Динамика вариабельности ритма сердца в ходе тилт-теста у пациентов с вазовагальными синкопами
|
|
Скачать 241.03 Kb.
|
|
ДИНАМИКА ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА В ХОДЕ ТИЛТ-ТЕСТА У ПАЦИЕНТОВ С ВАЗОВАГАЛЬНЫМИ СИНКОПАМИ Г.А. Головина1, Е.В. Сысуенкова1, В.Л. Глухова1,Д.В. Дупляков 2 1 МСЧ ОАО «АВТОВАЗ» 2 Самарский областной клинический кардиологический диспансер Тилт-тест (ТТ) является важным звеном в диагностике вазовагальных синкопов (ВВС) [1]. Наиболее популярными являются вестминстерский (ВПТТ) и итальянский (ИПТТ) протоколы. При этом главным недостатком ВПТТ считается его низкая чувствительность, а ИПТТ – снижение специфичности за счёт значительного сдвига вегетативного баланса после приема нитроглицерина. Оценка вариабельности ритма сердца (ВРС) широко используется для неинвазивного изучения особенностей функционирования вегетативной нервной системы (ВНС) [2,3,4]. Спектральный анализ ВРС даёт представление о мощности колебаний длительностей интервалов RR в 3-х диапазонах частот (очень низкие - VLF, низкие - LF, высокие – HF), а также о соотношении симпатических и парасимпатических влияний на синусовый ритм. ^ - сравнить динамику показателей спектрального анализа ВРС у пациентов с рецидивирующими ВВС в ходе ВПТТ и ИПТТ. Материал и методы. Спектральный анализ ВРС был проведен у 77 пациентов (средний возраст 33,5±13,8 лет, 32М/45Ж) с рецидивирующими ВВС (не менее 2 обмороков в течение последнего года) и 14 здоровых лиц (средний возраст 34,4±14,4 лет, 5М/9Ж) с отрицательным результатом ТТ. Всех пациентов с ВВС первоначально обследовали в соответствии с рекомендациями ЕОК. В зависимости от используемого протокола ТТ и его результата пациентов с ВВС разделили на три группы. Группу 1 составили 27 пациентов (ср.возраст 28±14 лет, 9M/18Ж) с ВВС и положительным результатом ВПТТ (1 тип -17 и 3 тип – 10). Группу 2 составили 29 пациентов (ср.возраст 38±12 лет,15M/14Ж) с ВВС и положительным результатом ИПТТ (1тип – 18, 3 тип – 11). В группу 3 вошел 21 пациент (32,0±12,1 лет, 8М/13Ж) с ВВС и отрицательным результатом ВПТТ. Контрольную, 4-ю группу составили 14 здоровых лиц с отрицательным результатом ВПТТ. Спектральный анализ проводился в соответствии с рекомендациями ЕОК и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии по ВРС [2]. Оценивались периоды 5 минутных записей ЭКГ на трех различных этапах ТТ. Период 1 – последние 5 минут лежа в покое, непосредственно перед переводом пациента в ортостаз. Период 2 – первые 5 минут сразу после перевода стола в ортостаз. Период 3 – последние 5 минут непосредственно перед развитием синкопа, либо последние 5 минут ТТ, в случае отрицательного результата (для пациентов 3 и 4 групп). Для каждого периода оценивали значения стандартных параметров спектрального анализа ВРС (TPms, LFms, HFms, LFnu, HFnu, LF/HF). Также рассчитывали динамику показателей ВРС в периодах 2 и 3, относительно периода 1, для чего вычисляли следующие отношения: LF2/LF1ms, LF2/LF1nu, HF2/HF1ms, HF2/HF1nu, TP2/TP1 ms и LF3/LF1ms, LF3/LF1nu, HF3/HF1ms, HF3/HF1nu, TP3/TP1 ms. Статистическая обработка результатов исследования производилась при помощи пакета прикладных программ STATISTICA 6. Для описания количественных признаков, имеющих нормальное распределение, указаны среднее значение признака, среднее квадратичное отклонение (M(s)), для признаков, распределение которых отличается от нормального – медиана (Ме), верхний и нижний квартили. Для сравнения изучаемых групп использовался параметрический метод (t-критерий Стьюдента для независимых групп). Результаты. Исходные характеристики пациентов и стартовые показатели гемодинамики представлены в таблице 1. Пациенты с положительным результатом ВПТТ были достоверно моложе и возраст возникновения первого синкопа у них был меньше, чем у пациентов в группе с положительным результатом ИПТТ (средний возраст 28,1 (14,4) против 38,1 (11,4), р=0,0193), возраст первого синкопа 15,8(7,2) против 26,1(13,4), р=0,0008)). Изучаемые группы не различались по частоте рецидивов синкопов и давности последнего синкопа, исходным показателям ЧСС. Показатели САД в группах 1 и 3 не отличались от контрольной, в группе 2 были достоверно выше (121 (17) мм.рт.ст. против 110 (6) мм.рт.ст., р=0,0175). ВВС в группе 1 развился в среднем на 19 мин. ТТ (медиана 19,9 (10-38) мин.). В группе 2 среднее время от момента сублингвального введения нитроглицерина до развития ВВС составило 4 мин. (медиана 3,9 (2-7) мин.). Изменения показателей LF (nu), HF (nu), LF/HF в ходе ТТ представлены в таблице 2. Статистически значимые отличия наблюдались только у пациентов 1 группы с ВВС и положительным результатом ВПТТ в сравнении с контрольной группой. Пациенты 1 группы в исходном положении имели более низкие показатели LF1 (nu) и более высокие показатели HF1 (nu). (LF1 (nu): 44,4(18,4) против 60,3(14,6), р=0,0079; HF1 (nu): 52,3(18,4) против 38,3(14,9), р=0,04). У пациентов 1 группы в ортостазе наблюдался самый высокий прирост LF (nu) (78,7 (10,6), 68,5 (19,5), 67,4 (18,3), 69,3 (17,8), р=0,04, соответственно для 1-4 групп) и самое значительное снижение HF (nu) (20,9 (10,4), 32,3 (16,7), 28,6 (14,2), 26,8 (13,3), р=0,0352, соответственно для 1-4 групп) в результате чего они имели достоверно самое высокое значение LF2/HF2 (4.9(2,8), 2,8 (1,9), 2,6 (1,6), 3,1 (1,5), р=0,0312, соответственно для 1-4 групп). Перед развитием синкопа и у пациентов 1 группы и у лиц контрольной группы наблюдалось увеличение показателей LF (nu), LF/HF со снижением показателя HF (nu), при этом только в 1 группе среднее значение HF3 (nu) было статистически значимо ниже соответствующего значения в контрольной группе (14,3 (5,2) против 21,2 (11,9) р=0,0133). При сравнении LF (nu), HF (nu), LF/HF в ходе ТТ у пациентов 2 и 3 групп обращают на себя внимание не только отсутствие статистически значимых различий по сравнению с контрольной группой, но и почти одинаковые значения показателей в этих группах на всех трех этапах. Направление изменений показателей спектрального анализа ВРС, а также динамика их соотношений, вычисленные для различных этапов ТТ, позволяет не только судить о характере изменений (увеличение или уменьшение), но и определить степень этого изменения: а) не более, чем 2-х кратное увеличение; б) увеличение более, чем в 2 раза; в) уменьшение менее, чем в 10 раз; г) уменьшение более чем в 10 раз. Распределение пациентов в группах по характеру и степени изменений показателей спектрального анализа ВРС приведены в таблицах 3-6. В ответ на ортостаз статистически значимые различия в количестве пациентов, отреагировавших уменьшением и увеличением энергии LF2 (ms) в изучаемых группах, по сравнению с контролем отсутствовали. Уменьшение энергии LF (ms) наблюдалось у 48% пациентов в 1 группе, у 76% во 2 группе, 56% в 3 группе и у 71% пациентов контрольной группы. Значения LF (nu) при переходе в ортостаз увеличивались у 97% пациентов в 1 группе, у 86% во 2 группе, у 71% в 3 группе и у 79% пациентов контрольной группы. При этом в группе с положительным результатом ВПТТ, по сравнению с контрольной, было статистически значимо больше пациентов с увеличением LF (nu) более, чем в 2 раза (41% против 0%, р=0,008). При переводе ТТ в вертикальное положение энергия HF2 (ms) уменьшалась у подавляющего количества пациентов во всех группах. Однако степень выраженность этих изменений была различной. Так, среди пациентов с положительным результатом ВПТТ (группа 1) было достоверно больше лиц, чем в контрольной группе, отреагировавших на ортостаз уменьшением энергии HF2 (ms) более, чем в 10 раз (44% против 0%, р=0,0054). Значения HF (nu) при переходе в ортостаз уменьшались не более чем в 10 раз у пациентов всех групп (р=н.д). Распределение пациентов в группах по значению отношений TP2/TP1 также статистически не различалась, и в большинстве случаев значения TP2 уменьшались не более чем в 10 раз. Перед развитием синкопа (группы 1 и 2), либо перед окончанием ТТ (группы 3 и 4) наблюдалась тенденция к увеличению LF в абсолютных и относительных единицах. Однако динамика параметров внутри групп была неоднородной. Вместе с тем, среди пациентов с ВВС, которым выполняли ТТ по Вестминстерскому протоколу (группы 1 и 3), по сравнению с группой контроля, отмечалось достоверное увеличение числа пациентов с увеличением LF(nu) более, чем в 2 раза (33%, 38% и 0%, для групп 1, 3, 4, соответственно, при р=0,028). Энергия HF(ms) перед завершением ТТ была ниже, чем в исходном положении во всех группах, при этом в группе 2 с положительным результатом по Итальянскому протоколу ТТ по сравнению с группой контроля было достоверно больше пациентов с уменьшением HF(ms) более, чем в 10 раз (37% и 0%, р=0,0127). Значения HF3/HF1 (nu) были ниже, чем в исходном состоянии, но не более чем в 10 раз у пациентов всех групп. Динамика изменений TP3/ТР1 (ms) группах 1 и3 достоверно не отличалась от контрольной группы (уменьшение не более, чем в 10 раз у 75% пациентов 1 группы, у 38% пациентов 3 группы и у 72% в контрольной группе). У 58% пациентов группы 2 (Итальянский протокол ТТ) наблюдалось увеличение ТР3/ТР1 более, чем в 2 раза, что было статистически значимо больше, чем в контрольной группе (58% и 7%, р=0,0037). Значения отношений показателей спектрального анализа ВРС, отвечающих критериям нормального распределения признака, приведены в таблице 7 и рисунках 1 и 2. Графики на рисунке 1 отражают динамику изменений LF (nu), а на рисунке 2 - динамику изменений HF (nu). Основные тенденции в динамике показателей спектрального анализа ВРС в ходе ТТ были одинаковыми во всех группах: увеличение LF (nu) и уменьшение HF (nu). При этом максимальные степени изменения наблюдались в 1 группе, наименьшие – в контрольной группе, группы 2 и 3 занимали промежуточное положение. Пациенты группы 1 достоверно отличалась в ортостазе более высоким приростом LF (nu) по сравнению с пациентами контрольной группы (2,2(1,0) против 1,23(0,33), р=0,0011) и 2 группы (2,2(1,0) против 1,33(0,42), р=0,0001), а также самым значительным снижением HF (nu) во всех изучаемых группах. Динамика отношений HF (nu) оказалась следующей: 1 и контрольная группы - 0,39(0,15) против 0,81(0,46) (р=0,0001), 1 и 2 группы - 0,39(0,15) против 0,67(0,34) (р=0,0002), 1 и 3 группы - 0,39(0,15) против 0,72(0,34) (р=0,0004). Отношение LF3/LF1 характеризовалось самым высоким приростом LF (nu) к моменту развития синкопа, по сравнению с другими группами. При этом, во 2 группе степень прироста LF (nu) в ходе ТТ была ниже, чем в 3 группе, а изменения HF (nu) во 2 и 3 группах носили однонаправленный характер и достоверно не отличались. Обсуждение. Изучение ВРС неоднократно проводилось у пациентов с ВВС в состоянии покоя, во время повседневной активности, а также непосредственно перед развитием синкопа [7-17]. Целью этих исследований являлось не только стремление распознать механизм развития синкопов или предсказать результат ТТ, но выбрать наиболее эффективный метод лечения ВВС. Вместе с тем, анализ ВРС во время проведения ТТ затрудняется не только наличием периодов нестационарности, но и трудностью интерпретации полученных данных. Результаты и выводы ряда исследований часто противоречивы. Например, по данным ряда исследований не было обнаружено достоверных различий в показателях ВРС в исходном состоянии между пациентами с различными типами ВВС [6,13], а также между пациентами с клиникой ВВС и здоровыми людьми [14,16]. Однако в других исследованиях оказалось, что у пациентов с ВВС по сравнению со здоровыми людьми выше как показатели, отражающие активность симпатического звена ВНС, так и показатели, отражающие активность парасимпатического звена [7,8,12]. Наконец, имеются сообщения о повышенном исходном тонусе парасимпатического звена ВНС у пациентов с рецидивирующими ВВС и положительным результатом ТТ [9,10]. В нашем исследовании пациенты с рецидивирующими ВВС и положительным результатом ВПТТ в состоянии покоя имели статистически достоверно более низкие показатели LF (nu) и более высокие показатели HF(nu), что позволяет говорить о повышенном тонусе парасимпатического звена ВНС. Параметры ВСР у пациентов 2 группы с рецидивирующими ВВС и положительным результатом ИПТТ в состоянии покоя не отличалась от лиц контрольной группы. По данным многочисленных исследований после перехода в ортостаз наблюдается снижение абсолютных значений LF и HF [11,12,15,16], увеличение LF (nu) и отношения LF/HF [13,14,15,17]. Только в одном исследовании наблюдалось снижение LF/HF после перехода в ортостаз в группе пациентов с положительным результатом ТТ по сравнению с группой с отрицательным результатом ТТ [6]. В нашем исследовании тонус симпатического звена ВНС после перехода в ортостаз увеличивался во всех группах, но достоверные изменения были отмечены только в группе 1. Так пациенты с положительным результатом ВПТТ имели более высокие значения LF2 (nu), LF2/HF2, LF2/LF1, кроме этого у достоверно большего числа пациентов группы 1 отмечалось более чем 2-х кратное увеличение LF (nu). Активность парасимпатического звена ВНС при переходе в ортостаз уменьшались во всех группах, однако группе 1 с положительным результатом ВПТТ наблюдалась наиболее выраженная динамика - самое низкое значение HF2(nu)/ HF1(nu), самая высокая доля пациентов, имевших уменьшение HF(ms) более, чем в 10 раз. Анализ ВРС непосредственно перед развитием синкопа как в нашем исследовании, так и в большинстве предыдущих исследований, за исключением одного [9], не выявил падения симпатического тонуса и увеличения влияний парасимпатического звена ВНС [6,11,12,13]. Интересно, что в нашем исследовании не было выявлено нарушений вегетативного баланса перед развитием синкопа в группе с положительным результатом ИПТТ. Вазовагальная реакция у пациентов этой группы была «запущена» медикаментозной вазодилатацией при исходных вегетативных влияниях, не отличающихся от контрольной группы и группы с отрицательным результатом ВПТТ. Это косвенно может служить подтверждением широко распространенного мнения о неадекватности медикаментозной стимуляции нитроглицерином развития вазовагального обморока. Кроме этого, наличие некоторых значимых различий в абсолютных значениях LF(ms), HF(ms) и ТР(ms) и отсутствие достоверных изменений LF(nu), HF(nu), LF/HF между пациентами с положительным результатом ИПТТ и контрольной группой может говорить о роли в развитии синкопа процессов, ответственных за VLF-компонент ВРС. Вместе с тем, следует учесть возможные ограничения изучаемого нами подхода к анализу ВСР у пациентов с ВВС, связанные с недостаточной чувствительностью метода анализа ВРС на участках 5 минутных записей ЭКГ. Литература.
^
*р < 0,05 ^
1 – покой, 2 – ортостаз, 3 – перед синкопом. Значения количественных признаков с нормальным распределением в виде M(s). * - статистически значимые различия в сравнении с контрольной группой (р<0,05). ** - статистически значимые различия при сравнении групп пациентов с рецидивирующими синкопами. ^
* - р<0,05 ^
* - р<0,05 ^
* - р<0,05 ^
* - р<0,05 ^
* - статистически значимые различия между 1 и 4 группами ** - статистически значимые различия между 1 и 2 группами *** - статистически значимые различия между 1 и 3 группами  Рисунок 1. Динамика LF (nu) в ходе тилт-теста. На оси абсцисс точка 1 – исходное значение LF1, 2 – среднее значение LF2/LF1, 3 - среднее значение LF3/LF1.  Рисунок 2. Динамика НF (nu) в ходе тилт-теста. На оси абсцисс точка 1 – исходное значение НF1, 2 – среднее значение НF2/НF1, 3 - среднее значение НF3/НLF1. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям