Удк 616. 711—089. 881—089. 168 Использование и результаты применения новой отечественной полиаксиальной системы фиксации позвоночника
|
|
Скачать 167.79 Kb.
|
|
Содержание
Материал и методы.Конструкция полиаксиальных систем. Результаты лечения The summary Подписи к рисункам |
|
УДК 616.711—089.881—089.168 Использование и результаты применения новой отечественной полиаксиальной системы фиксации позвоночника. Зозуля Ю.А., Слынько Е.И., Вербов В.В, Гончаренко А.Ф., Деркач В.М., Лобунько В.В. Институт нейрохирургии им.акад. А.П.Ромоданова АМН Украины, г.Киев Научно-производственное объединение «ИНМЕД». Системы стабилизации позвоночника с использованием транспедикулярных шурупов, ламинарных и поперечных крючков в данный момент являются золотым стандартом при хирургическом лечении различных видов патологии позвоночника и спинного мозга, травмы позвоночника в связи с возникающей в послеоперационном периоде олиго- или полисегментарной нестабильностью позвоночника. Существует большое количество различных систем для стабилизации позвоночника пластинчатого и стержневого типов, общим для которых является имплантация шурупа в тело позвонка транспедикулярно. Все эти системы можно условно подразделить на моноаксиальные и полиаксиальные в зависимости от способа крепления транспедикулярного шурупа к пластине или стержню системы. Стабилизация позвоночника, выполненная из заднего доступа по сравнению со стабилизацией, выполненной с использованием переднего доступа, технически проще выполнима, сопровождается меньшей операционной травматизацией структур, окружающих позвоночник. Принципиальный и традиционный недостаток задних систем стабилизации заключался в том, что стабилизировались только задние костные структуры позвонков (дужки, остистые и поперечные отростки). Пытаясь преодолеть именно этот недостаток, многие авторы постоянно совершенствовали задние системы стабилизации. Так, предложенная в 1948 году пластинчатая фиксация позвоночника за остистые отростки впоследствии была заменена на систему фиксации за дуги, предложенную Харингтоном в 1964 году. Последнюю сменила система транспедикулярной фиксации Рой-Камилла. Это была первая система, где из заднего доступа удалось стабилизировать передний позвоночный столб (переднюю колонну по Денису). Рой и Камиль установили, что только фиксация позвоночника с вовлечением тел позвонков является надежной и обеспечивает стабильность позвоночника при высоких нагрузках. Однако транспедикулярные шурупы в системе Рой-Камилла не крепились жестко к пластинам, поэтому система не обеспечивала полной стабильности. С 80-х годов XX столетия началась разработка транспедикулярных систем, в которых транспедикулярный шуруп жестко крепился к пластине под прямым углом. Впоследствии пластина была заменена стержнем. Это позволило крепить шурупы в телах позвонков под разными углами к сагиттальной плоскости, что дало системе одну степень свободы и обеспечило ее высокую гибкость применительно к разным уровням позвоночника при различной патологии. Наиболее общеизвестными системами такой фиксации в мире являются системы “Diapazon” фирмы Stryker, система Cotrel – Dubousset, система TSRH, Софамор-Данек, Вальдермар-Линк. Одним из существенных недостатков вышеприведенных систем является крепление шурупов к штангам под прямым углом в сагиттальной плоскости. Это требовало от хирурга установки транспедикулярных шурупов в тела позвонков строго под прямым углом, что привносило определенные трудности в хирургическую технику. Там, где это не удавалось - в местах выраженного лордоза или кифоза позвоночника - приходилось изгибать штанги для их адаптации к физиологическим изгибам (контурировать). Совершенно новым направлением явилась разработка систем, где шуруп мог крепится к штанге под любым углом во всех плоскостях. Представителями этого направления были предложенная в 1998-1999 годах система «Synthes Spine» (Paoli, PA), в 1999-2000 годах фирмой Aesсulap система полиаксиальной фиксации «Spine». В этот же период (2000 год) Институтом нейрохирургии совместно с компанией «ИНМЕД» была разработана украинская система полиаксиальной фиксации «Coolkeeper F». В 2001 году разработана, и теперь широко пропагандируется, система Vertex компании Софамор-Данек, теперь подразделение Medtronix. В 2002 система Coolkeeper F была нами усовершенствована далее в систему Coolkeeper U. Новая система явилась полностью универсальной. В ней использован один и тот же диаметр транспедикулярных шурупов и штанг, что позволило унифицировать соединительные блоки и добавлять боковые выносы в случае кифосколиоза. Эту систему также возможно состыковать с шейной системой ламинарной, транспедикулярной или трансартикулярной фиксации позвоночника. В первой спинальной клинике Института нейрохирургии проведена разработка, адаптация и применение 48 транспедикулярных систем марки Coolkeeper F и Coolkeeper U при различных патологиях, требующих транспедикуляной фиксации грудопоясничного отдела позвоночника - травматических повреждениях, опухолях грудного, пояснично-крестцового отделов позвоночника, спондилолистезе. ^ Полиаксиальная система Coolkeeper F или Coolkeeper U была установлена нами у 48 больных. Показаниями к применению транспедикулярной фиксации позвоночника явились травматические или опухолевые повреждения переднего и среднего столбов позвоночника, их сочетание, дислокации позвонков, любое нестабильное повреждение грудопоясничного отдела позвоночника, стабильные переломы и переломовывихи при необходимости проведения декомпрессии нервных структур позвоночного столба, спондилолистез II-IV степени. Травматические повреждения имели место у 25 больных, спондилолистез у 9 и опухолевые поражения позвонков у 14 пациентов. ^ . Учитывая, что система Coolkeeper U является последней разработкой и содержит все особенности предыдущей системы, мы приведем конструктивные особенности именно системы Coolkeeper U. Набор состоит из различной длины штанг диаметром 6 мм и самонарезающихся шурупов диаметром 6 мм с длиной резьбовой части для введения в тело позвонка от 30 до 60 мм в зависимости от анатомического уровня позвонка, в который вводятся шурупы. Для соединения шурупов и штанг между собой используется универсальный зажим, который позволяет располагать шурупы в различных плоскостях – полиаксиально. Система имеет поперечное соединение штанг между собой различной длины. К системе прилагаются крючки для крепления за дуги – ламинарные крючки, крючки для крепления за суставные отростки и поперечные отростки. В случае, если транспедикулярные шурупы и\или крючки расположены слишком латерально от стержней - в системе предусмотрена установка боковых выносов – «стержней-ветвей», которые крепятся к основным стержням универсальным креплением и к которым в свою очередь крепятся шурупы, крючки. Принципиальная схема системы в чертежах приведена на рисунке 1. Система в разобранном виде приведена на рисунке 2. Система в собранном виде приведена на рисунке 3. Техника оперативных вмешательств. Хирургические вмешательства по установке системы мы проводили следующим образом. После выполнения необходимого объема хирургического вмешательства, направленного на locus morbi, рентгенологически идентифицируется искомый уровень. Ввинчиваются транспедикулярные шурупы. Минимальное количество шурупов – по одному шурупу в тело выше пораженного позвонка и одному ниже с 2-х сторон. В последнее время оптимальным для грудного и верхнепоясничного отделов мы считали установку шурупов в два непораженных вышележащих и два непораженных нижележащих позвонка с каждой стороны. Оптимальной для внедрения шурупов в тела позвонков является точка, которая находится на стыке 2 линий. Первая линия пересекает середины основания суставных отростков с 2-х сторон. Вторая линия проходит по боковому краю суставных отростков, фактически немного медиальнее места стыка поперечного и суставного отростков. Эта точка расположена на самой выступающей части латерального суставного отростка. Для уменьшения неудобств внедрения шурупа и фиксации зажима системы на выступающей части суставного отростка последняя немного уменьшалась в объеме кусачками или дрелью. Другими расчетными координатами этой точки являлись: точка которая находится на 4-5 мм ниже верхушки верхнего медиального суставного отростка и на 4-5 мм латеральнее нее. Шуруп вводился через корень дуги позвонка в его тело под углом 30-450 к сагиттальной плоскости и наклонялся под углом 10-200 в каудальном направлении. Это приводило к тому, что шуруп располагался в центре тела позвонка, а не под верхней замыкательной пластинкой. В грудном отделе позвоночника использовался угол в 300, в поясничном – 450. В аксиальной плоскости положение шурупов могло быть любым, как того требовали особенности позвонков – в основном наличие кифоза, лордоза. Глубина введения составляла 70-75% от передне-заднего размера тела позвонка. В последнее время мы внедряли шурупы на всю глубину тела позвонка (бикортикально) или даже выходили за переднюю поверхность тела на 1-2 мм. Это существенно усиливало биомеханическую стабильность конструкции. Обязательна контрольная передне-задняя и боковая рентгенография позвоночника. Впоследствии при удовлетворительном стоянии шурупов подбирается необходимой длины штанга, на нее одевается необходимое количество универсальных креплений, которые затем вместе со штангой крепятся к шурупам. Завинчиваются гайки и контргайки на универсальных креплениях. После этого необходимым является установка поперечных перемычек, соединяющих между собой штанги. При необходимости устанавливаются крючки (3 типа - ламинарные, суставные, поперечные), которые крепятся непосредственно к штангам. Если анатомические особенности этого не позволяют - с помощью универсальных креплений устанавливается боковая отходящая штанга и к ней в свою очередь крепятся крючки или транспедикулярные шурупы. В ходе операции применяются механические контракторы и дистракторы, позволяющие корригировать дислокации позвонков во всех плоскостях. ^ � У всех больных получена хорошая стабильность непосредственно в послеоперационном периоде, что позволило провести раннюю их активизацию. При проведении контрольных МРТ исследований обнаружены минимальные артефакты, вызываемые титаном, что позволило полностью визуализировать структуру спинного мозга, ликворных пространств, костных образований. При проведении контрольных рентгенографических, КТ и МРТ исследований через 3, 6 и 12 месяцев положение полиаксиальных траспедикулярных систем являлось стабильным. Системы обеспечивали надежную иммобилизацию стабилизированных сегментов позвоночника. Повреждения систем, смещения шурупов с тел позвонков мы ни разу не выявили. В одном случае проводили повторное вмешательство по удлинению системы. При этом обнаружено, что предыдущая система прочно фиксирована, лизис кости вокруг шурупов отсутствует, требуются существенные усилия для демонтажа гайки и контргайки на универсальном фиксирующем блоке. Клинический результат у больных варьировал с учетом гетерогенности анализируемой группы – травматические повреждения, опухоли позвонков, спондилолистез, и зависел в основном от типа патологии, радикальности основного оперативного вмешательства. В данной статье этих вопросов мы касаться не будем. В целом были обнаружены следующие преимущества полиаксиальной системы Coolkeeper U (табл. 1). Таблица 1. Сравнение эффективности систем транспедикулярной фиксации.
