Диагностика и рентгеноэндоваскулярное лечение патологических состояний подключичных артерий 14. 01. 13 Лучевая диагностика, лучевая терапия
|
|
Скачать 226.48 Kb.
|
|
На правах рукописи ПЕРУХИН Дмитрий Сергеевич ДИАГНОСТИКА И РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ПОДКЛЮЧИЧНЫХ АРТЕРИЙ 14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук www.rncrr.ru Москва – 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России ^ Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор Васильев Александр Юрьевич Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор ^ , Научно-практический центр медицинской радиологии Департамента Здравоохранения г. Москвы, директор член-корреспондент РАМН, профессор ^ , ГУЗМ «НИИ им. Склифосовского» Департамента Здравоохранения г. Москвы, отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, руководитель отделения ^ ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова» Минздрава России Защита состоится «25» февраля 2013 года в 14.30 час. на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86). С диссертацией можно ознакомиться в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России Автореферат разослан «__» января 2013 г Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор Цаллагова Земфира Сергеевна ^ Актуальность темы Число больных с атеросклеротическим поражением сосудов во всем мире из года в год увеличивается. По данным ВОЗ, атеросклерозом страдает 10–15% населения планеты. Атеросклероз является хроническим заболеванием, приводящим в результате осложнений к инвалидизации больных (Дзяк Г.В., 2007; Нестеров Ю.И., 2007; Arca M., 2007; Оганов Р.Г., 2009; Яблучанский Н.И., 2011). На поражение брахиоцефальных артерий приходится от 20 до 50% всех случаев заболеваемости атеросклерозом (Bae H.J., 2007). Риск развития инсульта в данном случае велик ввиду ишемизации головного мозга, что составляет примерно 80% от общего числа заболеваний головного мозга (Juonala M., 2008). Одно из лидирующих мест в статистике заболеваемости инсультом головного мозга занимает именно Россия, где ежегодно регистрируется около полумиллиона случаев. Инсульты вертебробазилярного бассейна составляют 20% от общего числа всех случаев патологии. Практически всегда основную роль в развитии данного состояния играет так называемый синдром позвоночно-подключичного обкрадывания (СППО), чаще всего развивающийся при поражении проксимального сегмента подключичных артерий (ПКА). Данные нарушения протекают тяжелее, чем инсульты в системе каротидных артерий, увеличивая тем самым летальность в 2 раза. Минусом диагностики данной патологии является тот факт, что до 70% всех инсультов изначально являются асимптомными (Kitagawa К., 2007; Kastelein J.J.P., 2008). Обследуя больных с клиникой вертебробазилярной недостаточности (ВБН) и недостаточности кровообращения в верхних конечностях необходимо уточнить факт наличия поражения ПКА. Подобная картина может наблюдаться и при других патологических процессах – опухолевых поражениях центральных вестибулярных структур, демиелинизирующих процессах в центральной нервной системе, заболеваниях среднего и внутреннего уха, опухолевых процессах в области шеи ключиц, а также анатомических особенностях строения области ПКА. Также подобную симптоматику могут давать расстройства сердечного ритма, анемия, заболевания щитовидной железы. Последствия перенесенного инсульта обычно довольно трагичны: от 40 до 60% граждан становятся инвалидами, у 30% остаются стойкие резидуальные изменения и лишь 10% граждан возвращаются к трудоспособной жизни (Bae H.J., 2007). Исходя из этого, необходимость вмешательства не оставляет никаких сомнений. До настоящего времени не разработана техника эндоваскулярного вмешательства на ПКА, диагностического алгоритма к эндоваскулярному лечению патологии ПКА, о виде вмешательства и не полностью сформированы показания к ним. ^ Совершенствование диагностики и рентгеноэндоваскулярного лечения патологических процессов проксимальных отделов подключичных артерий. ^
^ Впервые изучены результаты эндоваскулярных операций на подключичных артериях и доказана их высокая эффективность для коррекции мозгового кровотока и кровоснабжения верхних конечностей. Дополнен и усовершенствован диагностический алгоритм, на основании которого определены показания к эндоваскулярному вмешательству на подключичных артериях. Усовершенствована техника эндоваскулярного вмешательства на подключичных артериях, которая легко воспроизводима в любом лечебном учреждении. ^ Использование алгоритма диагностики патологии подключичных артерий позволит врачам правильно распознавать уровень поражения, устанавливать показания и тип оперативного вмешательства при патологических состояниях подключичных артерий. Предложенная техника эндоваскулярного вмешательства на подключичных артериях позволит снизить число интра- и послеоперационных осложнений. ^
^ Основные положения диссертации доложены на Ежегодной научно-практической конференции «Теория и практика современной интервенционной кардиоангиологии» (Москва, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий» (Москва, 2009), итоговой научной конференции «Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития)» (Москва, 2011). Диссертация апробирована на заседании кафедр лучевой диагностики МГМСУ и хирургических болезней и ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета (выписка из протокола № 101 от 18 июня 2012 г.). Работа выполнена в рамках НИР МГМСУ им. А.И. Евдокимова (№ государственной регистрации 01200906301). ^ По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 публикации в изданиях центральной печати. Личное участие соискателя в разработке проблемы Автор лично обследовал и провел рентгеноэндоваскулярные вмешательства у 50 пациентов. Проведение эндоваскулярных вмешательств, участие в обследовании больных лучевыми методами и анализ полученных результатов произведены лично автором. ^ Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (211 источников, в том числе 143 – иностранных). Включает 6 таблиц, 18 рисунков. ^ Материалы и методы Работа основана на результатах обследования 70 больных с симптоматикой патологии ПКА, находившихся на лечении в Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н. Бурденко. Первую группу исследования составили пациенты с патологией ПКА – 50 человек. Вторая группа была без патологии ПКА – 20 человек. Все больные были обследованы в течение предоперационного и ближайшего послеоперационного периода, 28 (56,0%) пациентов из общего числа оперированных осмотрены в различные сроки отдаленного послеоперационного периода (от 6 месяцев до 10 лет). Средний возраст пациентов составил 62 года. Большинство больных были лица мужского пола – 43 (86,0%) человека, 7 (14,0%) пациентов – женского пола. В исследовании все больные были с патологией ПКА атеросклеротического генеза с поражением проксимального сегмента. Стенозы были выявлены у 34 (68,0%) человек, окклюзии – у 16 (32,0%) пациентов. Левая ПКА поражалась в 42 (76,4%) случаях, правая – в 13 (23,6%), учитывая, что двусторонне патология встречалась только у 5 (10,0%) человек. Синдром позвоночно-подключичного обкрадывания отмечен у 28 пациентов. При этом симптомы брахиальной ишемии были выявлены у 18 (25,7%) человек. Неврологическая симптоматика наблюдалась у 44 (62,8%) больных. У обследованных пациентов оценивали наличие сочетанных поражений другой локализации (табл. 1). Таблица 1 ^
При поступлении пациента в стационар проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование, включавшее: сбор жалоб и анамнестических данных больного, физикальный осмотр с проведением пробы с физической нагрузкой, лабораторную диагностику, ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием (УЗИ с ЦДК), мультиспиральную компьютерно-томографическую ангиографию (МСКТА) или магнитно-резонансную ангиографию (МРА), рентгеноконтрастную ангиографию. Ппосле сбора жалоб и анамнестических данных для дифференцировки патологии больных обследовали следующие специалисты: невролог, кардиолог, офтальмолог, оториноларинголог. Лабораторная диагностика была представлена общим и биохимическим анализами крови, определением группы крови и резус-фактора, анализом свертываемости крови, анализом крови на наличие инфекции, общим анализом мочи, биохимическим анализом мочи. Во время физикального обследования исследовали степень и локализацию окклюзирующего поражения за счет проведения нагрузочных проб, аускультации. Информативными считали наличие градиента давления между верхними конечностями более 20 мм рт.ст., ослабление пульсации на плечевой или лучевой артериях. С помощью аускультации изучался систолический шум над областью поражения. При наличии окклюзии ПКА систолический шум чаще не выслушивался. В зависимости от поражения специалистами проводились нагрузочные пробы, такие, как гиперабдукционная проба, проба де Клейна, Hautant’s-тест, vertebral artery-тест, dizziness-тест. Целью этих проб было подтверждение или опровержение наличия у пациента поражения проксимальных отделов ПКА или позвоночных артерий. Методами лучевой диагностики исследовались все больные. Соотношение выполнения лучевых методов отображено в табл. 2. Таблица 2 ^
УЗИ высокого разрешения с ЦДК выполнено на аппарате Logiq 7 (GE) всем больным в до- и 28 (58,3%) пациентам в послеоперационном периодах. Методика исследования брахиоцефальных артерий и артерий вертебробазилярной системы заключалась в двустороннем последовательном изучении особенностей анатомического расположения и хода магистральных артерий, визуализации просвета и стенки сосуда, а также в оценке характера и показателей скорости кровотока. Также ультразвуковые методы позволяли выявить поражение сосудов, определить его степень, протяженность, наличие и характер синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания, морфологическую структуру атеросклеротической бляшки, гемодинамическую значимость сопутствующих поражений подключичных и позвоночных артерий. МРА проводилась на аппарате Achieva (Philips) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл в TOF-режиме (времяпролетная МРА) без использования и с использованием контрастных гадолиний содержащих препаратов. Исследование давало изображение ПКА без артефактов от костных структур и мягких тканей, что облегчало выявление стенозирующей патологии ПКА, а также полное представление о конфигурации сосудов и патологии интересующей области, что обеспечивало возможность планировать предстоящее эндоваскулярное вмешательство. МСКТА выполнялась на 64-срезовом аппарате ^ (GE) в режиме спирального сканирования. Как и МРА, данное исследование способствовало получению подробной информации о патологии и конфигурации ПКА для оценки возможности проведения и вероятных исходов планируемого эндоваскулярного вмешательства. Всем больным проводилась рентгеновская ангиография на аппаратах Innova 4100 (GE) и Axiom Artis (Siemens) в режимах RoadMap и DSA. Данное исследование позволяло верифицировать информацию, полученную с помощью других методов лучевой диагностики, и обозначить показания и противопоказания для проведения эндоваскулярного вмешательства на ПКА. Полученный результат являлся определяющим для остановки исследования или перевода его в лечебную манипуляцию. ^ Эффективность методов лучевой диагностики изучали на основании определения их точности (Ас), чувствительности (Se) и специфичности (Sp). Расчёт производился по следующим формулам: Ac ( Accurativity) = PS + NH / PS + NS + PH + NH, Se (Sensibility) = PS / PS + NS, Sp (Specificity) = NH / PH + NH, где PS – количество истинно положительных результатов; NH – количество истинно отрицательных результатов; PН – количество ложноположительных результатов; NS – количество ложноотрицательных результатов. ^ Основные жалобы пациентов были на боли или слабость в верхних конечностях на стороне поражения, появлявшиеся или усиливавшиеся при физической нагрузке на пораженную конечность. Также отмечены симптомы мозговой недостаточности такие, как снижение памяти, головная боль, головокружение, шум в голове, снижение работоспособности, повышенная раздражительность, нарушение сна. Симптомы брахиальной ишемии были выявлены у 18 (25,7%) человек. Неврологическая симптоматика наблюдалась у 44 (62,8%) пациентов. Больных, у которых патология ПКА была случайной находкой, было 8 (11,5%). Распределение всех обследованных пациентов в зависимости от типичных симптомов патологии ПКА, наиболее значимой из которых была неврологическая симптоматика, отображено на рис. 1.  Рис. 1. Распределение пациентов в зависимости от патологических симптомов Результаты осмотра и обследования пациентов без поражения подключичных артерий показаны в табл. 3. Таблица 3 ^
Жалобы на признаки недостаточности кровообращения в верхних конечностях предъявляли 18 (25,7%) человек. Стадия компенсации кровообращения в верхней конечности (I ст.) наблюдалась у 13 (18,6%) человек. Стадия субкомпенспции (II ст.) была отмечена у 5 (7,1%) пациентов. Признаков недостаточности кровообращения в состоянии покоя (III ст.) и язвенно-некротических изменений в исследовании выявлено не было (табл. 4). Таблица 4 ^
Систолический шум при визуальном осмотре 70 пациентов выявлен в 35 (50%) случаях. При анализе градиента давления на верхних конечностях было отмечено, что разница в давлении более 20 мм рт.ст. была выявлена у 45 (64,3%) пациентов. У 5 больных с двусторонним поражением определить градиент артериального давления (АД) не удалось. Проведение неврологических нагрузочных проб позволило определить неврологический дефицит у 24 (85,7%) пациентов с верифицированным при ангиографическом исследовании СППО. Лабораторная диагностика чаще всего демонстрировала в биохимическом анализе крови у 55 (78,5%) человек повышение значений холестерина более 6,0 ммоль/л, триглицеридов – более 1,8 ммоль/л, глюкозы – более 6,38 ммоль/л. При УЗИ ПКА стенозирующий процесс проявился атеросклеротической бляшкой у 31 (91,2%) пациента со стенозами и у 14 (87,5%) больных с окклюзиями ПКА. Линейная скорость кровотока при выраженном поражении ПКА (стенозы – 60–90%) значительно возрастала – до 2,5 м/с. По результатам обследования чувствительность (Se) ультразвуковых методов составила 88,0%, специфичность (Sp) – 95,0%, точность (Ac) – 90,0%, количество ложноотрицательных результатов (NS) – 12,0%, количество ложноположительных результатов (PH) – 5,0%. Ультразвуковое исследование было информативно в визуализации окклюзирующих поражений ПКА, а применением компрессионных проб позволяло точно определять уровень поражения ветвей дуги аорты, при этом данный метод не давал полного представления о конфигурации сосудистого русла, необходимого для планирования эндоваскулярного вмешательства. МРА, проведенная у 7 человек позволила подтвердить у 3 пациентов окклюзии, выявленные ранее ультразвуковыми методами, и у 4 человек – гемодинамически значимые стенозы. Из 11 пациентов, которым выполнена МСКТА с контрастированием, стенозы выявлены у 7 (63,6%) пациентов, окклюзии – у 4 (36,4%). Все стенозы и окклюзии при МСКТА и МРА были в дальнейшем верифицированы с помощью рентгеновской ангиографии. Таким образом, анализ диагностической эффективности показал, что в выявлении патологии подключичных артерий МСКТА и МРА были сопоставимы с рентгеновской ангиографией по всем показателям: чувствительности (Sе), специфичности (Sp), точности (Ас), прогностичности положительного результата (PVP), прогностичности отрицательного результата (PVN). При проведении рентгеновской ангиографии стенотические поражения выявлены у 34 (68%) больных, окклюзирующие поражения – у 16 (32%) пациентов, причем в 42 случаях было отмечено поражение левой ПКА, правой – в 13 случаях. Двустороннее поражение выявлено у 5 пациентов. СППО отмечен у 28 пациентов. Показаниями к переходу диагностической части ангиографии в лечебную манипуляцию считали: – симптомные стенозы подключичных артерий; – асимптомные стенозы более 70%; – наличие синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания; – рестеноз в ранее имплантированном стенте; – двустороннее поражение подключичных артерий. Кроме того показанием к выполнению эндоваскулярного вмешательства на ПКА были неэффективность консервативной терапии и достоверное исключение всех других причин, приводящих к клиническим проявлениям, характерным для клиники ВБН и недостаточности кровообращения в верхних конечностях. Всем пациентам с верифицированной патологией ПКА выполнено эндоваскулярное вмешательство, подразумевающее имплантацию стента. Эндоваскулярное вмешательство было выполнено с использованием различнымх методик – так называемой «коронарной» техникой (с использованием проводникового катетера) и техникой без использования проводникового катетера. «Коронарную» технику считали более безопасной, поскольку за счет проводникового катетера происходило исключение лишних контактов необходимого инструментария (баллоны, стенты) с сосудами, по которым организован доступ к ПКА. То есть при смене и продвижении инструмента по установленному проводнику в целевой артерии отсутствовала возможность повредить сосуды или атеросклеротические бляшки по ходу установленного инструмента, исключалась возможность у пациентов с выраженной извитостью или выраженным атеросклерозом сосудов «потерять» стент в просвете сосуда. В качестве материала армирования использовали баллонорасширяемые стенты. В исследовании все пациенты были с поражением только I сегмента ПКА. Данный сегмент практически не принимал участия в движениях верхних конечностей, поэтому было обосновано применение баллонорасширяемых стентов, обладающих большей поперечной устойчивостью, нежели саморасширяемые нитиноловые стенты. Применение же нитиноловых стентов оправдано во всех остальных сегментах, за исключением I, так как дистальные отделы ПКА имеют повышенную подвижность. Технический успех манипуляции был достигнут у 48 пациентов (в 100% случаев со стенозами и в 87,5% – с окклюзиями). У 2 пациентов при длительных попытках прохождения окклюзий было принято решение остановить манипуляцию в связи с высоким риском перфорации артерии. Выполнение первым этапом эндоваскулярных вмешательств позволило восстановить магистральный кровоток в ПКА у больных, которым медикаментозная терапия не оказывала положительного эффекта. При успешности манипуляции определялся магистральный кровоток по ПКА, при наличии СППО – антеградный кровоток по позвоночным артериям. Следовательно, положительный эффект с магистральным кровотоком наблюдался у 48 больных, антеградный кровоток по позвоночным артериям с приближением скорости кровотока до нормальных величин – у 28 человек. Наиболее доступным методом диагностики являлась ультразвуковая диагностика, которая показывала значительное увеличение скорости кровотока по оперированным ПКА и позвоночным артериям до значений, близких к нормальным, а асимметрия скорости кровотока не превышала 20%. Клинически положительная динамика наблюдалась у всех больных в ближайшем послеоперационном периоде. Отмечалось улучшение или полное исчезновение неврологической симптоматики, связанной непосредственно с нарушением кровообращения в вертебробазилярной области по типу приходящих нарушений мозгового кровообращения. У 24 пациентов с неврологической симптоматикой при патологии ПКА в ближайшем послеоперационном периоде был отмечен регресс патологических признаков. В отдаленном периоде наблюдался медленный регресс симптомов у 3 пациентов после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в вертебробазилярном бассейне. Признаки брахиальной ишемии были восстановлены у всех 18 пациентов с таковой симптоматикой. Градиент систолического давления нивелировался до значений менее 20 мм рт.ст. у всех пациентов, т.е. в 45 случаях, поскольку у 5 больных градиент изначально не различался ввиду двустороннего поражения ПКА. Отдаленные результаты были прослежены через 6 месяцев у 28 (58,3%) больных. У 26 (92,6%) результаты лечения положительные. Признаков острого нарушения мозгового кровообращения зарегистрировано не было. Разница градиента систолического давления между руками не превышала 20 мм рт.ст. Симптомы брахиальной ишемии регрессировали у всех обследованных пациентов. При проведении УЗИ у всех пациентов визуализировался магистральный кровоток по ПКА и антеградный кровоток по позвоночным артериям. Отмечено утолщение стенки стентированного сегмента за счет незначительной гиперплазии интимы, покрывающей стент и суживающей просвет (рестеноз до 20%). МСКТА выполнена в послеоперационном периоде 2 больным с двусторонним поражением. Нарушения проходимости в стентах отмечено не было, кроме видимого утолщения стенки артерии под имплантированным стентом, что объяснялось вдавлением атеросклеротической бляшки. У 2 обследуемых с сохранившейся, но менее выраженной неврологической симптоматикой отмечен рестеноз стентированного сегмента до 70%. Им повторно выполнялась баллонная ангиопластика в стенте с хорошим ангиографическим результатом. При повторном контроле этих пациентов через 6 месяцев отмечался хороший результат с признаками рестеноза не более 20%. Подобные данные свидетельствовали о высокой эффективности эндоваскулярного лечения патологии ПКА в профилактике значимых циркуляторных расстройств мозгового кровообращения. Анализ полученных данных показал необходимость оптимизации алгоритма исследования и лечения с патологией ПКА. Рекомендуемый алгоритм представлен на рис. 2.  Рис. 2. Алгоритм исследования и лечения пациентов с патологией ПКА Использование разработанного алгоритма обследования больных с патологией ПКА на стационарном этапе лечения позволило определить показания к выполнению эндоваскулярного вмешательства. Подводя итог, можно заключить, что эндоваскулярное вмешательство при окклюзирующей и стенозирующей патологии ПКА является высокоэффективным и гемодинамически адекватным методом лечения, приводящим к восстановлению магистрального кровотока в артериях верхних конечностей, а также в вертебробазилярном бассейне. ВЫВОДЫ
^
^
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ DSA – Digital Subtraction Angiography TOF – Time of Flight АД – артериальное давление ВБН – вертебро-базилярная недостаточность МРА – магнитно-резонансная ангиография МСКТА – многосрезовая компьютерно-томограическая ангиография ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ПКА – подключичная артерия СППО – синдром позвоночно-подключичного обкрадывания УЗИ – ультразвуковое исследование ЦДК – цветовое допплеровское картирование |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям