Пособие для врачей Санкт-Петербург 2008
|
|
Скачать 0.88 Mb.
|
| БЕТАЛЕЙКИН: БИОЛОГИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТА, ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ НАПРАВЛЕННОСТЬ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЦИТОКИНОТЕРАПИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЯХ Пособие для врачей Санкт-Петербург 2008 ББК УДК К Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор; доктор медицинских наук, профессор. Козлов В.К., Лебедев В.Ф. Беталейкин: биологическая активность препарата, патогенетическая направленность и клиническая эффективность цитокинотерапии при хирургических инфекциях. – СПб.: , 2008. - с. Пособие посвящено хроническим инфекционно-воспалительным процессам у больных хирургического профиля, роли иммунных нарушений в патогенезе этой патологии и возможностям использования препаратов рекомбинантных цитокинов, в частности рекомбинантного интерлейкина-1β – препарата Беталейкин, в комплексном лечении больных с хирургическими инфекциями. Проблема оптимизации комплексного лечения инфекционно-воспалительных осложнений, склонных к затяжному течению и хронизации, у хирургических пациентов с применением препарата Беталейкин рассмотрена детально на примере больных с посттравматической эмпиемой плевры, абсцессами легких, длительно незаживающими ранами и трофическими язвами. Обсуждены возможности цитокинотерапии и перспективы применения препарата Беталейкин в хирургической клинике. Перечисленные вопросы актуальны как для практикующих врачей-хирургов, так и для студентов медицинских ВУЗов, изучающих хирургию и клиническую иммунологию. Издание содержит значительный объем справочной информации и может быть использовано в качестве учебного пособия для врачей и студентов. Авторский коллектив: Виктор Константинович Козлов - профессор кафедр: внутренних болезней МПФ с курсом терапии и нефрологии ФПК Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова; клинической лабораторной диагностики Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования; микробиологии, иммунологии и инфекционных болезней Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого, доктор медицинских наук. ^ доцент кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, главный специалист академии по хирургическим инфекциям, кандидат медицинских наук. ^ СОКРАЩЕНИЯ……………………………………………………………… 5 ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………... 8 ^ ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ИММУНОАКТИВНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПАЦИЕНТАМ ^ 1.1. Иммуноопосредованная патология, дисфункция (недостаточность) иммунной системы, первичные и вторичные иммунодефициты …… 10 1.2. Хирургические инфекции: иммунные нарушения как звено патогенеза хронических форм……………………………………………………......12 1.3. Патогенетическая структура иммунных расстройств, характерных для вялотекущих и склонных к хронизации хирургических инфекций, роль общей иммунодепрессии ………………………………………………...15 1.4. Иммунокоррекция при хронических инфекционно-воспалительных процессах: цели использования и показания к назначению лекарственных препаратов................................ ...............................................17 1.5. Функционирование систем иммунореактивности при ответе на инфекцию: стратегия противоинфекционной защиты организма….18 1.6. Обоснование выбора иммуноактивных лекарственных препаратов для проведения иммуноориентированной терапии при хирургических инфекциях…………………………………………............................................24 ^ СИСТЕМНЫЕ ЭФФЕКТЫ И РОЛЬ В АКТИВАЦИИ ИММУНОРЕАКТИВНОСТИ. ПРЕПАРАТ БЕТАЛЕЙКИН 2.1. Цитокиновая сеть как биологическая регуляторная система……...25 2.2. Семейства и группы цитокинов: принципы классифицирования…27 2.3. Цитокины семейства интерлейкина-1, клетки-продуценты, клеточные рецепторы со специфичностью к белкам семейства интерлейкина-1……………………………………………………….28 2.4. Роль эндогенных белков семейства интерлейкина-1: системные эффекты и роль в активации иммунореактивности….30 2.5. Спектр биологической активности цитокинов семейства интерлейкина-1………………………………………………….........32 2.6. Рекомбинантный IL-1β – препарат Беталейкин………………….....36 2.7. Области использования Беталейкина в медицине, показания к назначению препарата……………………………………..….38 ^ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЯХ 3.1. Современные подходы к консервативному лечению посттравматической эмпиемы плевры…...................................................39 3.2. Общая характеристика клинического исследования эффективности цитокинотерапии Беталейкином у пациентов с посттравматической эмпиемой плевры………………………………………………....40 3.3. Иммунный статус пациентов с посттравматической эмпиемой плевры, характеристика иммунных нарушений, обоснование выбора лекарственных форм rIL-1β и режимов цитокинотерапии...42 3.4. Эффективность цитокинотерапии Беталейкином при комплексном лечении пациентов с эмпиемой плевры……………………………...45 3.5. Современные подходы к консервативному лечению гнойно-деструктивных заболеваний легких………………………………………49 3.6. Эффективность локальной цитокинотерапии Беталейкином у пациентов с острыми абсцессами легких………………………….50 3.7. Эффективность системной цитокинотерапии Беталейкином у пациентов с острыми абсцессами легких………………………….55 3.8. Клинический опыт и эффективность использования мазевой лекарственной формы рекомбинантного IL-1β при лечении пациентов с длительно незаживающими ранами и трофическими язвами…………………………………………………………………..57 ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………….63 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА…………………………………………..65 ^ АПК – антигенпрезентирующая клетка АТФ – аденозинтрифосфорная кислота АКР – активные кислородные радикалы АФК – активные формы кислорода ГКГС – главный комплекс гистосовместимости ДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови ИСА – индекс супрессорной активности (характеризует суммарную иммуно супрессорную активность, проявляемую сывороткой крови и связанную с наличием иммуносупрессорных факторов любой природы) ИФА – иммуноферментный анализ КонА – конканавалин А (митоген Т-лимфоцитов) КонА-апоптоз – активационный апоптоз лимфоцитов (данный вариант апоптоза индуцируется Т-клеточным митогеном и оценивается in vitro в тесте бласттрансформации мононуклеарных клеток) ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации ЛПС – липополисахарид грамотрицательных микроорганизмов (бактериальный эндотоксин) НЭЖК – неэстерифицированные жирные кислоты ОДН – острая дыхательная недостаточность ОРИТ – отделения реанимации и интенсивной терапии ОСН – острая сердечная недостаточность ОЦК – объем циркулирующей крови ПГE2 – простагландин E2 ПДКВ – повышение давления в конце выдоха (при ИВЛ) ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты ПОН – полиорганная недостаточность (несостоятельность) РДСВ (ARDS) – респираторный дисстресс-синдром взрослых (острый) РТМЛ – реакция торможения миграции лейкоцитов СВО – системный воспалительный ответ СПОД – синдром полиорганной дисфункции ССВО – синдром системного воспалительного ответа ФГА – фитогемагглютинин (клеточный митоген) цАМФ – циклический аденозин-монофосфат ЦВД – центральное венозное давление ЧДД – частота дыхательных движений ЧСС – частота сердечных сокращений ЩФ – щелочная фосфатаза APACH-II, APACH-III – шкалы оценки тяжести состояния пациентов ARDS – см. РДСВ BCR – антигенраспознающий рецептор В-лимфоцитов CARS – так называемый «синдром компенсаторного противовоспалительно го ответа» при генерализованной инфекции CD – дифференцировочные антигены лейкоцитов (кластеры клеточной дифференцировки лейкоцитов определяются различными методами для отнесения мононуклеаров периферической крови к субпопуляциям) CD3 – маркер зрелых Т-лимфоцитов CD4 – маркер Т-хелперов CD8 – маркер цитотоксических Т-лимфоцитов CD20 – маркер В-лимфоцитов CD25 – маркер активированных Т- и В-лимфоцитов, а также моноцитов (маркер готовности клетки к пролиферации, . – субъединица рецептора IL-2) CD30 – маркер активированных Т- и В-лимфоцитов CD95 – рецептор к Fas-лиганду (маркер готовности клетки к апоптозу) CD4+/CD8+ – иммунорегуляторный индекс CRP – С-реактивный белок (протеин) CSF – колониестимулирующий фактор CTL – цитотоксические лимфоциты (специфические киллеры, Т-киллеры) (клетки-эффекторы иммунной цитотоксичности) Fas-лиганд – один из инициирующих молекулярных компонентов апоптоза Fc-рецептор (CD16) – цитоплазматический рецептор для иммуноглобулинов (точнее для кристаллического фрагмента иммуноглобулина G-класса) на гранулоцитарных и мононуклеарных фагоцитах (рецептор обеспечивает реализацию облегченного /«иммунного»/ фагоцитоза опсонизированных биообъектов) G-CSF – колониестимулирующий фактор гранулоцитов GM-CSF – колониестимулирующий фактор гранулоцитов и моноцитов HLA-DR – сублокус главного комплекса антигенов гистеросовместимости человека (маркер активации антиген-презентирующих клеток, включая моноциты периферической крови) HSP – белки теплового шока (многофункциональные эволюционно консервативные биомолекулы) IFN – интерферон Ig – иммуноглобулины сыворотки крови человека А, E, G, M-классов IL – интерлейкины IL-1. – интерлейкин-1. IL-1Ra (Ra IL-1) – растворимый рецепторный антагонист интерлейкина-1 IL-6Ra (Ra IL-6) – растворимый рецепторный антагонист интерлейкина-6 iNOS – индуцибельная форма синтетазы оксида азота LAK-клетки – лимфокин-активированные киллеры LPS – см. ЛПС MALP-2 – макрофаг-активирующий липопептид микоплазм MARS – так называемый синдром «смешанного» (воспалительно-противо воспалительного) ответа при генерализации инфекции MHC – см. ГКГС MODS – см. СПОД; латинский вариант данного сокращения используется также для обозначения шкалы оценки тяжести ПОН NK – естественный киллер NO – оксид азота PAMP – патоген-ассоциированные молекулярные образы (паттерны) микроорганизмов-возбудителей (эволюционно консервативные молекулярные структуры/антигены микроорганизмов-возбудителей инфекций – обычно бактерии и низшие грибы) PRR – паттерн-распознающие рецепторы клеток врожденного иммунитета (представленная на клетках врожденного иммунитета система группового распознавания микроорганизмов-возбудителей инфекций) rCSF – рекомбинантный CSF человека (генно-инженерный цитокиновый лекарственный препарат) rIFNγ – рекомбинантный IFNγ человека (генно-инженерный цитокиновый лекарственный препарат) rIL-1β – рекомбинантный IL-1β человека (генно-инженерный цитокиновый лекарственный препарат) rIL-2 – рекомбинантный IL-2 человека (генно-инженерный цитокиновый лекарственный препарат) SIRS – см. ССВО TCR – антигенраспознающий рецептор Т-лимфоцитов TGFβ – трансформирующий фактор роста бета TLR – Toll-like receptor («Toll-подобный» рецептор) (эти рецепторы экспрессируются для восприятия активационного сигнала клетками врожденного иммунитета) ТNF – цитокины суперсемейства факторов некроза опухолей TNFα – фактор некроза опухолей альфа (кахексин) TNFβ – фактор некроза опухолей бета (лимфотоксин) Th1 – Т-лимфоциты хелперы 1-го типа Th2 – Т-лимфоциты хелперы 2-го типа TSST – токсин синдрома токсического шока. ВВЕДЕНИЕ Уровень распространенности в Российской Федерации хирургических инфекций достаточно трудно оценить объективно, так как в отечественных публикациях последних лет систематизированные итоговые обобщения по эпидемиологии этой патологии отсутствуют. Наиболее достоверные и развернутые данные представлены в зарубежных публикациях, в которых описана частота генерализованных форм хирургических инфекций, тогда как по висцеральным и местным формам инфекционных осложнений статистических данных практически нет даже в иностранных научных источниках. Так, в США ежегодно регистрируется около 750 тыс. случаев сепсиса – тяжелой и опасной для жизни формы инфекционных осложнений самых различных заболеваний. «Терапевтический» сепсис чаще всего диагностируется у больных синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), гематологических и онкологических больных. Хирургический сепсис может осложнять течение «простого» панариция или быть осложнением тяжелых оперативных вмешательств и политравм. В аналитическом обзоре G.S. Martin et al. (2003) представлена динамика септических осложнений в стационарах США: на протяжении периода с 1979 по 2000 год было отмечено увеличение частоты септических осложнений с 82,7 до 240,4 случаев на 100 тыс. жителей. Оказалось, что наиболее часто сепсис возникает на фоне лёгочной, абдоминальной и урологической инфекции, а также на фоне инфекционных осложнений травм. На протяжении последних 5 лет во всем мире отмечено также увеличение показателей смертности среди больных хирургического профиля, у которых развились тяжелые формы гнойно-септической патологии. В отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) медицинских стационаров Северной Америки и государств Евросоюза около 30% всех случаев диагностированного сепсиса заканчиваются летальным исходом. В настоящее время среди населения США частота летальных исходов у септических больных составляет около 250 тыс. случаев в год и продолжает увеличиваться. Известные данные по статистике сепсиса в отдельных российских лечебных учреждениях и ОРИТ значительно не отличается от тех, которые опубликованы за рубежом. Например, в Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н. Бурденко из 1020 пациентов, лечившихся по поводу раневых инфекций, признаки сепсиса были отмечены в 22,6% случаев. Проведенный в 2000 году анализ генерализованных форм инфекционных осложнений у больных, находящихся на излечении в хирургических клиниках Российской Военно-медицинской академии, позволил установить, что обычно приводимые в отечественной научной литературе данные по эпидемиологии госпитальных инфекций занижены. В России фактическое количество пациентов с сепсисом практически в 10 раз превышает данные официальных статистических отчетов. Таким образом, реальная частота случаев сепсиса в России соответствует частоте встречаемости сепсиса в ведущих клиниках мира. Увеличение частоты развития гнойно-септической патологии у больных хирургического профиля является следствием нескольких причин. В ряду этих причин наиболее существенными можно считать следующие: 1) снижение чувствительности бактериальных возбудителей к воздействию антибиотиков, как ранее используемых, так и вновь получаемых; 2) возрастание роли в качестве возбудителей хирургических инфекций ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов различной биологической природы (бактерии, вирусы, низшие грибы); 3) широкое распространение инвазивных медицинских технологий (например, длительной катетеризации вен, методов экстракорпоральной детоксикации) и внедрение техники обширных хирургических вмешательств на жизненно важных органах, что сопровождается развитием послеоперационного иммунодефицита; 4) увеличение в человеческой популяции доли иммунологически компрометированных лиц, вследствие воздействий неблагоприятных условий среды обитания и техногенных катастроф, а также доли лиц с тяжелыми хроническими заболеваниями, при которых формирование вторичной дисфункции иммунной системы неизбежно; 5) широкое применение в медицинской практике иммунодепрессивных лекарственных препаратов. ^ ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ИММУНОАКТИВНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПАЦИЕНТАМ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ Сегодня проблему профилактики и лечения хирургических инфекций нельзя считать полностью решенной. Одно из перспективных направлений решения проблемы – это практическое использование представлений и достижений клинической иммунологии для формулировки современных взглядов на патогенез хирургических инфекций, а также того клинического опыта, который накоплен в процессе лечения больных с подобной патологией и связан с применением лекарственных средств иммуноориентированной терапии. ^ Согласно современным представлениям клинической иммунологии многие болезни могут расцениваться как иммуноопосредованная патология и имеют выраженные иммунные расстройства как одно из звеньев патогенеза. Ряд же заболеваний непосредственно обусловлен явными дефектами структурно-морфологических элементов иммунной системы – это первичные и вторичные иммунодефициты. Первичные иммунодефициты (ПИД) являются заболеваниями, в основе которых лежит наследственно обусловленная дефектность компонентов иммунной системы с сопутствующим нарушением механизмов её функционирования. Комбинированные первичные иммунодефициты или дефекты в основных звеньях иммунной системы, как правило, фатальны. Большинство больных с подобными иммунными нарушениями погибают в раннем детском возрасте, редко доживая до 20 лет. Некоторые первичные иммунодефициты, например селективный иммунодефицит IgA, не столь фатальны по последствиям, но их обладатели имеют высокий риск возникновения инфекционной патологии. Вторичные иммунодефициты (ВИД) - это такие нарушения в функционировании иммунной системы, которые развиваются в позднем постнатальном периоде или у взрослых и не являются результатом какого-то генетического дефекта. ВИД могут рассматриваться как вариант вторичной дисфункции иммунной системы, когда длительное или экстраординарное воздействие этиологического фактора имеет следствием прямое или опосредованное повреждение иммунокомпетентных клеток, преимущественно лимфоцитов. Если принимать во внимание степень выраженности иммунных расстройств, наблюдаемых при ПИД и ВИД, то первичные и вторичные иммунодефициты должны расцениваться как иммунная недостаточность. При первичных иммунодефицитах иммунный дефект генетически предопределен, при вторичной дисфункции иммунной системы, включая такие ее формы как вторичные иммунодефициты, генетическая предопределенность отсутствует, и дефектное звено иммунной системы формируется у лиц с исходно нормальной иммунореактивностью, как результат воздействия явных и/или скрытых причинных (этиологических) факторов либо одиночных, либо множественных. При вторичных нарушениях иммунореактивности – вторичной дисфункции иммунной системы – различные нарушения, как правило, наиболее часто отмечаются в регуляторном звене иммунной системы. Нарушения в эффекторных звеньях системы иммунореактивности обычно имеют лишь функциональный характер («функциональные дефекты») или же проявляются уменьшением абсолютного и/или относительного количества соответствующих клеток и молекулярных факторов иммунореактивности («относительные структурно-морфологические дефекты»). При вторичной иммунной недостаточности помимо наличия различных структурно-морфологических и функциональных дефектов в звеньях иммунной системы, обязательно прослеживаются признаки ее общей функциональной неполноценности. Неполноценность функционирования иммунной системы манифестируется соответствующими синдромами, из которых в клинической иммунологии ведущим признается инфекционный синдром - неспособность иммунной системы адекватно противодействовать инфекциям. С другой стороны, инфекции инициируют нарастание иммунных расстройств, что обуславливает формирование своеобразной спирали иммунных нарушений во времени: «дисфункция иммунной системы – инфекция – недостаточность иммунной системы – инфекция – тотальная несостоятельность иммунной системы». Наиболее ярким примером вторичных иммунодефицитов является СПИД, развивающийся как результат поражения соответствующим вирусом лимфоидной ткани человека. Развитие ВИД может быть индуцировано также такими этиологическими факторами, как рентгеновское облучение или воздействие полей высоких энергий, длительный прием (или же прием в высоких дозах) кортикостероидов и цитостатиков. Нарушения иммунитета могут формироваться вторично по отношению к основному соматическому заболеванию (диабет, заболевания почек и печени), а также наблюдаются при злокачественных опухолях. Выраженные иммунные нарушения, имеющие характер структурно-морфологических дефектов, констатируются у пострадавших от травм и хирургических пациентов после выполнения травматичных или многократных оперативных вмешательств, что и послужило основанием для введения в медицинский обиход представлений о посттравматическом и послеоперационном иммунодефицитах, основанных на признании в качестве ведущей причины их формирования механической и операционной травмы. При сборе анамнеза и в процессе клинического обследования пациентов с иммунными нарушениями достаточно часто трудно выявить этиологический фактор, способствующий возникновению и углублению иммунных расстройств, тем более, что причиной развития иммунных нарушений могут быть не только внешние, но и внутренние факторы. В этом случае считается, что такая форма вторичной дисфункции иммунной системы развивается спонтанно, а явная причина, вызвавшая нарушение иммунологической реактивности организма, отсутствует. ^ Как уже было отмечено, иммунные нарушения имеют место у больных хирургического профиля, а их тяжелая форма - вторичная иммунная недостаточность всегда сопутствует механической политравме и может развиваться как послеоперационное осложнение у пациентов, которые перенесли сложную хирургическую операцию или им осуществляли многократные оперативные вмешательства. У пострадавших от травм и хирургических пациентов иммунная недостаточность предшествует и сопутствует инфекционным осложнениям – местным, висцеральным, генерализованным. Для пациентов с первичными и вторичными иммунодефицитами, а также с выраженной вторичной дисфункцией иммунной системы типичны клинические проявления нарушенной иммунореактивности в виде хронических и/или рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессов. В эти процессы вовлекаются анатомические структуры бронхолегочного аппарата, околоносовых придаточных пазух, урогенитального и желудочно-кишечного трактов, глаз, кожи и мягких тканей. Вялотекущие хирургические инфекции являются одной из форм иммуноопосредованной патологии. Микроорганизмами, которые их вызывают, обычно оказываются представителями условно-патогенной или оппортунистической микробиоты с атипичными биологическими свойствами и часто с наличием множественной устойчивости к антибиотикам. В норме условно-патогенные микроорганизмы выполняют полезные для макроорганизма функции, а характер складывающихся взаимоотношений с такими микроорганизмами обычно определяют как симбиоз. Однако при этом иммунная система выполняет функцию постоянного сдерживания этих микроорганизмов, предупреждая возможность проявления их патогенного потенциала, не позволяя им осуществить инвазию, и препятствует возможной генерализации инфекции. Иммунное сдерживание облегчается исходно низкой инвазивностью этой микробиоты и реализацией механизмов «иммунной терпимости» по причине многовекового сожительства с этими микроорганизмами. Тем не менее, микроорганизмы представители условно-патогенной микрофлоры потенциально опасны при обстоятельствах, которые отличны от нормальных (физиологических) условий. В условиях продолжительного стресса, при тяжелой травме или оперативном вмешательстве, а также тяжелом и продолжительном соматическом заболевании, характер симбиотических взаимоотношений между иммунной системой и условно-патогенными микроорганизмами принципиально изменяется. На компоненты иммунореактивности воздействуют многочисленные иммуносупрессорные факторы, появляющиеся при вышеописанных ситуациях. Возможности иммунного сдерживания ослабевают, а компоненты эндогенной микробиоты приобретают способность проявлять свой патогенный потенциал – реализуется прорыв микроорганизмов через барьеры их биологического сдерживания. Клиническое проявление патогенности микробиоты в виде местных инфекционно-воспалительных процессов, по сути тканевых или региональных инфекционных осложнений, означает, что иммунная система более не способна осуществлять противоинфекционную защиту организма. В этом случае формируются зоны (очаги) экссудативно-деструктивного воспаления, склонного к хроническому течению, а сам факт реализации инфекционного процесса условно-патогенными микроорганизмами является основанием для констатации факта иммунной недостаточности. Именно поэтому, вся совокупность хронических, рецидивирующих, вялотекущих и трудно поддающихся лечению инфекционно-воспалительных процессов самой различной локализации, выявляемых у пациентов, традиционно рассматривается как иммуноопосредованная патология. Таким образом, развитие хирургических инфекций является, либо следствием первичных иммунодефицитов в звеньях иммунореактивности, деятельность которых до определенного момента компенсировалась другими компонентами иммунной системы, - так называемых минорных первичных иммунодефицитов (как правило, иммунного дефекта фагоцитарного звена или же селективного иммунодефицита IgA), либо - клиническим проявлением фазовой трансформации вторичной дисфункции иммунной системы в более выраженную форму - вторичную иммунную недостаточность. В свою очередь, последнее подразумевает стадийное нарастание патологических процессов как внутренних причинных факторов углубления иммунных расстройств. Клиническая манифестация вялотекущих или хронических инфекционно-воспалительных процессов, независимо от их локализации и нозологической формы, обычно трактуемая как инфекционный синдром, является основным диагностическим признаком иммунной недостаточности вне зависимости от того, обнаружены с помощью методов лабораторного анализа или нет изменения в отдельных звеньях иммунной системы. В отличие от первичных иммунодефицитов, при которых главным для прогноза является локализация дефекта, при характеристике вторичной иммунной недостаточности наибольшее значение имеет точное определение фазы ее стадийной трансформации (иммунная дисфункция, компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная иммунная недостаточность, тотальная несостоятельность иммунной системы). Локализация патологических изменений и патогенетическая структура имеющихся нарушений также важна, но в меньшей степени, чем стадия углубления и нарастания иммунных расстройств. Реализация современных технологий лабораторной диагностики при углубленном исследовании иммунного статуса пациентов с гнойно-септической патологией помимо диагностики той или иной нозологической формы первичных иммунодефицитов и выработки суждений о стадии вторичной иммунной дисфункции (недостаточности) позволяет определить степень разбалансированности компонентов иммунной системы – иммунный дисбаланс и общую выраженность угнетения иммунной системы – системную иммунодепрессию (Козлов В.К. и соавт., 2001; Козлов В.К., 2006) []. ^ Клиническое течение инфекционного процесса у пациентов с хирургическими инфекциями имеет ряд особенностей. Эти особенности наиболее ярко проявляются у тяжело травмированных пострадавших при развитии инфекционных осложнений как висцеральных, так и местных – в области ран, поэтому патогенетическую структуру иммунных нарушений целесообразно рассмотреть именно у этой категории больных. Для таких пациентов характерно развитие и углубление эндотоксикоза, в условиях которого стандартная интенсивная терапия с применением антибактериальных средств, как правило, малоэффективна. Системная антибактериальная терапия имеет низкую эффективность. По данным общеклинического исследования крови у таких пациентов выявляется лейкоцитоз (обычно 9.0-20.6 х 109/л, среднее значение 16.48 4.353 х 109/л) с выраженным палочкоядерным сдвигом влево (юные формы нейтрофилов 19 8%), относительная лимфопения (обычно 14 5%), увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) (обычно более 4.0, среднее значение 6.9 3.79), увеличение СОЭ (более 30 мм/час, обычно 31-72 мм/час, среднее 5116 мм/час). Более чем у половины пациентов констатируются признаки анемии (2.84-3.85х1012/л, среднее 3.270.46х 012/л). Если у таких пациентов методами лабораторного анализа проводится исследование иммунного статуса, то анализ показателей иммунограмм, как правило, позволяет выявить снижение относительного (5412%) и абсолютного (0.970.41 х 109/л) количества Т-лимфоцитов в периферической крови, прежде всего, за счет значительного снижения количества CD4 позитивных клеток (0.374 0.117 х 109/л), а также CD8 позитивных клеток (0.3960.092х109/л) и выраженное (на 64% и более) снижение функциональной активности лимфоцитов. Кроме того, у большинства пациентов (около 85%) определяется полное отсутствие способности мононуклеаров к индуцированной продукции IL-1β и IL-2 (рис. 1). У значительной части пациентов (около 80% клинических случаев) имеет  Рисунок 1. Наиболее значимые иммунные нарушения и частота встречаемости изменений параметров иммунного статуса у пациентов с хирургическими инфекциями. место также нарушение функциональной активности нейтрофилов за счет снижения их способности к миграции и реализации бактерицидного эффекта, а также уменьшение уровней в сыворотке крови С1q, C3 и C3a компонентов комплемента и снижение количества клеток с высокой экспрессией активационные маркеры CD25 и HLA-DR (это иммунное расстройство выявляется более чем у 95% пациентов с хирургическими инфекциями, см. рис.1). Выше названные изменения параметров иммунного статуса у больных хирургического профиля с инфекционными осложнениями должны расцениваться как признаки общей иммунодепрессии. Частота встречаемости вышеперечисленных иммунных нарушений со всей очевидностью свидетельствует, что при хирургических инфекциях общая иммунодепрессия является типовым патологическим процессом. При хирургических инфекциях, особенно в случаях вялотекущих и склонных к хронизации висцеральных и местных инфекционных осложнений, вызванных госпитальной микробиотой, иммунные расстройства депрессивной направленности более значимы по их влиянию на клинических исход заболевания, чем активационные эффекты генерализованной воспалительной реакции. ^ Длительное течение хронического инфекционно-воспалительного процесса является следствием невозможности санации организма от микроорганизмов-возбудителей, а, следовательно, неспособности иммунной системы к эффективной защите от инфекции. Очевидно, что в таких случаях необходимо прибегать к технологиям коррекции иммунных расстройств – использованию лекарственных иммуноактивных препаратов либо заместительного, либо индуктивного типа воздействия на иммунную систему. Эти лекарственные препараты способны обеспечить эффект ее общей активации. Формулируя показания для применения лекарственных препаратов, необходимо руководствоваться тем положением, что главным основанием для проведения иммунотерапии является клиническая манифестация иммунной недостаточности, а основным показанием к назначению иммуноактивных препаратов активационного типа следует считать сам факт наличия инфекционно-воспалительных процессов, имеющих характер вялотекущего, хронического и трудно поддающегося лечению этиотропными лекарственными средствами воспаления, независимо от его локализации. Анализ выраженности иммунных нарушений на основании параметров иммунного статуса пациентов, выявляемых более чувствительными методами лабораторного анализа, играет роль дополнительной технологии диагностики. Тем не менее, у пациентов с хирургическими инфекциями проведение иммунологического обследования до назначения иммунокорригирующих препаратов действительно желательно. Выбирая параметры иммунного статуса, необходимо ориентироваться на тесты второго (аналитического или расширенного) уровня. Использование расширенного перечня иммунологических параметров, включая оценку функционального состояния мононуклеарного (лимфоцитарно-моноцитарного) и гранулоцитарного звеньев клеточного иммунитета позволяет определить степень иммунного дисбаланса и выраженность общей иммунодепрессии, что является необходимым условием для выборе типа иммунокоррекции – заместительной или индуктивной иммунотерапии и конкретного иммуноактивного лекарственного средства. Ориентируясь на главенствующее значение хронических инфекционно-воспалительных процессов первоочередной целью применения иммуноактивных лекарственных препаратов у больных с признаками иммунной недостаточности следует считать повышение антиинфекционной резистентности организма. Главным критерием при назначении иммунокорректоров является клиническая картина, а опыт использования лекарственных препаратов активационного типа воздействия на иммунную систему в клинике свидетельствует об их высокой эффективности в качестве компонентов комплексной терапии хирургических больных. Для лучшего понимания необходимости проведения иммунокоррекции в составе комплексного лечения больных с вялотекущими и хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями необходимо кратко остановиться на стратегии противоинфекционного иммунитета и его издержках. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям