Медицинская реабилитация больных с применением роботизированной реконструкции ходьбы в первые месяцы после травмы спинного мозга
|
|
Скачать 403.77 Kb.
|
|
На правах рукописи Зимина Екатерина Викторовна МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПРИМЕНЕНИЕМ РОБОТИЗИРОВАННОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ХОДЬБЫ В ПЕРВЫЕ МЕСЯЦЫ ПОСЛЕ ТРАВМЫ СПИННОГО МОЗГА 14.03.11. – Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва - 2010 Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития» ^ доктор медицинских наук, профессор Смоленский А.В. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ромашин О. В. доктор биологических наук Малашенкова М.В. ^ Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф.Влади-мирского Защита диссертации состоится « 30 » сентября 2010 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д.208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский пер, 9. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский пер, 9. Автореферат разослан « »_______________ 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор В. К. Фролков ^ Актуальность исследования. Одной из малоизученных задач восстановительной медицины является разработка эффективных технологий реабилитации больных с травматическими поражениями спинного мозга, лечение которых консервативными, хирургическими и другими методами в редких случаях дает положительный результат, при этом терапевтические процедуры характеризуются длительным и систематическим воздействием на весь организм в целом (Кузнецов А.Н., Даминов В.Д., 2007). Вместе с тем по частоте среди всех видов травматических повреждений позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) занимает третье место (Лебедев В.В. и др., 2005) и наибольший процент (45%) пострадавших приходится на работоспособный контингент 20-39 лет (Gardener B.,1998; Басков А.В. и др., 2003). В России спинальную травму получают около 8000 человек в год, приблизительно 70-80% остаются инвалидами 1 и 2 групп (Леонтьев М.А., 2003). Более чем в половине случаев пациентам не удается снять группу инвалидности, четверть больных имеют неполное восстановление, а треть без динамики или с ухудшением (Косичкин М.М.,1999). В настоящее время кинезотерапевты акцентируются на восстановлении не только стандартных показателей двигательной активности, но и, по возможности, на формировании и восстановлении физиологичного паттерна ходьбы (Шварков и соавтор.,2006). Одной из первых задач пошаговой реабилитации является расширение двигательного режима за счет максимально раннего перевода в вертикальное положение. При применении стандартных методов восстановления, на вертикализацию уходит от 20-40 дней, не говоря уже о первых имитационных шаговых движениях (Черникова, Демидова, 2008). Длительность адаптации и физические затраты персонала явились предпосылкой к созданию роботизированных систем, оснащенных биологической обратной связью (БОС), сочетающих раннюю мобилизацию с двигательной активностью. Появление системы «Erigo-стола-вертикализатора» со встроенным интегрированным роботизированным механизмом для проведения пассивной и активной циклической тренировки нижних конечностей - «имитации шага» (физиологическое 3-х суставное сгибание), снимает ряд сложностей в процессе восстановления посттравматических спинальных больных. Благодаря роботу-тренажеру одномоментно решается несколько глобальных задач: перевод в вертикальное положение, адаптация пациента к возрастающим физическим нагрузкам и формирование физиологичного паттерна ходьбы (Домашенко М.А., Черникова Л.А. 2008; Мuller F. 2009). До настоящего времени нет опубликованных исследований, подтверждающих эффективность и безопасность применения роботизированной системы «Erigo» у пациентов с последствиями травм спинного мозга. Российскими учеными оценивалась только эффективность мобилизации пациентов (перевод в вертикальное положение) в острейшем периоде ишемического инсульта с применением комплекса «Erigo» (Черникова Л.А. и соавт., 2008), а также возможность использования второй ступени восстановления ходьбы с применением роботизированного комплекса «Locomat» в позднем периоде спинальной травмы (Кочетков А.В. и соавт., 2009). Зарубежными коллегами разработчиками комплекса «Erigo» была проведена оценка изменений показателей только центральной гемодинамики у 5 спинальных пациентов с полным нарушением проводимости через 1-4 месяца после травмы (Rupp R, Plewa H, Schuld C, 2009). В связи с этим представляет практический интерес внедрение разработанной методики роботизированной механотерапии в реабилитационный процесс и проведение оценки ее эффективности, а также изучение отдаленных результатов применения комплекса «Erigo». Данная технология является практически безальтернативной для восстановления и поддержания работы нижних конечностей, для больных с тяжелой травмой спинного мозга, однако подходы к ее применению остаются недостаточно изученными. ^ – разработка методики применения роботизированной системы «Erigo» для реабилитации пациентов в первые месяцы после травмы спинного мозга. ^
^ Впервые проведены исследования и доказана эффективность применения роботизированного комплекса механотерапии «Erigo» у больных с последствиями травмы спинного мозга. Доказано, что результатом применения данной программы явилось значимое увеличение мышечной силы (в подгруппах с не полным нарушением проводимости) на 42% и снижение мышечного тонуса в нижних конечностях на 26% у пациентов основной группы, по сравнению с группой контроля. Впервые обоснованы ранние сроки перевода пациента в вертикальное положение с нулевым количеством ортостатических реакций, (в среднем от 4-9 дней) в группе больных, получающей роботизированную механотерапию. Установлено, что у больных, в процессе применения данной технологии, значительно быстрее восстанавливается двигательная активность, что проявилось в увеличении на 62% количества пациентов основной группы, адаптированных к вертикальному положению. В подгруппе с не полным нарушением проводимости на 65% увеличилось количество пациентов, способных к самостоятельному передвижению с одно/двухсторонней опорой. Зафиксировано значительное увеличение (в три раза больше, чем в контрольной группе) положительной динамики мобильности и возможности передвижения со вспомогательными средствами у пациентов после применения комплекса «Erigo». Установлено, что в процессе тренирующих воздействий с помощью роботизированного комплекса «Erigo» не отмечается резких скачков артериального давления, характерных для стандартной терапии. В то же время показатели максимальной систолической и средней линейной скорости кровотока в основной группе были в два раза выше, чем в контрольной группе. Доказано, что у пациентов, после физических тренировок на комплексе «Erigo» показатели тревоги, депрессии и ипохондрии были в два раза ниже, чем при стандартной реабилитации. ^ предполагается, что использование разработанной программы реабилитации спинальных больных будет способствовать максимально раннему переводу пациента в вертикальное положение, восполнению двигательного дефицита за счет формирования и закрепления правильного стереотипа ходьбы, улучшать психоэмоцинальный уровень, что в свою очередь позволит данному контингенту получить не только физическую реабилитацию, но и социально-бытовую адаптацию в обществе. ^ заключается в разработке и оценке реабилитационной методики роботизированной механотерапии, а также возможности применения в отделениях восстановительного лечения, реабилитационных центрах, специализированных санаториях. Раннее использование вышеуказанного метода нейрореабилитации предупреждает возникновение вторичных осложнений, повышает эффективность восстановления двигательных функций, сокращает сроки реабилитации, а также минимизирует физическую нагрузку на инструкторов-методистов ЛФК в работе со спинальными больными. ^ Результаты исследования опубликованы в методическом пособии для врачей «Роботизированная реконструкция ходьбы в нейрореабилитации» ^
^ Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференциях: 5-м Международном Конгрессе “Восстановительная медицина и реабилитация” (Москва 2008); Конференции “Актуальные проблемы медицинской реабилитации” (Москва, 2008); 1-м Международнoм симпозиуме “Нейрореабилитация” (Цюрих, 2009); апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании Российского государственного университета физической культуры спорта и туризма. Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 в журнале, рекомендованном ВАК. ^ Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 3 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, программы реабилитации, главы собственных результатов исследования, заключения, выводов. Список литературы содержит 125 источников, в том числе 35 иностранных. ^ Материалы и методы исследования. Исследование проводилось в течение 2007-2010 гг на базе отделения восстановительного лечения в ФГУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова Росздрава». Пациенты поступали на реабилитацию из нейрохирургического, нейрососудистого и неврологического отделений центра, а также из других московских и региональных крупных стационаров. Было обследовано 117 пациентов (87 мужчин и 30 женщин) в возрасте 18-60 лет, в промежуточном периоде цервикальной спинно-мозговой травмы, (средние сроки после травмы 2,3±0,4 месяца) с синдромом полного и неполного нарушения проводимости спинного мозга. Всем больным была проведена операция по декомпрессии спинного мозга и стабилизации позвоночника. Пациенты были обследованы специалистами мультидисциплинарной бригады. Уровень повреждения позвоночника и спинного мозга - шейный отдел: С5 – у 22,3% пациентов, С6 – у 37,2% , С7 – у 28,3% , С8 – у 12,2%. Курс комплексного реабилитационного лечения составлял три недели (21 день) при шестидневной рабочей неделе (18 тренировочных дней). Оценка физического и психологического состояния больных проводилась дважды, до начала восстановительного курса и по его окончанию, результаты заносились в разработанную нами формализованную историю болезни. Критерии отбора: пациенты, перенесшие позвоночно-спинномозговую травму с двигательными расстройствами, представленными вялым верхним периферическим парезом и нижним парапарезом или параплегией. Не менее важной позицией отбора являлась стабильная гемодинамика без тяжелой артериальной гипертензии (АД не выше 180/110 мм.рт.ст.) и стойкой гипотензии (АД не ниже 90/60 мм.рт.ст.). Критерии исключения: тяжелое общее состояние пациента (гипертермия любого генеза, критичные состояния со стороны CCC, ДС, ЖКТ и т.п.); заболевания вен нижних конечностей (тромбозы); выраженные мышечно-суставные контрактуры; пролежни в местах крепления манжет. В зависимости от типа и характера травмы, а также содержания программы реабилитации, пациенты были разделены на две группы: основная группа 1 (n=70) и группа контроля 2 (n=47). В свою очередь каждая из групп была разделена на подгруппы. Основная группа – на подгруппу 1А (n=51), с неполным нарушением проводимости спинного мозга и подгруппу 1Б (n=19) с полным нарушением проводимости. Контрольная группа – на подгруппы 2А (n=37) и 2Б (n=10), соответственно. Всем больным группы 1, проводился стандартизированный реабилитационный курс (медикаментозная терапия, массаж, лечебная гимнастика, тренировки на циклических тренажерах, физиотерапия, функциональная программируемая электростимуляция) с включением в него локомоторных занятий на роботизированной системе «Erigo». Режим занятий подбирался строго индивидуально. Больные группы 2 получали аналогичное восстановительное лечение, но вместо занятий на системе «Erigo» получали тренировки на классическом поворотном столе, и являлись группой контроля. Алгоритм исследования представлен на рисунке 1. Рисунок 1 Дизайн исследования
Оценка состояния больных включало в себя две группы методов:
Оценка мобильности проводилась автором.
Оценка психоэмоционального состояния проводилась нейропсихологом Куликовой И.В.
^ проводилось неврологом Рыбалко Н.В. Для оценки безопасности метода роботизированной механотерапии применялась импедансная кардиография (ИК) на аппарате CardioScreen 1000 фирмы Niccomo (USA), с ее помощью осуществлялся мониторинг центральной гемодинамики. При проведении исследования регистрировались показатели ИК: систолическое и диастолическое артериальное давление, ударный объем сердца, работа левых отделов сердца. Ультразвуковая доплерография на аппарате Viasys фирмы Nicolet (USA) с зондирующей частотой датчика 2 мГц, проводилась для мониторинга церебральной гемодинамики. Локация СМА осуществлялась через “височное окно” на глубине 50-56 мм. Была определена максимальная систолическая, конечная диастолическая и средняя линейная скорость кровотока, а также индексы периферического сосудистого сопротивления (PI, RI). Инструментальные методы исследования применялись ко всем пациентам в начале курса лечения и на 20-й день проведения реабилитационных мероприятий, а также однократно, непосредственно во время пикового вертикального положения пациента на роботизированной системе «Erigo». Допуском к тренировкам на роботизированной системе «Erigo», являлось заключение о состоянии вен нижних конечностей. Для исключения патологии артерио-венозной системы нижних конечностей применялась методика ультразвукового дуплексного сканирования на аппарате VIVID 7 фирмы General Electric (США) с использованием высокочастотного серошкального В–сканирования, цветового допплеровского картирования и импульсно-волнового доплера. Исследования проводили врачи функциональной диагностики. При необходимости проводились другие исследования и консультации профильных специалистов. Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью пакета прикладных компьютерных программ SPSS 10.0. Достоверность различий средних значений полученных показателей определялась с помощью критерия Стьюдента, частоты встречаемости признака – по точному методу Фишера, а изменения характера распределений того или иного параметра – с помощью критерия χ2 Пирсона. ^ В клинической картине у пациентов двух групп диагностировались двигательные расстройства, представленные в зависимости от уровня и степени повреждения спинного мозга периферическими парезами различной степени выраженности. Основной жалобой больных являлась невозможность нахождения в вертикальном положении, в кресле-каталке и передвижения в ней, а также отсутствие функции ходьбы. При проведении ряда исследований установлено, что разработанная методика медицинской реабилитации на роботизированной системе «Erigo» оказывает положительное действие на степень пареза (табл.1). Таблица 1 Сравнительный анализ изменений мышечной силы в основной и контрольной группах до и после реабилитационного курса
^ У больных с неполным нарушением проводимости на фоне проведения роботизированной механотерапии отмечено достоверно значимое (р<0,05) снижение степени пареза на 1,5-1,7 баллов в проксимальных отделах нижних конечностей и на 1,2-1,4 балла в дистальных отделах. В подгруппе контроля данные показатели изменились не значительно и не достоверно – на 0,1-0,6 и 0,2-0,3 баллов соответственно. У больных с полным нарушением проводимости (подгруппы 1Б и 2Б) на фоне проведенной терапии, как и до лечения способности к произвольным движениям не выявлено. Такая же тенденция выявлена с показателем мышечного тонуса (табл. 2). Таблица 2 Сравнительный анализ изменений мышечного тонуса в основной и контрольной группах до и после реабилитационного курса
После цикла локомоторной тренировки на системе "Erigo"отмечено снижение мышечного тонуса по шкале спастичности Ашфорта у пациентов как с полным, так и с неполным нарушением проводимости, на 0,8-1,0 балла в проксимальных и на 0,8-1,2 балла в дистальных отделах нижних конечностей. Данные изменения являются достоверно значимыми (р<0,05) по сравнению с исходными. В контрольной группе так же отмечалось снижение мышечного тонуса (на 0,2-0,7 и 0,4-0,7 баллов соответственно), но данные изменения, не достигали достоверной значимости. Благодаря цикличной локомоторной тренировке на системе «Erigo» произошли достоверные изменения проводимости спинного мозга по шкале ASIA. В подгруппе 1A ранг «В» снизился на 4%, «С» на 10%, «Д» увеличился на 24%. То есть, отмечены появление чувствительности, улучшение двигательной функции и увеличение мышечной силы большинства ключевых мышц ниже уровня поражения. В подгруппе 2А ранг «В» снизился на 2%, «С» на 10%, «Д» увеличился на 12% соответственно. В подгруппах с полным нарушением проводимости изменений чувствительности не произошло (табл. 3). Таблица 3 Изменения стенени нарушений проводимости спинного мозга (по шкале ASIA) до и после курса в основной и контрольной группах
Изменения мобильности и потребности пациентов во вспомогательных средствах передвижения мы оценивали по тесту Индекса Ходьбы Хаузера (табл. 4). В основной группе в 1А подгруппе после курса 25 человек (ранг 5) обрели возможность передвигаться с помощью двухсторонней опорой и 10 человек с тростью (ранг 4). В подгруппе 1Б с полным перерывом на 26% (ранг 8) стало больше пациентов, освоивших самопередвижение в коляске. В группе контроля во 2А подгруппе передвижение с двухсторонней поддержкой освоили 7 человек (ранг 6) и с 2-х сторонней опорой 4 человека (ранг 5), с односторонней опорой ни одного, т.е. результаты хуже в 2 раза по сравнению с подгруппой 1А. В 2Б подгруппе с полным перерывом на 20% (ранг 8) стало больше пациентов, освоивших инвалидную коляску, что тоже меньше, чем в 1Б подгруппе. Таблица 4 Изменения мобильности и потребности во вспомогательных средствах передвижения до и после реабилитационного курса в группе 1 и группе 2
После реабилитационного курса отмечалась положительная динамика освоения вертикального положения пациентов основной и контрольной групп до и после реабилитационного курса (табл. 5). Таблица 5 Оценка возможности нахождения пациентов в вертикальном положении с использованием вспомогательных средств передвижения до и после курса в основной и контрольной группах
Пациенты основной группы улучшили свои результаты по следующим показателям: в основной группе до лечения, 44 пациента не могли находиться в вертикальном положении, после проведенного курса реабилитации их осталось только 4. Пациенты 1 группы были вертикализированы к 4-9 тренировочному занятию. В 1А подгруппе до лечения могли сделать несколько шагов 5 больных, после 33 человека, 8 из которых передвигались с тростью. Группа контроля, до реабилитации имела 29 пациентов, которые не могли находиться в вертикальном положении, после курса 17 больных, т.е. более половины больным не хватило 18 тренировочных занятий для перевода в вертикальное положение. В 2А подгруппе до лечения могли сделать несколько шагов 4 пациента, после 11 человек, 4 из которых передвигались с тростью. Такие данные в вышеприведенной таблице также свидетельствуют о низкой результативности стандартизированной терапии. Зафиксированы улучшения психоэмоциональных показателей. У пациентов 1А подгруппы тревога сократилась на 8,2 балла, депрессия на 6,0 баллов, ипохондрия на 7, баллов, у 1Б подгруппы тревога уменьшилась на 3,8 балла, депрессия – на 0,6 баллов, ипохондрия – на 2,4 балла. В группе контроля в 2А подгруппе тревога снизилась на 6,0 баллов, депрессия на 3,6 балла, ипохондрия – на 7,0 баллов. В 2Б подгруппе тревога уменьшилась на 1,7 балла, депрессия увеличилась – на 2,0 балла и ипохондрия сократилась на 0,1 балл. Отсутствие динамики у подгрупп с синдромом полного нарушения проводимости, объясняются «эффектом разочарования» динамикой своего состояния, длительно сохраняющимися двигательными нарушениями, осознанием необратимости травматического повреждения. Изменений показателей центральной гемодинамики после курса реабилитации, которые остаются в пределах нормально допустимых значений. АД/С у пациентов основной группы с 124±2,8 до 113±2,4 мм.рт.ст, p<0,01, АД/Д с 83,5±1,9 до 75,5±1,5 мм.рт.ст, p<0,01; у пациентов группы контроля АД/С с 122±3,0 до 119±2,7 мм.рт.ст, p>0,01, АД/Д с 81,7±2,5 до 74,1±2,0 мм.рт.ст, p<0,05. Снижение артериального давления является, для пациентов с травмой головного и спинного мозга, закономерным процессом, который отражает процессы стабилизации системной гемодинамики (Суслина З.А., Варакин Ю.А. 2006). Во время проведения тренировки на роботизированной системе «Erigo» ни у одного из пациентов основной группы не отмечалось выраженных и стойких изменений показателей центральной гемодинамики: САД не поднималось выше 134/100 мм.рт.ст. и не опускалось ниже исходного уровня, ДАД не поднималось выше 100 мм.рт.ст. и также не опускалось ниже исходного уровня. У всех пациентов на 6-18 минуте сеанса регистрировалось повышение АД на 20-30% с последующим снижением АД на 30 минуте сеанса. К исходным показателям цифры АД возвращались через 2-3 минуты после остановки тренировки. При вертикализации пациентов контрольной группы в течение первых двух минут происходило снижение САД более чем на 20 мм.рт.ст. (на 21%) и ДАД 15 мм.рт.ст. (на 15%) т.е. отмечалась ортостатическая гипотензия. За время проведения ортостатической пробы САД не достигло исходных значений и оставалось меньше исходных показателей, ДАД также снижалось у всех пациентов в течение первых двух минут, но вернулось к исходным показателям на 24 минуте, что свидетельствует о закономерных гемодинамических изменениях у больных при проведении ортостатической пробы. Отсутствие снижения АД при вертикализации пациентов 1 группы подтверждает безопасность применения методики. Полученные результаты согласуются с данными Rupp R, Plewa H, Schuld C. (2009). При проведении ортостатической пробы у пациентов 2 группы, показатели системной гемодинамики соответствовали вышеописанному классическому варианту проведения ортостатической пробы. При вертикализации всех пациентов 2-й группы, в течение первых двух минут, происходило снижение САД более чем на 20 мм.рт.ст. (с 126±4,3 до 105±5,5 мм.рт.ст.) и ДАД более чем на 10 мм.рт.ст. (с 85,2±1,2 до 70,7±2,3 мм.рт.ст.), т.е. отмечалась ортостатическая гипотензия. За время проведения ортопробы САД не достигло исходных значений и оставалось меньше исходных показателей на 16%. ДАД вернулось к исходным показателям на 24 минуте. У 53% пациентов (25 человек) были зарегистрированы ортостатические реакции. 15 пациентов (32%) отмечали головокружение; 5 человек (11%) – звон в ушах; 2 человек (4%) – тошноту. Выраженность ортостатических явлений снижалась к 9-12 минуте вертикализации. Изменения показателей церебральной гемодинамики в виде повышения показателей максимальной ССК в СМА на 18,2% и средней ЛСК на 19%, и снижение индекса циркуляторного сопротивления на 7,5% в группе 1. И в группе 2 повышение показателей максимальной ССК на 6% и средней ЛСК на 6,1%, и снижение индекса циркуляторного сопротивления на 1,3% может указывать на более эффективную динамику восстановления показателей скорости кровотока, при применении аппаратного комплекса «Erigo», по сравнению со стандартными методами реабилитации. ^ реабилитационного лечения через 6 месяцев Катамнестический анализ через 6 месяцев. Обследовано 62 пациента (53% от общего количества больных), находящихся в позднем периоде ПСМТ. Всем пациентам проведено неврологическое обследование, с определением мышечной силы, мышечного тонуса, мобильности и психоэмоционального состояния. Установлено, через 6 месяцев незначительное уменьшение степени пареза и прироста мышечной силы на 0,2-0,4 балла в нижних конечностях отмечено в 1А подгруппе пациентов, получавших роботизированную механотерапию (табл. 6). Таблица 6 Мышечная сила в нижних конечностях в отдаленные сроки после физической реабилитации
Примечание: в каждой группе пациентов сверху вниз представлены значения показателя, до реабилитация, сразу после ее окончания и через 6 месяцев. Звездочкой отмечены достоверные отклонения по сравнению с исходных уровнем (до начала реабилитации). В группах пациентов, не получавших роботизированные методы реабилитации, отмечается снижение мышечной силы 0,4-0,7 баллов и достоверно значимое (p<0,05) увеличение степени пареза. В подгруппах 1Б и 2Б с полным нарушением проводимости увеличения мышечной силы не произошло из-за невозможности к произвольным движениям в нижних конечностях. Мышечный тонус оценивался с применением Шкалы спастичности Ашфорта (табл. 7). Таблица 7 Мышечный тонус в нижних конечностях в отдаленные сроки после физической реабилитации
Примечание: в каждой группе пациентов сверху вниз представлены значения показателя, до реабилитация, сразу после ее окончания и через 6 месяцев. Звездочкой отмечены достоверные отклонения по сравнению с исходных уровнем (до начала реабилитации). Спустя 6 месяцев отмечалось незначительное снижение степени мышечного тонуса в основной группе на 0,5-1,2 баллов, получавших роботизированную механотерапию. В группах пациентов, не получавших роботизированные методы реабилитации отмечается повышение мышечного тонуса на 0,5-1,0 балл. Изменения у пациентов 1А подгруппы получавших роботизированную механотерапию наблюдались в сфере проводимости спинного мозга (табл. 8). Уменьшилось на 2% количество пациентов находившихся в ранге «В», в ранге «С» на 10%, ранг «Д» увеличился на 12%. Полученные данные свидетельствуют, что спустя 6 месяцев продолжается улучшение чувствительности и восстановление двигательных функций и большинства ключевых мышц ниже уровня поражения в 2 раза лучше, чем в группе контроля. Таблица 8 Изменения проводимости спинного мозга по шкале ASIA
Во 2А подгруппе, не получавшей локомоции, тоже произошли незначительные изменения, ранг «В» снизился на 1%, «С» на 5%, «Д» увеличился на 6% соответственно. Изменений в группах с полным нарушением проводимости не отмечено. Оценка мобильности пациентов и необходимости во вспомогательных средствах передвижения проводилась с использованием Индекса Ходьбы Хаузера и выглядела следующим образом. Пациенты основной группы после реабилитационного курса продолжали занятия в вертикальном положении дома. В 1А подгруппе 7 из 13 человек перешли наследующий двигательный режим, и кроме вертикального положения, могли пройти около 8 метров с двухсторонней опорой. 7 из 25 человек способных сделать несколько шагов, ходили по коридору с односторонней опорой, из 10 ранее ходивших, 9 шагали по лестнице. Из 1Б подгруппы 6 человек из 15 освоили параподиум и передвигались в вертикальном положении. Во 2А подгруппе из 10 человек, только 3 могли сделать несколько шагов с двухсторонней опорой, и 2 пациента могли шагать по лестнице. Из 2Б подгруппы только 1 пациент мог перемещаться с помощью параподиума. Изменения психоэмоционального фона следующие: в 1А подгруппе с синдромом неполного нарушения проводимости, показатели тревоги снизились на 10±2,3 баллов (p<0,01), депрессии на 2,3±1,1 балла (p<0,05), ипохондрии на 5,4±1,9 (p<0,05) балла. В 1Б подгруппе тревога на 2,1±1,2 балла (p>0,05), депрессия на 1,3±0,7 балла (p>0,05), ипохондрия на 2,5±1,6 балла (p>0,05). Во 2А подгруппе тревога опустилась на 4,2±1,9 балла (p<0,05), депрессия на 2,2±1,4 балла (p>0,05), ипохондрия на 1,2±0,7 балла (p>0,05). 2Б группа осталась практически без изменений тревога уменьшилась на 1,2±0,8 балла (p<0,05), депрессия на 1,1±0,7 балла (p<0,05), ипохондрия на 0,5±0,4 балла (p<0,05). Оценку показателей центральной гемодинамики проводили неинвазивным методом – импедансной кардиографии на аппарате CardioScreen 1000 фирмы Niccomo (USA) (табл. 9) Таблица 9 Результаты изменения показателей центральной гемодинамики у пациентов группы 1 и группы 2 через 6 месяцев после реабилитационного курса.
Полученные нами результаты совпадают с опубликованными ранее исследованиями церебральной гемодинамики при проведении ортостатической пробы (Лущик У.Б., 2004, Arnolds B.J., 1999). Динамику церебрального кровотока оценивали с помощью ультразвуковой допплерографии средней мозговой артерии. Исследование проводилось на аппарате Viasys фирмы Nicolet (USA) с зондирующей частотой датчика 2 МГц (табл. 10). Данные импедансной кардиографии и ультразвуковой допплерографии, через 6 месяцев после проведенного курса реабилитации, никаких достоверно значимых изменений не выявили, что свидетельствует о безопасности метода роботизированной механотерапии. Таблица 10 Результаты изменения показателей церебральной гемодинамики у пациентов обеих групп через 6 месяцев после реабилитационного курса
ВЫВОДЫ 1. Включение разработанной технологии на комплексе «Erigo» в про-грамму реабилитационных мероприятий, для пациентов в первые месяцы после травмы спинного мозга достоверно улучшает работу мышечно-суставного аппарата, за счет увеличения мышечной силы на 1,0-1,5 балла (в подгруппе без полного нарушения проводимости) и снижения мышечного тонуса на 0,8-1,2 балла. 2. Тренирующие циклические занятия по восстановлению локомоции на комплексе «Erigo» своей цикличностью «пробуждают» проприорецептивные и чувствительные цепи, по шкале ASIA отмечено достоверное улучшение показателей на 24% в подгруппе получавшей тренировки на «Erigo», а в подгруппе контроля только на 12%. В подгруппах с полным нарушением проводимости изменений чувствительности не произошло. 3. Использование в реабилитации пациентов роботизированного комплекса увеличивает мобильность пациента и ускоряет перевод в вертикальное положение, а также возможность использования вспомогательных средств передвижения. В основной группе показатель снизился с 66% до 4%, в контрольной группе с 62% до 36%. Пациенты основной группы адаптированы к вертикальному положению к 4-9 тренировочному занятию, а в контрольной группе – к 15-18 дню. В 2-3,5 раза результаты мобильности и возможности передвижения со вспомогательными средствами выше в группе получающей роботизированную механотерапию. 4. Предлагаемый метод благотворно влияет на показатели центральной и церебральной гемодинамики, которые остаются в пределах нормально допустимых значений. Не отмечено ни одного случая ортостатической гипотензии. Отмечены изменения церебральной гемодинамики, в виде повышения показателей максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии на 18,2% и снижения индекса периферического сосудистого сопротивления на 15,7% , что свидетельствует о положительном влиянии на церебральную гемодинамику. 5. Позитивные результаты двигательной активности, полученные в результате тренирующих занятий на комплексе «Erigo», улучшают психоэмоциональное состояние. Показатели тревоги, депрессии и ипохондрии достоверно снизились на 1,5-2,5 баллов. ^ 1. Зимина Е.В., Алексеева Т.В., Даминов В.Д. Новые технологии в реабилитации пациентов с нарушениями равновесия // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, 2008. –т. 3. – № 1. –С. 76-77. 2. Зимина Е.В., Горохова И.Г., Даминов В.Д. Комбинированные методы двигательной реабилитации // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, 2008. – т. 3. –№ 1. –С. 49-50. 3. Зимина Е.В., Алексеева Т.В., Короткова И.С., Даминов В.Д. Опыт применения роботизированной механотерапии в реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой // Материалы V Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2008», Москва, С. 13-14. 4. Зимина Е.В., Горохова И.Г., Даминов В.Д. Транслингвальная стимуляция в реабилитации пациентов с координаторными нарушениями // Материалы V Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2008», Москва, С. 78-79. 5. Зимина Е.В., Горохова И.Г., Даминов В.Д. Новые технологии реаби-литации пациентов с координаторными нарушениями // Сборник научных трудов Конференции «Актуальные проблемы медицинской реабилитации», Москва, 2008, С. 235-236. 6. Зимина Е.В., Алексеева Т.В., Короткова И.С., Даминов В.Д. Роботи-зированная механотерапия в реабилитации больных с позвоночно-спинномоз-говой травмой // Сборник научных трудов Конференции «Актуальные проблемы медицинской реабилитации», Москва, 2008, С. 239-242. 7. Зимина Е.В., Алексеева Т.В., Короткова И.С., Даминов В.Д., Кузнецов А.Н. Роботизированная механотерапия в реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой // Вестник восстановительной медицины, 2008. –№ 4 (26). –С.63-65 8. Зимина Е.В., Горохова И.Г., Даминов В.Д. Роботизированная меха-нотерапия в реабилитации больных после инсульта // Материалы Х междуна-родной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», 2008, С. 124-125. 9. Зимина Е.В., Даминов В.Д., Кузнецов А.Н., Уварова О.А. Роботизи-рованная реконструкция ходьбы у больных в промежуточном периоде позво-ночно-спинномозговой травмы // Вестник восстановительной медицины, 2009. - № 3 (31). –С. 62-64. ^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям