Медицинская выписка

Скачать 57.5 Kb. Название Медицинская выписка Дата 28.03.2013 Размер 57.5 Kb. Тип Документы

Содержание Да  Какое расстояние может пройти?Нет Да  Может стоять без поддержки  Может стоять с поддержкой Нет Да  Нистагм  Двоение в глазах Нет Да  (Пожалуйста, опишите)Нет Да  (Пожалуйста, опишите)Нет Правая рука Левая рука Да  (Пожалуйста, укажите)Нет Да  (Пожалуйста, укажите)Есть незначительные контрактуры, но конечность можно распрямить Нет Да  (Пожалуйста, укажите)Нет

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ МЕДИЦИНСКАЯ ВЫПИСКА 1. Имя 2. Фамилия 3. Страна 4. Телефон 5. Электронный адрес 6. Возраст 7. Полный диагноз 8. Дата появления первых симптомов (указать какие) (месяц, год) 9. Дата постановки диагноза (месяц, год) 10. Характер заболевания Быстро прогрессирующее  Прогрессирующее  С длительными ремиссиями  С кратковременными ремиссиями  11. Может ли пациент самостоятельно ходить? ^ Да  Какое расстояние может пройти? Нет  С какого времени исчезла возможность самостоятельного передвижения? 12. Есть ли нарушения походки? Нет  Да  Походка с широко расставленными ногами  Слабость ног  Шаткость  Головокружение при ходьбе  Зависание стопы  Необходима трость  Необходима поддержка  Может сделать только несколько шагов  12. Может ли пациент стоять? ^ Да  Может стоять без поддержки  Может стоять с поддержкой  Нет  С какого времени не может самостоятельно стоять? 13. Есть ли нарушения зрения? ^ Да  Нистагм  Двоение в глазах  Нет  14. Есть ли нарушения речи? ^ Да  (Пожалуйста, опишите) Нет  15. Есть ли нарушения глотания? Да  Сложно глотать жидкость  Сложно глотать твердую пищу  Сложно глотать как жидкость, так и твердую пищу  Нет  16. Есть ли нарушения дыхания? ^ Да  (Пожалуйста, опишите) Нет  17. Есть ли нарушения мочеиспускания? Да  Недержание  Задержка  Мочевой пузырь катетеризирован  Нет  18. Есть ли спастика в конечностях? Правая рука Да  Нет  Правая нога Да  Нет  Левая рука Да  Нет  Левая нога Да  Нет  19. Есть ли слабость в конечностях? Правая рука Да  Нет  Правая нога Да  Нет  Левая рука Да  Нет  Левая нога Да  Нет  20. Как вы оцениваете объем движений в конечностях? ^ Правая рука В полном объеме  Незначительно ограничен  Ограничен  Сильно ограничен  Движения отсутствуют  Правая нога В полном объеме  Незначительно ограничен  Ограничен  Сильно ограничен  Движения отсутствуют  ^ Левая рука В полном объеме  Незначительно ограничен  Ограничен  Сильно ограничен  Движения отсутствуют  Левая нога В полном объеме  Незначительно ограничен  Ограничен  Сильно ограничен  Движения отсутствуют  21. Есть ли гипотрофия мышц конечностей? ^ Да  (Пожалуйста, укажите) Нет  22. Может ли пациент выполнить пальценосовую пробу? Может с двух сторон  С промахиванием слева  С промахиванием справа  С промахиванием с двух сторон  Тремор при выполнении пробы  Не может из-за отсутствия активных движений в руках  23. Есть ли контрактуры суставов? ^ Да  (Пожалуйста, укажите) Есть незначительные контрактуры, но конечность можно распрямить  Нет  24. Есть ли отечность конечностей? ^ Да  (Пожалуйста, укажите) Нет  25. Есть ли клонус? Правая стопа Да  Нет  Истощающийся  Левая стопа Да  Нет  Истощающийся  Правая коленная чашечка Да  Нет  Истощающийся  Левая коленная чашечка Да  Нет  Истощающийся  26. Есть ли нарушения чувствительности в виде чувства покалывания, жжения и т.п.? Да  (Пожалуйста, опишите) Нет  27. Какие рефлексы повышены? 28. Есть ли трофические изменения кожи? Да  (Пожалуйста, опишите) Нет 

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Медицинская выписка. Перевод		Об установлении форм «Медицинская справка о состоянии здоровья», «Выписка из медицинских документов»
	Выписка из напсс-90		Выписка из Федерального закона РФ
	Выписка из истории болезни		15 Выписка из истории болезни
	Выписка из истории болезни №16122/х		Выписка из истории болезни №66437
	Выписка из амбулаторной карты №2187/09		Выписка из истории болезни №011476

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---