Обсуждение Внутренняя фиксация грудо-поясничного, поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника применяются в коррекции дегенеративной, ятрогенной, травматической или опухолевой нестабильности позвоночника [2,7,9]. Эта фиксация обеспечивает стабильность непосредственно после операции, способствует ранней послеоперационной мобилизации больных, увеличивает вероятность формирования костного блока между позвонками [1]. По сравнению с другими системами фиксации транспедикулярная фиксация обеспечивает наибольшую биомеханическую стабильность при сгибании, вытяжении и вращении [3]. Поскольку транспедикулярная система фиксации в сравнение с другими системами требует меньшего количества вовлеченных в стабилизацию позвоночных сегментов, она полезна для частичного сохранения мобильности позвоночника. При использовании транспедикулярной системы фиксации наиболее быстро в сравнении с другими системами формируется костный анкилоз в стабилизированных сегментах [5, 6]. Несмотря на преимущества по отношению к другим методам фиксации, при установке транспедикулярной системы возможны следующие осложнения: поломка винта; разъединение винта/стержня; псевдоартроз; повреждение нервного корешка или дурального мешка при установке системы, разрушение корня дуги в процессе установки транспедикулярного шурупа [7]. В случаях, где используется длинная конструкция с вовлечением в фиксацию 3 и более уровней, соединение винта и стержня могут быть сложными из-за несоответствий в углах шурупов, проведенных через корни дуг, по отношению к штанге [10]. Такие условия требуют контурирование стержня, что увеличивает операционное время и может вести к поломке системы вследствие силам натяжения и сопротивления, приложенных к системе [12,11]. Полиаксиальные винты были разработаны, чтобы преодолеть некоторые из ограничений стандартных винтов (винтов с фиксированным углом). В частности, полиаксиальные винты предназначены для того, чтобы достичь оптимального анатомического и биомеханического положения шурупа в теле позвонка, минимизировать потребность в контурировании стержня, уменьшать продолжительность операции, и сделать процесс установки стержня проще, в случаях, где винты устанавливаются под острыми углами (L5-S1 соединение) [10]. Исследованиями больших групп больных было показано, что при установке полиаксиальных конструкций частота костного спондилодеза не отличается от систем с фиксированным положением шурупа [10,11,13]. Осложнения, связанные с установкой полиаксиальных систем, идентичны таковым при установке обычных систем. Частота раскручивания шурупа аналогична у обеих систем. Это чаще встречается в конструкциях с более короткой длиной на 2 сегмента (шурупа) [14]. Полиаксиальные системы наиболее полезны при многоуровневых стабилизациях, в которых используется 3 и более шурупа на одном стержне. В таких случаях эти системы позволяют расположить шуруп наиболее безопасно и надежно соединить со стержнем. Потребность в контурировании стержня уменьшается, каждый винт может быть помещен параллельно верхней замыкательной пластинке, позволяя максимально закрепить шуруп в теле и свести к минимуму усугубление неврологической симптоматики [12,13]. По нашим данным использование полиаксиальных конструкций сокращает операционное время (приблизительно 6 минут на один уровень), уменьшает усталость металла (вследствие меньших изгибов при контурировании). Полиаксиальные системы чаще используются на пояснично-крестцовом уровне. Острый угол между винтами в L5 и S1 позвонки обычно делает размещение стержня трудным без чрезмерного изгиба стержня. Это может быть минимизировано или устранено при применении полиаксиальной системы [4]. Заключение Использование полиаксиальных винтов в транспедикулярной системе фиксации позволяет разнообразить положение шурупов. Эта особенность минимизирует потребность в контурировании стержня, уменьшает усталость металла, уменьшает операционное время. Прочность фиксации грудопоясничного отдела при этом сопоставима с системами с фиксированным положением шурупов. Т.о., полиаксиальные шурупы являются полезной модификацией системы транспедикулярной фиксации, особенно в случае многоуровневой фиксации. Литература:
Резюме: Использование и результаты применения новой отечественной полиаксиальной системы фиксации позвоночника. Зозуля Ю.А., Слынько Е.И., Вербов В.В, Гончаренко А.Ф., Деркач В.М., Лобунько В.В. Институт нейрохирургии им.акад. А.П. Ромоданова АМН Украины, г.Киев Научно-производственное объединение «ИНМЕД». Системы стабилизации позвоночника с использованием транспедикулярных шурупов, ламинарных и поперечных крючков в данный момент являются золотым стандартом при хирургическом лечении различных видов патологии позвоночника и спинного мозга, травмы позвоночника в связи с возникающей в послеоперационном периоде олиго- или полисегментарной нестабильностью позвоночника. В 2000 году Институтом нейрохирургии совместно с компанией «ИНМЕД» была разработана украинская система полиаксиальной фиксации «Coolkeeper F». В 2002 система Coolkeeper F была нами далее усовершенствована в систему Coolkeeper U. Новая система явилась полностью универсальной. Эту систему возможно состыковать с шейной системой ламинарной, транспедикулярной или трансартикулярной фиксации позвоночника. В первой спинальной клинике Института нейрохирургии проведена разработка, адаптация и применение транспедикулярных систем марки Coolkeeper F и Coolkeeper U при различных патологиях, требующих транспедикуляной фиксации грудопоясничного отдела позвоночника - травматических или опухолевых повреждениях переднего и среднего столбов позвоночника, их сочетании, дислокации позвонков, любых нестабильных повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника, стабильных переломах и переломовывихах при необходимости проведения декомпрессии нервных структур позвоночного столба, спондилолистезе II-IV степени у 48 пациентов. Травматические повреждения имели место у 25 больных, спондилолистез у 9 и опухолевые поражения позвонков у 14 пациентов. У всех больных получена хорошая стабильность непосредственно в послеоперационном периоде, что позволило провести раннюю их активизацию. При проведении контрольных МРТ исследований обнаружены минимальные артефакты, вызываемые титаном, что позволило полностью визуализировать структуру спинного мозга, ликворных пространств, костных образований. При проведении контрольных рентгенографических, КТ и МРТ исследований через 3, 6 и 12 месяцев положение полиаксиальных траспедикулярных систем являлось стабильным. Системы обеспечивали надежную иммобилизацию стабилизированных сегментов позвоночника. Повреждения систем, смещения шурупов с тел позвонков мы ни разу не выявили. В одном случае проводили повторное вмешательство по удлинению системы. Т.о., полиаксиальные системы являются полезной модификацией системы транспедикулярной фиксации, особенно в случае многоуровневой фиксации позвоночника. Резюме: Використання та результати впровадження нової вітчизняної поліаксиальної системи фіксації хребта. Зозуля Ю.П., Слинько Є.І., Вербов В.В, Гончаренко О.Ф., Деркач В.М., Лобунько В.В. Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України, м. Київ Науково-виробниче об`єднання «ІНМЕД». Системи стабілізації хребта із використанням транспедикулярних гвинтів, ламінарних та поперечних гачків в даний момент є золотим стандартом при хірургічному лікуванні різних видів патології хребта і спинного мозку, травми хребта у зв`язку із виникаючою в післяопераційному періоді оліго- чи полісегментарною нестабільністю хребта. У 2000 році Інститутом нейрохірургії разом із компанією «ІНМЕД» була розроблена українська система поліаксиальної фіксації «Coolkeeper F». У 2002 році система «Coolkeeper F» була нами далі вдосконалена у систему «Coolkeeper U». Нова система є повністю універсальною. Цю систему можливо зістикувати із шийною системою ламінарної, транспедикулярної чи трансартикулярної фіксації хребта. У першій спінальній клініці Інституту нейрохірургії проведена розробка, адаптація та впровадження транспедикулярних систем марки «Coolkeeper F» та «Coolkeeper U» при різних патологіях, що потребують транспедикуляної фіксації грудо-поперекового відділу хребта - травматичних або пухлинних пошкодженнях переднього та середнього стовпів хребта, їх поєднанні, дислокації хребців, любих нестабільних пошкодженнях грудо-поперекового відділу хребта, стабільних переломах и переломо-вивихах при необхідності проведення декомпресії нервових структур хребта, спондилолістезі II-IV ступеню у 48 пацієнтів. Травматичні пошкодження мали місце у 25 хворих, спондилолістез у 9 и пухлинні ураження хребців у 14 пацієнтів. У всіх хворих отримана добра стабільність безпосередньо у післяопераційному періоді, що дозволило провести їх ранню активізацію. При проведенні контрольних МРТ досліджень були виявлені мінімальні артефакти, які викликались титаном, що дозволило повністю візуалізувати структуру спинного мозку, лікворних шляхів, кісткових структур. При проведенні контрольних рентгенографічних, КТ и МРТ досліджень через 3, 6 і 12 місяців положення поліаксиальних траспедикулярних систем було стабільним. Системи забезпечували надійну іммобілізацію стабілізованих сегментів хребта. Пошкодження систем, зміщення гвинтів у тілах хребців ми жодного разу не виявили. В одному випадку проводили повторне втручання по подовженню системи. Т.ч., поліаксиальні системи є корисною модифікацією системи транспедикулярної фіксації, особливо у випадках багаторівневої фіксації хребта. ^ New polyaxial system transpedicular fixation of thoracolumbar spine: decision-making algorithm for application, surgical technique, treatment results. Zozulya Yu.А., Slynko E.I., Verbov V.V, Goncharenko A.F., Derkach V.М., Lobun`ko V.V. Institute of neurosurgery named after acad. Romodanov АМS of Ukraine, Kiev Research-and-production association "INMED". The stabilization systems of a spine by transpedicular screws, laminar and cross hooks are the gold standard of surgical treatment various kinds pathology of a spine, postoperative oligo- or polysegmentar instability. In 2000 the Institute neurosurgery together with the company "«INMED" developed the new system of polyaxial fixing «Coolkeeper F». In 2002 systems Coolkeeper F was further advanced in system «Coolkeeper U». The new system was completely universal. This system easy to join with cervical laminar, transpedicular or transarticular fixation system. In first spinal clinic of Institute neurosurgery the new transpedicular systems of the mark Coolkeeper F and Coolkeeper U was applied at various pathological conditions requiring transpedicular fixing of thoracic and lumbar part of a spine (48 patients). Traumatic lesions were in 25 patients, spondylosistesis in 9 patients and vertebrae tumors in 14 patients. We achieved firm stability after operation, that has allowed to carry out early activation of patients. At control МRI researches are found out minimal artifacts caused by titanium, that has allowed completely visualized spine, spinal cord, cerebrospinal fluid. At control X-ray, CТ and МRI studies through 3, 6 and 12 months the position polyaxial systems was stable. The systems provided reliable immobilization of the stabilized segments of a spine. Damages of systems, the displacement of screws from vertebral bodies we never have revealed. In one case carried out repeated intervention on lengthening system. Polyaxial system are useful updating of system transpedicular fixing, is especial in case of multilevel fixing of a spine. ^ Рис. 1,2 Схематическое изображение транспедикулярной системы фиксации позвоночника «Coolkeeper U». Рис. 3,4 Фотографии транспедикулярной системы «Coolkeeper U». Рис. 5,6 Фотографии комплекта деталей транспедикулярной системы «Coolkeeper U». Рис. 7. Рентгенограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника пациента Ю., 17 лет. Посттравматический компрессионный перелом тела LV позвонка I степени, 5 дней до операции (боковая проекция). Рис. 8. Рентгенограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника пациента Ю., 17 лет. Посттравматический компрессионный перелом тела LV позвонка I степени, 5 дней до операции (передне-задняя проекция). Рис. 9. Спиральная компьютерная томограмма того же пациента до операции. Рис. 10. Фотография этапа оперативного вмешательства: в тела LIV и SI позвонков установлены шурупы транспедикулярной системы фиксации. Рис. 11. Фотография следующего этапа оперативного вмешательства: на шурупы транспедикулярной системы фиксации фиксированы штанги. Рис. 12. Фотография следующего этапа оперативного вмешательства: в ране собрана система задней фиксации позвоночника LIV - SI. Рис. 13. Рентгенограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника того же пациента в раннем послеоперационном периоде. Передне-задняя проекция. Рис. 14. Рентгенограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника того же пациента в раннем послеоперационном периоде. Боковая проекция. Рис. 15,16. Рентгенограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника пациента В., 27 лет. Посттравматические компрессионные переломы тел LI и LIII позвонков II степени (механизм травмы - падение с 4 этажа 3 мес. назад), 10 дней до операции (передне-задняя и боковая проекции). Рис. 17,18. МР-томограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника пациента В., 27 лет. Посттравматические компрессионные переломы тел LI и LIII позвонков II степени (механизм травмы - падение с 4 этажа 3 мес. назад), 10 дней до операции. Рис. 19. Фотография последнего этапа оперативного вмешательства (система транспедикулярной фиксации «Coolkeeper U» в сборе): в тела THXII и LIV позвонков установлены шурупы транспедикулярной системы фиксации, ламинарные крючки фиксированы к дуге LII позвонка. Рис. 20,21. Рентгенограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника в двух проекциях того же пациента в раннем послеоперационном периоде. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям