Пушкарев, А. Л., Доморацкий, В. А., Аринчина, Н. Г. Диагностика посттравматического стрессового расстройства (птср) у участников военных действий// Минск: бнииэтин, 1999. – 17 с
|
|
Скачать 3.81 Mb.
|
Дополнительные обследования включали в себя измерение массы тела, пульса и артериального давления, проводимые в те же сроки, что и заполнение шкалы PANSS, а также рутинные лабораторные анализы и ЭКГ.^В запланированном объеме исследование было проведено у 31 больного. Из них 23 больных страдали параноидной шизофренией – 8 женщин и 15 мужчины, а у 8 больных выявлено острое полиморфное психотическим расстройством с симптомами шизофрении – 2 женщины и 6 мужчин (рис. 1). Рис.1. Структура психотических расстройств  ^ Все больные с острым полиморфным психотическим расстройством с симптомами шизофрении впервые в жизни перенесли психотический эпизод (также впервые им назначался препарат нейролептического действия – риспаксол), а среди больных параноидной шизофренией продолжительность заболевания составляла у 11 пациентов (48%) – до 4-х лет, у 5 (22%) – от 5 до 9 лет, у 4 (17%) – от 10 до 14 лет и у 3 (13%) – от 15 до 20 лет (рис. 2) Средняя суточная доза риспаксола у больных параноидной шизофренией составляла 4,4 ±1,8 мг, а у больных острым полиморфным психотическим расстройством с симптомами шизофрении – 4.5 ±1,4 мг. Рис.2  У больных параноидной шизофренией до начала лечения симптоматика в целом характеризовалась неразвернутостью проявлений: отмечался синдром открытости, ощущение чуждости мыслей, невозможность произвольно управлять ими, «навязанность», дезавтоматизация процесса мышления. Телесные сенсации, затруднения мышления, нарушения настроения расценивались больными как «сделанные», навязанные какой-то «потусторонней силой». Вербальные псевдогаллюцинации носили комментирующий характер или обсуждали между собой поведение больного, реже отличались императивностью. Бредовые идеи были неоднородны, нередко носили фрагментарный и политематический характер. Наиболее частыми были бредовые идеи отношения и воздействия, а также преследования. В некоторых случаях преобладал маниакальный аффект с расторможенностью влечений с манерностью, гримасничаньем, импульсивностью, но чаще отмечались переживания депрессивного спектра тоскливо-апатической или тревожно-тоскливой структуры. Критика к болезненным симптомам была снижена, больные отрицали наличие психического заболевания, хотя и соглашались на обследование и лечение у психиатра. У больных с острым полиморфным психотическим расстройством с симптомами шизофрении при поступлении в стационар наблюдался полиморфизм симптомов, которые зачастую носили характер незавершенных психопатологических феноменов. Типичными были расплывчатость, нецеленаправленность мышления, склонность пациентов к резонерству, возникающие периодически и сопровождающиеся тревогой и страхом сойти с ума наплывы мыслей, непродолжительные «приступы» растерянности, бредового настроения («не понимаю, что вокруг происходит, как себя вести»). Наблюдались симптом открытости мыслей и звучание собственных мыслей. Отмечались отрывочные идеи отношения, иногда преследования, не складывающиеся в сформированную бредовую систему (чувство дискомфорта в людных местах, ощущение недоброжелательного отношения со стороны окружающих, опасения враждебного поведения с их стороны). Имели место галлюцинации и псевдогаллюцинации, в том числе слуховые комментирующие, противоречивые и взаимоисключающие, которые отличались неотчетливостью («тени», трудно различимые голоса), иногда напоминали навязчивости («мысли в голове чужие, потому что я не могу так думать») или приближались к патологическому фантазированию. Присутствовали симптомы эмоциональных расстройств: страх, тревога, раздражительность, растерянность. Двигательная активность больных была повышена вплоть до возбуждения. Критика к болезненным симптомам отсутствовала, больные отрицали у себя наличие психического расстройства и считали, что не нуждаются в лечении. Скорость и характер редукции различных психопатологических симптомов иллюстрируют результаты, полученные с помощью шкалы PANSS, собранные в отношении 23 больных, страдающих параноидной шизофренией и 8 пациентов с острым полиморфным психотическим расстройством с симптомами шизофрении (табл.1,2). Табл. 1 Динамика показателей PANSS у больных параноидной шизофренией в ходе лечения
Табл. 2 Динамика показателей PANSS у больных острым полиморфным психотическим расстройством с симптомами шизофрении в ходе лечения
Общая средняя шкальная оценка, которая в обеих группах первоначально свидетельствовала о выраженности психотических расстройств - 121,0 ± 13,2 балла для больных с острым полиморфным психотическим расстройством с симптомами шизофрении и 118,1± 19,9 баллов для больных с параноидной шизофренией. Через 2 недели после начала лечения риспаксолом у больных с острым полиморфным психотическим расстройством с симптомами шизофрении общая шкальная оценка снизилась до 80,3 ± 16,6 баллов, а спустя 4 недели уже достигала 51,7 ± 16,2 балла, свидетельствуя о существенном улучшении их психического состояния. У больных, страдающих параноидной шизофренией, общая шкальная оценка через 2 недели снизилась 83,7 ± 12,6 баллов, а после 4-х недель приема риспаксола достигла 56,7± 7,1 баллов, также демонстрируя отчетливую позитивную динамику. Ниже (рис. 4 и 5) представлены усредненные профили шкалы PANSS в группах больных с параноидной шизофренией (n=23) и больных с острым полиморфным психотическим расстройством с симптомами шизофрении ((n=8) в Т-баллах. Рис.4  У больных параноидной шизофренией до начала терапии наиболее сильно были выражены нарушения по шкале общих симптомов (63,3 ± 11,0) и негативных симптомов (36,5 ± 7,0) – свыше 70 Т-баллов (табл.1, рис.10). Также отмечались выраженные расстройства по кластерам анергия (16,6 ± 3,7 баллов) – 70 Т-баллов, параноидное поведение (11.7 баллов) – около 65-Т баллов, а также депрессия (13,3 ± 4,3 баллов) и возбуждение (9,1 ± 2,6) – примерно 60 Т-баллов. Через 2 недели после назначения риспаксола наблюдалась положительная динамика практически по всем основным показателям шкалы PANSS наиболее заметная по кластерам негативная симптоматика, общие симптомы и анергия. После 4-х недель приема риспаксола у больных произошло отчетливое снижение показателей, причем наиболее низкие значения регистрировались по шкалам позитивных симптомов (10,1 ± 3,4 балла), нарушения мышления (9,4 ± 2,7) и возбуждение (5,1 ± 1,7), что соответствует около 40 Т-баллам. При этом несколько повысился изначально отрицательный композитный показатель (-12,2 ± 8,3 баллов или менее 40 Т-баллов), который свидетельствовал о преобладании у больных негативных симптомов над позитивными. Его повышение до 8,5 ± 5,0 (чуть выше 40 Т-баллов), а также весь профиль PANSS в целом указывают на достаточно равномерную редукцию всех психопатологических нарушений при относительно более заметном снижении дефицитарной симптоматики (табл.1, рис.10). Рис.5  Как следует из табл. 2 и рис. 11 у больных с острым полиморфным психотическим расстройством с симптомами шизофрении до начала лечения риспаксолом наиболее выраженные нарушения отмечались по шкале общих симптомов – 60,1 ± 8,1 баллов (70 Т-баллов), а также шкалам параноидное поведение (11,9 ± 1,8 баллов) возбуждение (10,1 ± 2,6 баллов), депрессия (13,3 ± 4,3 балла) и позитивные симптомы (25,8 ± 5,6 баллов), что соответствует значениям свыше 60 Т-баллов. В процессе лечения вся имеющаяся психопатологическая симптоматика подверглась существенной редукции, причем наиболее значительные позитивные сдвиги зарегистрированы в кластерах общая (24,6 ± 8,9 баллов), позитивная (10,1 ± 3,4 баллов) и негативная симптоматика (12,0 ± 5,8 баллов), соответствующие значениям около 30 Т-баллов. Частота различных побочных эффектов, отмечавшихся в ходе лечения риспаксолом составляла от 1-5 % (тошнота и рвота, учащенное мочеиспускание, головная боль и головокружение, постуральная гипотензия, дискенезии, бессонница, тревога, сонливость) до 8-32 % (незначительное увеличение массы тела, тремор, мышечная ригидность, брадикинезия, слюнотечение, акатизия). Наиболее выраженные экстрапирамидные побочные эффекты возникали при увеличении суточной дозы препарата до 6-8 мг. В большинстве случаев они были выражены нерезко и мало тяготили пациентов. Об этом косвенно свидетельствует то, что корректоры (обычно циклодол 4-6 мг в сутки) в связи с возникновением экстрапирамидных побочных эффектов в ходе лечения назначались лишь у 7 из 31 больных (22,5%). Общие представления врачей-исследователей об изменениях в результате 4-х недельного курса лечения препаратом риспаксол (шкала CGI-С) выразились в следующих оценках: Среди 23 больных параноидной шизофренией существенное улучшение – у 12 пациентов (52,2%), улучшение (умеренное) – у 9 пациентов (39.1%), минимальное улучшение – у 2 пациентов (8,7%), без изменений/ухудшение состояния – 0. У 8 больных с острым полиморфным психотическим расстройством с симптомами шизофрении существенное улучшение отмечено у 6 пациентов (75,0%), умеренное улучшение – у 1 пациента (12.5%), минимальное улучшение – у 1 больного (12.5%), без изменений/ухудшение состояния – 0. В соответствии с поставленными задачами мы попытались сравнить полученные нами результаты с имеющимися в литературе данными по лечению расстройств шизофренического спектра другими рисперидонами, в. частности, препаратом рисполепт производства фирмы Янссен. Мы остановились на мультицентровом исследовании [1], проведенном в Республике Беларусь группой из 12 врачей-психиатров под руководством профессора Р. А. Евсегнеева в 2000-2001 гг. В ходе этого исследования были получены данные о терапевтической эффективности рисполепта у 47 больных параноидной шизофренией. Их средний возраст составлял 35,9± 10,0 лет, а средняя длительность заболевания – 8,0±6,8 лет. Рисполепт назначался в виде таблеток для приема внутрь в суточной дозе от 2 до 8 мг. Сопоставление показателей шкалы PANSS до начала терапии и через 2 и 4 недели приема больными риспаксола и рисполепта (дизайн сравниваемого исследования предполагал оценку состояния каждого пациента путем клинического осмотра и заполнения шкалы PANSS на 1-й, 7-й, 14-й, 28-й и 42 день от начала приема рисполепта), позволило получить следующие данные (табл.3). Табл. 3 Сравнительная динамика некоторых показателей шкалы PANSS у пациентов, получавших рисполепт и риспаксол
р.д. – различия статистически достоверны н.д. – различия статистически недостоверны При сравнении данные двух исследований можно отметить, что в группе больных, получавших риспаксол, общая шкальная оценка, отражающая тяжесть психопатологии до начала лечения, была достоверно выше, чем в группе больных, получавших рисполепт: 119,1 ± 27,4 баллов и 100,3 ± 20,6 баллов соответственно. Вместе с тем, к 14 дню терапии она снизилась почти до тех же значений, что и в группе больных, которым назначался рисполепт. На 28 день терапии были зарегистрированы достоверно более низкие показатели общей шкальной оценки в группе больных получавших риспаксол: 56,7± 7,1 баллов против 66,6 ± 19,9 баллов (табл.4). По шкале позитивных симптомов изначально достоверных различий в группах не было (24,2 балла ± 5,4 балла и 21,7 баллов ± 7,3 баллов соответственно). К 14 дню терапии показатели по этой шкале были несколько ниже в группе больных, получавших рисполепт 15,9 ± 5,3 и 19,1 ± 4,5, хотя эти различия не были достоверными. К 28 дню показатели в обеих группах значимо не различались между собой: 14,4 балла ± 3,4 балла и 13,1 баллов ± 5,2 балла (табл.4). . По шкале негативных симптомов до начала лечения достоверно более выраженная дефицитарная симптоматика регистрировалась в группе больных, получавших риспаксол, нежели в группе, где применялся рисперидон: соответственно 36,5 ± 7,0 баллов и 27,5 ± 7,1 баллов. К 14 дню терапии достоверные различия в группах еще сохранялись: 29,6 ± 8,5 баллов и 22,4 ± 7,2 балла. Однако к 28 дню эти различия по шкале негативных симптомов были уже недостоверными: 22,9 ± 6,1 баллов - в группе больных, получавших риспаксол и чуть ниже (19,4 ± 6,4 балла) – в группе больных, которым назначался рисполепт (табл.4). По шкале общей психопатологии достоверно более высокие показатели отмечались до начала терапии в группе больных, получавших риспакслол: 63,3 ± 11,1 баллов и 51,0 ± 13,5 баллов соответственно. Достоверные различия сохранялись между группами и на 14 день лечения (51,6 ± 14,7 баллов и 40,4 ± 12,0 баллов). Но к 28 дню с начала терапии сохраняющиеся небольшие различия уже не были достоверны: 38,9 ± 8,2 баллов и 34,0 ± 10,6 баллов (табл.4). С учетом полученных данных можно говорить о примерно равной терапевтической эффективности препаратов риспаксол и рисполепт у больных с параноидной шизофренией. Выводы Препарат Риспаксол (рисперидон), производства АО «Гриндекс», (Латвия) при назначении таблетированной формы в дозировке от 2 до 8 мг/сутки внутрь является эффективным средством при лечении больных параноидной шизофренией и острым полиморфным психотическим расстройством с симптомами шизофрении. Терапевтические эффекты препарата Риспаксол включают равномерную и достаточно быструю редукцию общепсихопатологической, негативной и позитивной симптоматики у больных шизофренией и близкими к ней расстройствами. Риспаксол достаточно хорошо переносится пациентами, что повышает их мотивацию к терапии и позволяет обеспечить хороший комплайенс. Сравнение показателей терапевтической эффективности у больных параноидной шизофренией (данные динамической оценки по шкале PANSS) полученных в настоящем исследовании для препарата риспаксол производства АО «Гриндекс» с аналогичными показателями для препарата рисполепт производства фирмы Janssen, которые были получены в ходе раннее проведенного в Беларуси мультицентрового исследования [1], позволяет сделать вывод об их значительном сходстве в плане скорости и степени редукции основных психопатологических проявлений заболевания. Литература
Доморацкий В. А. Краткосрочная психотерапия в клинической практике // Психотерапия – Москва – 2009. - №10. С.45-49. Short-term psychotherapy in clinical practice Domoratsky V.A., MD., D. sci., Professor, chairman of Basic and clinical psychology dept. Belorussian State University У каждого времени свои неврозы и каждому времени необходима своя психотерапия. ^ Аннотация В статье обсуждаются различные аспекты использования методов краткосрочной психотерапии в клинической практике. Рассматриваются альтернативные точки зрения на эффективность краткосрочной психотерапии. Приводятся данные литературы по оценке эффективности некоторых методов краткосрочной психотерапии Ключевые слова: краткосрочная психотерапия, эклектизм, позитивные изменения, эффективность психотерапии. Abstract The article discusses various aspects of the use of short-term methods of psychotherapy in clinical practice. Consider alternative points of view on the effectiveness of short-term psychotherapy. We present evidence in the literature to assess the effectiveness of short-term methods therapy. Key words: short-term psychotherapy, eclecticism, positive changes, the effectiveness of psychotherapy. В последние десятилетия в психотерапии отчетливо прослеживаются две тенденции. Во-первых, это стремление к сближению различных методов и возникновение целого ряда интегративно-эклектических подходов, которые завоевывают все большее число сторонников. В. В. Макаров (2000) считает, что эклектизм является магистральным путем развития психотерапии в XXI веке, поскольку огромное, практически необозримое число методов и школ терапии приводит к необходимости заимствования в каждом направлении и школе самого важного и эффективного [2]. Во-вторых, это развитие краткосрочных, проблемно-ориентированных методов психотерапии. В их числе эриксоновская психотерапия и эриксоновский гипноз, краткосрочная стратегическая психотерапия, нейролингвистическое программирование, десенсибилизация и переработка движениями глаз, позитивная психотерапия и др. На наш взгляд, использование краткосрочного формата психотерапии в большинстве случаев является вполне оправданным. Сфокусированность на основных проблемах, четкая постановка цели, структурированность, терапевтический прагматизм, экономичность и достаточно высокая результативность в работе, которые отличают краткосрочные методы психотерапии – именно то, что наиболее актуально и востребовано при оказании психотерапевтической помощи в современных условиях. Особенно, когда речь идет о психотерапии, проводимой в условиях городской поликлиники, психоневрологического диспансера или психиатрического стационара. В системе государственного здравоохранения любая другая психотерапия, кроме краткосрочной, будет попросту профанацией, ведь существующие нормативы отнюдь не предполагают проведение длительной терапии. Например, учитывая средние сроки госпитализации и врачебную нагрузку, трудно представить себе, что пациент с невротическим расстройством за время пребывания в стационаре пройдет более 10 сеансов психотерапии. Впрочем, и в условиях частной практики краткосрочные методы психотерапии создают хорошую основу для успешной работы с наиболее распространенными невротическими и психосоматическими расстройствами, а также зависимостями. Использование методов краткосрочной психотерапии, как впрочем, и любой другой, в клинической практике должно быть основано на понимании обстоятельства, которое с трудом воспринимают врачи, далекие от психотерапии: сам по себе диагностический ярлык не дает четкого представления о том, в какой именно психотерапии и в каком ее объеме нуждается пациент. Это вроде бы противоречит медицинской модели мышления, где аксиомой является тезис: «Кто хорошо диагностирует (в нашем случае ставит правильный диагноз согласно критериям, приведенным в главе V МКБ-10) – тот хорошо лечит. Но чтобы определить место психотерапии в системе лечебно-реабилитационных мероприятий у конкретного пациента на наш взгляд достаточно лишь четко представлять с каким классом патологии мы имеем дело: эндогенное расстройство, органическая патология головного мозга, невротическое расстройство, химическая либо иная зависимость, психосоматическое расстройство или психопатия (расстройство личности), а также какие психологические проблемы (межличностные, внутриличностные) имеются у этих больных. Например, диагноз шизофрении у больного означает, что психотерапия будет играть важную, но чаще всего вспомогательную роль в системе лечебно-реабилитационных мероприятий. После купирования острой симптоматики психотропными препаратами основной упор делают на тренинге социальных навыков и навыков общения, работе с семьей пациента и психообразовательных программах. При наличии преимущественно негативной (дефицитарной) симптоматики и нарастании социальной дезадаптации могут использоваться техники позитивной психотерапии, поведенческие методы и эриксоновская терапия. В лечении малопрогредиентных форм шизофрении хорошо зарекомендовали себя клиент-центрированная терапия К. Роджерса и психотерапия творческим самовыражением М. Е. Бурно. Однако в большинстве случаев на всех этапах лечения больным шизофренией требуется прием нейролептиков. Напротив, наличие любого из классифицируемых в МКБ-10 расстройств невротического круга, предполагает, что психотерапия должна играть ведущую роль в устранении психологических проблем, лежащих в основе имеющейся у больного симптоматики. Это предполагает работу на проблемообразующем уровне с использованием методов эриксоновской, краткосрочной стратегической, мультимодальной психотерапии, десенсибилизации и переработки движениями глаз и т. п. Вполне оправдано применение различных приемов из арсеналов стратегической, поведенческой и гипносуггестивной терапии, ориентированных на непосредственное устранение симптомов или дисфункционального поведения. Причем постановка того или иного диагноза из группы невротических и соматоформных расстройств несомненно имеет значение для проведения адекватной психофармакотерапии, прогностической оценки, медицинской статистики, но практически не имеет отношения к разработке индивидуализированной стратегии психотерапии пациента с неврозом. При выборе мишеней для психотерапевтического воздействия психотерапевт больше исходит из тех межличностных и внутриличностных проблем, которые привели к возникновению невротического расстройства, нежели из набора феноменологических признаков, позволяющих его классифицировать. Соответственно, сталкиваясь с пациентом с расстройством личности, нужно хорошо понимать, что краткосрочная психотерапия – в лучшем случае способна смягчить неадекватные поведенческие и эмоциональные реакции, а для того, чтобы добиться стабильного положительного эффекта требуется более длительная психодинамическая или личностно-ориентированная терапия. Итак, основной целью любой краткосрочной психотерапии является не выяснение скрытых мотивов или глубокие изменения личностных характеристик и эмоционального реагирования, а конкретная помощь в преодолении актуальных жизненных проблем пациентов, включая коррекцию их дисфункционального поведения и/или мышления и устранение болезненной симптоматики. В конечном итоге все это обеспечивает восстановление душевного и физического самочувствия нуждающихся в психотерапевтической помощи людей, до приемлемого для них уровня, субъективно переживаемого ими как состояние относительного (большего или меньшего) психического комфорта. Такого рода психотерапия ограничена во времени, и максимальное количество психотерапевтических сессий не превышает 20–24 (чаще 6–10). Подчеркнем, что любой краткосрочный подход может быть использован вновь, если пациент впоследствии обращается к психотерапевту для работы над другими проблемами [1]. Становление краткосрочной психотерапии происходило в жесткой конкурентной борьбе с другими, прежде всего психодинамическими и гуманистическими подходами. К. Граве (1994) относит их к раскрывающим, т. е. ищущим ответы на вопросы, почему и как возникли проблемы у обратившегося за помощью. Напротив, все краткосрочные методы психотерапии являются поддерживающими: они сфокусированы на преодолении пациентом актуальных жизненных проблем, устранении болезненных симптомов, выработке более адаптивных форм поведения [9]. В нашей профессиональной среде существует устойчивый миф о том, что только длительная психотерапия, опирающаяся на тщательно разработанные теории личности и психопатологии, способна обеспечить стабильный терапевтический эффект, поскольку способствует лучшему пониманию клиентами себя, своих мотивов, ценностей, целей своего поведения и устремлений. Обязательным условием является достижение инсайтов. В то же время краткосрочная психотерапия, нередко, трактуется как поверхностная, манипулятивная, не имеющая фундаментальной теоретической основы, а потому дающая нестойкий эффект. М. Твен говорил: «В руках человека с молотком все вокруг кажется гвоздями». Специалисты, твердо усвоившие, что основная цель психотерапии – реорганизация личности, прежде всего, будут стремиться к тому, чтобы научить клиента доверять своим чувствам, брать на себя ответственность, мыслить более рационально и т. п. Если для психотерапевта симптомы или дисфункциональное поведение – отражение более глубокого, скрытого расстройства, то его будут интересовать не их исчезновение, а изменение личностных характеристик, эмоциональных переживаний, самооценки и познания, что является, по их мнению, несомненным свидетельством глубокой терапевтической проработки. Альтернативная точка зрения принадлежит М. Эриксону, которого можно считать родоначальником «психотерапии новой волны» краткосрочной и сфокусированной на достижении адаптивных изменений у клиента. Он писал: «Терапевт не должен настолько не уважать своих пациентов, чтобы быть не в состоянии принять естественную человеческую слабость и иррациональность» [8]. И ещe определеннее: «Необходимо признать тот факт, что для некоторых пациентов полная и исчерпывающая психотерапия вообще неприемлема. Весь их общий паттерн выживания основан на существовавшем долгое время неумении адаптироваться к окружающей среде, причиной которого является их несовершенство. Следовательно, любые попытки коррекции этой дезадаптации будут нежелательными либо просто невозможными. Поэтому правильная психотерапевтическая цель состоит в том, чтобы помочь пациенту функционировать адекватно и конструктивно в такой степени, в какой это возможно с учетом всех его внутренних и внешних недостатков, составляющих неотъемлемую часть жизненной ситуации и реальных потребностей [6]. Кстати говоря, М. Эриксон считал инсайт лишь одним из способов достижения душевного здоровья. Его практика изобилует массой примеров, когда позитивные изменения у пациентов происходили в результате использования многоуровневых коммуникаций в гипнотическом трансе, а также выполнения специально разработанных для них домашних заданий без глубокого осознания имеющихся проблем. Еще раз подчеркнем − то, что психотерапевты считают изменениями, свидетельствующими об эффективности терапии, прежде всего, зависит от их теоретических позиций. Экзистенциальный психотерапевт попытается устранить у клиента первичную тревогу, вызванную сознательными или бессознательными попытками человека справиться с жестокими данностями своего существования. Ибо экзистенциальная тревога часто скрывается за фасадом предъявляемых симптомов. Краткосрочный психотерапевт стратегической ориентации сосредоточит свои усилия на выявлении и трансформации тех когнитивных конструктов и поведенческих шаблонов, которые способствуют возникновению и поддержанию невротической симптоматики и дисфункционального поведения. Вопрос о том, что считать позитивными изменениями в психотерапии, далеко не однозначен, поскольку представления по этому вопросу у психотерапевта, клиента и его родственников могут сильно различаться. Например, 22-летний молодой человек обратился на консультацию по настоянию родителей, обеспокоенных отсутствием у него интереса к девушкам. Психотерапевт выяснил, что он испытывает гомосексуальное влечение, которое он, несмотря на сомнения в его «правильности» уже неоднократно реализовывал в компании знакомых мужчин. В свете современных представлений психотерапия в данном случае должна состоять в том, чтобы помочь молодому человеку принять эту особенность своей сексуальности. Но это может совершенно не устроить его родителей, если они достаточно консервативны и придерживаются традиционных взглядов на интимные отношения. Различные виды психотерапии в зависимости от теоретической концепции сосредоточены на отдельных изменениях личности или поведения. У. Стайлс, Д. Шапиро и Р. Эллиот (1986) утверждают, что психологическая нормальность является гетерогенной и лежит в достаточно широком диапазоне. По их мнению, многочисленные психотерапевтические подходы фактически представляют различные пути к достижению психического здоровья. Каждое направление в психотерапии предлагает своё определение психической нормы, и различные индивиды могут в большей или меньшей степени соответствовать этому определению. Вполне возможно, что существует множество способов быть психически здоровым и каждая из традиционных теорий будет моделью одного из таких способов [10]. . М. Эриксон также подчеркивал: «Каждый человек уникален. Поэтому психотерапия должна осуществляться так, чтобы соответствовать потребностям именно этого человека, а не пытаться приспособить индивида к прокрустову ложу той или иной гипотетической теории человеческого существования» [7]. . Вместе с тем, чтобы прийти к какому то консенсусу по поводу эффективности психотерапии, по крайней мере, в клинической практике, существует настоятельная потребность определять желательные изменения, ориентируясь на частичное или полное устранение поведенческих проблем и симптомов, которые отражены в соответствующих диагностических рубриках МКБ-10. Из этого не следует, что при построении психотерапевтической тактики мы должны опираться исключительно на «ярлык» психиатрического диагноза, который, не дает ясного представления о психогенезе невротического расстройства и психологических проблемах пациента, требующих своего разрешения. Просто феноменологическая классификация, каковой является МКБ-10, может использоваться для последовательной констатации тех конкретных изменений, которые происходят у пациента в результате психотерапии. Кроме того, это позволяет хотя бы приблизиться к взаимопониманию между ортодоксальным психиатрическим лобби и психотерапевтами, практикующими в клинике. Другой важной опорой в оценке достигнутых в ходе психотерапии изменений, несомненно, является сопоставление данных, полученных с помощью валидизированных и стандартизированных психодиагностических методик до и после лечения [1]. И, наконец, работая с очень тонкой, субъективной материей, коей представляется психическая деятельность человека, в оценке результатов своей работы мы не можем полностью игнорировать мнение наших клиентов. Потому что все наши благие намерения останутся лишь намерениями, если за пределами психотерапевтического кабинета сам пациент не ощутит никаких позитивных перемен в своем психическом и физическом состоянии. Люди приходят к нам, не имея ни малейшего представления о тех психологических теориях, которые пытаются объяснить, как и почему возникают их проблемы. Но, испытывая сильный душевный дискомфорт, самые продвинутые из потенциальных клиентов, в какой-то момент приходят к психотерапевту с надеждой, что тот поможет им обрести психологический комфорт и/или улучшить отношения с другими людьми. Причем в наше сложное и динамичное время большинство из них жаждет изменений к лучшему в весьма ограниченные сроки. Это во многом объясняет неизменную популярность альтернативных специалистов, среди которых множество откровенных шарлатанов, всегда готовых взяться за немедленное разрешение практически любой проблемы. Основной целью краткосрочной психотерапии как раз и является конкретная помощь в преодолении наиболее значимых жизненных проблем пациентов, что в конечном итоге способствует восстановлению их душевного и физического самочувствия, а также улучшению межличностных отношений. Именно краткосрочные методы психотерапии на наш взгляд могут составить реальную конкуренцию краткосрочным альтернативным подходам, которые на постсоветском пространстве в избытке предлагаются потенциальным потребителям психотерапевтических услуг. Пока психотерапевтическое сообщество будет продолжать терпеливо ждать, когда «невежественные» пациенты (среди последних встречается немало достаточно образованных и небедных людей), перестанут толпами идти к экстрасенсам и магам, а, наконец-то, образумятся и выстроятся в очередь к «правильным» психотерапевтам для неспешной, но очень солидной и глубокой терапии, основанной на мудреных научных теориях, количество наших малообразованных, но чрезвычайно вирулентных конкурентов вряд ли уменьшится. Вероятно, мы должны быть гибче и шире предлагать людям наиболее востребованный в настоящее время формат психотерапевтической помощи: проблемно-ориентированный и краткосрочный. При этом, несомненно, что среди наших пациентов всегда будет определенное (не слишком большое) количество лиц, которым в силу их личностных особенностей и характера проблематики более показана длительная инсайт-ориентированная терапия. На сегодняшний день проведено множество исследований по оценке эффективности тех или иных краткосрочных методов психотерапии. Так, например, Ф. Шапиро (2002), провела обзор результатов 13 проконтролированных исследований лечения психических травм с помощью десенсибилизации и переработки движениями глаз (ДПДГ), в которых участвовали 300 пациентов. Она выявила, что результаты применения метода достоверно превосходят отсутствие лечения и что его позитивные эффекты не уступают таковым при использовании других психотерапевтических методов, с которыми проводилось сравнение. Во всех, за исключением одного из последних исследований ДПДГ-психотерапии с гражданскими лицами, было зарегистрировано, что от 77 до 100 % жертв однократных травм уже не соответствуют диагностическим критериям посттравматического стрессового расстройства уже после трех 90-минутных сеансов [11]. Было установлено значительное снижение страхов у абсолютного большинства больных страдающих агорафобией, специфическими и социальными фобиями уже после 2-3 сеансов с использованием техник НЛП [5]. Изучение результатов терапии в модели краткосрочной стратегической психотерапии показало, что при контроле 97 пациентов, прошедших в среднем по 7 психотерапевтических сессий, 40 % сообщили о полном избавлении от имевшейся проблемы, 32 % – о значительном улучшении и 28 % – об отсутствии прогресса [12]. В 1987 – 88 годах в Центре стратегической терапии в г. Ареццо Дж. Нардонэ и его сотрудники провели анализ экономичности и эффективности КСП. Ими было установлено, что среднее число психотерапевтических сессий у 119 пациентов с невротическими расстройствами и проблемами взаимоотношений составило от 12 до 17. Исключение составили 13 больных с психотическими состояниями: каждому из них было проведено в среднем около 23 сессий, причем у 2 из них было достигнуто полное, а у 7 – заметное улучшение психического состояния. В группе пациентов с невротическими нарушениями эффективность терапии колебалась от 67 до 95 %, а у лиц с партнерскими проблемами достигала 100 %. Всего положительный исход лечения был зарегистрирован в 83 % случаев, а процент рецидивов на протяжении одного года последующего наблюдения был низок [3]. Краткосрочная позитивная психотерапия (КПП) широко используется практически при всех поведенческих расстройствах и в любых терапевтических форматах (при работе с индивидом, супружеской парой или семьей). Подчеркивается, что узость фокусировки (нацеленность на решение) особенно ценна при оказании помощи людям с проблемами адаптации. Имеются указания на эффективность КПП при хронических психических расстройствах [4]. Определить общую эффективность данного метода довольно затруднительно, но если исходить из постулата КПП о том, что именно клиент и никто другой должен оценить полученные результаты, то, опираясь на мнение лиц, прошедших терапию, можно говорить о достигнутых положительных изменениях примерно в 80 - 90 % случаев. Таким образом, краткосрочные методы психотерапии являются востребованными, экономичными и достаточно эффективными, что предполагает дальнейшее увеличение их роли в оказании профессиональной психотерапевтической помощи в странах СНГ. Это необходимо учитывать при разработке программ последипломной подготовки врачей, специализирующихся в области психотерапии. Литература
Интернет-ресурсы В. А. Доморацкий Особенности клиники и лечения больных с васкулогенными сексуальными дисфункциями и психопатологическими нарушениями // Белорусский медицинский журнал. – Минск. - 2003. - № 1. – С. 48 - 52. http://itlab.anitex.by/msmi/bmm/01.2003/9.htmlДоморацкий, В. А. Психогенные сексуальные дисфункции у мужчин и их психотерапия // Белорусский медицинский журнал. – Минск. - 2003. - № 3. – С. 65 - 67. http://itlab.anitex.by/msmi/bmm/03.2003/15.html Доморацкий, В. А. Сексуальные дисфункции у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями // Медицинский новости – Минск – 2006. - №5. – С. 53-58. http://mednovosti.by/journal.aspx?article=556 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям