Методические указания для студентов факультета клинической психологии по предмету: «Психофармакотерапия». Составители
|
|
Скачать 1.14 Mb.
|
|
Тема 4 Основные медиаторные системы головного мозга ^ — вещество, с помощью которого нервный сигнал передается через синапс. Медиатор образуется либо в теле нейрона (и попадает в синаптическую бляшку, пройдя через весь аксон), либо непосредственно в синаптической бляшке. В синаптической бляшке молекулы медиатора упаковываются в синаптические пузырьки, в которых они хранятся до момента высвобождения. Известно несколько медиаторных веществ, для большинства из них описаны системы синтеза, хранения, высвобождения, взаимодействия с постсинаптическими рецепторами (из которых наиболее хорошо изучен ацетилхолиновый рецептор), инактивации, возврата продуктов их расщепления в пресинаптические окончания. Имеются данные о том, что во всех пресинаптических окончаниях зрелого нейрона высвобождается один и тот же медиатор (принцип Дейла). Однако в процессе своего развития некоторые нейроны временно синтезируют и высвобождают более одного медиаторного вещества. Предполагают, что каждый нейрон можно отнести к категории либо возбуждающих, либо тормозных («концепция функциональной специфичности»). Однако возбуждающий или тормозной характер действия медиатора определяется свойствами постсинаптической мембраны, а не самого медиатора. Одна постсинаптическая клетка может иметь более одного типа рецепторов для данного медиатора и каждый из этих рецепторов способен контролировать разный механизм ионной проницаемости («принцип множественности медиаторного сигнала»). Таким образом, в нервной системе могло бы быть достаточно только одного медиатора, который при связывании с соответствующими постсинаптическими рецепторами вызывал бы тормозные или возбуждающие эффекты. Поэтому разнообразие медиаторных веществ заставляет предполагать, что они выполняют и другие функции, возможно, служат хемотаксическими факторами или трофическими факторами. В настоящее время известны следующие вещества, выполняющие медиаторные функции: ацетилхолин, катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин), аминокислоты (гамма-аминомасляная кислота, глутаминовая кислота, глицин), гистамин, нейроактивные пептиды. Сейчас известно более 30 веществ, выполняющих медиаторные функции. Нейроны, высвобождающие ацетилхолин, называются холинэргическими нейронами, а катехоламины — адренергическими нейронами. Некоторые аминокислоты обнаружены в ЦНС в довольно высоких концентрациях, что и вызвало предположение об их медиаторной функции. Считается, что они используются в системах крупных афферентных путей и эфферентных путей (возбуждающих и тормозных), в отличие от ацетилхолина и катехоламинов, служащих медиаторами преимущественно в периферической и вегетативной нервной системе. Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) синтезируется только в нервной системе из глутаминовой кислоты при посредстве глутаматдекарбоксилазы. Она встречается в ЦНС повсеместно, в самых разных концентрациях. При электофоретическом нанесении гамма-аминомасляная кислота оказывает, как правило, тормозное действие. Существуют данные о том, что эта кислота участвует в пресинаптическом торможении в качестве медиатора в аксо-аксонных синапсах. Некоторые судорожные яды (алкалоид бикукулин, пикротоксин) оказались специфическими антагонистами этой кислоты. Широко распространенная аминокислота глицин также, видимо, служит медиатором в некоторых случаях постсинаптического торможения в спинном мозге. Специфическим антагонистом глицина является стрихнин. Глутаминовая кислота при электрофоретическом нанесении обладает возбуждающим действием. Так как глутаминовая кислота обнаружена в ЦНС повсюду, весьма вероятно, что она не только является предшественником гамма-аминомасляной кислоты, но, кроме того, сама действует как медиатор. Гистамин образуется путем декарбоксилирования аминокислоты гистидина. Довольно высокие концентрации гистамина обнаружены в гипофизе и в соседнем срединном возвышении гипоталамуса. В остальных отделах ЦНС уровень гистамина очень низок. Молекулы нейроактивных пептидов представляют собой более или мене длинные цепи аминокислот. Предполагается, что вещество, которое служит медиатором в первичных афферентных волокнах в спинном мозге, является нейроактивным пептидом. Некоторые из нейроактивных пептидов представляют собой нейрогормоны, т.е. вещества, которые высвобождаются из нервных клеток, а затем переносятся кровотоком к их мишеням (не являющимся нейронами). К таким пептидам относятся либерины (рилизинг - гормоны), которые действуют на аденогипофиз, антидиуретический гормон (вазопрессин) и окситоцин, которые синтезируются в гипоталамусе и хранятся в нейрогипофизе. Еще одна группа пептидов влияет на активность нейронов не через посредство синапсов, а присутствуя в качестве гормонов, например, эндорфины. Такие пептиды называются нейромодуляторами. Выяснение этапов синаптической передачи пролило свет на способ действия психотропных препаратов. Некоторые из них действуют, либо усиливая, либо ослабляя высвобождение данного медиатора из аксонных окончаний. Например, под действием сильного стимулятора амфетамина в мозге из нервного окончания выделяется дофамин – медиатор, связанный с системами бодрствования и удовольствия. Чрезмерное применение амфетамина приводит к расстройствам мышления, галлюцинациям и мании преследования, т.е. к симптомам, сходными с теми, какие наблюдаются при некоторых формах шизофрении. Следовательно, существует предположение о том, что в основе симптомов шизофрении, возможно, лежит повышенная активность дофаминовых систем мозга. Многие психотропные препараты действуют на уровне постсинаптических рецепторов, имитируя естественные медиаторы. Например, многие галлюциногены сходны по своей структуре с истинными медиаторами: мескалин похож на норадреналин и дофамин (бензольное кольцо), а ЛСД и псилоцибин сходны с серотонином (индольное кольцо). В последние годы в литературе находится все больше подтверждений, что межмедиаторное взаимодействие в ЦНС частично реализуется несинаптическим путём. Этот новый нейротрансмиттерный механизм получил название объёмной передачи. Он основан на медленной диффузии нейромедиаторов по межклеточному пространству и их действии на отдалённые от места выброса — несинаптические рецепторы. Например, в органах, имеющих в своём составе гладкую мышечную ткань мезенхимного типа, терминали нервных волокон заканчиваются не непосредственно на миоцитах, а между ними. И после поступления нервного импульса, медиатор распространяется диффузно, возбуждая сразу многие клетки. Такой механизм обнаружен в стенках кровеносных сосудов, трубчатых внутренних органов, а также в отдельных мелких мышцах (цилиарных). Синтез медиаторов и их постсинаптическое действие ^ Локализуется преимущественно в среднем мозге (черная субстанция, вентральная покрышка), обонятельной луковице, гипоталамусе и перивентрикулярной области продолговатого мозга. DA производится в дофаминэргических нейронах из предшественника тирозина, который перемещается в нейрон активным транспортным насосом, а затем преобразовывается в DA двумя из трех энзимов, которые также синтезируют норадреналин. Разрушение DA также осуществляется теми же самыми ферментами, которые разрушают норадреналин, а именно монаминоксидазой (МАО) и катехолметилтрансферазой (COMT). DA нейрон имеет пресинаптический транспортер, который является уникальным для DA, но работает аналогично нораденалиновому и серотониновому. Рецепторы для DA регулируют дофаминэргичекую нейропередачу. Существует множество дофаминовых рецепторов, известно, по крайней мере, пять фармакологических подтипов и несколько их молекулярных изоформ. Наиболее изучен D2-рецептор, потому что он стимулируется дофаминэргическими агонистами при лечении болезни Паркинсона, и блокируется дофаминовыми антагонистами при лечении шизофрении.  ^ Можно выделить четыре главные дофаминергических системы в ЦНС: (А) Стриопалидарная система; нигро-стриальный дофаминовый путь проектируется от substantia nigra к basal ganglia и, как полагают, управляет движениями (Рис.1). (B) Мезолимбическая система; мезолимбический дофаминовый путь проектируется от среднего мозга (ventral tegmental area) к nucleus accumbens лимбической системы, отвечающей за многие виды эмоционального поведения типа эффектов радости, эйфории при употреблении наркотиков, а также возникновения галлюцинаций при психозах. Антипсихотическое действие классических нейролептиков обычно связано с их дофаминблокирующей активностью в мезолимбической системе. (C) Мезокортикальная система; мезокортикальный дофаминовый путь, тесно связан с мезолимбическим дофаминовым путем (В). Он также проектируется от среднего мозга (ventral tegmental area), но аксоны проходят в лимбическую кору мозга. Полагают, что эта система опосредует как позитивные, так и негативные психотические симптомы, а также когнитивные побочные эффекты нейролептического средства при его применении. С мезокортикальной системой связывают действие атипичных нейролептиков. (D) Нейрогипофизарная система; тубероинфундибулярный дофаминовый путь управляет секрецией пролактина и проектируется от гипоталамуса (релизинг-факторы) до гипофиза. СЕРОТОНИН (5-hydroxytryptamine, 5HT). Локализация: ядра шва в ростральной части моста, нейроны дают проекции к лимбической системе, базальным ганглиям, коре больших полушарий. 5-НТ играет важную роль в регуляции эмоционального поведения, двигательной активности, пищевого поведения, сна, терморегуляции, участвует в контроле нейроэндокринных систем. Серотонин производится из триптофана, после того как эта аминокислота транспортируется в серотониновый нейрон. Триптофановый насос сходен с серотониновым. Ферменты триптофангидроксилаза и декакорбаксилаза трансформируют триптофан в конечный продукт — серотонин, который скапливается в синаптических пузырьках до тех пор, пока не поступит нейронный импульс для его выброса. 5HT разрушается ферментом монаминоксидазой (МАО), превращаясь в неактивный метаболит. Серотониновый нейрон имеет пресинаптический транспортный насос аналогичный дофаминовому (DA). Сейчас изветны по крайней мере четыре главных типа серотониновых рецепторов различных по фармакологическим и молекулярным свойствам. Имеется ключевой пресинаптический серотониновый рецептор — 5HТ1D-рецептор, а также множество других постсинаптических серотониновых рецепторов (5HTn, где n — буквено-цифровые обозначения подтипа). Известно, по крайней мере, пять проводящих путей для разнообразных регулирующих влияний серотонина (Рис.2). Эффекты антидепрессантов связаны с блокадой серотонинового насоса — это путь от шва среднего мозга до префронтальной коры — (А). Этот проводящий путь к префронтальной коре опосредуют влияние серотонина на когнитивные функции. Действие лекарств при обсессивно-компульсивном расстройстве, вероятно опосредовано путем от шва среднего мозга до базальных узлов — (В). Этот путь также теоретически может регулировать с помощью серотонина и движения.  ^ Путь от шва до лимбической коры оказывает регулирующие функции серотонина на эмоции, включая панику и тревожность — (С). Влияние серотонина на пищевое поведение и аппетит связаны с путем от шва среднего мозга до гипоталамуса — (D). Влияние серотонина на половое функционирование могут быть связаны с путем, который проектируется от шва вниз в спинной мозг —(E). Есть еще другие серотониновые центры в мозговом стволе, которые влияют на регуляцию цикла сна. Серотониновые нейроны из серединного шва среднего мозга и дофаминовые нейроны из черной субстанции проецируются на базальные ганглии, где могут взаимодействовать, причем серотонин тормозит выброс дофамина. ^ . Основная локализация: медиальное ядро перегородки, диагональная связка, базальное гигантоклеточное ядро. Аксоны этих нейронов проецируются на гиппокамп, проходя через кору больших полушарий. Холинергические системы участвуют в таких функциях как память, регуляция движения, уровень бодрствования (ретикулярная формация ствола мозга, базальные ганглии). В спинном мозге ацетилхолин является нейромедиатором в синапсах, образуемых a-мотонейронами на клетках Реншоу. В вегетативной нервной системе АСh – медиатор во всем парасимпатическом отделе и в преганглионарных нервных окончаниях симпатического отдела. ACh образуется в холинергических нейронах от двух предшественников: холина и ацетилкоэнзима (Ac-CoA). Холин поступает с пищей и внутринейронных источников, а Ac-CoA образуется из глюкозы в митохондриях нейрона. Эти два субстрата взаимодействуют с ферментом ацетилтрансферазой в процессе образования ацетилхолина. ACh разрушается ферментом ацетилхолинэстеразой (AchE), которая преобразовывает ACh в неактивные продукты. Один из них — холин, который может быть закачан назад (80%) в нейрон пресинаптическим транспортером холина, подобным транспортерам для других нейромедиаторов. Имеются многочисленные рецепторы для ACh. Главное их подразделение — никотиновые (N) и мускариновые (M) холиноэргические рецепторы. Имеются также многочисленные их подтипы, лучше всего описанные для мускриновых подтипов рецептора (M1,М2, Mx). Возможно M1 постсинаптический рецептор ключевой к опосредованию функций памяти и к периферийным побочными эффектами антихолинэргических препаратов в виде сухости во рту, нечеткости зрения и др. Дофамин и ацетилхолин имеют взаимные отношения в нигростриарном дофаминовом пути. Дофаминовые нейроны здесь имеют постсинаптические связи с холинэргическими нейронами. В отсутствии дофамина холинэргический нейрон — активный. Дофамин обычно подавляет ацетилхолиновую деятельность, в присутствии дофамина холинэргическая продукция уменьшается. НОРАДРЕНАЛИН. Наряду с адреналином и дофамином относится к катехоламинам. Локализация: в мосте (голубое пятно, латеральная ретикулярная формация моста), в продолговатом мозге и ядре одиночного тракта. Многочисленные (несколько сотен) нейроны голубого пятна образуют диффузные проекции большой протяженности, достигая практически всех отделов ЦНС – коры больших полушарий, лимбической системы, таламуса, гипоталамуса, спинного мозга. В ЦНС, как правило, – тормозной медиатор (кора), реже – возбуждающий (гипоталамус). Является медиатором во всех постганглионарных симпатических окончаниях, за исключением потовых желез. АДРЕНАЛИН. У млекопитающих мало адреналиновых путей. Адреналин секретируется диффузно (в мозговом слое надпочечников) и выполняет, в первую очередь, роль гормона. ^ (L-глутамат, Glu). Является главным возбуждающим медиатором, локализуется во всех отделах ЦНС. Его преобладающее использование в организме — не как нейромедиатор, а как аминокислота белкового синтеза. Когда она используется как нейромедиатор, то она синтезируется от глютамина посредством фермента глютаминазы в митохондриях. Глутамат накапливается в синаптических пузырьках для последующего выпуска при нейротрасмиссии. Глютамин поступает в нейрон от смежных с ним клеток глии. Влияния глутамата остановливаются не ферментативным разрушением, как в других системах нейромедиатора, а удалением двумя транспортными насосами. Первый из этих насосов — пресинаптический глютамат-транспортер, который работает подобно всем другим транспортерам нейромедиаторов. Второй транспортный насос расположен на близлежащей глии, которая и удаляет глютаминовую кислоту от синапса. Глутамат, взаимодействуя с глутаматными рецепторами, увеличивает проницаемость мембраны для инов натрия, вызывает деполяризацию и возбуждающий эффект. Существуют много разновидностей рецепторов глутамата, связанных с ионными каналами: NMDA, AMPA, каиновые рецепторы. NMDA – TV-methyl-D-aspartate; AMPA — ct-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole-propionic кислота; каиновая кислота — аминокислота из морских водорослей с нейротоксическим действием, разрушает тела нейронов с глутаматными рецепторами. Из них наибольшое внимание уделяется NMDA-рецепторам (см. рис3.), которые связаны с кальциевыми каналами. В эксперименте было показано, что блокада этих рецепторов (например, веществом МК-801) предупреждает дегенерацию нейронов при при ишемии мозга. Некоторые анастетики (кетамин) являются антогонистами NMDA-рецепторов. NMDA-рецептор глутамат — кальциевого канала реагирует не только на глутамат. Он имеет дополнительные рецепторные участки для нейромедиатора глицина, полиаминов и цинка. Кроме того, ион магния может блокировать канал кальция на одном из таких модулирующих участков. Еще один подавляющий модуляцию участок, который расположен внутри канала, иногда называют «PCP участком», так как препарат психодислептика PCP (phencyclidine) связывается с этим участком. В норме NMDA-рецептор при выбросе глутамата заставляет канал кальция открываться, и нейрон будет возбуждаться.  ^ АСПАРАГИНОВАЯ КИСЛОТА (L-аспартат). Возбуждающий медиатор, который обнаружен преимущественно в среднем мозге, а также в переднем и заднем столбе спинного мозга. Полагают, что его действие имеет много общего с глутаматом. Глутамат и аспартат (ВАК) являются основными медиаторами возбуждения в ЦНС. С гиперактивностью соответствующих систем связывают развитие многих положительных реакций: усиление когнитивных способностей, памяти, обучения, контроля пищевого поведения и др. Снижение функциональной активности этих систем сопровождается развитием психотических реакций, что хорошо известно на примере использования препаратов, обладающих антиВАКергическим действием на уровне блокады NMDA-рецепторов (кетамин, фенциклидин, дизоцилпин и др.). При слабости ВАКергической передачи, наряду с симптомами психоза, будет присутствовать и негативная симптоматика. Полагают, что формирование позитивной и негативной симптоматики еще лучше, чем с дофаминергической, согласуется с другой концепцией патогенеза шизофрении, а именно – антиглутамат/антиаспартатергической (Kim J.S., Kornhuber H.H., 1982). ГАМК. К обычным тормозным медиаторам головного мозга относится гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), не входящая в состав белков. ГАМК вырабатывается исключительно в головном и спинном мозгу. Не менее трети (до 50%) синапсов головного мозга используют в качестве медиатора ГАМК. Например, для хореи Гентингтона – наследственного неврологического заболевания характерен специфический дефицит ГАМК в мозгу. Возникающие при этом непроизвольные движения с наступающим в среднем возрасте постепенным разрушением полосатого тела. Посмертные исследования показали, что в основе болезни лежит дефицит ГАМК. Бенозодиазепиновые транкливизаторы являются непрямыми агонистами ГАМК. Они воздействуют на хлорные ионные каналы, соединенные с ГАМК-рецепторами. Обнаружено несколько подтипов бензодиазепиновых рецепторов: ?-1 (опосредуют седативные эффекты), ?-2 (опосредуют снижение тревоги, антиконвульсивное действие, ухудшение памяти и нарушение координации движений), ?-3 (расположены в спинном мозге, связаны с мышечно-релаксирующими эффектами). ГАМК удаляется из синаптической щели путем захвата пресинаптическим окончанием, а также клетками глии. Глия играет важную роль, как в захвате, так и в метаболизме ГАМК. Молекула медиатора связывается с мембранным белком, при этом имеется механизм очищения щели и для обратного захвата (50%). Однако последующая реакция в постсинаптическом окончании более сложна. Рецепторный белок аденилатциклаза активирует внутренний рецептор – протеинкиназу, что приводит к фосфорилированию белка. Завершается этот процесс изменением ионной проводимости мембраны. Этот механизм участвует в опосредовании реакций на такие разные вещества как, например, биогенные амины. ГЛИЦИН. В спинном мозге опосредует постсинаптическое торможения активности мотонейронов, высвобождаясь из окончаний клеток Реншоу. Также является нейромедиатором в тормозных интернейронах промежуточного мозга и ретикулярной формации. АТФ. Является медиатором во всех синапсах, образуемых метасимпатическим отделом вегетативной нервной системы на гладких мышцах. Действие АТФ при этом опосредуется пуриновыми рецепторами, сопряженными с кальциевыми ионными каналами. ^ Нейромодуляторы — вещества не обладающие самостоятельным физиологическим действием, а модифицирующие эффект нейромедиаторов. Действие нейромодуляторов имеет тонический характер – медленное развитие и большую продолжительность действия. Происхождение – не обязательно нейронное, например, глия может синтезировать ряд нейромодуляторов. Действие не инициируется нервным импульсом и не всегда сопряжено с эффектом медиатора. Мишени: не только рецепторы на постсинаптической мембране, а разные участки нейрона, в том числе и внутриклеточные. Комедиаторы – это сопутствующие синаптические посредники, характеризующиеся прежде всего совместной локализацией, совместным высвобождением и общей клеткой-мишенью. Под совместной локализацией понимается синтез и депонирование медиаторов в одном и том же нейроне, их происхождение в одних и тех же пресинаптических окончаниях, но не обязательно в одних и тех же пузырьках. Под совместным высвобождением понимается экзоцитоз двух (и более) медиаторов, в результате одной и той же активации пресинаптического окончания, под которым в данном случае подразумевается не одиночный пресинаптический потенциал действия, а разряд потенциалов действия с одной и той же частотой. Нейропептиды — система химических посредников в головном мозге. Нейропептиды представляют цепочки из аминокислотных остатков (от 2 до 39). Многие из них локализованы в аксонных окончаниях. Нейропептиды отличаются от ранее идентифицированных медиаторов тем, что они организуют такие сложные явления как память, жажда, половое поведение и др. Например, соматостатин подавляет выделение гормона роста гипофизом, регулирует секрецию инсулина и глюкагона поджелудочной железой и функционирует в качестве медиатора в спинном и головном мозге. ^ Нейролептики — это медикаменты, назначаемые при сильной тревоге и внутреннем беспокойстве, психомоторном возбуждении и тяжелой бессоннице. Препараты этого класса занимают центральное место в терапии психозов различной этиологии. Они оказывают выраженное антипсихотическое действие, направленное на позитивную и частично негативную симптоматику, снижают психомоторную активность. Все эти состояния могут наступать при следующих расстройствах: • Шизофрении, прежде всего параноидной (МКБ-10: F20.0) и кататонической шизофрении (МКБ-10: F20.2), но также при гебефренной шизофрении (МКБ-10: F20.1) и неуточненной шизофрении (МКБ-10: F20.9), острых шизофреноформных психотических расстройствах (МКБ-10: F23.2) и похожих состояниях. • При маниях (МКБ-10: F30.1-30.9, F31.1 и F31.2). • Психотических синдромах, обусловленных органическими нарушениями мозга, например бредовых расстройствах (МКБ-10: F22.0), наблюдаемых у пациентов пожилого возраста. • При депрессиях, прежде всего с выраженной тревожной, ажитированной симптоматикой (тяжелые депрессивные эпизоды без психотических симптомов или с ними: МКБ-10: F32.2 или F32.3). В общемедицинской сети нейролептики используются чаще для: • купирования соматогенных психозов, • лечения нозогенных реакций: параноических (бред «приписанной болезни», сутяжные, сенситивные реакции), гипоманиакальных («эйфорическая псевдодеменция»); • лечения хронического болевого расстройства (идиопатические алгии). Независимо от особенностей химической структуры и механизма действия, все препараты этой группы имеют сходные свойства: 1. Обладают психолептическим, без снотворного влияния, действием (психомоторная заторможенность, психическая индифферентность, нейтральность эмоциональных реакций, нет заметного изменения уровня сознания и интеллектуальных функций). 2. Снимают различные состояния психомоторного возбуждения, включая проявления агрессивности и импульсивности. 3. Обладают антипсихотическим действием, то есть способностью постепенно редуцировать острые и хронические психотические состояния (антигаллюцинаторный, антибредовый и антиаутистичный эффекты). 4. Способны вызывать характерные неврологические (экстрапирамидные) и нейровегетативные реакции, в том числе сосудистые нарушения, изменение терморегуляции, псевдоэнцефалитические симптомы. Нейролептики обычно воспринимаются пациентами как сильные успокаивающие средства, которые выделяются на фоне других затормаживающих медикаментов — транквилизаторов и снотворных — двумя существенными моментами: в отличие от транквилизаторов они не обладают мышечно-релаксирующим действием и, не в пример снотворным, даже в повышенных дозах не оказывают наркотического действия. Кроме того, наряду с общеуспокаивающим действием они специфически воздействуют на психотические симптомы (отсюда выражение «антипсихотики»). Этот эффект нейролептиков, как правило, наступает не после одной дозы, а лишь спустя несколько дней или недель лечения: бред и идеи преследования отступают, они частично или совсем теряют свою актуальность для больного, угрожающие или требующие «голоса» становятся тише или умолкают, пациенты могут снова общаться со своим окружением осмысленно и более чутко. В начале 1950-х годов был синтезирован первый нейролептик из группы фенотиазина — хлорпромазин (аминазин). Вскоре хлорпромазин стали применять для лечения шизофрении. Первые выдающиеся успехи, связанные с использованием данного препарата, породили бум среди фармацевтических компаний, которые стали производить и выбрасывать на рынок свои собственные варианты соединений на базе фенотиазина. Среди них наиболее широкую известность получили трифлуоперазин (стелазин), промазин (спарин), прохлорперазин (компазин), тиоридазин (меллерил), перфеназин (трилафон) и фторфеназин (проликсин). В настоящее время существует большое количество других классов нефенотиазиновых антипсихотических препаратов, из которых наибольшую известность получили галоперидол (галдол) и клозапин (клозарил). Такое разнообразие не вызывает удивления, если помнить, что практически все антипсихотические средства оказывают общее биохимическое действие: блокируют дофаминовые рецепторы. Однако они значительно различаются по силе, с которой блокируют дофамин. ^ 1. Фенотиазины: а) алифатические — Clorpromazine \Аминазин (прочие: алимезин, левомепромазин, промазин, хлорпротиксен, прометазин, циамемазин и др.); б) пиперединовые — Thioridazine\Меллерил (прочие: пипотиазин, торидазин, карпипрамин); в)пиперазиновые Trifluoperazine\Трифтазин, стелазин. (зуклопентиксол/клопиксол, клозапин, клотиапин, локсапин, метофеназин, оланзапин, перфеназин, кветиаприн, тиопроперазин, трифлуоперазин, флюпентиксол, флуфеназин, неулептил, модитен) 2.Бутирофеноны Haloperidol\Галоперидол (бенперидол, дроперидол, пенфлуридол, пимозид, трифлуоперидол, флушпирилен, флуанизон) 3.Тиоксантены Zuclopenthixol/Клопиксол, Chlorprothixene/ Хлорпротиксен 4.Дибензоаксапины. Loxapine/Loxitane. 5.Бензамиды (амисульпирид, метоклопрамид, сульпирид, тиаприд, сультоприд) 6.Производные пиримидина и имидазолидинона (рисперидон, сердиндол, зипразидон) 7.Производные индола (карбидин, молиндон) 8.Атипичные трициклические производные (кветиапин/сероквел) 9.Бензазепиновые производные (клозапин/лепонекс, оланзапин/зипрекса) 10.Производные алкалоидов раувольфии (оксипертин, резерпин) Относительно терминологии следует принять во внимание следующее: • Фирменные наименования: устанавливаются фирмой-изготовителем и защищены как фирменные знаки, но могут варьироваться в разных странах. В клиническом употреблении медикаменты называются чаще всего фирменными наименованиями. • Международные наименования или дженерики: в краткой форме они указывают на химическую структуру медикамента и, так как во всех странах звучат одинаково, обеспечивают лучшее взаимопонимание, чем фирменные наименования. В повседневной практике дженерики употребляются реже. Кроме того, принято условно делить нейролептики на преимущественно седатирующего действия и преимущественно антипсихотического действия. В силу этого первые чаще используются в клинической практике в качестве, прежде всего седативных средств, а вторые в силу их более или менее выраженного активирующего действия и выраженных антипсихотических свойств в качестве собственно антипсихотических. ^ Седативные нейролептики: Промазина гидрохлорид (пропазин) Хлорпротиксена гидрохлорид Клозапин (азалептин, лепонекс) Левомепромазин гидрохлорид (тизерцин) Хлорпромазина гидрохлорид (аминазин, ларгактил) Дроперидол Хлорпротиксена гидрохлорид Флупентиксол Хлорпентиксол Антипсихотические нейролептики Метофеназат =дифумарат, диэтансульфонат= (френолон) Перфеназина гидрохлорид (этаперазин) Трифлюоперазина гидрохлорид (трифтазин, стелазин) Прохлорперазина малеат (метеразин) Тиопроперазина диметансульфонат (мажептил) Флюфеназина гидрохлорид (фторфеназин, модитен, миренил) Флюфеназина деканоат (модитен-депо, миренил-ретард) Перициазин (неулептил) Тиоридазина гидрохлорид (меллерил, сонапакс) Алимемазин =гидротартрат= (терален) Галоперидол (галдол) Трифлуперидол (триседил) Бенперидол (френактил) Пипотиазин (пипортил) Пимозид (орап) Флуспирилен (имап) Пенфлуридол (семап) Дикарбина дигидрохлорид (карбидин) ^ (Bohn, 1993; Dunner, 1993; Gitlin, 1996; Nathan & German, 1998 (Цит. по Карсон П., Батгер Дж., Минека С., 2004))
^ Общей особенностью действия любых нейролептических препаратов является блокада центральных дофаминовых рецепторов. При этом существует прямая зависимость выраженности антипсихотического эффекта препаратов от силы их блокирующего воздействия на различные дофаминовые рецепторы. В настоящее время выделяют несколько подтипов дофаминовых рецепторов, подразделяемых на два класса: D1- и D2- подобные. D1-подобные включают Д1 и Д5 подтипы, D2 – подобные - Д2, ДЗ, Д4 подтипы. Описаны пять дофаминергических проводящих путей в ЦНС: • стриопалидарная система; • мезолимбическая система; • мезокортикальная система; • ретикулярная система; • нейрогипофизарная система. Дофаминовые рецепторы есть не только в лимбической системе, но и в черной субстанции, полосатом теле (экстрапирамидная система) и гипоталамусе (релизинг-факторы). Антипсихотическое действие нейролептиков обычно связано с их дофаминблокирующей активностью в мезолимбической системе. С мезокортикальной системой связывают действие атипичных нейролептиков. Нейролептики подвергаются активной биотрансформации, которая происходит не только в печени, но и в легких, мозге, почках и кишечнике. Именно кишечным метаболизмом объясняется низкая биодоступность многих нейролептиков, поскольку они обладают холинолитическим эффектом, что снижает перистальтику желудочно-кишеного тракта. Метаболизм нейролептиков связан со сложными биохимическими процессами, в результате чего образуются многочисленные активные и неактивные метаболиты. Так, хлорпромазин (аминазин) потенциально может образовывать до 168 метаболитов. Все метаболиты галоперидола в отличие от других нейролептиков неактивны, кроме одного, который в процессе своего метаболизма может вновь превращаться в галоперидол. Интересно, что метаболизм галоперидола подчиняется циркадному ритму: он замедляется во время сна и активизируется днем. Терапевтический эффект одной дозы большинства нейролептиков (непролонгированных форм) продолжается по меньшей мере 24 ч. Это дает возможность назначать препараты 1 раз в день. Большинство нейролептиков практически полностью метаболизируется в организме, поэтому выводятся почками и желчью в основном в виде неактивных соединений. Период полувыведения большинства классических нейролептиков составляет в среднем 20-40 часов. Классические (типичные) нейролептики ^ • Каждый можно назначать один раз в день. • Период полувыведения от 10 до 30 часов (кроме дроперидола). • Пик концентрации в плазме достигается через 1-4 часа. • Длительность стабильной концентрации 4-7 часов. • Большинство метаболизируются изоэнзимами CYP 2D6 и 3A4. • Значительная часть связывается белками Формы длительного действия у галоперидола, клопиксола, модитена (энантаты и деконоаты): вводятся внутримышечно и медленно всасываются, для достижения стабильной концентрации в крови может потребоваться до 3 месяцев. ^ В 1968 году был введен Clozapine (Азалептин), ставший родоначальником нового поколения нейролептиков: Risperidone (Рисполепт) в 1994, Olanzapine (Зипрекса) в 1996, Quetiapine (Сероквель) в 1997, Ziprasidone в 2001, и Aripiprazole (Abilify) в 2002 году. В отличие от типичных нейролептиков, действие антипсихотических препаратов последнего поколения несколько разнообразнее. Принципиальным отличием атипичных нейролептиков от классических заключается в том, что у них достаточно выраженное антипсихотическое действие, но без нейролептического, что приводит к снижению или даже отсутствию типичных побочных расстройств, свойственным классическим нейролептикам. Атипичные нейролептики имеют ряд преимущество перед нейролептиками прежнего поколения. Если на позитивную симптоматику (например, бред, галлюцинации) они воздействуют, по крайней мере, с не меньшей эффективностью, то их влияние на негативную симптоматику (аутизм, социальная изоляция, эмоциональное уплощение) значительно более выражено. Кроме того, отмечено и их влияние на когнитивные расстройства. Среди проблем, которые могут сопровождать применение нейролептиков последнего поколения - рост массы тела, диабет, нарушения жирового обмена, повышение уровня пролактина, сердечно-сосудистые заболевания. Клиницисту приходится тщательно просчитывать баланс позитивных и негативных воздействий лекарства на каждого пациента. Кроме того, новые нейролептики не смогли решить серьезную проблему психофармакотерапии - нонкомплайенса (отказа от лечения) ввиду перечисленных осложнений их применения, а так же достаточно высокой стоимости этих препаратов. Изучение локальных воздействий антипсихотиков в структурах головного мозга, показало, что действуют они более избирательно. Например, в меньшей степени вмешиваются в информационные процессы управления двигательными функциями, т.е. не вызывают паркинсонизма, акатизии, поздней дискинезии. Атипичные нейролептики вмешиваются в регуляцию информационных потоков в тех местах биологического компьютера (головного мозга), где это надо именно для лечения. Например, в те анатомические образования, где работают психические процессы, разделяющие внутреннюю и внешнюю картину мира и тем самым лечат бред, галлюцинации. Воздействуя на синапсы, они позволяют ускорять или замедлять потоки информации, управляющие аффективным состоянием пациента. В настоящее время исследователи решают проблему, стоит ли использовать данные лекарства в самом начале лечения с целью предупреждения деградации, наблюдающейся при шизофрении, сопровождаемой множественными активными психотическими срывами. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям