«особенности клиники и лечения перинатальной патологии нервной системы у детей первого года жизни» 14. 00. 13 нервные болезни
|
|
Скачать 336.17 Kb.
|
|
На правах рукописи Андросова Зинаида Петровна «ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ» 14.00.13 – нервные болезни Авторефератдиссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ доктор медицинских наук, профессор Кузин Владимир Максимович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Калинина Лариса Васильевна – Российский государственный медицинский университет Доктор медицинских наук, профессор Лобов Михаил Александрович – МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского ^ ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия последипломного образования Росздрава» Защита состоится «21» января 2008 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.01. при Российском государственном медицинском университете по адресу: Москва, ул. Островитянова, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета (117997, Москва, ул. Островотянова,1). Автореферат разослан 11 июля 2007г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор П.Х.Джанашия ^ Медико–социальной проблемой государственного значения являются вопросы охраны материнства и детства. К показателям, характеризующим состояние этой проблемы, относятся перинатальная и ранняя неонатальная смертность, здоровье детей на разных этапах их жизни, инвалидность с детства. Заболевания нервной системы, приводящие к инвалидизации и дезадаптации детей, в 70 – 80% случаев обусловлены перинатальными факторами (Вельтищев Ю.Е., 2004; Журба Л.Т., 2005). Тяжелые поражения нервной системы у детей грудного возраста нередко угрожают жизни, но анатомо-физиологические особенности мозга таковы, что иногда обширное повреждение мозга протекает без неврологического дефицита (Вельтищев Ю.Е., и др.,1992; Петрухин А.С., 1997; Темин П.А., 1998; Distefano J., Curerri R., Betta P. et al., 2002). По данным зарубежных авторов, гипоксически–ишемическая энцефалопатия у доношенных новорожденных встречается с частотой 1,8 – 6 на 1000 родившихся (Khan M.A., 1992; Gadian D.G. et al., 2000; Ben Amor. L. et al., 2005; Cooke R.W.I., 2005), в России частота достигает 712 на 1000 детей до года (Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2000). Выявление, ранняя коррекция нарушений, возникающих в перинатальном периоде, исключительно важны для последующей жизни человека и социально значимы (Петрухин А.С., 2004; Гузева В.И., 2004; Moster D. et al., 2002). Обеспечение социальной адаптации больных детей, страдающих инвалидизирующими заболеваниями, возможно в специализированных стационарах (Ваганов Н.Н., 2005). В Республике Саха (Якутия) болезни нервной системы у детей первого года жизни с 2005–2006гг. имеют тенденцию к снижению (233,8; 210,0 на 1000 детского населения), тогда как в 2002–2004гг. эти показатели возрастали (177,7; 213,0; 243,4). Необходимость изучения актуальных вопросов детской неврологии обусловлена трудностью в диагностических критериях, быстрыми темпами внедрения новых методов диагностики, лечения и реабилитации. Для снижения младенческой смертности, инвалидизации необходимы новые разработки дифференцированных программ лечения у детей, особенно первого года жизни. В изучении этиологии и патогенеза перинатальных поражений ЦНС достигнуты значительные успехи с внедрением новых медицинских технологий, особенно у новорожденных детей. В условиях Крайнего Севера процессы развития детей протекают на фоне действия комплекса неблагоприятных экологических факторов. Имеется тенденция к нарастанию женского и мужского бесплодия, невынашивания беременности, аномалий развития. По данным Якутского информационно-аналитического центра 53,4% беременных страдают анемией, 35,5% - заболеваниями мочеполовой системы, 22,7% - патологией щитовидной железы (эндемический зоб). Основными причинами этих заболеваний являются особенности климата, жилищно-бытовые условия, однообразное питание, дефицит йода. Установлено, что эти факторы нередко приводят к задержке развития плода, нарушений иммунной и эндокринной систем, нервно-психической сферы на раннем этапе эмбриогенеза. В ряде случаев в анамнезе у этой категории женщин наблюдаются невынашивание беременности, патологические роды, недоношенность. Данное исследование проводилось в психоневрологическом отделении для детей раннего возраста Педиатрического центра, неонатального блока Перинатального центра Национального Центра Медицины, медицинского института Якутского государственного университета. ^ изучение особенностей клинических проявлений и исходов перинатальной патологии нервной системы, разработка схемы терапии карнитином у детей первого года жизни. ^
^ Установлено, что выраженная анемия с низким содержанием гемоглобина у матерей во время беременности приводила к внутриутробной гипоксии на ранних стадиях эмбриогенеза и являлась фактором риска развития перинатальной патологии нервной системы. Сочетание анемии с патологией в родах часто приводили к психоневрологическим нарушениям, формированию ДЦП, возникновению судорожного синдрома, эпилепсии. Впервые систематизированы и изучены особенности клиники, течения, исходов перинатальной патологии ЦНС у детей первого года жизни в Республике Саха (Якутия). Впервые установлены диагностические критерии на основании МРТ головного мозга с целью прогнозирования исходов у пациентов с тяжелой формой поражения. Разработаны современные схемы лечения карнитином детей с перинатальной патологией. ^ Анализ клинических результатов, наблюдение в катамнезе детей с перинатальным поражением нервной системы, выявило неблагоприятные признаки формирования тяжелых синдромов, приводящих к инвалидизации. Установлены критерии ранней диагностики неврологических нарушений, направленных на применение адекватной комплексной реабилитации. МРТ головного мозга в первые 7–12 дней после рождения позволила уточнить ишемические структурные изменения головного мозга в динамике. Предложены схемы интенсивной и восстановительной терапии карнитином у детей, которые способствуют регрессу неврологических синдромов. Подготовлены методические рекомендации по лечению и профилактике перинатального поражения ЦНС для участковых неврологов и педиатров г. Якутска. Основные положения, выносимые на защиту:
^ Полученные данные позволяют своевременно определить тактику лечения, прогнозировать исход у детей первого года жизни. Схема комбинированного применения карнитина используется в практике Педиатрического и Перинатального центров НЦМ РС(Я), роддомах г. Якутска. ^ . Основные положения данного исследования были доложены на научно-практических конференциях Якутского государственного университета, медицинского института, Национального Центра Медицины (Якутск, 2004г., 2005г., 2006г.), международном Русско-Японском медицинском симпозиуме (Якутск, 2003г.), совместной научно-практической конференции кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ, ПНИЛ нарушений мозгового кровообращения и ПНИЛ генетики детерминированных заболеваний нервной системы Российского Государственного Медицинского Университета (Москва, 24.10.2006г.). В обсуждениях результатов клинической работы принимали участие сотрудники психоневрологического отделения для детей раннего возраста, ОАРИТ, отделений II этапа выхаживания новорожденных, сотрудники кафедры нервных болезней медицинского института ЯГУ им. М.К. Амосова (Якутск, 14.03.2007г.). По материалам проведенных исследований опубликовано 10 печатных работ. ^ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с обсуждениями результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 30 рисунков, клинических примеров. Библиографический указатель литературы включает 101 отечественных и 58 зарубежных авторов. ^ Материал и методы исследованияИсследовано 155 больных детей первого года жизни с перинатальной патологией ЦНС. Дети находились на лечении в Перинатальном Центре и психоневрологическом отделении для детей раннего возраста Педиатрического Центра Республиканской больницы №1 Национального Центра Медицины Якутии. Протокол исследования включал акушерский анамнез, оценку неврологического и соматического статусов, результаты лабораторных исследований, включая исследования спинно-мозговой жидкости, инструментального исследования. Оценивалась динамика состояния на фоне лечения. Всем детям проводились нейросонография и допплерография церебральных сосудов на аппарате HDJ – 3000 с датчиком 3-5 Гц при поступлении в отделение и в динамике. Электроэнцефалография головного мозга проводилось на 8- канальном аппарате Вега – 10. Магнитно-резонансная томография головного мозга проводилась на томографах Magnetom Impact Expert и Magnetom Open (Siemens), с напряженностью магнитного поля 1.0Т и 0.2Т. Протокол исследования включал: SE Т1 ВИ. Иммунологические исследования проводилось методом иммуно-турбидиметрического анализа на флюоресцентном микроскопе «Leica». При оценке критериев эффективности использовалась шкала ком Глазго (в модификации Jacobi, 1988) для определения нарушения сознания у детей раннего возраста. Применялась балльная шкала Л.Т. Журба, Е.М. Мастюковой (1981г.) для оценки уровня психомоторного развития. Статистическая обработка. Математический анализ результатов исследования включал оценку средних (М) и стандартное отклонение, построения доверительных интервалов для этих средних значений при различных уровнях (р < 0,05; 0,02; 0,01). ^ Работа основана на изучении результатов клинико-инструментального и лабораторного исследования 155 детей первого года жизни. Детально были проанализированы антенатальный период, клинические проявления с выделением ведущих синдромов в I группе, которую составили 51 новорожденных с ГИЭ тяжелой степени в остром периоде. Для изучения особенностей клиники, течения восстановительного периода ГИЭ выделена II группа из 40 пациентов (I подгруппа - 12 недоношенных детей с формированием ДЦП; II подгруппа - 11 пациентов с ГИЭ на фоне соматической патологии, III подгруппа - 17 детей с судорожным синдромом). III группу составили 31 пациентов, получивших карнитина хлорид 10% на фоне базисной терапии. Контрольную группу составили 33 клинически сопоставимых детей, получивших общепринятую терапию. Данные исследования показали полиэтиологичность, но преобладающими факторами в основной группе были острая и хроническая гипоксия у 53, внутриутробная инфекция у 32, родовая краниоспинальная травма у 8, недоношенность у 23 и их сочетание у 9. пациентов. Из данных таблицы 1 видно, что среди пациентов преобладали мальчики, группы сопоставимы по возрасту, времени возникновения патологического процесса. Средний возраст в основной группе составил 4,8 месяцев, в контрольной - 5,3 месяцев. Таблица 1 ^
 ^ Из данных рисунка следует, что развитие тяжелых и среднетяжелых форм энцефалопатий чаще бывает в результате гипоксии, внутриутробного инфицирования (ЦМВ, герпес), недоношенности. Диагностика тяжелых форм ППЦНС основывалась на анализе клинико-неврологического статуса, данных методов нейровизуализации (НСГ, МРТ), ЭЭГ, осмотра глазного дна. Лабораторные исследования включали анализ СМЖ, иммунологические исследования. Критериями включения в I группу (51 новорожденных) были: оценка по шкале Апгар ниже 6 баллов при рождении, доношенность, возраст старше 7 дней. Общее состояние при рождении у четырех детей было очень тяжелым, у 47 состояние тяжелой степени. Оценка по Апгар у пяти была 1/3, у 14 - 3/4, у 32 - 4/6 балла. Клиника острого периода характеризовалась преобладанием общемозговой симптоматики и представлена нарушением сознания, судорожным синдромом. Нарушение сознания в первые сутки наблюдалось у 22 новорожденных: трое находились в коме, 19 в сопоре. Оценка по шкале Glasgo (модификация Jacobi, 1988) составляла 6-9 баллов. Судорожный синдром наблюдался у 25 новорожденных, при этом судороги у девяти больных были тонические, у шести - тонико-клонические, у 10 - полиморфные приступы. Синдром угнетения ЦНС длительностью от 6 до 8 дней наблюдался у 11 больных, характеризовалось вялым сосанием, гиподинамией, мышечной гипотонией, гипорефлексией. Гипертензионный синдром наблюдался у 15 новорожденных. Основными признаками были напряжение большого родничка, расхождение швов черепа, синдром Грефе, беспокойство. Очаговые симптомы были следующие: глазодвигательные нарушения у 21, нистагм у 11, бульбарные нарушения у 13 больных. Сочетание вышеуказанных синдромов было в 11 случаях. Характерным было нарушение мышечного тонуса: гипотония у 17, гипертонус у 19, дистония у 15 пациентов. Изменения в рефлекторной сфере были в виде арефлексии у троих, гипорефлексии у 26, гиперрефлексии у 22 детей. Задержка физиологических рефлексов наблюдалось у 45 новорожденных.  ^ Установлено, что у новорожденных детей наиболее частыми проявлением общемозговой симптоматики являются нарушение сознания, судороги. По жизненным показаниям 14 новорожденных находились на ИВЛ, в среднем 6 суток. Одному больному в дальнейшем произведена трахеостомия. В целом, характеризуя клинические синдромы, выявленные у новорожденных, следует отметить, что чаще имеется сочетание двух и более синдромов. На НСГ выявлены сочетания следующих эхографических изменений: феномен «пестрого» мозга» у 14, гиперэхогенность перивентрикулярной зоны у 10, псевдокисты у шести, щелевидная желудочковая система у 19, субэпендимальное кровоизлияние у пяти больных. В динамике на 21-27 день лечения явления паренхиматозных изменений уменьшались, признаки сдавления желудочковой системы исчезали.  ^ Оценивая данные нейровизуализации, можно отметить наличие морфологических изменений ишемического, инфекционного процесса, локального отека, геморрагических расстройств. При тяжелых клинических проявлениях на МРТ головного мозга у 17 пациентов обнаружили снижение плотности вещества мозга, с дальнейшим с образованием мультикистозной лейкомаляции, атрофическим расширением желудочковой системы. Комплекс лечебных мероприятий, проводимый на ранних этапах, позволил сохранить жизнедеятельность всем детям. Сознание восстановлено у 20 из 22 детей с синдромом угнетения сознания. Два пациента перешли в вегетативное состояние. Судороги купированы у 22 больных, у трех судороги взяты под контроль в группу риска по эпилепсии. Эффективность применяемой терапии у новорожденных с тяжелой формой ППЦНС оценивалась по времени купирования общемозговой симптоматики, регресса очаговых проявлений, уровню неврологического дефицита при выписке из стационара. Таким образом, наши исследования подтвердили, что новорожденные наделены высокими компенсаторными возможностями. Своевременная диагностика, реанимационные мероприятия, комплексная терапия в остром периоде позволяют добиться стабилизации патологического процесса, адекватная терапия улучшает исход заболевания. В задачи исследования II клинической группы (40 пациентов) входило установление взаимосвязи диффузной ПВЛ с формированием ДЦП, изучение течения энцефалопатии на фоне соматической патологии, фактора риска развития ранних форм младенческой эпилепсии. Группа исследована в восстановительном периоде ППЦНС. В I подгруппу включены 12 детей с низкой массой тела при рождении, у которых в дальнейшем сформировался ДЦП. Все дети имели структурные изменения головного мозга по результатам НСГ и МРТ (перивентрикулярное постишемическое кистообразование). Причиной недоношенности в семи случаях был гестоз, осложненные роды, сочетание двух и более хронических заболеваний матери. Необходимо отметить,что 67 % женщин имели анемию беременности. Таблица 2 ^
Из данных таблицы следует, чем меньше срок гестации, тем меньше масса тела при рождении, что является основным критерием жизнеспособности и уровня тяжести неврологической патологии. Состояние при рождении у восьми детей было крайне тяжелой степени, у четырех - тяжелой степени. Как видно из представленных данных, низкая масса тела, срок гестации менее 32 -31 недель утяжеляет состояние недоношенных. Тяжесть в неонатальном периоде была обусловлена синдромом дыхательных расстройств у трех, синдромом угнетения ЦНС у шести, судорожным синдромом у трех. По жизненным показаниям пять детей находились на ИВЛ. Нарушение сознания при синдроме угнетения оценено по шкале Glasgo на 8,2+0,64 балла. Судороги у недоношенных детей чаще носили тонико–клонический характер. В клинической картине у всех пациентов преобладал выраженный гидроцефальный синдром, спастический парез, задержка психомоторного развития. По нашим данным структура клинического варианта тяжелых двигательных нарушений следующая: спастическая диплегия ног у пяти, спастический тетрапарез у трех, гемипарез у двух, смешанная форма у двух больных. Кроме нарушений в рефлекторной сфере, наблюдали также очаговые неврологические симптомы: глазодвигательные расстройства, поражение лицевого нерва, бульбарный синдром. У этих детей при нейровизуализации обнаружена обширная форма перивентрикулярной лейкомаляции: зоны повышенной эхоплотности, кисты, вентрикуломегалия. Время формирования кист следующее: на 2 -3 неделе жизни у пяти больных, у двоих - после 1 месяца. Необходимо отметить двухстороннее формирование кист и более частую локализацию в теменно–затылочной области, затылочной перивентрикулярной области (3), реже в лобной области (1). Уровень психомоторного развития пациентов по шкале составлял 10,67+1,78 баллов, что соответствовало выраженной задержке развития. Полученные нами данные подтверждают взаимосвязь ПВЛ с тяжелыми спастическими парезами у недоношенных детей. Исследование II подгруппы было направлено на изучение 11 пациентов с энцефалопатией на фоне соматической патологии в восстановительном периоде. Состояние 3 детей было средней степени тяжести, у остальных – тяжелое по основному заболеванию. Ведущим клиническим синдромом гипоксически – ишемической энцефалопатии у шести детей был гидроцефальный синдром, у четырех сочетание гидроцефального синдрома с синдромом задержки психомоторного развития. Неврологический статус был представлен нарушением черепной иннервации, мышечного тонуса, изменением рефлекторной сферы. Гидроцефальный синдром по данным НСГ характеризовался расширением размеров боковых желудочков, деформацией передних рогов. У четырех пациентов ГИЭ протекала на фоне железодефицитной анемии II – III степени, у трех детей – тимомегалии III степени, у четырех – атопического дерматита. При железодефицитной анемии основным лабораторным критерием был низкий цветной показатель 0,7–0,8 в общем анализе крови. Содержание ретикулоцитов было в пределах нормы (5-10 ‰). Наблюдалось снижение железа в сыворотке крови от 7,2 до 10,3 мкмоль. Степень тимомегалии определялась рентгенологическим исследованием. О морфологии вилочковой железы судили по данным УЗИ вилочковой железы: гипоэхогенность, увеличение объема железы. Тимомегалия клинически выражалась апноэ, затрудненным дыханием у трех детей и отрицательно отражалось на общем состоянии. Показатели иммунограммы указывали на изменение аутоиммунного компонента у детей с энцефалопатией, снижение содержания иммуноглобулинов класса IgG, увеличение числа класса IgA. Данные подтверждались наличием обструктивного синдрома, частых ОРВИ. Атопический дерматит нераспространенной формы в стадии обострения выражался гиперемией, шелушением, зудом. Течение ГИЭ осложнялось из-за трудностей подбора терапии, диеты, ограничений при проведении физических методов лечения. Оценка психомоторного развития у семи детей составила 18+ 4,77 баллов, у четырех - 25,5+1,25 баллов, что соответствовало легкой задержке развития. Таким образом, наличие соматической патологии указывает на тяжесть процесса, сочетанное поражение нейроиммунной системы. По нашим данным, при адекватной терапии исход энцефалопатии на фоне соматической патологии более благоприятный. Целью создания данной III подгруппы было изучение формирования младенческих форм эпилепсии. 17 пациентов группы риска требовали уточнения формы эпилепсии. Приступы у детей имели серийный характер, отличались полиморфизмом. Таблица 3 ^
Как видно из данных таблицы, у детей раннего возраста преобладал генерализованный тип припадков. Дебют судорог наблюдался у семи в неонатальном возрасте, у 10 детей в возрасте от 2 - 9 месяцев. Основными неврологическими нарушениями были: микроцефалия - 2 , гидроцефалия - 2, спастический тетрапарез - 7, диффузная мышечная гипотония – 6. ЭЭГ проводилась в динамике у всех и выявила гипсаритмию у восьми, паттерн «вспышка-угнетение» у трех, неспецифическую пароксизмальную активность у четырех пациентов. Кроме этого, на ЭЭГ отмечались изменения общемозгового характера, нарушение формирования возрастной биоэлектрической активности. Характер нейрорадиологических изменений на МРТ головного мозга у 15 детей отличался полиморфизмом: аномалии развития головного мозга (4), атрофия коры мозга (5), порэнцефалические кисты (3), гидроцефалия (2), очаги повышенной плотности при нейрокожном меланозе (1), рубцовые изменения (1), сочетанные поражения. Из данных рисунка 4 видно, что 94 % судорог у детей обусловлены тяжелыми мозговыми повреждениями: дисгинезии мозга, атрофии коры мозга, последствия ПВЛ. При гипоксической этиологии заболевания отмечались симметричная дилатация боковых желудочков, атрофия вещества головного мозга.  ^ Исследование данной подгруппы в течение года выявило, что судорожный синдром трансформировался в ранние формы эпилепсии. Тяжелая миоклоническая эпилепсия развилась у одного, ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия у трех, синдром Веста у восьми, симптоматическая генерализованная эпилепсия у пяти больных. В результате комплексного лечения полный контроль над приступами достигнут в шести, снижение частоты приступов более чем на 50% -в десяти случаях. Лекарственная резистентность при политерапии развилась в одном случае. Все пациенты имели задержку психомоторного развития. Оценка по шкале составила 21,2+4,56 баллов. Результаты нашего исследования показали, что судорожный синдром при наличии дисгенезий головного мозга в дальнейшем трансформируется в эпилепсию. В III клинической группе исследовано 31 пациентов для изучения клинического эффекта карнитина. В остром периоде заболевания пролечено 18, в восстановительном – 13 детей. Карнитина хлорид 10% в остром периоде назначали на фоне базисной терапии в дозе 50 мг/кг/ сутки на 0,9 % физиологическом растворе, внутривенно капельно в течение 5-7 дней через инфузиомат фирмы «Frezenius». В восстановительном периоде препарат принимали из расчета 30 – 40 мг/кг/сутки внутрь в 3 приема в течение 14 дней с перерывом 8-10 дней. Всего проведено 4 курса лечения на фоне базисной терапии: вазоактивные, противоотечные, противоэпилептические, метаболические, антибактериальные препараты. Для оценки эффективности лечения в зависимости от клиники и периода заболевания выделили подгруппы острого периода: I - 9 новорожденных с ГИЭ тяжелой степени; II – 9 детей с воспалительными заболеваниями нервной системы. Подгруппы восстановительного периода: III – 6 пациентов с ГИЭ на фоне соматической патологии; IV – 7 детей с органической патологией ЦНС В зависимости от тяжести состояния, периода гипоксических поражений всем пациентам составляли индивидуальный комплекс лечения. Перед началом лечения подробно оценивали неврологический статус ребенка, оценку уровня сознания по шкале ком Глазго, оценку психомоторного развития. Критериями оценки «значительное улучшение» были: восстановление уровня сознания на 1-2 день, купирование судорог за 1-2 дней, экстубация на 3-4 день, улучшение рефлекторной сферы в течение 5-7 дней. К исходу “улучшение” отнесены: восстановление уровня сознания на 3-5 день, купирование судорог за 3-4 дня, экстубация на 4-7 день, улучшение рефлекторной сферы на 7-10 день. В I подгруппе острая стадия ППЦНС характеризовалась тяжелым состоянием, преобладанием общемозговых симптомов. Общее состояние при рождении у пяти было крайне тяжелым, у четырех - тяжелой степени. Оценка по Апгар у семи детей была низкой (от 1/3 до 3/5), у двух средний - (6/7) балл. Сознание страдало у всех: четверо находились в коме, пять детей в сопоре. Оценка по шкале Глазго в начале лечения составляла 9-12 баллов. По показаниям четыре больных находились на ИВЛ. Восстановление спонтанного дыхания достигнуто на 3-4 день у трех больных. Продолжительность интубации у детей контрольной группы была дольше (5-7 дней). Судороги купированы у одного на 2 сутки, у второго на 5 сутки. Очаговые симптомы были следующие: глазодвигательные нарушения, нистагм, бульбарные нарушения. Отмечалась мышечная гипотония, арефлексия, гипорефлексия, снижение безусловных рефлексов. МРТ исследования головного мозга у пяти пациентов выявили снижение плотности вещества мозга, с дальнейшим образованием мультикистозной лейкомаляции, атрофическое расширение боковых желудочков. В результате проведенных лечебных мероприятий в I подгруппе у пяти больных с критическим состоянием восстановлена жизнедеятельность: у четырех отмечена стабилизация состояния к концу первой недели лечения, у одного больного на 24 день. У остальных с синдромом угнетения ЦНС сроки восстановления адекватного уровня сознания составили 3-5 дней. Судороги купированы у двух больных на 4 сутки. Регресс очаговых симптомов появился с 21 суток. Восстановление двигательных функций в 19 сутки. Основные функции головного мозга восстановлены у шести детей. Двое больных перешли в вегетативное состояние. В группе контроля (8 пациентов) восстановление сознания отмечалась на 9 сутки, судороги купированы на 8-9 сутки, регресс очаговой симптоматики отмечался с 17-18 дня. Восстановление двигательных функций - с 26 суток. Таблица 4 ^ Шкала ком Глазго (в модификации Jacobi, 1988)
Полученные сведения по сравнению критериев восстановления сознания показали, что отличия отмечены по времени возникновения положительного критерия. Все новорожденные в дальнейшем переведены на II этап выхаживания. Катамнестическое наблюдение в течение 1 года выявило формирование ДЦП у одного больного. Двое больных из коматозного состояния перешли в вегетативное состояние. Пять детей развивались с умеренной задержкой развития (оценка по шкале Л.Т.Журба 22-24 балла). Катамнез группы контроля показал, что трое больных из комы перешли в вегетативное состояние. Пять детей развивались с выраженной задержкой. Показатель развития по шкале у них составила 16-19 баллов.  ^ Таким образом, показатель эффективности лечения и исходов лучше в группе, получившей карнитин. Критериями отбора во II подгруппу была острая вирусно-бактериальная нейроинфекция, давность заболевания не более недели до начала исследования. Исследовали 9 пациентов, средний возраст составил 5,3 месяцев. У двух больных был неонатальный вирусный менингоэнцефалит в возрасте до 1 месяца. Течение менингоэнцефалита у младенцев отличалось затяжным характером. Возбудителями явились вирус герпеса 1 и 2 типа (2), streptococcus viridans (2), микст – инфекция (3), не установлен возбудитель (2). Состояние в момент заболевания было очень тяжелое у пяти, тяжелое у четырех детей, обусловлено общеинфекционным процессом, общемозговыми симптомами. Оценка по шкале Глазго составляла 6–13 баллов. У шести пациентов наблюдались судороги: тонические, клонико – тонические. У пяти детей отмечался гипертензионный синдром. Очаговые симптомы были представлены односторонними глазодвигательными нарушениями, птозом, поражением лицевого нерва. Наблюдались центральные парезы конечностей, менингеальный симптомокомплекс. Исследование СМЖ проведено всем больным в динамике. Результаты показали следующую характеристику ликвора у больных: повышенное содержание белка до 16,5 г/л, цитоз при бактериальном процессе достигал до 3612,2 (80% - нейтрофилы, 20% - лимфоциты). При вирусных менингоэнцефалитах в ликворе наблюдалась гиперпротеинемия -2,970 г/л, цитоз был умеренным 26,4 до 54, представлен лимфоцитами до 84%. Санация ликвора наступила на 24–46 день дифференцированного лечения. МРТ головного мозга проведено всем пациентам и было высокоинформативным. В остром периоде менингоэнцефалитов наблюдался отек паренхимы, гемморрагические очаги, участки энцефаломаляции. Повторное исследование в подостром периоде выявило формирование кист в полушариях, спаек, атрофической гидроцефалии. Иммунологические анализы с определением Т- и В- систем лимфоцитов послужили основанием для назначения иммунокорригирующей терапии. Исследования выявили, что содержание Т-лимфоцитов, СД3+ в пределах возрастной нормы было у трех детей, у четырех было снижено. Снижение Т-хелперов наблюдалось у пяти детей. Гипогаммаглобулинемия G была у трех детей до 57%, резкое снижение IgG у одного ребенка. Повышение количества IgG выявлено у трех детей. У всех пациентов отмечалось повышение IgM. Данные свидетельствуют о том, что при инфекционных заболеваниях нервной системы у детей раннего возраста имеются нарушения иммунного реагирования. ИФА обнаружила наличие антител IgG ЦМВ у трех, ВПГ у четырех пациентов. ПЦР исследование крови и ликвора подтвердило этиологию герпетического менингоэнцефалита (1, 2, 6 тип). Лечение карнитином проводилось на фоне противовирусной, антибактериальной терапии, иммунотерапии. У отдельных больных по показаниям проведено лечение ацикловиром по схеме. Регресс общемозговых симптомов наблюдался на 4-6 день лечения, исчезновение менингеальных симптомов на 6 - 7 день. Ликворологическое исследование проведено в динамике и характеризовалось медленной санацией. Полная санация достигнута на 30-46 день. В конце курса парентеральной терапии карнитином продолжена пероральная терапия. Все больные выписаны с клиническим и лабораторным улучшением. В результате проведенного лечения благоприятный исход наступил у всех детей. Санация ликвора в группе, получившей карнитин происходила с 19 дня, но полная санация достигнута в среднем на 32-38 день после его применения. Последствиями явились умеренно выраженная задержка развития (оценка по шкале 16,83+2,83 балла) у трех детей, у двух детей сформировалась выраженная задержка (12,00+1,0 балла), у одной больной обнаружена тугоухость 2-3 степени. Таким образом, у больных II подгруппы преобладают формы воспаления с выраженной интоксикацией, затяжным течением, медленной санацией ликвора. В группе контроля (5 пациентов) клинические симптомы, тяжесть, продолжительность заболевания достоверно не отличались. Отличие было при сравнении тяжести исходов. В катамнезе у одного больного развилась тугоухость 3-4 степени, эпилепсия у одного пациента, у остальных трех – низкий уровень психомоторного развития. Оценка по шкале составила 17,5+2,62. Таким образом, изучение клинического эффекта активной метаболической терапии карнитином у 18 детей в остром периоде показало, что препарат не оказывает побочных действий, хорошо переносится новорожденными и детьми 1 года жизни, сочетается с базисной терапией. В III подгруппе пролечено 6 детей, у которых течение ГИЭ протекало на фоне СУВЖ. Средний возраст детей – 3,8 месяцев. Ведущим клиническим синдромом ГИЭ у четырех был гидроцефальный синдром, у одного сочетание гидроцефального синдрома с задержкой психомоторного развития, у второго - синдром задержки психомоторного развития. Неврологический статус был представлен нарушением черепно–мозговой иннервации, нарушением мышечного тонуса, рефлекторной сферы. На НСГ обнаружено расширение желудочков мозга у четырех, у одного – постишемические изменения, киста. Клиника СУВЖ была представлена апноэ, тахипноэ, затрудненным дыханием, цианозом, нарушением общего состояния. При физикальном, рентгенологическом и УЗИ исследовании обнаружено увеличение вилочковой железы: I -II степени у трех, II- III степени также у трех детей. Тимомегалия II –III степени на УЗИ характеризовалось увеличением объема до 13 см 3 , длины до 5 см, ширины до 4,92 см, толщины до 1,0 см. При тимомегалии III степени обнаружено увеличение объема железы до 21,38 см 3, длины до 4,7 см, ширины до 3,5 см, толщина до 1,3 см, снижение эхоплотности. Перкуторно определялись расширенные границы тимуса. Таблица 5 ^
Из данных таблицы следует, что клинические проявления тимомегалии обусловлены увеличением толщины и общего объема железы. В восстановительном периоде карнитина хлорид 10% назначали внутрь из расчета 30-40 мг/кг в сутки в 3 приема по 10- 14 дней с перерывами 10 дней. Курсы терапии повторяли 3-4 раза в течение года. Клиническое улучшение наступило у всех больных достигнуто у всех детей. В конце курса терапии карнитином у всех пациентов отмечалась минимальная выраженность энцефалопатии. В контрольной группе плановое лечение у двух детей прерывалось в связи с присоединением интеркуррентной инфекции. При повторном физикальном исследовании через 27-30 дней отмечалось уменьшение границ вилочковой железы. Сокращение размеров до физиологических параметров по данным УЗИ происходило в течение 1-1,5 месяцев. Гормонотерапия в этой подгруппе не применялась. Оценка психомоторного развития по шкале у трех детей была 24,50+1,50 баллов, у остальных оценка от 19,50+2,50 баллов, что указывает на темповую задержку развития. Катамнез в течение года показал, что эти дети считались соматически здоровыми. В контрольной группе (7 пациентов) различий в течении, исходе не выявлено. Оценка развития составила 23 ± 1,32 балла, что сопоставимо для основной группы. Уровень соматического неблагополучия в течение года для контроля был выше: все дети перенесли ОРВИ повторно. В IV подгруппе проведен анализ эффективности карнитина у 7 детей с ранней органической патологией ЦНС, которая представлена судорожным синдромом у 3, ДЦП у одного, гидроцефалией у 3 пациентов. У всех детей был выраженный неврологический дефицит с угрозой формирования инвалидности. Лечение карнитином проводилось по той же схеме, как и в III подгруппе Карнитин при судорожном синдроме применяли на фоне приема высоких доз вальпроатов. По данным литературы при длительном приеме вальпроатов, некоторых антибиотиков истощается запас карнитина в организме (Белозеров Ю.М., 1996). После купирования приступов, с антигипоксической и метаболической целью трем детям проведено по 2 курса лечения из расчета 50 мг/кг внутрь. При этом не отмечены побочные реакции. При субкомпенсированной гидроцефалии у двух больных отмечалось улучшение с последующей компенсацией. За период наблюдения гидроцефалия имела нормотензивный характер. У одного пациента с окклюзионной гидроцефалией курсы лечения карнитином проведены между двумя шунтирующими операциями. Несмотря на повторные операции, частичную окклюзию к концу первого года жизни достигнута компенсация. Оценка психомоторного развития к году составила 15,50+1,50 балла, в дальнейшем показатели психомоторного развития соответствовали умеренной задержке. В таблице 6 и на рис.6 представлена динамика нервно-психического статуса детей основной и контрольной групп (при поступлении, при выписке). Таблица 6 ^ в начале лечения и в конце лечения
 ^ Из данных рисунка следует, что разница показателей в основной группе до и после лечения составила 2,4 6алла, а в контрольной группе этот показатель составил 2,33 балла, что указывает на относительное увеличение темпов развития в основной группе. Таким образом, ведущим этиологическим фактором ППЦНС являются гипоксия, внутриутробные инфекции, недоношенность, родовые травмы. Ведущими синдромами ГИЭ в остром периоде являются синдром угнетения, судорожный синдром. В характеристике восстановительного периода преобладает гидроцефальный синдром, синдром двигательных нарушений, сочетание их с вегетативно-висцеральным синдромом. Применение МРТ головного мозга высокоинформативно, улучшает на 30% диагностику ПВЛ на 7–12 день, что влияет на выбор тактики лечения, определения прогноза заболевания. Результаты исследования показали положительный эффект, хорошую переносимость при внутривенном введении карнитина хлорида 10% у детей первого года жизни, что клинически выражается в купировании судорог, симптомов нарушения сознания, регрессу очаговых симптомов перинатального генеза. Выводы
^
^
Список сокращений, используемых в тексте БЭА – биоэлектрическая активность ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние ВСД – вегето-сосудистая дистония ВПГ – вирус простого герпеса ВУИ – внутриутробное инфицирование ГИЭ – гипоксически – ишемическая энцефалопатия ДЦП - детский церебральный паралич ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИФА – иммуно-ферментный анализ КТ - компьютерная томография МРТ - магнитно - резонансная томография НСГ - нейросонография ПВЛ - перивентрикулярная лейкомаляция ППЦНС – перинатальное поражение ЦНС ПЭП – противоэпилептические препараты ПЦР – полимеразная цепная реакция СМЖ – спинномозговая жидкость CУВЖ – синдром увеличенной вилочковой железы УЗИ – ультразвуковое исследование ЦМВ - цитомегаловирус ЦНС - центральная нервная система ЭЭГ - электроэнцефалография |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям