Особенности соматического и нервно-психического здоровья детей, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы с синдромом полиорганной недостаточности 14. 01. 08 «Педиатрия» 14. 01. 11 «Нервные болезни»
|
|
Скачать 281.96 Kb.
|
|
На правах рукописи Исеналиева Зоя Германовна ОСОБЕННОСТИ СОМАТИЧЕСКОГО И НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ С СИНДРОМОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 14.01.08 – «Педиатрия» 14.01.11 – «Нервные болезни» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук АСТРАХАНЬ – 2011 Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России ^ доктор медицинских наук, доцент Кирилочев Олег Константинович; доктор медицинских наук, профессор Белопасов Владимир Викторович. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ^ доктор медицинских наук, профессор Шоломов Илья Иванович. Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России. Защита состоится «______» __________________2011г., в____ час. на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития России. Автореферат разослан « » ____________2011г. Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01, кандидат медицинских наук, доцент Заклякова Л.В. ^ Актуальность темы Достижения современной неонатологии и новые реанимационные технологии улучшили выхаживание новорожденных, перенесших критические состояния. Вместе с тем увеличивается число детей, у которых несколько функций организма нарушены или полностью утрачены (Байбарина Е.Н., 1999; Антонов А.Г. с соавт., 2001; Мельникова Н.И. с соавт., 2004). В этих случаях тяжесть состояния больного определяется наличием полиорганной недостаточности (Baue A.E., 2000; Белобородов В.Б., 2001). Прогресс, достигнутый в медицине критических состояний, положил начало принципиально новому подходу в трактовке тяжести патологического процесса – концепции единого патогенеза и взаимообусловленного прогрессирования органной несостоятельности (Лейдерман И.Н., 1999). Полиорганная недостаточность – это универсальное поражение всех органов и тканей организма агрессивными медиаторами критического состояния, с временным преобладанием симптомов недостаточности той или иной системы органов (Зильбер А.П., 2006; Жданов Г.Г., 2007). Синдром полиорганной недостаточности у новорожденных определяется как наличие дисфункций двух систем организма и более (Исаков Ю.В., 2001). В ответ на первичное расстройство возникает системная патологическая реакция, обуславливающая недостаточность функциональных систем и нарушение деятельности жизнеобеспечивающих органов (Михельсон В.А., 2007). Согласно современным представлениям, синдром полиорганной недостаточности – это неспецифическая реакция организма, возникающая в ответ на воздействие любого патологического фактора (Александрович Ю.С. с соавт., 2009). Летальность при полиорганной недостаточности колеблется от 35 до 75% (Wilkinson J.D. et al., 1987; Белобородов В.Б., 2001; Александрович Ю.С., 2007). Новые технологии, позволяющие сохранить жизнь тяжело пострадавшим детям, следует рассматривать не только как благо, но и как фактор отсроченных заболеваний и инвалидности с детства (Барашнев Ю.И., 2001). Подобная взаимосвязь, лежащая в основе формирования тяжелой хронической патологии, требует глубокого анализа. Проводимая по жизненным показаниям длительная искусственная вентиляция легких нередко приводит к развитию хронического заболевания легких – бронхолегочной дисплазии (Northway WH.Jr., 1967; Charafeddine L., 1999; Coalson, J.J., 1999). Возникшие в неонатальном периоде поражения головного мозга являются основной причиной инвалидизации детей в последующие годы их жизни (Самсыгина Г.А., 1996; Шабалов Н.П., 2006; Пальчик А.Б., 2010). С перинатальным поражением головного мозга могут быть ассоциированы заболевания, не приводящие к инвалидизации ребенка, но определяющие его биологическую и социальную дезадаптацию (Журба Л.Т., Мастюкова Е.М., 1978; Пальчик А.Б., 1997; Морозова Е.А., 2008). Несмотря на высокий риск последующих нейросоматических расстройств, практический опыт многих стран свидетельствует о том, что по мере совершенствования перинатального сервиса происходит увеличение числа здоровых или с корригируемыми расстройствами детей (Кулаков В.И., 1995; Volpe, J.J., 2008). Таким образом, изучение особенностей соматического и нервно-психического здоровья детей, перенесших полиорганную недостаточность в неонатальном периоде, является актуальной проблемой современной медицины ^ Изучить особенности соматического здоровья, последствия и исходы перинатальных поражений центральной нервной системы у детей, перенесших в неонатальном периоде синдром полиорганной недостаточности. ^
^ Впервые изучены особенности соматического здоровья детей, перенесших синдром полиорганной недостаточности в неонатальном периоде. Впервые изучены характер и динамика структурных изменений головного мозга у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности, определены основные нозологические формы последствий и исходов перинатальных поражений нервной системы. Впервые установлено влияние инициирующего фактора синдрома полиорганной недостаточности в неонатальном периоде на характер поражения головного мозга детей. Впервые выявлена корреляция органных (системных), метаболических критериев синдрома полиорганной недостаточности с формированием хронической соматической патологии, детского церебрального паралича. Определены взаимообусловленные особенности соматического здоровья и нервно-психического развития детей, перенесших синдром полиорганной недостаточности. Оценено функциональное состояние гипофизарно-надпочечниковой системы у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности. Впервые выявлены предикторы летального исхода у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности. ^ Систематизированы клинические критерии синдрома полиорганной недостаточности в неонатальном периоде. Определены метаболические и системные (органные) факторы риска формирования детского церебрального паралича, гипотрофии. Предложено формирование групп риска из детей, перенесших синдром полиорганной недостаточности в неонатальном периоде, по детскому церебральному параличу, гипотрофии, бронхолегочной дисплазии. Предложено определение содержания кортизола в неонатальном периоде как фактора риска развития бронхолегочной дисплазии у недоношенных новорожденных и проведение поздней неонатальной профилактики бронхолегочной дисплазии у детей с эндокринными нарушениями. При интенсивной терапии новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности предложено определение предикторов летального исхода для своевременной коррекции. Внедрение в практику разработанных новых методов существенно снизит неонатальную и раннюю младенческую смертность, позволит своевременно осуществить комплекс патогенетической терапии для предотвращения нейросоматических расстройств. ^
Апробация По результатам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК. Фрагменты научно-исследовательской работы были представлены на следующих конференциях: III Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (г. Москва, 2005г.); VI Международная научно-практическая конференция «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (г. Астрахань, 2008г.); VII Международная научно-практическая конференция «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (г. Астрахань, 2010г.); Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых – 2010 (современные аспекты кардиологии и кардиохирургии)» (г. Астрахань, 2010г.); VI Всероссийский Конгресс «Детская кардиология 2010» (г. Москва, 2010г.); Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых – 2011 (современные аспекты кардиологии и кардиохирургии)» (г. Астрахань, 2011г.); VIII Международная научно-практическая конференция «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (г. Астрахань, 2011г.); апробация диссертации на межкафедральном совещании педиатрических кафедр АГМА (г. Астрахань, 2011г.); Астраханское региональное отделение Союза педиатров России «Вопросы диагностики и лечения синдрома полиорганной недостаточности с перинатальными поражениями центральной нервной системы в неонатальном периоде» (г. Астрахань, 2011г.). Внедрение Материалы диссертации внедрены и используются в практике работы детской городской клинической больницы №1 (для новорожденных), клинического родильного дома (г. Астрахань). ^ Материалы диссертации изложены на 208 страницах, состоят из обзора литературы, результатов собственного исследования в 5 главах, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 248 источников. Работа проиллюстрирована 45 таблицами, 47 рисунками и 4 клиническими примерами. ^ Материалы и методы исследования Проведенная научно-исследовательская работа основывалась на клиническом наблюдении 155 пациентов. С синдромом полиорганной недостаточности было 115 новорожденных, из них доношенных – 31, недоношенных – 84. В контрольную группу вошли 40 детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы без синдрома полиорганной недостаточности в неонатальном периоде. Отбор больных для исследования осуществлялся на основании систематизированных клинико-лабораторных критериев синдрома полиорганной недостаточности. Использовались инструментальные, функциональные и лабораторные методы: электрокардиография, ультразвуковое исследование внутренних органов, нейросонография, электроэнцефалография, рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости, биохимический анализ крови, определение кислотно-основного состояния крови. Внутриутробные инфекции (цитомегаловирус, герпес) подтверждались серологическими тестами, инфекционные поражения головного мозга и субарахноидальные кровоизлияния – ликвородиагностикой. В случаях летального исхода заболевания проводилось патоморфологическое исследование. У 15 новорожденных (14 недоношенных, 1 доношенный) с синдромом полиорганной недостаточности исследовалось содержание в сыворотке крови адренокортикотропного гормона аппаратом «Multiskan ascent» (Thermo Electron corporation, Финляндия), кортизола – аппаратом «Alisei» (Италия). Исследование носило проспективный характер с оценкой нейросоматического здоровья детей до 4 лет. Пациенты в соответствии с состоянием нервно-психического здоровья в постнеонатальном периоде были разделены на 3 группы: благоприятный нервно-психический исход, минимальный церебральный дефицит, формирующийся и сформированный детский церебральный дефицит. Изучение соматического здоровья в постнеонатальном периоде проводилось в контексте этих групп. В основу клинической оценки психомоторного статуса новорожденного ребенка были взяты рекомендации ВОЗ, уровень сознания определялся по шкале J.J. Volpe (2008) и шкале Глазго в модификации А.С. Иова с соавт. (2003). Для объективной оценки психомоторного развития детей на первом году жизни использовалась шкала Л.Т. Журбы и Е.А. Мастюковой (1981). Для уточнения диагноза «минимальный церебральный дефицит» использовались нейропсихологические методики (Taylor Е. 1959 г.; Рогов Е.И., 1996; Вассерман Л.И. с соавт., 1997; Белопольская Н.Л., 2001; Гордеев В.И., 2001). Оценка соматического статуса осуществлялась на основании научно-практических рекомендаций (Кузьмина Л.А., 2001; Шабалов Н.П., 2002; Геппе Н.А. с соавт., 2009). Полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики путем вычисления средней арифметической величины (М), стандартной ошибки (m), стандартного отклонения. Определение взаимосвязи между критериями синдрома полиорганной недостаточности и тяжестью нейросоматических исходов осуществлялось с помощью коэффициента ассоциации Пирсона, коэффициента ранговой корреляции по Спирмену (Лакин Г.Ф., 1990; Флетчер Р. с соавт., 1998; Власов В.В., 2001; Елисеева И.И. с соавт., 2003). ^ Клинико-патогенетические аспекты синдрома полиорганной недостаточности в формировании постнеонатальной адаптации Синдром полиорганной недостаточности устанавливался на основании систематизированных критериев, адаптированных для неонатального периода (рис.1).              Рис. 1. Клинические и лабораторные критерии органной (системной) недостаточности в неонатальном периоде Изучение роли клинико-патогенетических аспектов синдрома полиорганной недостаточности в формировании постнеонатального здоровья проводилось у 85 новорожденных. Из них доношенных – 27, недоношенных – 58. В 43,5% случаев заболевание имело исход в минимальный церебральный дефицит (n=37), в 33% наблюдалось полное нервно-психическое здоровье (n=28), в 23,5% – формирование детского церебрального паралича (n=20). У всех пациентов в патологический процесс были вовлечены система органов дыхания и центральная нервная система. На основании клинической симптоматики у новорожденного определялся инициирующий фактор, запускающий выброс медиаторов системного воспаления, т.е. кратковременное преобладание симптомов той или иной органной (системной) недостаточности (рис.2).  Рис. 2. Первичное звено синдрома полиорганной недостаточности в неонатальном периоде у наблюдаемых детей Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами повреждения, формируют у новорожденных практически сразу генерализованный полиорганный ответ. Определить дальнейшую последовательность вовлечения в патологический процесс систем (органов) практически невозможно. Выраженность полиорганной дисфункции зависит от способности органов противостоять гипоксии и снижению кровотока. Основные клинико-патогенетические типы органной (системной) недостаточности, наблюдаемые в исследовании, представлены в таблице 1. Таблица 1 Частота встречаемости основных клинико-патогенетических видов органной (системной) недостаточности в неонатальном периоде у выживших детей
Определена значимая связь (r=0,3) с гиперкапническим типом дыхательной недостаточности. Следовательно, особенностью регуляции дыхания у новорожденных в условиях гипоксии является осуществление по изменению содержания в крови преимущественно кислорода, а не углекислоты. Установлена сильная корреляция (r=0,75) инициирующего фактора синдрома полиорганной недостаточности посредством нарушения «вентиляторного запроса» (патогенетической основой которого является поражение центральной нервной системы) с исходом в детский церебральный паралич. Попытка установления связи различных органных дисфункций и лабораторных критериев синдрома полиорганной недостаточности с благоприятным нервно-психическим исходом и с исходом в минимальный церебральный дефицит оказалась безуспешной – статистически выявлялась слабая связь (r=0,1-0,2) или отсутствие связи (r=0,02). Исход заболевания обусловили особенности течения и триггер синдрома полиорганной недостаточности. У новорожденных с исходом в детский церебральный паралич в 45% случаев наблюдалось развитие систолической формы недостаточности кровообращения, в 30% миокардиально-обменной этиологии. Установлена значимая связь недостаточности кровообращения (r=0,4) и эндокринных нарушений (r=0,4) с исходом в детский церебральный паралич. Нервная и эндокринная системы являются основными регуляторными образованиями в процессах поддержания гомеостаза. Интеграция этих двух систем происходит на функциональном и структурном уровне. Тесная корреляция в физиологических условиях закономерно обуславливает их сопряженное включение в патологические процессы. Определение полиорганной недостаточности включает также срыв систем компенсации, который в первую очередь манифестирует метаболическими нарушениями. Выявлена прямая средняя корреляция гипонатриемии с исходом в формирующийся и сформированный детский церебральный паралич (тетрахорический показатель Пирсона r=0,5). ^ В соответствии с современной классификацией перинатальных поражений нервной системы у детей до 1 года (2007) были диагностированы основные нозологии у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности (табл. 2). Таблица 2 Частота встречаемости нозологий перинатальных поражений центральной нервной системы у выживших детей с синдромом полиорганной недостаточности
В возрасте 4 лет полного нервно-психического здоровья достигли 28 детей, у 37 сформировались синдромы минимального церебрального дефицита: дефицит внимания с гиперактивностью (14), нарушение общей и тонкой моторики (13), изменение восприятия (4), дефицит внимания с гипоактивностью (3), речевые дисфункции (3). В 20 случаях наблюдался исход в формирующийся и сформированный детский церебральный паралич. В этой группе в возрасте до 1 года умерло 4 детей, у 16 сформировались: детский церебральный паралич, двойная гемиплегия тяжелой степени, симптоматическая эпилепсия (5); детский церебральный паралич, двойная гемиплегия тяжелой степени (5 детей), детский церебральный паралич, спастическая диплегия (6 детей). В контрольной группе (n=40) полного нервно-психического здоровья достигли 35 (87,5%) детей, у 5 (12,5%) в возрасте 4 лет наблюдался дефицит внимания с гиперактивностью. Выявлена значимая связь (r=0,3) перинатальных поражений центральной нервной системы с синдромом полиорганной недостаточности и патологических состояний интранатального периода в отличие от контрольной группы. Установлена средняя корреляция церебральной ишемии III степени с синдромом полиорганной недостаточности (r=0,54). Таким образом, развитие тяжелого нервно-психического дефицита зависит от степени выраженности, патогенетической основы органной недостаточности и метаболических нарушений. ^ При синдроме полиорганной недостаточности усугубляются вторичные расстройства функциональных систем, формируя «порочный круг» прогрессирования соматической патологии. В исследовании у детей, перенесших синдром полиорганной недостаточности, наблюдались соматические заболевания в постнеонатальном периоде (рис. 3).  Рис. 3. Частота встречаемости соматических заболеваний у детей, перенесших синдром полиорганной недостаточности в неонатальном периоде У детей с благоприятным исходом анемия была смешанного генеза (дефицитная, постинфекционная). В группе с минимальным церебральным дефицитом у 26 детей (70,3%) была выявлена соматическая патология. Гипотрофию I степени у детей этой группы можно трактовать как белково-энергетическую недостаточность. Установлено, что при анемии и гипотрофии I чаще наблюдался минимальный церебральный дефицит (r=0,3). Выявлена значимая связь возникновения гипотрофии у детей, перенесших в неонатальном периоде сепсис (r=0,3). В группе с исходом в минимальный церебральный дефицит была зарегистрирована в 5 случаях бронхолегочная дисплазия, в формировании которой ведущую роль сыграла легочная инфекция. Соматическая патология наблюдалась у всех детей с тяжелым нервно-психическим дефицитом. В изолированном виде заболевания не встречались, а имело место их сочетание. Определена сильная корреляция гипотрофии II степени с грубым нервно-психическим дефицитом (r=0,71). На основании коэффициента ассоциации Пирсона установлена значимая связь бронхолегочной дисплазии с исходом в формирующийся и сформированный детский церебральный паралич (r=0,3). Таким образом, наблюдалось формирование своеобразного «порочного круга»: тяжелая церебральная патология влекла развитие дыхательной недостаточности, исходом которой явилось развитие бронхолегочной дисплазии, усилившей поражение центральной нервной системы в результате хронической гипоксемии, гиперкапнии в сочетании с системной воспалительной реакцией. Исследование содержания адренокортикотропного гормона и кортизола в сыворотке крови показало, что у 14 недоношенных детей содержание кортизола было понижено, определенных закономерностей по уровню адренокортикотропного гормона выявить не удалось. Развитие бронхолегочной дисплазии наблюдалось у всех детей этой группы. Выявлена средняя связь между степенью тяжести хронической легочной патологии и содержанием кортизола: коэффициент ранговой корреляции по Спирмену r=0,64, p<0,05 (рис. 4).  Рис. 4. Содержание кортизола у недоношенных новорожденных в зависимости от степени тяжести бронхолегочной дисплазии Низкое содержание кортизола у детей с тяжелой степенью бронхолегочной дисплазии было обусловлено крайней степенью недоношенности, кровоизлиянием в надпочечники в 1 случае, генерализованным инфекционным процессом (нарушением «адекватного» реагирования в условиях «хронизации» стресса), мультисистемным поражением (именно у этих детей наблюдалось поражение до 7 систем органов). Выявлена средняя корреляция (полихорический показатель Пирсона: r=0,56) между тяжелой степенью бронхолегочной дисплазии и генерализованной формой внутриутробной инфекции. ^ В исследовании наблюдалось 15 летальных исходов. Основные нозологии и непосредственные причины летального исхода у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности представлены в таблице 3. Таблица 3 Причины летального исхода и основные нозологии у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности по данным секционного исследования
Синдром полиорганной недостаточности протекал с вовлечением в патологический процесс трех систем – нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой. Установлена средняя связь одновременного поражения этих трех жизненно важных систем с летальным исходом заболевания (r=0,62). Определено танатологическое значение олигоанурической стадии острой почечной недостаточности (r=0,53). Срыв компенсаторных механизмов проявился тяжелыми метаболическими нарушениями. Установлена танатологическая значимость гипонатриемии (r=0,51), гиперкалиемии (r=0,3). Нарушения гемостаза относились ко II (нарастающая коагулопатия потребления, тромбоцитопения) и к III (глубокая гипокоагуляция) стадиям синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Определена средняя связь нарушения гемостаза с летальным исходом (r=0,5). В этой группе пациентов наблюдалась фаза вторичной аутоагрессии синдрома полиорганной недостаточности, когда были предельно выражены органная дисфункция и метаболические нарушения. Выводы
^
^ 1. Исеналиева, З.Г. Влияние полиорганной недостаточности, перенесенной в неонатальном периоде, на тяжесть церебральной дисфункции / З.Г. Исеналиева, О.К. Кирилочев, Х.Г. Шария // Астраханский медицинский журнал – 2010. – Том 5. – № 1. – С. 298–300. 2. Исеналиева, З.Г. Патофизиологические основы бронхолегочной дисплазии у детей, перенесших в неонатальном периоде синдром полиорганной недостаточности / З.Г. Исеналиева, О.К. Кирилочев, Н.А. Белопасова // Астраханский медицинский журнал – 2011. – Том 6. – №2. – С. 249–251. 3. Иммунохимическая верификация гуморальных и клеточных реакций у новорожденных с тяжелыми гипоксическими поражениями ЦНС / В.В. Белопасов, О.В. Гончарова, З.Г. Исеналиева, О.А. Стабредова // Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия: Материалы III Российского конгресса. – М., 2005. – С. 97–98. 4. Особенности нервно-психического статуса детей, перенесших критические состояния в периоде новорожденности / З.Г. Исеналиева, В.В. Белопасов, В.А. Ткачев и др. // Труды АГМА, т.34 (XLIХ). Актуальные проблемы педиатрии (к 40-летию педиатрического факультета). – Астрахань, 2006. – С. 85–87. 5. Клинико-нейровизуализационные особенности перинатальных поражений ЦНС / Е.А. Рычагова, В.А. Ткачев, Н.В. Ткачева, З.Г. Исеналиева // Астраханский медицинский журнал. – 2008. – №3. – С. 126–127. 6. Исеналиева, З.Г. Нарушения системы гемокоагуляции и перинатальные поражения нервной системы: связь с исходом / З.Г. Исеналиева, Л.В. Белинина, Х.Г. Шария // Труды АГМА, т. 40 (LXIV). Актуальные вопросы современной медицины. – Астрахань, 2009. – С. 174. 7. Исеналиева, З.Г. Особенности недостаточности кровообращения у новорожденных с критическими состояниями / З.Г. Исеналиева, О.К. Кирилочев, В.А. Мамич // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых – 2010 (современные аспекты кардиологии и кардиохирургии): тезисы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием – Астрахань, 2010. – С. 56–59. 8. Исеналиева, З.Г. Сердечно-сосудистые нарушения при синдроме полиорганной недостаточности у новорождённых детей / З.Г. Исеналиева // Детская кардиология 2010: тезисы VI Всероссийского Конгресса – М., 2010. – С. 215–216. 9. Исеналиева, З.Г. Клинико-морфологические и патофизиологические особенности недостаточности кровообращения у новорожденных с врождённой цитомегаловирусной инфекцией / З.Г. Исеналиева, В.А. Мамич // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых – 2011 (современные аспекты кардиологии и кардиохирургии): материалы межрегиональной научно-практической конференции – Астрахань, 2011. – С. 183. 10. Исеналиева, З.Г. Патофизиологические основы дыхательной недостаточности у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности, получавших искусственную вентиляцию легких / З.Г. Исеналиева, О.К. Кирилочев // Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия: Материалы Шестого Российского конгресса. – Тверь, 2011. – С. 120–121. Исеналиева Зоя Германовна ^ И НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ С СИНДРОМОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 14.01.08 – «Педиатрия» 14.01.11 – «Нервные болезни» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано в печать Тираж 100 экз. Заказ № Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям