Анкета № Карты

Скачать 40.17 Kb. Название Анкета № Карты Дата 04.04.2013 Размер 40.17 Kb. Тип Анкета

Содержание Сведения о родителях Другие родственники Домашний телефон СООБЩИТЕ ВСЕ, что Вы хотите, чтобы мы знали о Вашем ребенке. Все что вы хотели бы сообщить о своем ребенке (медицинские данные, физическое состояние)

АНКЕТА № Карты_________ Эта информация поможет максимально эффективно адаптироваться и отдохнуть Вашему ребенку, а нам – помочь ему в этом. Содержание анкеты конфиденциально. ФИО ребенка Дата рождения Полис: Страх. компания/серия/номер Свидетельство о рождении № ^ Сведения о родителях МАТЬ ФИО Мобильный телефон место работы отдел / должность e-mail ОТЕЦ ФИО Мобильный телефон место работы отдел / должность e-mail ^ ДРУГИЕ РОДСТВЕННИКИ ФИО Контактный телефон 5. Домашний адрес (c индексом):_________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ^ Домашний телефон ___________________________________________________________________ Посещал ли ребенок дошкольное учреждение (детский сад, секции, развивающий центр и пр.)? Что именно и как долго? Имеет ли ребенок братьев или сестер. Кого? В каком возрасте? ^ СООБЩИТЕ ВСЕ, что Вы хотите, чтобы мы знали о Вашем ребенке. Как Вы считаете, каким Ваш ребенок обладает развитием: а) опережающим, б) дисгармоничным, в) имеет задержку, г) нормальным Какие, по-вашему, мнению, качества и способности ребенка необходимо развивать? Как Ваш ребенок переносит разлуку с близкими людьми? Что наиболее приятно для него в этот период? Как Вы считаете, каков по характеру Ваш ребенок (подчеркнуть): гиперактивный, малоактивный, вспыльчивый, застенчивый, упрямый, агрессивный, испытывающий страхи, плохо идущий на контакт, плаксивый или испытывающий др. проблемы Что умеет Ваш ребенок: самостоятельно умываться и совершать туалет, есть ложкой и вилкой, убирать игрушки, одеваться и раздеваться, читать стихи, считать, рисовать, лепить и др. Что любит больше всего делать Ваш ребенок? ^ Все что вы хотели бы сообщить о своем ребенке (медицинские данные, физическое состояние): Необходимость диеты: ________________________________________________________________________ Склонность к простудным заболеваниям: _________________________________________________________ Как переносит солнце: ________________________________________________________________________ Есть ли аллергические реакции на укусы насекомых: ________________________________________________ Укачивает ли в транспорте: ____________________________________________________________________ Переломы (указать какие и когда): _______________________________________________________________ Операции (указать какие и когда): _______________________________________________________________ Сотрясения мозга (указать какие и когда): _________________________________________________________ Аллергические заболевания: ____________________________________________________________________ Что вы делаете в периоды обострения хронических заболеваний (рекомендации к врачу): ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Умение плавать _______________________ Боязнь высоты _______________ Боязнь темноты ____________ Боязнь животных ______________ Быстрая утомляемость ______________ Зрение (ношение очков/линз) _________________ Общая физическая подготовка _____________________ Можно ли размещать фото ребенка на сайте в разделе «Репортаж»? Дата заполнения Подпись родителей

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Программа Неприятности, вытекающие из незаполненной или плохо заполненной медицинской карты Форма		Медицинская анкета Внимание! Все поля анкеты являются обязательными к заполнению. Медицинская анкета, заполненная не...
	Анкета		Анкета
	Анкета для детей		1. Получение миграционной карты
	Ксерокопирование амбулаторной карты		Анкета ребенка (заполняется родителями)
	Анкета постоянного посетителя мкц		Заполнение стоматологической карты пациента

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---