Диагностика и лечение ишемического инсульта обусловленного стенозом экстракраниальных артерий и артериальной гипертензией
|
|
Скачать 162.94 Kb.
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
Диагностика и лечение ишемического инсульта обусловленного стенозом экстракраниальных артерий и артериальной гипертензией инструкция по применению
Минск 2008 Данная инструкция предназначена для врачей, оказывающих помощь больным с инфарктом мозга - неврологов, врачей скорой помощи, терапевтов, кардиологов, реабилитологов. ^ Ишемический инсульт при стенозе экстракраниальных артерий и артериальной гипертензии (АГ). Противопоказания к применению
^
Во время поступления больного в стационар в приемном покое проводят соматический и неврологический осмотр, по результатам компьютерной или магнитно-резонансной томографии исключают внутричерепное кровоизлияние, черепно-мозговую травму, опухоль. ^ По данным клинико-нейровизуализационного исследования 329 пациентов выделены клинические диагностические критерии ишемического инсульта, обусловленного стенозом экстракраниальных артерий, равным или превышающим 70%, разработан алгоритм их параллельного применения [Приложение А, Б]. На рисунке отображены значения максимального правдоподобия положительного теста (LR+), отражающего соотношение клинических параметров инсульта больных с инсультом на фоне стеноза экстракраниальных артерий ≥70% (32 чел.) и менее 70% (297 чел.). Данные критерии предназначены для выделения группы больных, нуждающихся в пристальном мониторинге артериального давления, так как выраженный стеноз экстракраниальных артерий сопровождается гипоперфузией интракраниальных артерий каротидных и вертебробазилярного бассейнов. Кроме того, разработанные критерии позволяют на уровне приемного покоя выделить группу пациентов с инфарктом мозга, нуждающихся в первоочередном направлении на ультразвуковое обследование брахиоцефальных и интракраниальных сосудов. С учетом относительно невысокой распространенности ишемического инсульта при АГ и выраженном стенозе экстракраниальных артерий составляющей около 9% в общей структуре инфарктов мозга, последовательное применение данных тестов повышает точность диагностики. Разработан алгоритм диагностики инфаркта мозга при стенозе магистральных артерий ≥70% с помощью клинических диагностических критериев. Если при обследовании пациента выявлены 5 из 10 диагностических критериев (5 баллов), вероятность стеноза ≥70% достигает 60% и возрастает еще более при наборе большего количества баллов. Параллельное применение комплекса диагностических клинических критериев повышает точность диагностики ишемического инсульта, обусловленного стенозом магистральных артерий ≥ и АГ. Данный подтип инсульта характеризуется высокой частотой неблагоприятного исхода, подразумевающего выраженную инвалидизацию или летальность. Поэтому своевременное выделение группы риска больных со стенозом ≥70% позволяет дифференцированно назначать антиагрегантную и гипотензивную терапию на уровне приемного покоя для предупреждения прогредиентного течения острого ишемического инсульта. В остром и подостром периодах ишемического инсульта резкие колебания артериального давления и сердечного ритма способствуют нарушению ауторегуляции церебрального кровотока. В острейшем периоде инсульта, а также на 6-7 сут. пребывания в стационаре и перед выпиской проводят суточный мониторинг АД через каждые 3 ч, чтобы выявить эпизоды чрезмерного повышения и понижения кровяного давления и осуществить коррекцию гипотензивной терапии. Информацию о наличии и выраженности стеноза экстракраниальных артерий, состоянии церебральной гемодинамики получают с помощью ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий и транскраниальной допплерографии. Тактика снижения АД у больных со стенозом экстракраниальных артерий зависит от патогенетического варианта развития очага острой церебральной ишемии на фоне стеноза. По данным выполненной магнитно-резонансной или компьютерной томографии выделяют:
– кортикальный вариант; – субкортикальный вариант.
- инфаркты «в зоне дальнего луга» обычно локализуются в белом веществе, получающем кровоснабжение в концевых зонах длинных перфорирующих артерий. Появляются вследствие неполноценности коллатерального кровотока при гемодинамически значимом стенозе внутренней сонной или средней мозговой артерий; - инфаркты водораздела локализуются между территориями артериальных бассейнов мозга, обычно в теменно-затылочной области. При назначении гипотензивной и антитромбоцитарной терапии учитывают выраженность стеноза, состояние интракраниального кровотока, время от начала инсульта и наличие соматических заболеваний. Для поддержания оптимального уровня церебрального кровотока в наиболее уязвимых областях мозга снижение АД проводят под контролем допплерографии, по данным которой линейная скорость кровотока в средней мозговой артерии должна быть не ниже 70% от возрастной нормы. ^ Ишемический инсульт при АГ и стенозе экстракраниальных артерий ≥70% Острейший период (первые 24 ч от начала инсульта) При АД <200/110 у больных со стенозом >70% и <70% использование гипотензивных препаратов нецелесообразно. При подъеме САД >200 мм рт. ст., ДАД >110 мм рт. ст. : - каптоприл 25-50 мг внутрь или сублингвально; - моксонидин 0,2 мг внутрь; - клонидин 0,015- 0,03 мг сублингвально - препарат показан при подъеме АД, сопровождающемся психомоторным возбуждением. Таблетированное назначение препаратов позволяет титровать их дозу, добиваясь медленного постепенного снижения АД, не превышающего в течение 15 мин 10 мм рт. ст. для САД и 5 мм рт. ст. - для ДАД. Целевой уровень АД для лиц с АГ в анамнезе 180/100-105 мм рт. ст., без АГ – 160-180/90-100 мм рт. ст. ^ Антитромбоцитарная терапия: 1. прямые антикоагулянты (гепарин или низкомолекулярные гепарины) под контролем АЧТВ и количества тромбоцитов у больных: - с сочетанным стенозированием экстра- и интракраниальных артерий; - сопутствующей фибрилляцией предсердий; - прогрессирующим течением инсульта при стенозе экстракраниальных артерий >70% - Гепарин в первые сутки -5-10 тыс ЕД в/в болюсно, затем инфузионно 5-10 тыс. ЕД со скоростью 12-15 ЕД (до 1000 ЕД)/(кг час) под контролем АЧТВ или по 5 тыс ЕД 4 раза/сут п/кожно в околопупочную клетчатку под контролем АЧТВ в течение 5-7 сут с постепенным снижением дозы и последующим переводом на непрямые антикоагулянты или антиагреганты. - Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин натрия, надропарин кальция, далтепарин натрия) п/к по схеме 2 р/сут 5-7 сут. Прямые антикоагулянты не назначают при следующим состояниях:
Гемодинамические инфаркты: Антитромбоцитарная терапия:
Противопоказания к назначению ацетилсалициловой кислоты:
При снижении САД <120 мм рт. ст., ДАД <60 мм рт. ст. показаны:
Острый период (первые 3 сут) Если пациент ранее не принимал систематически гипотензивные препараты, препараты для снижения АД не показаны, если АД не превышает 180/105 мм рт. ст. У больных с ИМ на фоне хронической сердечной недостаточности (ХСН) назначают низкие дозы лекарственных средств для восстановления сократимости камер сердца, увеличения сердечного выброса и нормализации кровоснабжения головного мозга: 1. Ингибиторы АПФ: - эналаприл внутрь 2,5-5 мг 2 раза в сутки; - лизиноприл 2,5 -5 мг 2 раза в сутки; - каптоприл 6,25 мг 2-3 раза в сутки; - фозиноприл 2,5-5 мг 2 раза в сутки. 2. β-блокаторы: - метопролол (таблетки пролонгированного действия) 12,5 мг внутрь 2 раза в сутки; - бисопролол 1,25-2,5 мг внутрь; - карведилол 3, 125 мг внутрь; - атенолол 12,5 мг 2 раза в сутки; - небиволол 2,5-5 мг внутрь; - пропранолол 12,5 мг 2 раза в сутки. 3. Диуретики: - гидрохлортиазид 25 мг внутрь утром натощак - при стадии ХСН Н2а с признаками застоя; - гидрохлортиазид+ антагонисты альдостерона в низких дозах: спиронолактон 150 мг внутрь 1-2 раза в сутки в первой половине дня. При ^ , а также для поддержания синусового ритма при пароксизмальной фибрилляции предсердий: - β-блокаторы+ амиодарон 200 мг внутрь 3 раза в сутки. При фибрилляции предсердий:
– дигоксин 0,125-0,25 мг внутрь 2 раза в сутки под контролем ЭКГ; 2. β-блокаторы+ дигоксин; 3. антагонисты кальция: - верапамил 40-80 мг внутрь 3-4 раза в сутки; - дилтиазем 60-180 мг внутрь 1-2 раза в сутки Продолжают антитромбоцитарную терапию. Подострый период (3 сут – первые 3 нед) Постепенно АД снижают до уровня, не превышающего 160-180 мм рт. ст. для САД и 90-100 мм рт. ст. – для ДАД. По данным допплерографии ЛСК в инсилатеральной и контралатеральной СМА должна быть ≥70% возрастной нормы. Показано использование лекарственных средств с преимущественно позитивным действием на периферическое сосудистое сопротивление: 1. Ингибиторы АПФ: - эналаприл внутрь 5-10 мг 2 раза в сутки; - лизиноприл 5-10 мг 2 раза в сутки; - каптоприл 12,5-25 мг 2-3 раза в сутки; - фозиноприл 5-10 мг 2 раза в сутки; - периндоприл 4-8 мг внутрь 1 раз в сутки. 2. Блокаторы рецепторов ангиотензина II: - эпросартан 600 мг внутрь 1 раз в сутки Продолжают терапию ХСН, нарушений сердечного ритма. Антитромбоцитарная терапия: 1. прямые антикоагулянты (гепарин или низкомолекулярные гепарины) 2. ацетилсалициловая кислота внутрь 50-100 мг/сут. 3. антикоагулянты непрямого действия: - варфарин 2,5 – 5 мг внутрь в 17-00 ч.; - фениндион 30-60 мг/сут в 2-3 приема внутрь Антикоагулянты непрямого действия назначают пациентам: - с сопутствующей фибрилляцией предсердий; - с эшелонированным стенотическим поражением экстра- и интракраниальных артерий >70% (по данным допплерографии в динамике). ^ : - выраженная церебральная микроангиопатия; - геморрагическая трансформация инфаркта мозга; - повышенная возможность падений, ударов; - эпилепсия; - алкоголизм; - геморрагические диатезы; - невозможность контроля МНО. ^ стенозе экстракраниальных артерий <70% Острейший период (первые 24 ч от начала инсульта) При АД <200/110 у больных со стенозом <70% использование гипотензивных препаратов нецелесообразно. При подъеме САД >200 мм рт. ст., ДАД >110 мм рт. ст.: каптоприл, моксонидин, клонидин в дозах, указанных выше. При недостаточном гипотензивном эффекте – дроперидол 2,0 мл внутримышечно. При артериальной гипотензии (САД <120 мм рт. ст., ДАД <60 мм рт. ст.) показаны: коллоидные и кристаллоидные растворы (гидроксиэтилкрахмал 6%, 10% р-р 250-500 мл/сут, 10% р-р декстрана/ натрия хлорида 250-500 мл/сут.); при отсутствии эффекта - адреномиметики: допамин 2,5-10 мкг/кг/мин внутривенно инфузионно. Антитромбоцитарная терапия: 1. прямые антикоагулянты (гепарин или низкомолекулярные гепарины) под контролем АЧТВ и количества тромбоцитов у больных: - с сочетанным стенозированием экстра- и интракраниальных артерий >50%; - сопутствующей фибрилляцией предсердий; - прогрессирующим течением инсульта или повторными ТИА в анамнезе. Назначают: гепарин, низкомолекулярные гепарины (эноксапарин натрия, надропарин кальция, далтепарин натрия) п/к по схеме, указанной выше; ацетилсалициловую кислоту внутрь – в первые сутки 325 мг, затем в дозе 1 мг/кг/сут. (50-100 мг/сут). Острый период (первые 3 сут) Если пациент ранее не принимал систематически гипотензивные препараты, препараты для снижения АД не показаны, если АД не превышает 180-160/105-90 мм рт. ст. Проводят терапию ХСН, фибрилляции предсердий по схеме, указанной выше. Как правило, у пациентов с ХСН данной терапии оказывается достаточно для подержания АД ниже указанных выше пределов. У больных со стенозом экстракраниальных артерий <70%, в связи с необходимостью проведения антитромбоцитарной терапии, если САД превышает 180-160 мм рт. ст., ДАД – 105-90 мм рт. ст., назначают: Комбинированную гипотензивную терапию с сочетанием 2-3 гипотензивных препаратов в сравнительно невысоких дозировках: - ингибиторы АПФ+диуретики; - ингибиторы АПФ+ β-блокаторы; - ингибиторы АПФ+ диуретики+β-блокаторы; - ингибиторы АПФ+антагонисты кальция; Дозы препаратов: 1. Ингибиторы АПФ: - эналаприл внутрь 5-10 мг 2 раза в сутки; - лизиноприл 5-10 мг 2 раза в сутки; - каптоприл 25 мг 2-3 раза в сутки; - фозиноприл 5-10 мг 2 раза в сутки. 2. β-блокаторы: - метопролол (таблетки пролонгированного действия) 12,5-25 мг внутрь 2 раза в сутки; - бисопролол 2,5-5 мг внутрь; - карведилол 3, 125-6,5 мг внутрь; - атенолол 12,5-25 мг 2 раза в сутки; - небиволол 5 мг внутрь; - пропранолол 12,5-25 мг 2 раза в сутки. 3. Диуретики: - гидрохлортиазид 25 мг внутрь утром натощак; - индапамид 2,5 мг утром; - спиронолактон 150 мг внутрь в первой половине дня. 4. Антагонисты кальция: - амлодипин 5-10 мг внутрь. - дилтиазем 60-180 мг внутрь 1-2 раза в сутки Продолжают антитромбоцитарную терапию. Подострый период (3 сут – первые 3 нед) Постепенно АД снижают до уровня, не превышающего 140-160 мм рт. ст. для САД и 85-90 мм рт. ст. – для ДАД. По данным допплерографии ЛСК в инсилатеральной и контралатеральной СМА должна быть ≥70% возрастной нормы. В этом периоде проводят повторное мониторирование АД для индивидуализации гипотензивной терапии. При падении в течение суток АД на 30 мм рт. ст. отменяют один из гипотензивных препаратов, либо снижают их дозировку. При скачках АД выше 180/100 мм рт. ст. увеличивают дозу гипотензиных препаратов (в первую очередь ингибиторов АПФ). При повышении тонуса парасимпатической вегетативной нервной системы (по данным кардиоинтервалометрии) назначение β-блокаторов не показано. Показано использование лекарственных средств с преимущественно позитивным действием на периферическое сосудистое сопротивление, таких, как ингибиторы АПФ (при недостаточном эффекте вместе с диуретиками) и блокаторов рецепторов ангиотензина II. Антитромбоцитарная терапия: 1. прямые антикоагулянты с последующим переходом, при наличии показаний, на антикоагулянты непрямого действия: варфарин, фениндион; 2. ацетилсалициловая кислота внутрь 50-100 мг/сут. 3. при недостаточном антитромботическом эффекте – АСК 50 мг/сут в сочетании с дипиридамолом 225 /сут. в 3 приема внутрь. 4. дипиридамол 225 мг/сут. в 3 приема внутрь при непереносимости аспирина. Нейропротекторную, антибактериальную, симптоматическую терапию проводят по общим принципам ведения больных с инфарктом мозга. Таким образом, назначение гипотензивных препаратов в остром периоде ишемического инсульта при стенозе магистральных артерий мозга вызвано необходимостью увеличения сердечного выброса для стабилизации церебрального кровотока у больных с ХСН, а также невозможностью проведения антитромбоцитарной терапии при высоком АД из-за опасности геморрагических осложнений. Приложение А  ^ при АГ и стенозе экстракраниальных артерий ≥ 70% с помощью клинических диагностических критериев Приложение Б Шкала Оргогозо
</60></120></60></120> |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям