Пушкарев, А. Л., Доморацкий, В. А., Аринчина, Н. Г. Диагностика посттравматического стрессового расстройства (птср) у участников военных действий// Минск: бнииэтин, 1999. – 17 с icon

Пушкарев, А. Л., Доморацкий, В. А., Аринчина, Н. Г. Диагностика посттравматического стрессового расстройства (птср) у участников военных действий// Минск: бнииэтин, 1999. – 17 с



Скачать 3.81 Mb.
Название Пушкарев, А. Л., Доморацкий, В. А., Аринчина, Н. Г. Диагностика посттравматического стрессового расстройства (птср) у участников военных действий// Минск: бнииэтин, 1999. – 17 с
страница 2/12
Дата 28.03.2013
Размер 3.81 Mb.
Тип Документы
Критерии диагностики посттравматического стрессового расстройства (птср).
Диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства по dsm-iv.
Клиническая картина
Нарушения сна.
Социальное избегание, дистанцирование и отчуждение от других, включая близких членов семьи.
Изменения поведения, эксплозивные вспышки, раздражительность или склонность к физическому насилию над другими людьми.
Острые ПТСР диагностируют, когда симптомы возникают в пределах 6 мес. после травмы и сохраняются не более 6 мес. Прогноз хороший
Первичные симптомы посттравматического стрессового расстройства.
Повышенная раздражительность, ярость, гнев, тяга к насилию
Вторичные симптомы посттравматического стрессового расстройства.
Представленность основных клинических симптомов у обследованных ветеранов Афганской войны (n=300), имеющих признаки ПТСР и без н
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12
^

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА (ПТСР).


Согласно МКБ-10 и DSM-IV, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) может развиваться вслед за травмирующими событиями, выходящими за рамки нормального человеческого опыта. Пациентами могут стать как непосредственные жертвы травм, так и свидетели.

В МКБ-10 ПТСР шифруется в рубрике F43 («Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации») под кодом F43.1. Эти диагностические критерии ПТСР соответствуют критериям по DSM-IV, которые более детализированы и позволяют дифференцировать тип расстройства.

По DSM-IV ПТСР рассматривается в рубрике «Тревожные расстройства» (300.хх), хотя диагностический код (309.81) соответствует «Расстройствам адаптации» 309.хх.

  1. Посттравматическое стрессовое расстройство.

  • острое / хроническое

  • с отставленным началом

^ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА ПО DSM-IV.

А. Больной находился под воздействием травмирующего события, при котором имели место следующие явления:

  1. Больной пережил, был свидетелем или участником события или событий, которые представляли реальную или возможную угрозу смерти либо серьезного вреда или опасность нарушения физической целостности, угрожавшую самому больному или другим людям.

  2. Реакция больного проявлялась в виде страха, беспомощности или ужаса.

Воздействие экстремального стрессора приводит к манифестации ПТСР в виде трех констелляций: интрузии, избегания и гиперактивности.

Б. Травмирующее событие повторно переживалось в виде одного или нескольких следующих проявлений (интрузия):

  1. Повторные, навязчивые воспоминания о событиях, включая образы, мысли или ощущения.

  2. Повторяющиеся и вызывающие значительное беспокойство сны о пережитом событии.

  3. Такие действия или ощущения, как если бы травмирующее событие случилось снова (включая ощущение воссоздания пережитого, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды, в том числе те, которые возникают при пробуждении или в состоянии опьянения).

  4. Сильный психологический дистресс под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травмирующего события.

  5. Физиологическая реактивность под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травмирующего события.

В. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и общее оцепенение (отсутствовавшие до травмы), о которых свидетельствует по меньшей мере 3 симптома из следующих (избегание):

  1. Попытки избежать мыслей, ощущений или разговоров, связанных с травмой;

  2. Попытки избежать действий, мест или людей, которые вызывают воспоминания о травме;

  3. Частичная или полная амнезия важных аспектов травмы;

  4. Выраженное снижение интереса к ранее значимым видам деятельности или к участию в них;

  5. Чувство отрешенности или отчужденности от окружающих;

  6. Сужение диапазона аффективной реакции (например, неспособность испытывать любовь);

  7. Неспособность ориентироваться на длительную жизненную перспективу (например, больной не планирует заниматься карьерой, жениться, иметь детей или строить нормальную жизнь);

Г. Устойчивые проявления повышенного возбуждения (отсутствовавшие до травмы), о которых свидетельствует не менее 2-х симптомов из следующих (гиперактивность):

  1. Трудности при засыпании или нарушение продолжительности сна;

  2. Раздражительность или вспышки гнева;

  3. Трудность концентрации внимания;

  4. Сверхнастороженность;

  5. Усиленная реакция на испуг;

Д. Продолжительность расстройства (симптомов, описанных в рамках критериев Б, В, и Г) более 1 мес.

Е. Расстройство вызывает клинически значимый дистресс или нарушения в социальной. трудовой или других сферах жизнедеятельности.

Уточните тип расстройства:

Острое, – если симптомы сохраняются менее 3 мес.

Хроническое, – если симптомы сохраняются 3 мес. и более.

Уточните тип расстройства:

Отсроченное, – если симптомы возникают по меньшей мере через 6 мес. после окончания воздействия стрессора.

В небольшой части случаев ПТСР, обнаруживая хроническое течение на протяжении многих лет, может переходить в хроническое изменение личности (МКБ-10: F62.0).
^

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА


Врачу важно понимать, что больной с ПТСР не обязательно первично обращается с жалобами на вышеописанную симптоматику. Даже если это и происходит, ему не свойственно находить связь между своей симптоматикой и предшествующей травмой. Первоначальному сокрытию травматических событий могут способствовать чувства стыда, вины, стремление к вытеснению тягостных воспоминаний и недопонимание их важности.

При подозрении на ПТСР врачу следует тактично и сочувственно расспросить больного о возникавших в прошлом травматичных событиях. При первом же затрагивании этой темы больной может дать аффективную реакцию, которая скажет врачу по меньшей мере столько же, сколько можно сказать словами. Эта реакция может состоять в нарастающей слезливости, свидетельствующей о довольно глубоком внутреннем чувстве стыда. Слезливость нередко дополняется избеганием контакта глазами, возбуждением, появлении враждебности. Клиническая картина обычно включает в себя:

  • ^ Нарушения сна. Любого больного, обращающегося по поводу нарушений сна, следует спросить о кошмарных сновидениях. Поскольку для кошмарных снов при ПТСР характерно фотографически точное воспроизведение действительно пережитых событий, то это заболевание следует заподозрить у любого человека, описывающего необычно живые или правдоподобные ночные кошмары. Больные могут просыпаться в поту или в возбуждении, возможно крича или издавая иные звуки, стискивая или нападая на своих партнеров в постели.

  • ^ Социальное избегание, дистанцирование и отчуждение от других, включая близких членов семьи. При несоответствии прежнему складу личности, такого рода поведение должно наводить на подозрение о наличии ПТСР.

  • ^ Изменения поведения, эксплозивные вспышки, раздражительность или склонность к физическому насилию над другими людьми.

  • Злоупотребление алкоголем или наркотиками, особенно для «снятия остроты» болезненных переживаний, воспоминаний или чувств.

  • Антисоциальное поведение или противоправные действия. При отсутствии такого поведения в подростковом возрасте, следует думать о диагнозе ПТСР.

  • Депрессия, суицидальные мысли или попытки к самоубийству.

  • Высокие уровни тревожной напряженности или психологической неустойчивости.

  • Неспецифические соматические жалобы (например, головная боль). У лиц с ПТСР часто обнаруживаются соматические и психосоматические расстройства в виде хронического мышечного напряжения, повышенной утомляемости, мышечно-суставной, головной, артритоподобной болей, язвы желудка, боли в области сердца, респираторного симптома, колита. В работе Horowitz с соавт. (1994) по изучению пациентов с ПТСР было выявлено, что у 75 % пациентов наблюдаются головные боли и чувство слабости в различных частях тела, у 56 % отмечались тошнота, боли в области сердца, в спине, головокружение, чувство тяжести в конечностях, онемение в различных частях тела, «ком в горле» и, наконец, 40 % обследован­ных беспокоило затруднение дыхания.

ПТСР рассматриваются не как однородная диагностическая категория, а как проявляющаяся различными подвидами.

^ Острые ПТСР диагностируют, когда симптомы возникают в пределах 6 мес. после травмы и сохраняются не более 6 мес. Прогноз хороший. О хронических ПТСР говорят, когда продолжительность симптомов превышает 6 мес. И, наконец, для отсроченных ПТСР характерно появление симптомов после латентного периода (месяцы, годы). При отсроченных и хронических ПТСР симптоматология появляется через 6 мес. после травмы и длится более 6 мес.

Для ПТСР у ветеранов войны характерны пять фаз:

1) начальное воздействие;

2) сопротивление/отрицание;

3) допущение/подавление;

4) декомпенсация;

5) совладание с травмой и выздоровление.

Отличительная черта данной схемы – наличие периода декомпенсации перед совладанием. Однако существует значительно большее разнообразие ответных реакций на травматическое событие, положение о существовании окончательной фазы разрешения не подтверждается практикой, выздоровление происходит гораздо медленнее, чем ожидается. Поэтому более точно следует говорить о нескольких возможных путях развития заболевания.

Один из них заканчивается адаптивным разрешением. Второй путь– дезадаптивное разрешение ПТСР в виде одной из следующих форм:

основанное на генерализованной реакции страха;

основанное на генерализованной реакции гнева;

базирующееся на диссоциации;

основанное на реакции ухода в себя;

базирующееся на использовании травмы.

Концепция дезадаптивного разрешения полезна для понимания того факта, что индивидуумы с хроническими ПТСР не «просто застряли» между 2 и 3-й фазами. В попытке «прийти к соглашению с травмой» у них изменяется представление о себе и окружающем мире. Личностные изменения, наблюдаемые у лиц с ПТСР, являются отражением достигнутого типа разрешения.

^ Первичные симптомы посттравматического стрессового расстройства.

У всех ветеранов длительное время после войны проявляются выраженные первичные симптомы ПТСР (В.Ю. Шанин, А.А. Стрельников, 1997).

Повторное переживание травмы.

Имеет несколько форм. Для диагноза ПТСР достаточно одной формы.

Самый частый (у 80 %) вариант повторного переживания травмы – повторяющиеся ночные кошмары, – которые в первые 2 – 4 г. после войны беспокоили всех до единого ветеранов. Для снов ветеранов характерны чувство беспомощности, одиночество в потенциально фатальной ситуации, преследование врагами с выстрелами и попытками убить, ощущение отсутствия оружия для защиты. Подобного рода сны часто являются частью общих сновидений о войне. В наибольшей степени ночные кошмары являются проблемой для пациентов с последствиями контузии головного мозга. Из бесед с матерями, женами, сожительницами ветеранов установлено, что часто во время кошмарных сновидений они совершают во сне движения различной интенсивности.

Вторым по выраженности проявлением повторных переживаний травмы был психологический дистресс под воздействием событий, символизирующих или имеющих сходство с различными аспектами травматического события, включая годовщину войны. Данные проявления в той или иной степени наблюдаются почти у 70% обследованных. Многие эпизоды являются триггерами, напоминающими боевой опыт и вызывающими неприятные ассоциации (вертолет, летающий над головой; информация о войне; работа фотостимулятора при регистрации ЭЭГ, ассоциирующаяся с очередью из автомата). Ветераны имеют повышенную чувствительность к стимулам, имеющим отношение к войне, вследствие своего предыдущего боевого опыта и эти стимулы могут реактивировать симптомы ПТСР и дистресс.

Периодически возникающие воспоминания о военных событиях (еще одна форма интрузии) отмечаются более чем у 50%. Наиболее часто наблюдались печаль по поводу потери с острой эмоциональной болью, проигрыш заново проблематичных аспектов травматических событий.

Считается, что, несмотря на дискомфорт, повторное переживание травмы имеет адаптивное значение. Показано, что попытки избежать неприятные повторные переживания травмы ведут к патологическому разрешению.

Эмоциональное оскудение, а также избегание стимулов, связанных с травмой.

Второй важной клинической чертой ПТСР являются «эмоциональное оскудение», «эмоциональная гипостезия». Подавляющее число обследованных ветеранов отмечают снижение или потерю интереса к какой-либо активности, которая «раньше занимала», ощущение отчуждения (отгороженности) от других людей, снижение способности радоваться, любить, быть беззаботным, уход от социальной жизни. Эмоциональные проблемы отражаются и на семейной жизни. Супруги обследованных описывают их как холодных, бесчувственных, незаботливых людей. Обращает на себя внимание неустроенность в личной жизни у значительного числа ветеранов: многие испытывают трудности с женитьбой, среди тех, кто вступил в брак до армии и сразу после войны, отмечается большое число разводов.

У ветеранов также отмечается чувство непродолжительности будущей жизни (расстройство временной перспективы) в виде пессимизма (будущее неперспективно, будущего нет), ожидания короткой по продолжительности жизни, ожидания несчастья в будущем.

Симптомы повышенной возбудимости.

Они проявляются прежде всего расстройствами сна, связанными или не связанными с ночными кошмарами. Выделяются следующие варианты нарушения сна у обследованных ветеранов: инсомнии (нарушение засыпания, поверхностный сон, раннее пробуждение, отсутствие чувства отдыха после сна); парасомнии (двигательные, психические (ночные кошмары)).

^ Повышенная раздражительность, ярость, гнев, тяга к насилию являются типичными проявлениями еще одной констелляции симптомов повышенной возбудимости. В 95 % случаев наблюдаетсяь выраженное снижение показателя устойчивости внимания. О повышенной осторожности, бдительности сообщают 80 % обследованных ветеранов. Данные симптомы являются также отражением повышенной возбудимости.

^ Вторичные симптомы посттравматического стрессового расстройства.

К вторичным симптомам ПТСР, наблюдаемым у пациентов многие годы, относят: депрессию, тревогу, импульсивное поведение, алкоголизм (токсикоманию), соматические проблемы, нарушение чувства времени, нарушение ЭГО-функционирования.


Нами анализировались основные клинические симптомы, отмечающиеся у обследованных ветеранов (300 чел.). Имели признаки ПТСР – 187 чел., признаки ПТСР отсутствовали у 113 чел. Выраженность каждого симптома оценивалась в баллах по шкале:

нет = 0 баллов

слегка = 1 балл

несколько = 2 балла

значительно = 3 балла

сильно = 4 балла.

Как видно из таблицы 1, у ветеранов с признаками ПТСР четко отмечаются достоверные различия по частоте и выраженности большинства клинических симптомов.

Таблица 1.

^ Представленность основных клинических симптомов у обследованных ветеранов Афганской войны (n=300), имеющих признаки ПТСР и без них

(по степени выраженности).

№ п/п
Симптомы
Более выражено при ПТСР на N%
Более выражено при ПТСР в N раз
Без ПТСР
При ПТСР
Достоверность различий в выраженности симптоматики у ветеранов без ПТСР и с ПТСР)







> на N %
> в N раз
Mm
Mm
p<



Боли в пояснице или спине
17
1,2
1,760,13
2,060,10
0,05



Боли в суставах и конечностях
60
1,6
1,190,13
1,900,10
0,001



Усталость
62
1,6
1,070,10
1,740,09
0,001



Частая смена настроения
194
2,9
0,560,08
1,650,09
0,001



Расстройства сна
181
2,8
0,580,09
1,640,10
0,001



Беспокоящие мысли, воспоминания и др. перед засыпанием
167
2,7
0,600,08
1,600,09
0,001



Повышенная чувствительность к холоду
62
1,6
0,990,12
1,600,11
0,001



Головные боли
63
1,6
0,960,12
1,560,10
0,001



Чувство тяжести или усталости в ногах
102
2,0
0,770,10
1,550,09
0,001



Чувствительность к перемене погоды
62
1,6
0,930,10
1,510,10
0,001



Тоска
161
2,6
0,580,08
1,510,10
0,001



Онемение конечностей (омертвение, жжение или мурашки, покалывание в кистях рук и стопах)
131
2,3
0,640,10
1,480,09
0,001



Болезненная чувствительность к любым раздражителям
173
2,7
0,540,07
1,470,09
0,001



Боли в желудке
121
2,2
0,650,10
1,440,10
0,001



Сильная потливость
50
1,5
0,950,13
1,420,11
0,01



Боли в шее (затылке) или плечевых суставах
39
1,4
0,980,12
1,360,10
0,01



Ощущение слабости
54
1,5
0,880,09
1,360,08
0,001



Сердцебиение, перебои в сердце или замирание сердца
30
1,3
1,030,15
1,350,11
0,05



Ощущение давления в голове
80
1,8
0,740,11
1,340,10
0,001



Изжога или кислая отрыжка
94
1,9
0,670,10
1,300,10
0,001



Беспредметная тревога
268
3,7
0,350,06
1,290,09
0,001



Периодическое мрачное злобное настроение
304
4,0
0,320,06
1,290,09
0,001



Колебания артериального давления
45
1,5
0,890,11
1,280,09
0,01



Кашель
99
2,0
0,630,10
1,260,10
0,001



Непереносимость жары, духоты, езды в транспорте
182
2,8
0,440,07
1,250,10
0,001



Вялость
119
2,2
0,560,08
1,230,08
0,001



Ничего не хочется
126
2,3
0,540,07
1,210,08
0,001



Беспокоящие мысли, воспоминания и др. после пробуждения
281
3,8
0,290,07
1,110,09
0,001



Чувство давления или переполнения в животе
92
1,9
0,580,10
1,110,10
0,001



Колющие или тянущие боли в груди
128
2,3
0,450,09
1,020,09
0,001



Неясные, неопределенные мучительные ощущения
270
3,7
0,270,05
1,010,08
0,001



Быстрая истощаемость
111
2,1
0,470,09
1,000,21
0,05



Повышенная сонливость
46
1,5
0,650,10
0,940,09
0,05



Отрыжка
153
2,5
0,370,07
0,940,09
0,001



Повышенная чувствительность к теплу
84
1,8
0,470,09
0,870,10
0,01



Навязчивые действия и мысли
355
4,6
0,190,06
0,850,08
0,001



Нарушения памяти
96
2,0
0,430,07
0,840,08
0,001



Сердечные приступы
66
1,7
0,510,09
0,840,08
0,01



Быстрое утомление от умственной нагрузки
126
2,3
0,360,06
0,820,07
0,001



Неприятные ощущения в области носа, горла, при дыхании
72
1,7
0,480,10
0,820,09
0,01



Озноб
301
4,0
0,200,06
0,800,08
0,001



Боли в нижней части живота
174
2,7
0,290,07
0,790,09
0,001



Головокружение
43
1,4
0,540,09
0,770,08
0,05



Трудно концентрировать внимание
147
2,5
0,300,06
0,740,07
0,001



Приступы одышки (удушья)
139
2,4
0,280,08
0,680,08
0,001



Зуд
112
2,1
0,320,07
0,670,08
0,001



Дрожание пальцев рук
178
2,8
0,240,06
0,670,07
0,001



Повышенная боязнь чего-то (радиации, закрытых помещений, света, звуков, болезней, возможностей умереть и др.)
285
3,9
0,170,05
0,650,08
0,001



Ощущение кома в горле, сужения горла или спазма
97
2,0
0,320,08
0,620,08
0,01



Повышенная половая возбудимость
159
2,6
0,240,07
0,610,08
0,001



Периодическое ощущение физического страха
278
3,8
0,150,05
0,580,07
0,001



Склонность к плачу
175
2,7
0,200,06
0,560,07
0,001



Боли в горле
223
3,2
0,170,05
0,560,07
0,001



Приступы жара, приливы крови
293
3,9
0,140,05
0,550,07
0,001



Отсутствие аппетита
178
2,8
0,200,05
0,550,07
0,001



Спазм в руке при письме
156
2,6
0,210,06
0,540,08
0,001



Чувство оглушенности (помрачения сознания)
874
9,7
0,050,02
0,520,08
0,001



Уменьшение веса
144
2,4
0,210,06
0,510,07
0,001



Позывы к мочеиспусканию
96
2,0
0,260,06
0,510,07
0,01



Дрожание
215
3,2
0,160,05
0,500,06
0,001



Поносы
96
2,0
0,250,06
0,490,06
0,01



Легкое покраснение
444
5,4
0,090,04
0,470,06
0,001



Волчий голод
92
1,9
0,240,07
0,460,07
0,05



Нарушение равновесия
174
2,7
0,140,05
0,380,06
0,001



Тошнота
162
2,6
0,140,05
0,370,06
0,01



Мысли о самоубийстве
1340
14,4
0,020,01
0,300,05
0,001



Рвота
283
3,8
0,080,04
0,290,06
0,001



Затруднения при глотании
321
4,2
0,070,03
0,270,05
0,001



Нарушение координации движений
326
4,3
0,060,03
0,270,05
0,001



Речевые расстройства
278
3,8
0,060,04
0,240,05
0,001



Припадки (приступы, судороги)
226
3,3
0,070,03
0,240,05
0,01



Обмороки
228
3,3
0,050,03
0,180,05
0,05



Параличи
450
5,5
0,010,01
0,060,02
0,05


В структуре жалоб, которая анализировалась по Гиссенскому психосоматическому опроснику, у ветеранов с признаками ПТСР наибольший удельный вес имеют жалобы, связанные с состоянием сердечно-сосудистой системы (сердечный фактор «С»), они составляют 36% среди всех жалоб; несколько меньше жалоб связано с проявлением нервного истощения (фактор истощения «И»), они составляют 24,6%; жалобы, связанные с болями различной этиологии и локализации (болевой фактор «Б») составляют 20,2%; жалобы, связанные с состоянием желудочно-кишечного тракта (желудочный фактор «Ж») составляют 19,1%.

На рис.1 представлена выраженность соматических жалоб у ветеранов с признаками ПТСР и без этих признаков в сопоставлении с уровнем обычных жалоб у практически здоровых лиц.



Рис.1

Как видно из рисунка, общая интенсивность жалоб (высота столбиков) - давление жалоб у ветеранов с признаками ПТСР почти в 2 раза больше, чем у ветеранов без ПТСР (высота столбика складывается из баллов по Гиссенскому опроснику, соответствующих «сердечному», «болевому», «желудочному» фактору, а также фактору «нервного истощения»). В то же время у ветеранов, не имеющих признаков ПТСР, общая интенсивность жалоб практически не отличается от данных здорового контингента, не участвовавшего в военных действиях. Особенностью группы ветеранов без ПТСР является (в отличие от здорового контингента) превалирование жалоб - 40,5%, связанных с состоянием сердечно-сосудистой системы (в норме этот фактор не более 20%).
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Пушкарев, А. Л., Доморацкий, В. А., Аринчина, Н. Г. Диагностика посттравматического стрессового расстройства (птср) у участников военных действий// Минск: бнииэтин, 1999. – 17 с icon Дедова кристина Николаевна Роль посттравматического стрессового расстройства в патогенезе органических

 Пушкарев, А. Л., Доморацкий, В. А., Аринчина, Н. Г. Диагностика посттравматического стрессового расстройства (птср) у участников военных действий// Минск: бнииэтин, 1999. – 17 с icon Рабочая учебная программа по дисциплине специализации «Психологическое консультирование и психотерапия
Пушкарев, А. Л., Доморацкий, В. А., Аринчина, Н. Г. Диагностика посттравматического стрессового расстройства (птср) у участников военных действий// Минск: бнииэтин, 1999. – 17 с icon 2. Характерные особенности опасностей, возникающих при ведении военных действий или вследствие этих

 Пушкарев, А. Л., Доморацкий, В. А., Аринчина, Н. Г. Диагностика посттравматического стрессового расстройства (птср) у участников военных действий// Минск: бнииэтин, 1999. – 17 с icon №1: Гражданская оборона как система общегосударственных мер по защите населения от опасностей, возникающих
Пушкарев, А. Л., Доморацкий, В. А., Аринчина, Н. Г. Диагностика посттравматического стрессового расстройства (птср) у участников военных действий// Минск: бнииэтин, 1999. – 17 с icon "Опасности, возникающие при ведении военных действий или вследствие этих действий, при чрезвычайных

 Пушкарев, А. Л., Доморацкий, В. А., Аринчина, Н. Г. Диагностика посттравматического стрессового расстройства (птср) у участников военных действий// Минск: бнииэтин, 1999. – 17 с icon 2. опасности, возникающие при ведении военных действий или вследствие этих действий, при чрезвычайных
Пушкарев, А. Л., Доморацкий, В. А., Аринчина, Н. Г. Диагностика посттравматического стрессового расстройства (птср) у участников военных действий// Минск: бнииэтин, 1999. – 17 с icon Опасности, возникающие при ведении военных действий или вследствие этих действий, при чрезвычайных

 Пушкарев, А. Л., Доморацкий, В. А., Аринчина, Н. Г. Диагностика посттравматического стрессового расстройства (птср) у участников военных действий// Минск: бнииэтин, 1999. – 17 с icon Лекция VI. Специфические психические расстройства в подростковом возрасте (продолжение). Ипохондрические
Пушкарев, А. Л., Доморацкий, В. А., Аринчина, Н. Г. Диагностика посттравматического стрессового расстройства (птср) у участников военных действий// Минск: бнииэтин, 1999. – 17 с icon Подредакцией доктора медицинских наук профессора С. А. Лихачева Основан в 1999 г. Выпуск 12 Минск

 Пушкарев, А. Л., Доморацкий, В. А., Аринчина, Н. Г. Диагностика посттравматического стрессового расстройства (птср) у участников военных действий// Минск: бнииэтин, 1999. – 17 с icon Подредакцией доктора медицинских наук профессора С. А. Лихачева Основан в 1999 г. Выпуск 13 Минск
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Новые материалы

опубликовать
Документы