Выписка из амбулаторной карты №340676

Скачать 39.66 Kb.

Название	Выписка из амбулаторной карты №340676
Дата	28.03.2013
Размер	39.66 Kb.
Тип	Документы

Содержание

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, без болезненный. Печень по краю рёберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих с

Выписка из амбулаторной карты № 340676.

Куанов Галым 21.12.64 г.р.

Проживает: г. Актобе, Абулхаир-Хана 73 - 72.

Инвалид 2- ой группы.

Клинический диагноз: Состояние после удаления объемного образования головного мозга в правой теменно-затылочной доле. Посттрепанационный дефект правой теменной и затылочной костей. Синдром трепанированных. Рецидив образования в правой теменно-затылочной области. Левосторонний гемипарез. Гемиатоксия с выраженным нарушением функций движения.

Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертеизия 1 риск 2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии. Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии.

Жалобы: На интенсивные головные боли, тошноту, головокружение, слабость в левых конечностях, ограничение движения, пульсацию в области дефекта черепа в правой теменно-затылочной области, эпилептические припадки с судорогами в левых конечностях переходящие в общесудорожные приступы с утратой сознания, резкую слабость.

Ан (1Л1НСЗ Заболевания: Считает себя больным с 2004 года, когда был выставлен диагноз заболевание головного мозга. В октябре 2004 года был прооперирован в г. Оренбург с диагнозом: Внутримозговая опухоль правой теменно-затылочной доли головного мозга - проведена резекционная трепанация черепа в темненной области, удаление опухоли. В октябре 2006 года повторная операция с диагнозом: Опухоль (саркома) правой теменно-затылочной области головного мозга. Рецидив. Глубокий левосторонний гемипарез. Ликварная подушка правой теменной области. После операции состояние стабилизировалось, слабость в левых конечностях сохранялась, наблюдалась умеренно выраженная ликворная подушка в области дефекта, ходил самостоятельно. Ухудшение состояния в сентябре 2007 года на КТ - признаки рецидива опухоли (с большой опухолевой кистой) в правой теменно-затылочной области мозга. В октябре

года выполнена операция обнажения правой теменно-затылочной области мозга, удаление внутри мозговой опухоли. В ходе операции выявлено широкое распространение инфилыпративной опухоли в глубинные и парамедиальные отделы правого полушария, а также в строму теменной и височной доли. Гистологически - глиобластома. В апреле
года находился на стационарном лечении в оренбургском областном онкодиспансере с диагнозом: Рецидив злокачественной опухоли правого полушария большого мозга. На КТ в правой теменно-затылочной области определяется объемное образование причудливой формы, с неровными контурами, неоднородной кистозно-солидной структуры, размерами 100,0*60,0*70,0 мм (вертикальный, фронтальный, сагиттальный соответственно), с выраженным перифакалъным отеком, пролобирующим в трепанациониый дефект черепа на 20 мм. Было проведено лечение ДЛТ на опухоль головного мозга СОД=61,3 Гр. 21 мая 2008 года КТ без динамики в сравнении с представленными номограммами. Ухудшение состояния с августа 2009 года. На номограмме от 2 сентября 2009 имеется прогрессирование процесса. Лечился стационарно с 21 сентября по 2 октября 2009 года в ОКБ по поводу основного заболевания, выписан без положительной динамики.

АнаМНеЗ ЖиЗНи: Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. В анамнезе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки более 10 лет. Хронический обструктивный бронхит с детства.

Объективный СШаШуС': Сознание ясное, адекватен, зрачки D=S. Горизонтальный нистагм в обе стороны. Сглаженность левой носогубной складки. Рефлексы с рук и ног D>S. В позе Ромберга неустойчив. Координаторные нарушения. Нарушений чувствительности нет. Менингиалъных знаков нет. Тремор век и пальцев кистей. Левосторонний гемипарез. Гемигиперстезия слева. Общее состояние средней степени тяжести. Пониженного питания. Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены. В лёгких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Перкуторно над лёгкими ясный легочный звук. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Границы сердца в пределах нормы. АД 130/90 мм. рт. ст. ЧСС 88 в 1 мин.

^ Язык чистый, влажный. Живот мягкий, без болезненный. Печень по краю рёберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул диурез в норме.

Обследование:

12.10.09 года OAK: СОЭ - 8 мм в час НВ - 151 г/л ЦП - 0,9 Эр - 5,3*10¹² /л Лейк. 7,4*10? /л Э -16% П/Я - 1 % С/Я - 39% Л - 42% М-2%>.

12.10.09. года уд. Вес - 1020, реакция кислая, белок не определяется, эпителий единичный, лейкоциты единичные.

12.10.09. Биохимия крови: Билирубин общий - 10,1 ммоль/л, прямой - 0, непрямой - 10,1, Тимоловая проба - 1 ед., АЛТ - 10,3 г/л, ACT - 12 г/л, глюкоза - 4,91 ммоль/л, Остаточный азот - 21 ммоль/л, Мочевина - 6,46 ммоль/л, Креатинин - 52, 89 ммоль/л. Кровь Реакция Вассермана - отрицательная от 10.2009 г. № 6138. Кал па я/г от 12.10.2009 года - отрицательный.

ЭКГ 10.10.2009 г: Синусовый ритм 78 уд в 1 мин. Нормальное положение ЭОС. Анализ крови на ВИЧ от 8.10.2009 № 691: отрицательный. Рентгенография от 16.04.09: теней подозрительных на МТБ нет.

М-ЭХО ЭС: дополнительные сигналы в умеренном количестве с обеих сторон. Смещение срединных структур мозга D-+S на 4 мм.

КТ головного мозга от 2.09.2009 года: рецидив образования в правой теменно-затылочиой области, прогрессирование процесса.

Осмотр специалистов:

12.10.09 окулист: Нейроретинопатия.

Направляется в ННМЦ г. Астана для получения высококвалифицированной медицинской помощи по квоте.

Главный врач Имамбаев Б. Ж.

Зав. ОтОелением Рахова Б. Е.

Лечащий врач

Ильина И. В.

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Выписка из амбулаторной карты №2187/09		Ксерокопирование амбулаторной карты
	Индивидуальная программа реабилитации инвалида (типовая форма) ипр № к акту (амбулаторной карты №112/у)		29 сентября 2011 года №1960 Прием стоматологического больного при первичном посещении (осмотр, консультация, оформление амбулаторной...
	Прейскурант цен ООО «vip стоматология-косметология» Консультация, диагностика состояния полости рта, оформление амбулаторной карты пациента с составлением...		Программа Неприятности, вытекающие из незаполненной или плохо заполненной медицинской карты Форма
	Анкета № Карты		1. Получение миграционной карты
	Медицинская выписка		Выписка из напсс-90

Выписка из амбулаторной карты №340676

Похожие: