Удк 616. 711-089. 881-089. 168
|
|
Скачать 166.57 Kb.
|
|
Содержание
Материал и методыХирургическая техника. Основной этап – корпорэктомия или удаление опухоли, замещение тела позвонка и стабилизация. Клинические результаты |
|
УДК 616.711—089.881—089.168 Хирургическая техника вентральной декомпрессии спинного мозга с корпородезом телескопическими устройствами Слынько Е.И., Вербов В.В, Соколов В.В., Леонтьев А.В., Гончаренко А.Ф., Деркач В.М., Лобунько В.В. Институт нейрохирургии им. акад. А.П.Ромоданова АМН Украины, Киевская городская клиническая больница №17. Научно-производственное объединение «ИНМЕД», г. Киев. Многие патологические процессы тел позвонков вызывают вентральную компрессию спинного мозга. В большинстве случаев это переломы и опухоли тел позвонков. Оптимальным хирургическим методом лечения такой патологии является декомпрессия спинного мозга и дурального мешка с передних или переднебоковых доступов [1]. Обычно радикальная передняя декомпрессия дурального требует выполнения корпорэктомии. Сложность таких вмешательств обусловлена необходимостью последующего замещения удаленного тела позвонка. Многие использовавшиеся ранее методы корпородеза аутокостью, протакрилом, титановыми конструкциями весьма трудоемки, требуют много времени на подбор нужной длинны имплантата, сопровождаются сложностями с фиксацией имплантата, зачастую требуют установки дополнительных пластин. В послеоперационном периоде при такой технике частота смещения имплантатов и повторной компрессии дурального мешка, спинного мозга и корешков варьирует от 3 до 12 % [1, 2]. В связи с этим в последнее время в различных странах мира внедрены или проходят клиническую апробацию устройства способные менять свою длину (телескопические), что существенно облегчает их подбор и установку. Часть таких устройств имеет дополнительную возможность фиксации к телам позвонков шурупами. Среди них возможно перечислить: X-tenz (expandable cage, DePuy AcroMed); Synex (expandable Cage; Synthes); VBR (expandable cage, Ulrich), Harms' titanium cage (DePuy-Motech). Цена таких устройств варьирует от 500 до 1300 Евро [5]. С целью улучшить результаты вентральной декомпрессии дурального мешка и нервных структур у больных с вертеброгенной вентральной компрессией спинного мозга мы провели разработку хирургической технологии позволяющей удалить тело пораженного позвонка, провести вентральную декомпрессию и установить телескопический протез, который обеспечивал бы надежную и немедленную стабильность позвоночника. ^ Нами проведена техническая разработка и адаптация титановой телескопической конструкции для замещения тел шейных, грудных, поясничных позвонков. Конструкция получила название BodyVertEx. В дальнейшем проведены биомеханические исследования на 6 моделях позвоночника. Методика применена у 9 больных с травматическими, у 8 больных с опухолевыми повреждениями, и у 4 больных с компрессией дурального мешка и спинного мозга оссифицированными грыжами дисков, остеофитами (дискогенная-спондилогенная компрессия). В 10 случаях имело место поражение на шейном уровне, в 7 – на грудном и в 4 случаях были поражены поясничные позвонки. В процессе разработки усовершенствована техника хирургического доступа, корпорэктомии и декомпрессии мозга, разработана техника установки и фиксации телескопических устройств. Хирургическая технология разработана таким образом, чтобы хирургический доступ, объем удаленного позвонка, объем декомпрессии дурального мешка, диастаз между смежными позвонками полностью соответствовали устанавливаемым протезам и устройствам их крепления к смежным позвонкам. Разрабатывая такую хирургическую технологию, мы уделяли внимание, что бы после удаления сломанного или пораженного опухолью позвонка \ позвонков не приходилось многократно «доудалять» пораженные и смежные позвонки, пытаясь адаптировать достигнутый костный диастаз протезам. Протез создавался таким образом, что бы он не мог вызвать дополнительную компрессию мозга и смещение его в сторону позвоночного канала было бы принципиально невозможно. Оценка ближайших результатов проведена при выписке больных. Отдаленные результаты оценены у 18 больных в строки от 6 месяцев до 2 лет. Дооперационное обследование включало рентгенографию, МРТ, КТ всем больным. После операции всем больным производили рентгенографию, у 12 - выполнено МРТ, у - 8 КТ. Результаты Конструкция протеза. Конструкция телескопического протеза BodyVertEx имеет 3 различных размера для шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника. Протез состоит из двух частей, которые способны смещаться друг по отношению к другу и тем самым менять его длину (рис. 1). В максимально сдвинутом состоянии протез занимает высоту одного позвонка, в максимально расширенном состоянии – двух. Он удобен, так как охватывает все вариации размеров позвонков, а также случаи «просевших» межпозвонковых дисков. Смещаемые части протеза двумя болтами фиксируются между собой в заданном положении. Каждая смещаемая часть заканчивается пластиной, которая укладывается на тела позвонков расположенные выше и ниже протеза, предупреждая его от смещения в сторону позвоночного канала. На пластинах имеется по нескольку отверстий, сквозь которые протез фиксируется к выше и ниже расположенным телам позвонков шурупами (рис. 1). ^ При вмешательствах на шейном отделе позвоночника больной находился в положении на спине с небольшим валиком под поясом верхних конечностей, голова в состоянии разгибания, слегка отведена в противоположную сторону стороне операционного разреза под углом 15 градусов. Возможен и право-, и левосторонний доступ. Продольный разрез производился по линии, которая представлена биссектрисой угла между средней линией и медиальным краем кивательной мышцы. В дальнейшем использован передний паратрахеальный подход к передней поверхности тел позвонков. Рассекалась платизма вместе с прилежащей фасцией. Вторая и третья фасция шеи при паратрахеальном доступе тупо расслаиваются, что обеспечивает доступ в парафарингеальное пространство. Определяется пульсация сонной артерии. Расширителями Фарабефа медиально отводятся трахея, глотка, пищевод и щитовидная железа, латерально – сосудисто-нервный пучок. При необходимости доступа к верхним или нижним шейным позвонкам перевязываются щитовидные артерии и вены. Превертебральная фасция рассекается и расслаивается в стороны. Необходимо четко видеть оба внутренних края m.longus coli с двух сторон, так как это позволяет ориентироваться относительно центра позвонков. Длинные мышцы шеи отслаиваются от переднебоковых поверхностей шейных позвонков, берутся на лигатуры и разводятся в стороны самоудерживающимся расширителем, что обеспечивает в дальнейшем плотное прилегание пластин протеза к телам позвонков, в которые он крепится. После того, как была обнажена передняя поверхность тел позвонков, осуществлялся рентгенологический контроль уровня операции. Сначала проводится удаление дисков выше и ниже от удаляемого тела или тел. Диски удаляются по частям конхотомом, кюреткой, ложкой. Затем удаляются тела позвонков. С помощью линейки или иного измерительного устройства выбирается необходимая ширина удаления позвонка соответственно ширине протеза. При переломах идеальным методом для удаления тела является использование скоростной дрели. Мы для этой цели используем ручные фрезы заданного размера под устанавливаемый протез. Этими фрезами удаляется передние 2\3 тела позвонка, задняя 1\3 позвонка удаляется скоростной фрезой. Опухоли тел позвонков удаляют конхотомом, кюреткой, ложкой. Осторожно удаляется задняя часть тел. После удаления тел обязательным является удаление задней продольной связки на уровне удаленного тела или тел. После этого проводится ревизия эпидуральных пространств. В случае латерального распространения опухоли превертебральные мышцы полностью отделялись от поперечных отростков. Диссекция продолжалась в латеральную сторону до выделения начальных отделов шейных корешков. В последующем разделялись связки между поперечными отростками, проводилось субпериостальное выделение поперечных отростков. Кусачками Керрисона проводилась резекция поперечных отростков и вскрытие канала вертебральной артерии. После вскрытия канала артерии на уровне 2-3 позвонков возможно выделение и смещение вертебральной артерии. Кровотечение с вертебральной вены контролировалось гемостатической губкой. Затем вертебральная артерия смещалась медиально и проводилось удаление опухоли в латеральных отделах поперечных отростков. Под вертебральной артерией из межпозвонковых отверстий выходят спинальные корешки. Обнаружение спинномозговых ганглиев обычно свидетельствовало, что за остатком тела сзади размещается межпозвонковое отверстие. После этого вертебральная артерия смещалась латерально и удалялся остаток латеральной части тела позвонка формирующего передний край межпозвонкового отверстия. Этим завершался этап передней фораминотомии - переднего вскрытия корешкового канала. После этого обнажалась передняя поверхность дурального мешка, с переднебоковой поверхности которого выходят спинномозговые корешки. На уровне спинальных ганглиев спереди от корешков проходила вертебральная артерия. Единственными костными структурами являлись остатки корней дуг расположенных латерально от дурального мешка, между спинальными корешками. Перед установкой протеза проводится удаление замыкательных пластинок смежных позвонков, возможно было также удалить до 1\3 смежных позвонков. Между позвонками внедрялся имплантат. Две смещаемые части фиксировались 2 шурупами в выше и ниже расположенные позвонки. Затем имплантат максимально возможно раздвигался и в таком положении дистракции две смещаемые части фиксировались между собой 2 погружными винтами. Проводился рентгенконтроль положения имплантата. Имплантат укрывался губкой, рана послойно ушивалась (рис. 2). Больной мобилизируется на следующий день после операции, носит Филадельфийский воротник 2-4 месяца. Доступ к телам Th2 – L1 позвонков осуществляли чрезплеврально или экстраплеврально при костотрансверзэктомии, тела L2 – L3 открывались при модифицированной люмботомии Бергмана - Израэля, а тела L3 – S1 чрез параректальный забрюшинный доступ. Сторона проведения оперативного вмешательства зависела от сопутствующих повреждений или распространения опухоли. При переломах ребер и внутриплевральных осложнениях доступ осуществляли через вовлеченную плевральную полость. Это позволяло сохранить неповрежденный гемиторакс и, на завершающем этапе операции, провести фиксацию ребер. С левой стороны аорта является более трудно смещаемой в сравнении с нижней полой, что имеет важное значение при удалении всего тела позвонка. При чрезплевральном доступе к нижним грудным и верхним поясничным позвонкам расположенная справа печень и поднятый за ее счет правый купол диафрагмы потенциально ограничивают визуализацию тел, что может заставить выбрать левосторонний доступ. Для доступа к телам Th2 – Th5 торакотомию проводили по 4 ребру. Для тел Th6 – Th11 позвонков на рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции проводили воображаемую горизонтальную линию через середину тела поврежденного позвонка. Линия пересекала необходимое ребро по средней подмышечной линии. Для тел Th12 – L1 позвонков выбирали 10 ребро. Для доступа к телам Th2 – Th11 больной укладывается и фиксируется в положение на боку с запрокинутой кверху рукой. На уровне поврежденного позвонка под грудную клетку укладывается валик. Проводится стандартная задняя боковая торакотомия по Оверхольту. Рассекаются мягкие ткани до желаемого ребра, которое резецируется поднадкостнично от шейки до задней подмышечной линии. Вход в плевральную полость выполняется через переднюю стенку его ложа. При наличии плевральных сращений они разделяются. Легкое покрывается влажной салфеткой и отводится с обнажением передне-боковой поверхности тел позвонков. Париетальная плевра рассекается вверх и вниз от поврежденного позвонка. Лигируются и пересекаются сегментарные артерии и вены, которые идут по средине тел грудных позвонков. Тела обнажаются путем смешения в сторону превертебральных фасций вен или аорты. Для доступа к телам Th12 – L1 после задней боковой торакотомии с резекцией 10 ребра, отводится купол диафрагмы так, чтобы хорошо визуализировалось место ее прикрепления к грудной стенке. В отличие от вышележащих позвонков, тела которых свободны, боковые поверхности тел Th12 и L1 покрыты ножками диафрагмы. Диафрагма отсекается от ребер, начиная от задней подмышечной линии и до тела Th12, включая ножки соответствующей стороны. Для обнажения тел и выполнения основного этапа необходимо также отсечь m. psoas major и перевязать сегментарные сосуды. Для доступа к телам L2 – L3 применяется модификация доступа Бергмана – Израэля. Разрез начинается выше угла, образованного XII ребром и наружным краем выпрямителя спины, и ведется по его биссектрисе. Далее, в отличие от оригинального доступа, линия разреза отклоняется медиальнее и продолжается по направлению к середине паховой складки. После рассечения мягких тканей и входа в забрюшинное пространство, брюшина и ее содержимое, задняя почечная фасция и ее содержимое отделяются от mm. psoas major et quadratus lumborum и оттесняются кпереди. Покрывающая здесь боковую поверхность тел позвонков m. psoas major пересекается или отводится, давая возможность выполнить основной этап операции. Для доступа к телам L3 – S1 используется переднебоковой забрюшинный доступ. Мы предпочитаем прямой параректальный разрез по латеральному краю прямой мышцы живота. Латерально от прямой мышцы разрез проводится к месту крепления трех мышц, составляющих стенку брюшной полости – наружной косой, внутренней косой, поперечной мышц живота. Брюшина отделяется от внутренней поверхности поперечной мышца живота. Брюшина, целость которой важно сохранить, постепенно отделяется вглубь к позвоночнику, обнажается m. psosas расположенная на переднебоковой поверхности тел поясничных позвонков. Перед выделением позвонков необходимо обнаружить мочеточник и предохранить его от повреждений. В дальнейшем позвоночник возможно обнажить: 1) между m. рsosas и полой веной справа (правый латерокавальный доступ); 2) между m. рsosas и аортой слева (левый латероаортный доступ); 3) между правыми и левыми подвздошными сосудами ниже места бифуркации аорты и полой вены (для обнажения дисков L4-5, L5-S1 и позвонка L5); 4) интер и трансиллиарный путь, (вначале проводят доступ между правыми и левыми подвздошными сосудами ниже места бифуркации аорты и полой вены, а затем отделяют и смещают медиально левую общую подвздошную вену от левой общей подвздошной артерии. Этот подход удобен, в случае если широкая левая общая подвздошная вена прикрывает путь к телу L5. При этом доступе пресакральные нервы смешаются влево); 5) интераортокавальный доступ, (доступ используется для достижения тел L3-L4. Проводится перевязка необходимых сегментарных сосудов, полая вена смещается вправо, аорта влево). При всех смещениях сосудов стараются максимально сохранить симпатическое сплетение, лежащее на сосудах. В месте обнажения позвоночника необходимо выделить и перевязать сегментарные артерию и вену которые следуют рядом посредине тел позвонков. Их следует перевязать вместе или по отдельности. Некоторые авторы используют для этих целей клипсы. Мы перевязываем сосуды большого диаметра по отдельности. Клипсы используем при недостатке места для перевязки сосудов. При отрыве сегментарных сосудов применяем изогнутые аневризматические клипсы, наложенные по типу «отжима» части аорты или полой вены в месте, где оторвался сегментарный сосуд. Сегментарные сосуды малого диаметра мы коагулируем. По нашему мнению их коагулирование допустимо только в случае если длинна коагулированного участка сегментарной артерии составляет около 1 см, а вены - 0,5 см. Восходящая поясничная вена идет вдоль боковой поверхности тел позвонков возле межпозвонковых отверстий и прикрыта арочными связками m. рsoas. На уровне L4 сегментарная вена большого диаметра, требует тщательного отделения для предотвращения значительного кровотечения. ^ Сначала проводится удаление дисков выше и ниже от удаляемого тела или тел. Затем удаляются тела позвонков. Выбиралась необходимая ширина удаления позвонка соответственно ширине протеза. При переломах тела позвонков удалялись скоростной дрелью, периодически использовались кусачки Керрисона. Опухоли тел позвонков удаляют конхотомом, кюреткой, ложкой. Особенно осторожно удалялась часть позвонка, прилежащая к дуральному мешку. Это необходимо из-за возможного усиления компрессии дурального мешка и мозга во время удаления и опасности повреждения дурального мешка и последующей внутренней ликвореи. Обязательно удалялась передняя продольная связка. После этого проводили ревизию эпидурального пространства. При установке телескопических протезов замыкательные пластинки смежных позвонков удалять не обязательно. В случае латерального распространения опухоли (в сектора 4, 5) в грудном отделе позвоночника проводили костотрансверзэктомию, а в поясничном отделяли m.psoas от поперечных отростков. Диссекция в поясничном отделе латерально опасна повреждением поясничного и пояснично-крестцового сплетения расположенного под m.psoas. Поэтому соблюдали осторожность выделяя начальные отделы корешков формирующих эти сплетения. При необходимости проводилась резекция поперечных отростков. Затем проводилось удаление опухоли распространяющейся латерально в сектора 4,5 по схеме Boriani-Weinstein-Biagini [2] (рис. 3). Перед установкой протеза проводится кюретаж замыкательных пластинок смежных позвонков. Между позвонками внедрялся имплантат. Фиксировали шурупами смещаемые части протеза в выше и ниже расположенные позвонки. Затем имплантат максимально возможно раздвигался и в таком положении дистракции две смещаемые части фиксируются между собой 2 погружными винтами. Проводится рентгенконтроль положения имплантата. Затем имплантата изолировался от прилежащих структур (легкое, магистальные сосуды) плеврой, брюшиной или пластиной Тахокомба (компания “Никомед”), к месту расположения протеза подводился трубчатый дренаж. Диафрагма фиксировалась к грудной стенке матрацными швами по линии ее отсечения нерассасывающимся шовным материалом. Затем ретроперитонеально или торакально устанавливается дренаж. Рана зашивается послойно (рис. 4-13). ^ . Среднее время на установку телескопического протеза в шейном отделе позвоночника занимало в среднем 9 мин, 12 и 15 в грудном и поясничном соответственно. В сравнении с этим, среднее время установки титановой сетчатой конструкции вместо тела позвонка и фиксации ее спереди пластиной для шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника составило в среднем 27, 34, 41 мин. соответственно. Мы не отмечали осложнений, связанных с хирургическим доступом и установкой телескопических протезов в послеоперационном периоде. Надежная фиксация телескопических протезов позволила мобилизировать всех больных в течении 2 - 6 дней после операции. Строк в 6 дней связан с необходимостью извлечения торакального дренажа. Динамика неврологических изменений при установке телескопических протезов не отличалась от таковой у больных с применением передней декомпрессии и установки иных фиксирующих устройств. У больных с травматическими повреждениями позвонков, или дискогенной\спондилогенной компрессией дурального мешка по данным динамических рентгенограмм фиброзный анкилоз в зоне установки телескопического протеза формируется через 4 – 6 месяцев. Костный анкилоз формируется через 6-12 мес. Случаев псевдоартрозов в наших наблюдениях не было. При наличии опухолевых процессов тел позвонков вопрос о костном анкилозе не являлся первоочередным. Учитывая, что большинство опухолей тел позвонков злокачественные, такие больные мобилизированы в ранние строки и были направлены на облучение и\или химиотерапию в зависимости от типа опухоли. У больных, которые обследованы в отдаленном периоде положение имплантата было стабильно. У некоторых больных без признаков прогрессирования опухоли формировался фиброзный анкилоз. Во многих случаях проведенное облучение и химиотерапия препятствовали формированию костного анкилоза. Обсуждение При поражении тел позвонков различного генеза компрессия спинного мозга возникает спереди. Задачей хирургического лечения является выполнение полной декомпрессии за счет удаления из позвоночного канала фрагментов разрушенных позвонков или опухоли, последующая стабилизация позвоночника для ранней мобилизации пациента и улучшения качества его жизни [3]. Традиционно для этих целей используется задний доступ. Недостатками использования заднего доступа для передней декомпрессии является его малая эффективность, необходимость резекции всего межпозвонкового сустава для доступа к телу позвонка с заднебокового направления. Резекция задних отделов тел позвонков с заднебокового доступа требует значительной тракции или смещения спинного мозга, что повышает риск его дополнительной травмы. Наконец, из заднего доступа трудно восстановить передние и средние отделы тела позвонка, а частота неудач их стабилизации достаточно высокая [3, 8] (рис. 14). Передний хирургический доступ полностью отвечает задачам лечения. Быстрое и полное удаление поврежденного тела позвонка обеспечивает декомпрессию дурального мешка, спинного мозга и корешков конского хвоста в зависимости от уровня, сегментарных корешков. При этом прямой зрительный контроль расположения отломков позвонков или опухоли, глубины их проникновения в позвоночный канал и процесса их извлечения оставляет минимальные шансы для нанесения ятрогенного повреждения твердой мозговой оболочки и спинного мозга. Хорошая визуализация не только поврежденного позвонка, но и двух выше- и нижележащих позвонков позволяет выполнить восстановление передней колонны с применением стабилизирующих конструкций [11, 2]. Для замещения удаленного позвонка и стабилизации позвоночника часто до настоящего времени используются костные имплантаты, укрепленные пластиной [4]. За последнее время внедрено много искусственных материалов для замещения тел позвонков. Тем не менее, наиболее широко используется технология 80х годов - титановая сетчатая конструкция, наполненная аутокостной стружкой в случае травматических повреждений или костным цементом при опухолях тел позвонков [8]. Среди других искусственных материалов используются кейджи различного размера из СО2 волокна, титана. В последнее время изобретены и постепенно завоевывают популярность телескопические кейджи для замещения тел позвонков (expandable titanium cages) [12]. Установка кейджей вместо удаленного тела позволяет достичь немедленной сегментарной стабильности, коррекции деформации в сагиттальной плоскости, восстановление способности переднего позвоночного столба противостоять нагрузкам [5]. Различные конструкции, которые были внедрены ранее имеют свои преимущества и недостатки. Так кейджи из СО2 волокна ренгенпрозрачны, что облегчает оценку костного анкилоза, но они обладают воспалительной реакцией, хрупкие. Титановые сетчатые конструкции легко укрепляются между телами так как имеют острые шипы на торцах. Они наполняются костной струкжкой, что способствует костному спондилодезу. Однако главным осложнением установки таких кейджей явлеяется их проседание (Subsidence) со временем в тела смежных позвонков при аксиальных нагрузках [12]. Внедренные в последнее время телескопические кейджи наиболее легко устанавливаемые благодаря своей способности менять размер. Телексопичность кейджей позволяет приложить дистракцию к смежным позвонкам, что усиливает противостояние всей конструкции аксиальным нагрузкам [7]. Типичное осложнение для большинства кейджей – проседание практические не встречается при телекскопическихкейджах вследствие того, что они имеют широкие концевые края, заканчивающиеся пластиной. Наличие дополнительной выносной пластины и фиксации шурупами в тела позвонков повышает переносимость телескопических кейджей к торсионным нагрузкам [6]. Вследствие этого телескопические кейджи не требуют установки дополнительных систем фиксации – пластин, систем типа Waldemar-Link [9]. При установке телескопических кейджей практически серьезные интраоперационные осложнения. Наиболее важные преимущества телескопических кейджей следующие: 1) легкая установка после вентральной декомпрессии и удаления тел позвонков; 2) возможность подогнать кейдж плотной под дефект тела вследствии его меняющейся длинны; 3) способность корригировать сагиттальную феформацию позвоночника вследствии приложения к кейджу усилий на дистракцию [5, 7, 10, 12]. Биомеханическими исследованиями продемонстрирована наибольшая прочность среди всех иных известных устройств применительно к силам аксиальной нагрузки, флексии, экстензии, торсии [5]. Заключение Телескопические кейджи позволяют проводить широкую вентральную декомпрессию мозга, легко быстро устанавливаются, предупреждают смещение позвонков и последующую компрессию мозга. По своим биомеханическим свойствам эти устройства являются методом выбора для больных с травматическими и опухолевыми поражениями тел позвонков и вентральной компрессией мозга кому применен передний или переднебоковой доступ и вентральная декомпрессия путем резекции тел позвонков. Литература
Рисунки
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям