне неблагоприятны в дисфункциональных семьях (стойкие конфликты, алкоголизация, жестокое обращение с детьми и т. д.). В них же отмечается и низкий культурный, образовательный и материальный уровень жизни. Дети из таких семей обычно плохо накормлены, болеют, у них нет одежды, адекватной погодным условиям. Их не обследует вовремя, и не делают прививки. Ранняя депривация имеет также место и в семьях с высоким материальным уровнем, где дети не получают достаточно эмоционального тепла со стороны родителей. Заботы об их воспитании перекладываются на плечи гувернанток и бабушек. Особенно влияние депривации ощущается на детях, живущих в учреждениях, начиная с младенческого возраста. Они резко отличаются в развитии от детей из нормально функциональных семей. ^ По данным московских коллег (Калачева И. О., Карнаухова Е. Н.) до 60% детей при поступлении в школу не выявляют необходимого уровня сформированности навыков, кругозора, общих представлений и практических сведений для обучения в школе. Отсутствие поддержки семьи в сочетании с неподготовленностью к школе быстро приводит детей к школьной неуспеваемости и к негативному восприятию школьного процесса вообще. Наличие в семье атмосферы психической и эмоциональной депривации формирует личность с патологическими особенностями характера. Подобные последствия депривации характерны для безнадзорных «уличных» детей и детей, живущих в учреждениях. Уже с конца XVIII века раздаются голоса, обращающие внимание на неестественность среды в детских учреждениях. Некоторые ученые доказывали, что на детях из приютов всю жизнь лежит «стигмат неполноценности» (Пфаундлер, нач. XX в). Он же писал, что «ребёнок в приюте лишается личной, индивидуальной материнской заботы, следовательно, всей матери - и вместо этого его суют в фабрику по уходу или казармы для грудных детей». Исследования М. Дамборской (1957 г.) показывают, что грудные дети из учреждений, начиная с 3-х месяцев, начинают отставать в развитии от «родительских» детей: С 3-х месяцев - отстают моторика и подготовительная фаза речи. С 6-и месяцев - отстают в сидении; задержка речи; меньше прибавляют в весе; чаще респираторные инфекции (типичный насморк); сильные нарушения в эмоциональной сфере. К 24-м месяцам - трудности в адаптации к новым людям и в необычной ситуации (бедная вокализация, исчезновение улыбки, ухудшенное сосредоточение, ускоренное дыхание, плач). От 1 года - до 3 лет - отставание в развитии памяти, внимания и вообще интеллекта. К 6-ти годам в основном задержка развития интеллекта выравнивается, но остаются проблемы с адаптацией, эмоциями, привязанностью и т. д. ^ В младенческом возрасте:
В раннем, дошкольном и младшем школьном возрастах:
Типичные жизненные трудности, с которыми сталкиваются дети, выросшие в учреждениях. Дети, выросшие в учреждениях интернатного типа, часто сталкиваются с трудностями в самых обычных жизненных ситуациях. Наши наблюдения за детьми, вернувшимися в семью из Домов ребёнка и интернатов, подтверждают это. Случай 1. Акылай, 6 лет. 4,5 года она провела в Доме ребёнка. Затем ее забрала биологическая семья. Проблемы:
Случай 2. Андрей, 4 года. В биологическую семью вернулся в 2,5 i ода и i Дома ребёнка. Проблемы:
Случай 3. Эркин, 20 лет провел в детских домах. Домой забрали сестры. Проблемы:
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям