Учебное пособие ставрополь 2003 удк 616. 366-089. 87: 616-071-08(07) д м. н профессор Суздальцев И. В., к м. н. Золотухин Т. Ф., к м. н. Архипов О. И., Гудзовский А. Г., Юрин С. В
|
|
Скачать 1.38 Mb.
|
|
Министерство здравоохранения Российской Федерации Ставропольская государственная медицинская академия Суздальцев И.В., Золотухин Т.Ф., Архипов О.И., Гудзовский А.Г., Юрин С.В. ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: ПРИЧИНЫ, ФАКТОРЫ РИСКА, СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ Ставрополь 2003 УДК 616.366-089.87:616-071-08(07) д.м.н. профессор Суздальцев И.В., к.м.н. Золотухин Т.Ф., к.м.н. Архипов О.И., Гудзовский А.Г., Юрин С.В. Постхолецистэктомический синдром: причины, факторы риска, современные методы диагностики и лечения. Учебное пособие. – Ставрополь. Изд.: СГМА, стр. 126. рис. 21. табл. 8. – Для студентов старших курсов медицинских ВУЗов, клинических ординаторов, курсантов ФПО. Рецензенты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Ростовского государственного медицинского университета Чернов В.Н. Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Кубанской государственной медицинской академии Савченко Ю.П. В учебном пособии на основании литературных и собственных данных авторами изложены причины, факторы риска развития постхолецистэкто-мического синдрома, современные методы диагностики и лечения данной патологии. Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия системы послевузовского профессионального образования врачей (УМО-34, Государственное образовательное учреждение Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова, 30.01.02) Ставропольская государственная ISBN медицинская академия, 2003 © И.В.Суздальцев с соавторами, 2003 ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений………………………………………………………………4 Предисловие ……………………………………………………………………...5 Введение ………………………………………………………………………….7 I. Глава – Причины ПХЭС ……………………………………………………10 II. Глава – Факторы риска в развитии ПХЭС………………………………….24 Ш. Глава – Диагностика ПХЭС ……………………………………………….30 IV. Глава – Хирургическое лечение истинного ПХЭС………………………71 V. Глава – Вопросы для самоконтроля, ситуационные задачи……………..104 Заключение …………………………………………………………………….118 Библиографический указатель…………………………………………….…..121 ^ БСДК – большой сосок двенадцатиперстной кишки ДОХ – дистальный отдел холедоха ДПК – двенадцатиперстная кишка ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомия ПХЭС – постхолецистэктомический синдром УЗИ – ультразвуковое исследование ХДА – холедоходуоденоанастомоз ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия ЭРПХГ – эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография ПРЕДИСЛОВИЕ Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС), возникающий у части пациентов после холецистэктомии, за последнее десятилетие значительно участился, что связано с увеличением количества операций на желчных путях. ПХЭС является одним из сложных разделов абдоминальной хирургии. Нередко для лечения ПХЭС требуются сложные реконструктивные, иногда и повторные оперативные вмешательства. Многие аспекты возникновения, диагностики и хирургического лечения, а также как и само понятие «ПХЭС» до настоящего времени остаются спорными, порой противоречивыми, несмотря на обсуждение этих вопросов на съездах и симпозиумах, в периодической печати. К сожалению, в рекомендуемых Министерством высшего и средне-специального образования учебниках по хирургическим болезням недостаточно освещены вопросы, связанные с ПХЭС, что послужило основным поводом для написания данного учебного пособия. Предлагаемое читателю учебное пособие «Постхолецистэктомический синдром: причины, факторы риска, диагностика и лечение» основано на большом клиническом материале клиники хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии СГМА и отделения лучевой хирургии ККБ №1, сотрудниками которых авторы являются. Тщательный анализ собственных наблюдений, а также данных современной литературы позволил авторам дать всестороннюю характеристику ПХЭС с позиций причин возникновения, факторов риска, современных методов диагностики и лечения, включая и эндохирургические технологии. Некоторые из описанных в пособии алгоритмов диагностики ПХЭС являются оригинальными и впервые применены авторами. На наш взгляд, очень важно, что знание причин и факторов риска в развитии ПХЭС поможет избежать серьезных ошибок при оперативных вмешательствах по поводу холецистита и тем самым улучшит как непосредственные, так и отдаленные результаты оперативного лечения. Следует надеяться, что учебное пособие окажется весьма полезным не только студентам старших курсов медицинских институтов, но и слушателям факультетов последипломного образования по специальности «хирургия», клиническим ординаторам. Введение Ежегодно во всем мире выполняется более 1 миллиона холецистэктомий. В нашей стране в год проводят до 100 тысяч операций на желчных путях. По данным В.И.Прохорова (1982), число больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, возросло за последние 45 лет более чем в 19 раз, и эта тенденция будет сохраняться. После первых операций на желчном пузыре, начатых в конце XIX века, появилась группа больных, которым операция не приносила достаточного облегчения. H.Kehr еще в 1913 г. говорил о том, что у 10% оперированных больных по поводу желчнокаменной болезни имеют место плохие отдаленные результаты. С.Н.Федоров в 1934 г. сообщил о 51 больном, повторно оперированном на желчных протоках после ранее выполненной холецистэктомии. В последние десятилетия частота неудовлетворительных результатов холецистэктомии варьирует в широких пределах. В 60-х годах А.А.Мовчун, проанализировав 142430 наблюдений 340 хирургов, выявил хорошие результаты холецистэктомии у 72,2%, удовлетворительные у 15,9% и плохие – у 11,9% оперированных. 30-40% пациентов после удаления желчного пузыря не испытывают облегчения – у них сохраняется болевой синдром. В СССР ежегодно инвалидами становились от 2 до 12% больных, перенесших холецистэктомию. По сводным данным, от 3 до 48% оперированных больных приобретают, так называемый, постхолецистэктомический синдром. Сам термин «ПХЭС» предложил Малли Ги (Лион) в 1926 году. Представления о причинах болей и расстройств после холецистэктомии менялись на протяжении последних 100 лет. Вначале их объясняли развитием спаечного процесса после операции, потом – самим удалением желчного пузыря и нарушением при этом желчеистечения, затем было гипертрофированно представление о технических погрешностях, рекомендовалась раздельная перевязка пузырного протока и артерии, большое значение придавали необходимости оставления короткой культи протока. Так, по мнению J.Nielubowieš ПХЭС – это заболевание непосредственно связанное с удалением желчного пузыря как функционирующего органа. Согласно определению J.Nielubowieš термин «ПХЭС» может быть применен только в тех случаях, когда имеются клинические проявления адаптационной перестройки желчевыделительной системы после удаления функционирующего желчного пузыря, и нет никаких других патологических изменений со стороны органов гепатодуоденальной зоны, причем такое состояние носит временный характер. Б.Нидерли уделял особое внимание ошибкам в определении показаний к операции, в предоперационной подготовке и ошибкам, допущенным в ходе самой операции. С мнением Б.Нидерли согласны многие хирурги, которые также причины рецидива заболевания желчных путей после холецистэктомии пытались объяснить как ошибками диагностики, так и техническими и тактическими погрешностями хирургического лечения. При ретроспективном анализе результатов оперативного лечения 317 больных острым холециститом Ю.М.Лубенский выяснил, что у 95 (29,9%) из них действительно были допущены тактические, технические и диагностические ошибки. При эндоскопическом обследовании 416 больных ПХЭС О.Б.Милонов обнаружил не выявленную и не корригированную ранее патологию желчных и панкреатических протоков в 85,6% и заболевания других органов пищеварительной системы в 14,4%. В то же время ряд гастроэнтерологов и хирургов развитие ПХЭС связывают еще и с нарушениями моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки (ДПК), парапапиллярными дивертикулами, имевшими место до операции или являющимися результатом холецистэктомии или появляющимися вследствие других причин. Однако единого мнения у хирургов об этом до конца нет. Предпринимались даже попытки исключить термин ПХЭС как понятие собирательное, включающее множество различных заболеваний (О.Б.Милонов, 8 съезд хирургов Армении). В настоящее время в силу исторически меняющихся представлений о сущности ПХЭС, последний объединяет различные заболевания желчевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта, воспалительные заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и другие заболевания, не имеющие отношения к желчевыводящей системе. Большинство авторов различают истинный ПХЭС, как результат тактических и технических ошибок во время операции и не устраненных заболеваний желчевыводящих путей и ложный, развивающийся в результате патологических состояний, не относящихся к желчным путям (спутник – синдром). ^ Выделяют следующие группы заболеваний, которые после ранее выполненных операций на желчных путях могут стать причинами ПХЭС:
1. К заболеваниям желчных протоков и БСДК (истинный ПХЭС) мы относим: камни желчных протоков, стеноз БСДК, недостаточность БСДК, избыточная культя пузырного протока и «остаточный» желчный пузырь, стриктуры желчных протоков, стриктуры желчеотводящих анастомозов, кистозные расширения гепатикохоледоха, опухоли желчных протоков. За последние 20-30 лет у большинства хирургов сложилось мнение о том, что к развитию истинного ПХЭС ведет:
Традиционно стеноз БСДК и холедохолитиаз рассматривают в качестве основных причин развития истинного ПХЭС, отводя таковым роль морфологического субстрата последнего. Холедохолитиаз впервые был описан в 1573 г. нюрнбернским врачом V. Coiner, считавшим, что в 97% случаев камни в желчные протоки попадают из желчного пузыря. Сведения о частоте выявления холедохолитиаза у больных ПХЭС разноречивы – от 2 до 65,5%, но эта статистика сборная, основанная на результатах диагностических методов исследований с различной информационной достоверностью. При повторных операциях, предпринятых в связи с неудовлетво-рительными результатами холецистэктомии, В.И.Климов выявил камни в протоковой системе в 64,9%. В.В.Вахидов и соавт. обнаружили рецидивные и резидуальные камни желчных протоков у 55,5% больных ПХЭС. С другой стороны, A.A.Arianoff после 3400 холецистэктомий оперировал повторно только 143 (4,2%) больных с резидуальным холедохолитиазом. В.С.Земсков оставленные камни в желчевыводящих путях выявил лишь у 3,2% пациентов с ПХЭС. По мнению В.И.Климова, подавляющее большинство камней желчных протоков – это камни, не удаленные во время первой операции. Н.А.Майстренко считает, что на каждые более чем миллион выполняемых во всем мире холецистэктомий, не менее чем у 20000 (2%) оперированных остаются не выявленные камни в желчных протоках. Подавляющее большинство камней желчных протоков – это камни, не удаленные во время операции (резидуальные), они составляют 4-8%. Вновь образованные камни желчных протоков встречаются редко – в 1-7% случаев. Резидуальные камни построены так же, как и камни желчного пузыря, так как в 97% случаев имеют вторичное происхождение, мигрируя в протоки из желчного пузыря. Они обычно бывают плотные, с радиарным строением на распиле. Причины резидуальных камней кроятся в недооценке клинической картины, ошибочной интерпретации данных дооперационных и особенно операционных методов исследования. Указания на наличие желтухи в анамнезе, расширение холедоха должны насторожить хирурга и нацелить на тщательную ревизию желчных протоков во время первичной операции. При ширине гепатикохоледоха 11 мм камни в протоках обнаруживаются у 3,5-17% больных. Для диагностики камней в желчных протоках во время операции предложены способы интраоперационной холангиографии, рентгенотелевизионной холангиоскопии (позволяют в 90,3-95,7% случаев выявить конкременты в желчных протоках), способ двойного контрастирования с воздухом, трансиллюминации, ультразвуковой эхолокации, холангиоскопии. Для развития рецидивного холедохолитиаза необходимыми условиями являются воспаление, застой и повышение литогенности желчи. Рецидивные камни – рыхлые, легко крошатся, имеют вид замазки или рыхлого слепка протока. Иногда рецидивные камни образуются на лигатурах или других инородных телах. Для профилактики рецидивных камней используются хенодезоксихолевая и урсодезоксихолевая кислоты, позволяющие сохранить нормальное насыщение желчи холестерином за счет снижения абсорбции пищевого холестерина в кишечнике, а также лиобил и сходные с ним розанол и липрохол. Другим фактором, могущим быть причиной ПХЭС, рассматривается стеноз БСДК, который стоит на втором месте среди причин истинного ПХЭС, составляя от 2,3 до 37,5%. Различают первичный стеноз («склероретактильный оддит» или болезнь Дель Валле-Донована – механическая желтуха при отсутствии камней в желчном пузыре) и вторичный. Первичный стеноз встречается в 0,17-13% случаях, косвенными признаками служат отсутствие камней в желчном пузыре и протоках и обнаруженное изолированное сужение БСДК. Этиология не совсем ясна, по-видимому, имеют место пороки развития желчепанкреатической системы. Вторичный стеноз БСДК развивается в результате воспалительных изменений, травматических повреждений при прохождении камней или расположении их в ампуле. По сводным данным А.М.Ногаллера, вторичный стеноз БСДК был в 29,4% причиной развития ПХЭС и сочетался при этом в 13,7% с холедохолитиазом. По данным W.Hess, напротив, при ПХЭС стеноз БСДК обнаруживается лишь в 3,7% случаев. Не исключено, что такая большая разница в приводимых данных связана с особенностями диагностики патологии БСДК. О трудности диагностики стеноза папиллы говорит тот факт, что одни хирурги во время операции выявляли сужение БСДК в 2-11%, другие – в 29-35%, а третьи – в 42-44% случаев. При ревизии желчевыводящих протоков во время холецистэктомии стеноз БСДК остается не выявленным от 2,3-29% до 10,5-58,5% случаев. В.Т.Зайцев стеноз БСДК при повторных операциях выявил у 58,5% больных, З.А.Топчиашвили – у 51,4%, P.Malle-Guy – у 42%, A.Fritch – у 50% и J.A.Gregg – у 71,4% оперированных. Особенностью стенотического поражения БСДК является постепенное прогрессирование обтурационых нарушений на уровне папиллы с развитием желчной и панкреатической гипертензии. Так, В.М.Ситенко обнаружил стеноз БСДК при первичных операциях на желчных путях в 6,2%, а при повторных вмешательствах по поводу развившегося ПХЭС – уже в 11,1% случаев. Такую же зависимость наблюдали Д.Л.Пиковский и В.П.Пурмалис, выявив стенотическое поражение БСДК во время холецистэктомии соответственно в 11,3% и 4% случаев. В группе же оперированных повторно по поводу ПХЭС стеноз папиллы имел место уже у 35,8% по работам Д.Л.Пиковского и у 40% по данным В.П.Пурмалиса. Ю.А.Тетеревлев изучал частоту выявления доброкачественного стеноза БСДК у 1158 лиц после холецистэктомии и обнаружил стеноз папиллы у 187 (26%) оперированных. Большое количество неудовлетворительных результатов холецистэктомии (11,1%) было следствием своевременно не корригированного стеноза БСДК. Сужение папиллы было устранено во время холецистэктомии лишь у 107 (14,9%) больных, а у 80 (11,1%) осталось не устраненным. При повторных операциях на желчных путях стеноз БСДК был обнаружен уже у 64,1% больных в отдаленном периоде после холецистэктомии, у 147 (24,1%) из 609 оперированных выявлен рецидив болей. При детальном обследовании у 93 из них выявлена патология желчевыводящих путей, при этом у 77 (82,8%) имел место не корригированный стеноз БСДК. К настоящему времени накоплены достаточно убедительный морфологический материал и клинический опыт, позволяющие говорить о значении воспалительных и гиперпластических изменений БСДК при желчнокаменной болезни и после холецистэктомии в патогенезе нарушений проходимости холедоха на уровне папиллы и его дистального отдела с развитием ПХЭС. Воспалительные изменения БСДК при ПХЭС наблюдаются у 55,5 – 100% больных (Л.К.Соколов, 1981; С.А.Баранов, 1992; Gregg J.A., 1980). По данным E.Kantor (1974), полипозное поражение БСДК является непосредственной причиной развития ПХЭС. Г.Ж.Арсангереева (1993) у 45,5% больных с различной патологией панкреатобилиарной системы, в том числе и с ПХЭС, обнаружила полипозные разрастания БСДК. Разные формы полипов фатерова соска у 46% больных с поражением желчевыводящих путей и поджелудочной железы наблюдал и Ю.А.Нестеренко (1993). Для диагностики стеноза применяются ультразвуковое исследование (УЗИ), эндоскопическая гастродуоденоскопия (ЭГДС), эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) (расширение холедоха, сужение его терминального отдела, длительная задержка контрастного вещества в протоке, замедленный сброс его в ДПК). Во время операции для диагностики стеноза применяются рентгеноманометрия, кинезиметрия, кинезиграфия. Недостаток этих методов диагностики заключается в использовании громоздкой аппаратуры. Особенно надежна для диагностики стеноза дебитометрия – по количеству жидкости, прошедшей через БСДК под определенным давлением за определенный промежуток времени рассчитывают величину отверстия БСДК. Одним из признаков сужения БСДК считается невозможность интраоперационного проведения в ДПК зонда с диаметром головки менее 3 мм. Достаточно часто имеет место сочетание патологии желчных протоков и БСДК. По мнению М.И.Филимонова, В.И.Филина, среди причин нарушения проходимости дистального отдела холедоха (ДОХ) доброкачественной этиологии холедохолитиаз составляет 71,5-87,3%, сочетаясь с папиллостенозом в 10-20% случаев. Аналогичные сведения приводят А.В.Гуляев и В.И.Ташкинов, которые у больных ПХЭС наблюдали холедохолитиаз в 48,5-50,1%, сочетавшийся со стенозом БСДК в 17,5-23%. В.Г.Гарумов при эндоскопическом обследовании 185 больных ПХЭС выявил холедохолитиаз у 74 (40%), изолированный папиллостеноз – у 111 (60%) и сочетание холедохолитиаза со стенозом БСДК - у 42 (56,7%). О.М.Горбунов, анализируя результаты комплексного обследования 458 больных ПХЭС, пришел к убеждению, что причиной рецидива заболевания у 286 (63,1%) является патология органов билиопанкреатодуоденальной зоны, в том числе у 184 из них имелось нарушение проходимости холедоха вследствие холедохолитиаза и папиллостеноза. Проанализировав причины нарушения пассажа желчи у 400 больных с различной патологией панкреатобилиарной системы, Л.А.Зубарева установила сочетанное поражение желчных протоков и БСДК у 86,5%, из них у 256 (63,5%) была ранее выполнена холецистэктомия. Таким образом, у каждого второго оперированного своевременно не была распознана и не корригирована непроходимость БСДК и желчных протоков. Выделение желчи в ДПК резко замедляется при сочетанном поражении холедоха и БСДК. Г.Г.Божко у 39,5% из 175 больных с рентгенэндоскопическими признаками стеноза БСДК обнаружил камни в общем, желчном протоке при этом пассаж контрастного вещества в кишку, в отличие от изолированного стеноза и холедохолитиаза, значительно ухудшается уже при начальном сужении папиллы. Термин «синдром недостаточности БСДК» впервые был введен в 1941 г. Малли-Ги. ^ как причина ПХЭС встречается у 5% больных. Различают первичную и вторичную недостаточность. В основе первичной лежат пороки развития желчно-панкреатической системы. Вторичная недостаточность связана со снижением тонуса сфинктера Одди, возникающего при прохождении камней, перерастяжении сосочка вследствие дуоденального стаза, при низких язвах ДПК, длительных дуоденитах, хронических панкреатитах. Сочетание хронического холецистита и недостаточности БСДК наблюдается в 3,2-9% случаев. Свободное поступление содержимого ДПК в желчные протоки через зияющий БСДК является причиной холангита и панкреатита. Клиническая картина при этой патологии складывается из болей в эпигастрии и диспепсических расстройств после принятия пищи. При рентгеноскопии желудка бариевая взвесь поступает в желчные протоки, при ЭГДС определяется зияющий БСДК. Интраоперационная диагностика (давление в холедохе ниже 80 мм вод. ст., дебит жидкости через отверстие БСДК значительно увеличен, контрастное вещество сразу же поступает в ДПК при выполнении холангиографии) подтверждает диагноз. При лечении производят пересечение веточек чревного сплетения справа (Малли-Ги), химическую невротомию путем введения новокаина и спирта в область чревного сплетения. ^ (более 0,5-1 см) по последним данным не является причиной ПХЭС, если не содержит камней, и нет препятствий в гепатикохоледохе. В этом случае после операции культя пузырного протока облитерируется. Попытки максимально выделить пузырный проток опасны, в силу вариабельности его впадения в холедох, повреждением последнего, а также тем, что в лигатуру может попасть стенка холедоха, что приводит к стриктуре. Раздельная перевязка пузырной артерии и протока является профилактикой неврином пузырного протока. Причиной рецидива болей после холецистэктомии длинная культя пузырного протока может стать лишь при условии желчной гипертензии, не устраненной во время операции. Иллюстрацией может служить следующее наблюдение. Больная Т., поступила в клинику с жалобами на ноющие боли в правом подреберье, временами приступы острых болей. В 1984 году перенесла холецистэктомию по поводу острого калькулезного холецистита. Через 4 года после операции возобновились боли в правом подреберье. Лечилась многократно в разных стационарах. При поступлении общее состояние удовлетворительное. По данным УЗИ, умеренная дилятация внутри- и внепеченочных желчных протоков. Выполнена ЭРПХГ - расширение внутрипеченочных протоков, холедох расширен до 1,5 см, стеноз ДОХ, длинная культя пузырного протока, заканчивающаяся «остаточным» желчным пузырем, содержавшим конкремент (рис. 1).  Рис. 1. ЭРПХГ. История болезни № 5681. Больной выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), затем, спустя 4 дня, через лапаротомный доступ удален «остаточный» желчный пузырь. Выздоровление. Осмотрена через один год, жалоб не предъявляет. Таким образом, не устраненная во время первой операции желчная гипертензия, вызванная стенозом ДОХ, послужила причиной образования «остаточного» желчного пузыря из длинной культи пузырного протока, с последующим развитием калькулеза в нем. ^ после ранее произведенных операций составляют от 6,5 до 20%. Причины сужения протоков более чем в 95% случаев связанны с травмой протока во время операций, с последствиями манипуляций. Второй по частоте причиной сужения желчных протоков является воспалительные изменения в результате нахождения в них камней, дренажных трубок, сдавления протока лимфатическими узлами гепатодуоденальной связки. Причиной стриктуры желчных протоков может быть первичный склерозирующий холангит (болезнь Дельбе). Причина данного заболевания не выяснена. Чаще встречается у мужчин в возрасте 20-40 лет, у 25-75% сочетается с язвенным колитом, начинается с желтухи, кожного зуда, лихорадки, может носить сегментарный и диффузный характер, часто путают с опухолью желчных протоков. ^ как причина ПХЭС встречается не часто, представляет собой врожденный порок. Клинические проявления заболевания обнаруживаются чаще в детстве или в юности. В литературе расширение внутрипеченочных желчных протоков получило название болезни Кароли. Различают две формы болезни Кароли: 1) изолированная врожденная дилятация внутрипеченочных протоков, 2) изолированная врожденная дилятация в сочетании с врожденным фиброзом печени. ^ как причина ПХЭС составляют 2,3-4,7%, могут быть не распознаны во время первичной операции или могут появляться независимо от предшествующего заболевания и предпринятой по этому поводу оперативному вмешательству. Опухоли желчных протоков отличает медленный рост и позднее метастазирование, постепенный рост обуславливает отсутствие ярко выраженного холангита, в этом заключается дифференциальное различие. ^ как причина ПХЭС возникают после холецистэктомии в результате случайного повреждения внепеченочных желчных протоков, соскальзывания лигатуры с культи пузырного протока или прорезывание ею стенки последнего, а также в ряде случаев после временного наружного дренирования холедоха. Причем, причиной их возникновения после холедохостомии является не само дренирование, а оставление неустраненным того или иного препятствия оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку (холедохолитиаз, стриктура БСДК, и др.). В этих условиях холедохостомия, предпринятая с целью временного дренирования желчных путей, превращается в хронический наружный свищ. Рубцовые стриктуры, развивающиеся даже при небольших повреждениях протоков, также являются причиной стойких наружных желчных свищей. Этому способствует тугое тампонирование подпеченочного пространства, предпринимаемое иногда для ликвидации гнойных осложнений или остановки кровотечения из ложа желчного пузыря. Для диагностики наружных желчных свищей используют зондирование, фистулохолангиоскопию, фистулохолеграфию, ЭРПХГ. 2. Заболевания печени и поджелудочной железы К причинам, вызывающим ложный ПХЭС (спутник-синдром) относят следующие заболевания печени и поджелудочной железы:
Ткань печени и поджелудочной железы отвечает на воспалительные изменения в протоковой системе. Ликвидация нарушений ведет к обратному развитию паренхиматозных изменений, если не наступили необратимые нарушения. Однако наряду с этим самостоятельные нарушения печени и поджелудочной железы могут протекать с клинической картиной, напоминающей заболевания желчных протоков у больных, перенесших холецистэктомию. Эти заболевания включают: а) хронический гепатит. б) вторичный билиарный цирроз печени. в) хронический панкреатит (вторичный панкреатит связан с заболеваниями желчевыводящей системы; в основе первичного панкреатита лежат хроническая интоксикация, нарушение кровоснабжения, аутоиммунные нарушения). Эти расстройства могут наводить на мысль о рецидиве болей, о ПХЭС. 3. Заболевания ДПК Хроническая непроходимость ДПК является причиной ложного ПХЭС в 1,5-8% случаев (сдавление ДПК сосудами брыжейки, связкой Трейца в результате ее рубцового перерождения, рубцовый перидуоденит). Другой причиной ПХЭС могут быть дивертикулы ДПК (парапапиллярный, находящийся в близости от БСДК; перипапиллярный, в который впадают холедох и вирсунгов проток). 4. Заболевания органов ЖКТ К заболеваниям органов желудочно-кишечного тракта, вызывающим ложный ПХЭС, относят язвы, гастриты, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дисбактериоз, колит, дивертикулез, опухоли). 5. Другие заболевания Гемолитическая болезнь, заболевания почек, остеохондроз и др. составляют от 15 до 63% у больных с ложным ПХЭС. Нами для изучения причин ПХЭС прослежены отдаленные результаты у больных, которым были выполнены различные оперативные вмешательства по поводу острого и хронического холецистита (Чернов В.Н., Суздальцев И.В., 2002). Изучение отдаленных результатов проводилось путем анкетирования. В анкету были включены вопросы, позволяющие сделать вывод о наличии патологии печени, желчевыводящих протоков, поджелудочной железы, а также со стороны других органов брюшной полости. Оценка отдаленных результатов проводилась по 3-х балльной системе («хорошо», «удовлетворительно», «плохо»). К хорошим результатам были отнесены все те случаи, когда лица, перенесшие операцию не испытывали никаких рецидивов боли, чувствовали себя здоровыми и в момент обследования не предъявляли жалоб. К удовлетворительной оценке отнесли больных, у которых при сохранении трудоспособности отмечались периодические боли в правом подреберье, возникавшие после погрешностей в диете или после физической нагрузки. Сюда же вошли больные, которые в течение отдельного времени после операции испытывали указанные жалобы, а на протяжении последних лет и в день обследования не предъявляли жалоб. Результаты операции считались плохими при возникновении рецидивов боли, идентичных или уступающих по силе болям до операции, желтухи, периодических повышений температуры, при повторных прибываниях в стационаре, утрате трудоспособности. Данной группе было проведено комплексное обследование, включающее УЗИ печени, поджелудочной железы, желчевывыводящих путей, ЭРПХГ, хромодуоденоскопию, ирригоскопию и Rо-скопию желудка по показаниям. Анкетировано 207 (72,8%) больных из 331, которым была выполнена открытая холецистэктомия. Из 84 необследованных больных 22 пациента являлись иногородними, 62 – на момент осмотра не проживали по адресам, указанным в историях болезни. Сроки наблюдения составили от 5 до 9 лет. Трое больных, умерших от причин, независящих от заболеваний печени и желчных протоков и при жизни, не предъявляющие жалоб, связанных с перенесенной операцией, отнесли к группе больных с хорошими результатами оперативного лечения. 37 случаев смерти, наступивших по неизвестной причине, не вошли в оценку результатов. Хорошие результаты наблюдались у 135 (65,2%) оперированных больных, удовлетворительные – у 45 (21,8%), плохие – у 27 (13%). Отдаленные результаты также прослежены у 77 (63,1%) больных из 122, которым была выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) по поводу острого холецистита. Из 45 необследованных 18 пациентов были иногородними, 27 на момент осмотра не проживали по адресам, указанным в истории болезни, один больной, умерший по неизвестной причине, не вошел в оценку результатов. Сроки наблюдения составили от 1 до 6 лет. Хорошие результаты наблюдались у 24 (31,2%) пациентов, удовлетворительные – у 46 (59,1%), плохие – у 7 (9,7%). В группе больных с плохими результатами 5 пациентов были прооперированны в различные сроки после ЛХЭ по поводу послеоперационных грыж в местах троакарных проколов. На момент осмотра предъявляли только жалобы на периодические боли в животе, связанные с физической нагрузкой, трудоспособность у них сохранена. Данных пациентов можно было условно отнести к группе с удовлетворительными результатами. Двое других больных лечились в хирургическом стационаре по поводу острого панкреатита, сопровождавшегося билирубинемией. При обследовании патологии со стороны желчных путей у них не выявлено. В группе больных с удовлетворительными результатами основными жалобами (48,7%) были непостоянные, приходящие боли, возникающие после погрешностей в диете или при физической нагрузке. 20 человек появление болей ни с чем не связывают. Признаков желчной гипертензии в этой группе не наблюдалось, никто не обращался в лечебные заведения по поводу данных жалоб, трудоспособность у всех сохранена. Анализ неудовлетворительных отдаленных результатов у больных острым холециститом, комплексное обследование позволило установить, что среди причин, вызывающих ПХЭС, наиболее частой является панкреатит, встречающейся у 59,3% больных. Среди причин истинного ПХЭС на первом месте стоит стеноз БСДК, на втором – стеноз БСДК в сочетании с холедохолитиазом. На долю истинного ПХЭС, требующего хирургической или эндоскопической коррекции, пришлось 11,1% больных. Причем, изучение отдаленных результатов у пациентов после лапароскопической холецистэктомии указывает на отсутствие истинного ПХЭС, что обусловлено во многом применением в дооперационном обследовании современных информативных методов. В результате гистологического исследования секционного материала у лиц, умерших от экстрабилиарных причин (Золотухин Т.Ф., 1999), в 43% выявлены изменения БСДК типа хронического папиллита, сочетавшиеся с гиперпластическими процессами эпителия желез в 72,6%. В репрезентативной группе больных ПХЭС воспалительно-гиперпластические изменения БСДК, приведшие к стенозу, обнаружены у 84,4% больных. Среди гиперпластических изменений БСДК гиперпластические полипы выявлены в 26% наблюдений, аденомиоматоз папиллы – в 23,7%, фиброзные полипы – в 20,4% , смешанные формы полипов выявлены в 19,1%, , аденоматозные полипы встретились в 5,9% случаев, аденокарцинома БСДК – 3,3% и в 1,3% обнаружена тубулярно-ворсинчатая аденома. Во всех случаях различные гиперпластические изменения БСДК сочетались с его воспалением: в 77,6% наблюдений имел место хронический процесс и в 22,4% - острый.
С целью выяснения факторов риска в развитии ПХЭС (после открытой холецистэктомии) проанализированы отдаленные результаты в группах с хорошими, удовлетворительными и плохими результатами в зависимости от возраста, длительности заболевания, количества приступов, времени госпитализации, клинической формы холецистита, характера оперативного вмешательства, срока выполнения операции, наличия осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, патоморфологических изменений желчного пузыря (Суздальцев И.В., 1999). Произведена статистическая обработка материала. Определялась средняя ошибка сравниваемых относительных показателей (m) и достоверность разности относительных величин по критерию t. Разность достоверна при t≥2, что соответствует вероятности безошибочного прогноза, равной 95% и более (p≥95,0%). Таблица №1 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям