Изменчивость эпилептическиx приступов и эволюция форм эпилепсии у детей и подростков 14. 00. 13 нервные болезни
|
|
Скачать 465.66 Kb.
|
         На правах рукописи ОСИПОВА ОЛЬГА ВАЛЕРЬЕВНА ИЗМЕНЧИВОСТЬ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИX ПРИСТУПОВ И ЭВОЛЮЦИЯ ФОРМ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 14.00.13 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва – 2006 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ Доктор медицинских наук, профессор Петрухин Андрей Сергеевич Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Гехт Алла Борисовна Доктор медицинских наук, профессор Зыков Валерий Петрович ^ Научный Центр здоровья детей РАМН. Защита состоится “___”_____________2006 г. в___часов на заседании диссертационного совета К.208.072.01 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Автореферат разослан “___”_________________________2006 г. Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, профессор Л.В. Губский ^ Актуальность исследования Эпилепсия является заболеванием, диагностирующимся во всех возрастных группах. Прогредиентное течение эпилепсии, связанное с развитием вторичных эпилептических очагов и вовлечением в процесс мозга, в целом, сопровождающееся изменением клинической картины эпилепсии, обусловливает необходимость ранней диагностики и своевременного адекватного лечения (А.С. Петрухин). В процессе болезни трансформируется как клиническая картина эпилепсии, включая электроэнцефалографические характеристики, так и высшие психические функции. Эти процессы могут определять прогноз заболевания и приводить к коррекции антиэпилептической терапии и назначению препаратов для лечения нарушений высших психических функций. Таким образом, изучение эволюции эпилептических синдромов и трансформации приступов является актуальной проблемой эпилептологии. Течение эпилепсии у детей и подростков имеют свои отличия, связанные с созреванием мозга, характеризующимся ступенчатым развитием с критическими периодами (Ohtachara S.,1981; Holmes G.L.,1986). Особенностью детского возраста является непрерывный процесс развития структур и функций всего организма, в том числе и центральной нервной системы, обеспечивающей адаптацию организма ребёнка к условиям внешней среды. На эволюцию эпилепсии и трансформацию приступов у детей оказывают влияние, в большинстве случаев, процессы «созревания» нервной системы, перинатальные повреждения головного мозга. Течение эпилепсии в подростковом возрасте определяется генетическими факторами, в случае идиопатических форм, и приуроченности процесса созревания к периоду активного воздействия гормонов на нейрональные мембраны (Nau et al. 1982; Архангельский А.Е. 1984; Dallessio, 1985; Ruth, Jacono, 1987; Johnson M., 1993; Morrel M..J. 2001; Berg A.T., Blackstone., 2003; Tripathi M., Jain S., 2003). В работе исследовано динамическое изменение типов приступов; влияние антиэпилептической терапии на течение эпилепсии и высшую психическую сферу у детей и подростков с симптоматическими фокальными и идиопатическими генерализованными формами эпилепсии. Полученные данные сопоставлялись с результатами электрофизиологического и нейрорадиологического методов обследования. Эпилептические приступы, так и антиэпилептические препараты могут отражаться на течении эпилепсии, изменении типов приступов и высших психических функций (внимание, гнозис, память, мышление). Изучение возрастных особенностей эпилепсии, причин и направлений её трансформации необходимо для оценки прогноза, подбора адекватных методов терапии, коррекции и предотвращении последствий заболевания. ^ изучение эволюции форм эпилепсии у детей и подростков, трансформации эпилептических приступов в динамике развития заболевания для построения рациональной тактики антиэпилептической терапии. ^
^ На основании полученных данных впервые изучены эволюция и различия трансформации эпилепсии у детей и подростков, определены основные направления эволюционного процесса; трансформация симптоматических и идиопатических эпилепсий в детском и подростковом возрастах. Изучены изменения высших психических функций, сопровождающих изменения клинической картины эпилепсии; факторы, ассоциированные с изменениями клинической картины эпилепсии и электроэнцефалографических характеристик. Расширены представления о возрастной эффективности и побочных эффектах антиэпилептической терапии в зависимости от возраста пациента. ^ В результате данного исследования предложены критерии прогнозирования течения эпилепсии с целью проведения адекватной антиэпилептической терапии и её своевременной коррекции. Показаны возможные направления развития эпилептического процесса у детей и подростков и факторы, определяющие трансформацию эпилепсии. Результаты изучения возрастной эффективности антиэпилептических препаратов; возможности аггравации приступов антиэпилептической терапией и особенностей побочных явлений, затрагивающих в том числе и высшие психические функции, позволяют строить рациональную тактику лечения эпилепсии. ^ Результаты работы внедрены в практику психоневрологических отделений Российской детской клинической больницы МЗ РФ и психоневрологического отделения Научно-практического Центра медицинской помощи детям с пороками развития челюстно-лицевой области и врождёнными заболеваниями нервной системы. ^ Работа апробирована на научной конференции кафедры нервных болезней педиатрического факультета с курсом детской неврологии и эпилептологии ФУВ, ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Основные положения диссертации доложены на XIII Российском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006). Публикации: По теме диссертации опубликовано 16 работ. ^ Диссертация изложена на 167 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав; описания материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, списка литературы, включающего 50 источников отечественных и 183 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 59 таблицами; 50 рисунками; 3 схемами. Диссертация выполнена на клинических базах кафедры нервных болезней педиатрического факультета с курсом детской неврологии и эпилептологии ФУВ (заведующий кафедрой – профессор А.С.Петрухин) ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор – академик РАМН, профессор В.Н. Ярыгин): в отделении эпилептологии Научно-практического Центра медицинской помощи детям с пороками развития челюстно-лицевой области и врождёнными заболеваниями нервной системы (директор-академик РАМН А.Г. Притыко), в психоневрологическом отделении Республиканской детской клинической больницы МЗ РФ (главный врач-профессор Н.Н. Ваганов). ^ Общая характеристика материалов и методов исследования. В работе в соответствии с поставленными задачами использован комплекс клинических, электрофизиологических, нейрорадиологических и нейропсихологических методов исследования: 1. Клинические методы включали: анамнез жизни и заболевания (изучение динамики приступов); исследование соматического и неврологического статуса пациентов. 3. Методы лабораторно-функциональной диагностики включали: общеклинические обследования (общие и биохимические анализы мочи и крови), фармакомониторинг антиэпилептических препаратов, ультразвуковое исследование органов брюшной полости; анализ результатов электрофизиологического обследования (ЭЭГ): использовались 16-канальный электроэнцефалограф “Era-14-21” (Италия), 12-канальная установка компьютерного топографического ЭЭГ-картирования “Энцефалан” (Таганрог). Видео-ЭЭГ-мониторинг проводился на электроэнцефалографах фирмы Nicolet-5000, Nicolet-6000 (США); компьютерная томография (КТ) проводилась на аппарате 3-го генераторного поколения SOMATOM CR «Siemens»; магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилась на аппаратах GE семейства «Vektra». 4.Комплексное нейропсихологическое обследование включало исследования: кинестетического праксиса, пространственного праксиса, динамического праксиса, слухо-моторных координаций, стереогноза, предметного гнозиса, зрительно-конструктивной деятельности, функции речи, навыков чтения, письма, счёта и решения арифметических задач. Статистический анализ данных выполнен с применением пакета Statistica for Windows 5.0. Для определения статистической достоверности результатов высчитывалось значение χ2 и достоверным считались различия при уровне значимости р<0,05. Результаты исследований и их обсуждение. В период с 2004 по 2006 годы обследовано 170 пациентов в возрасте от 3 до 18 лет. Диагноз эпилепсии базировался на определении заболевания Международной Противоэпилептической Лиги (ILAE). Все случаи эпилепсии были классифицированы по характеру приступов (классификация Киото, 1981) и по форме заболевания (Международная классификация Нью-Дели,1989). С симптоматической фокальной лобной эпилепсией наблюдалось 56 человек (36 мальчиков (64,3 %) и 20 девочек (35,7%). С височно-долевой формой наблюдалось 62 пациента -35 мальчиков (56,45%), 27 девочек (43,5%). С затылочной формой наблюдалось 16 человек - 6 мальчиков (37,5%), 3 девочки (18,75%). С симптоматической генерализованной эпилепсией (синдром Леннокса-Гасто) наблюдалось 10 пациентов, из них 7 мальчиков (70%), 3 девочки (30%). С идиопатическими генерализованными формами эпилепсии наблюдалось 26 человек, из них с детской абсансной эпилепсией 15 детей - 7 мальчиков (46,6%), 8 девочек (53,3%). С юношеской абсансной эпилепсией наблюдалось 6 человек - 4 мальчика (66,7%), 2 девочки (33,3%). С юношеской миоклонической эпилепсией наблюдалось 5 пациентов- 1 мальчик (20%), 4 девочки (80%) ^ В большинстве случаев (98,2%) дебют лобной эпилепсии отмечался в возрасте до 12 лет, чаще - от 1 года до 3 лет (39,3%) (таблица 1). Первыми приступами были преимущественно фокальные моторные, несколько реже - вторично-генерализованные приступы. В дальнейшем фокальные моторные являлись ведущим типом приступов. Таблица 1. Возраст дебюта и тип первого приступа у больных с СЛЭ.
У 3 пациентов дебют эпилепсии отмечался в возрасте до 1 года с инфантильных спазмов, диагностировался синдром Веста, в дальнейшем отмечалась трансформация в симптоматическую лобную эпилепсию. В данном случае речь идет о маскированных симптоматических фокальных эпилепсиях. На электроэнцефалограмме при этих формах регистрировалась модифицированная гипсаритмия. (Петрухин А.С., Воронкова К.В., Холин А.А., 2005). Лобная эпилепсия в возрастном диапазоне от 12 до 15 лет дебютировала с моторных приступов. Приступы во время бодрствования возникали у 30 детей (53,5%), во сне - у 14 человек (25%) и сочетание приступов бодрствования с приступами во сне - у 12 детей (21,5%). По мере взросления отмечалась тенденция к увеличению частоты приступов, возникающих в бодрствовании. Электроэнцефалографические характеристики. По мере взросления наблюдаемых пациентов в отдельных случаях происходила миграция очага региональной эпилептиформной активности экстрафронтально, чаще в передне-височную область. Региональная эпилептиформная активность отмечалась чаще у пациентов от 12 до 18 лет (преимущественно – в лобных отделах). Феномен ВБС отмечался в возрасте от 4 до 7 лет с преобладанием в возрастном интервале от 12 до 18 лет. У 5,3% детей с дебютом эпилепсии до 1 года произошла редукция гипсаритмии, с персистированием региональной эпилептиформной активности в лобных отделах полушарий. Проследив возрастную динамику приступов от момента дебюта заболевания у детей с лобной эпилепсией в наблюдаемой группе больных, выявлены следующие варианты трансформации приступов. Диалептические приступы у 40 детей видоизменились в фокальные моторные в 75% случаев и во вторично-генерализованные тонико-клонические у 10 детей (25%) случаев. Вторично-генерализованные тонико-клонические приступы видоизменились в фокальные моторные у 40 детей (71%), в диалептические у 16 человек (29%). К фокальным моторным приступам присоединились диалептические у 22 человек (40%), вторично-генерализованные тонико-клонические у 20 человек (36%) и в пароксизмы внезапных падений тонического и миатонического типа у 13 больных (24%). К пароксизмам внезапных падений тонического и миатонического типа, которые отмечались у 10 пациентов, у 5 детей (50%) в возрасте от 7 до 10 лет присоединились диалептические приступы, у 4 детей в возрасте от 3 до 6 лет (40%) - фокальные моторные приступы, у одного ребенка в возрасте 15 лет - вторично-генерализованные тонико-клонические приступы. Анализ приведенных выше данных выявил две разнонаправленные тенденции: генерализация приступов, и приобретение признаков фокальности. Анализ различий данных видов трансформации приступов показал, что у детей с генерализацией приступов чаще отмечается резистентное течение заболевания. Генерализация приступов наиболее часто отмечалась в возрасте от 3 до 6 лет, случаи более позднего присоединения вторично-генерализованных приступов свидетельствовали о резистентном течении эпилепсии или неадекватно подобранной терапии. ^ Чаще всего височная эпилепсия дебютировала у больных в возрасте от 4 до 7 лет. В большинстве случаев отмечались вторично-генерализованные тонико-клонические приступы- у 19 человек (30,6%) и фокальные моторные приступы- у 16 детей (25,8%). У 3-х детей дебюту заболевания предшествовали фебрильные судороги; у 2–х из них - атипичные, что было ассоциировано в катамнезе с формированием амигдало-гиппокампальной височной эпилепсии. Приступы во время бодрствования встречались в два раза чаще, чем во время сна. Эта закономерность сохранялась во всех возрастных группах. В 21% случаев отмечалось сочетание приступов во время сна и бодрствования. Таблица 2. Возраст дебюта и тип первого приступа у больных с СВЭ.
Электроэнцефалографические характеристики. Региональная эпилептиформная активность в височных отделах полушарий регистрировалась в 30,6% случаев. При этом миграция очага эпилептиформной активности из передне-височных отделов в задне-височные отмечалась у 9 человек (14,5%), начиная с четырёхлетнего возраста. При динамическом наблюдении отмечена тенденция к увеличению количества больных с экстратемпоральной эпилептиформной активностью вдвое в возрасте от 11 до 18 лет по сравнению с периодом от 3 до 10 лет. Мультирегиональные эпилептиформные паттерны в возрасте от 3 до 6 лет регистрировались реже, чем в подростковом возрасте. В выбранной группе пациентов ко вторично-генерализованным приступам присоединились: фокальные моторные в 44%; диалептические приступы - в 37%, височные синкопы - в 19% больных. К фокальным моторным приступам присоединились вторично-генерализованные у 77% детей, диалептические у 13% и в височные синкопы - у 10%. Диалептические приступы видоизменились в фокальные моторные - у 42% больных; во вторично-генерализованные - у 31%, в височные синкопы - у 27%. Височные синкопы видоизменились в приступы со вторичной генерализацией - у 39% пациентов; в фокальные моторные - у 30%; в диалептические приступы- у 31%. В случае присоединения вторично-генерализованных приступов отмечалось резистентное течение эпилепсии. У пациентов с трудно курабельным течением заболевания отмечалась тенденция к увеличению экстратемпоральной эпилептиформной активности и регионального замедления. В целом, трансформация симптоматической височной эпилепсии ассоциирована с резистентным течением эпилепсии, наличием мультирегиональной, экстратемпоральной эпилептиформной активности на электроэнцефалограмме. ^ Наиболее часто (31,25% случаев) первые приступы возникли в возрасте от 1 года до 3–х лет, и носили характер глазодвигательных нарушений (таблица 3). Глазодвигательные нарушения в виде адверсии взора преобладали у 6 больных (37,5%); клонические подергивания глазных яблок с предшествующим версивным компонентом в контрлатеральную очагу сторону у 3 детей (18,7%); приступы в виде изолированной зрительной ауры встречались лишь у одного ребенка. Таблица 3. Возраст дебюта и тип первого приступа у больных с симптоматической затылочной эпилепсией.
Ни у одного из пациентов не было отмечено приступов, возникающих во время сна. Электроэнцефалографические характеристики. Основная особенность межприступной ЭЭГ при симптоматической затылочной эпилепсии -наличие эпилептиформной активности в затылочных отведениях в виде комплексов острая-медленная волна, которая регистрировалась в 43,7% случаев с наибольшей частотой встречаемости в возрасте от 8 до 11 лет (18,7%). Распространение эпилептиформной активности на лобные отделы полушарий отмеченное у 2-х детей, не сопровождалось клинически присоединением приступов падений, описанных Williamson P.D., 1994; Holthausen, 2002. У 3-х пациентов эпилептиформная активность распространялась на задневисочные области, что привело к появлению асимметричных тонических приступов в одном случае и приступам головокружения - в другом. В возрасте до одного года у 1 ребенка на ЭЭГ зарегистрирована гипсаритмия, эпилептиформная активность в последующем после возникновения клинической ремиссии приступов приобрела региональный характер и устойчиво регистрировалась в левом затылочном отведении. Установлено видоизменение приступов со зрительными нарушениями в приступы с глазодвигательными нарушениями у 3 детей. Приступы с глазодвигательными нарушениями видоизменились в приступы со зрительными нарушениями у 5 детей (31%); у 3-х пациентов (19%) - в вегетативные приступы; у одного ребенка - в атонические, у другого - в тонические; у остальных 38% - продолжали персистировать. Вегетативные приступы трансформировались в глазодвигательные приступы у 4-х пациентов (25%). Трансформация симптоматической затылочной эпилепсии была ассоциирована с изменениями на электроэнцефалограмме, в том числе – с миграцией очага эпилептиформной активности в другие области коры мозга. На основании эволюционных изменений характера приступов нами разработаны следующие клинико-инструментальные критерии трансформации фокальных форм эпилепсии. 1.На электроэнцефалограмме наличие мультирегиональной эпилептиформной активности. 2. Миграция эпилептиформной активности в динамических наблюдениях ЭЭГ. 3. В клинической картине заболевания резистентность приступов к антиэпилептической терапии. ^ Как видно из таблицы 4, у 5 пациентов (50%) первый приступ носил характер инфантильных спазмов, наиболее часто в возрасте 2-3 лет. Одинаково часто в 10% случаев соответственно синдром Леннокса-Гасто дебютировал с приступов миатонических падений, атипичных абсансов, тонических спазмов и ГСП. В 50% случаев дебют приступов состоялся в возрастном диапазоне от 1 до 3-х лет; в возрасте до 1 года и в периоде от 4-х до 7 лет в (25%) случаев соответственно. Анализируя возраст появления и характер первого приступа, мы учитывали, что у 4-х пациентов (40%) СЛГ трансформировался из синдрома Веста.
Таблица 4. Возраст дебюта первого приступа и его характер при СЛГ. Электроэнцефалографические характеристики. Основная особенность интериктальной ЭЭГ у пациентов с синдромом Леннокса-Гасто- вспышки генерализованных медленных комплексов спайк-медленная волна с высоким индексом представленности. По мере роста наблюдаемых пациентов описанная активность постепенно исчезала за счет появления устойчивой региональной эпилептиформной активности в лобных отделах полушарий как в состоянии бодрствования, так и во сне. У 2-х детей (20%) региональная трансформация эпилептиформной активности произошла в возрастном диапазоне 3-6 лет у 2-х остальных детей (20%) в возрасте от 11 до 14 лет. Проследив динамику заболевания в наблюдаемой группе больных, мы выявили следующие варианты исхода синдрома Леннокса-Гасто (схема 1). У 3-х пациентов (30%) СЛГ трансформировался в фокальную лобную эпилепсию с появлением моторных, версивных приступов преимущественно во время сна, у 1 пациента (10%) была достигнута клиническая ремиссия в течение 2-х лет, а на ЭЭГ регистрировалась устойчивая региональная эпилептиформная активность в лобных отделах полушарий. У остальных пациентов (60%) случаев характер ЭЭГ и кинематика приступов оставались неизменными. Схема 1. Эволюция Синдрома Леннокса-Гасто. ^ Критерием трансформации синдрома Леннокса-Гасто в фокальные формы эпилепсии является: На ЭЭГ регресс гипсаритмии или медленных генерализованных комплексов спайк-волна и появление региональной эпилептиформной активности. ^ В 11 случаях (73,3%) заболевание манифестировало в возрасте от 3 до 6 лет со сложных абсансов. У 3-х пациентов (20%) первые приступы носили характер простых абсансов, у 1 ребенка заболевание начиналось с генерализованных тонико-клонических судорожных приступов, возникавших, преимущественно, в период пробуждения (таблица 5). Преобладали сложные абсансы с версивным компонентом в виде незначительного поворота глаз в сторону в 33,3% случаев, абсансы с фарингооральными автоматизмами отмечались несколько реже - в 26,7% случаев. Так же отмечались абсансы с ретропульсивными движениями головы, замирания с миоклоническим и вегетативным компонентом. Таблица 5. Возраст дебюта первого приступа при ДАЭ.
Электроэнцефалографические характеристики. В наблюдаемой группе пациентов у 7 человек (46,7%) отмечался наиболее типичный для детской абсанс эпилепсии ЭЭГ-паттерн: генерализованная спайк-волновая активность 3-3,5 Гц. У 2-х детей (13,3%) была зарегистрирована диффузная эпилептиформная активность с амплитудным акцентом в лобных отделах полушарий наряду с типичными генерализованными спайками 3 Гц. В возрастной группе от 11 до 14 лет у 1 ребенка (6,7%) зарегистрировано региональное начало генерализованной активности из фронтальных отделов полушарий. По мере взросления пациентов отмечена тенденция к исчезновению эпилептиформной активности к подростковому возрасту, что связано с регулярным приемом терапии. Лишь у одного человека (6,7%) вновь отмечено возобновление эпилептиформной активности в связи с самостоятельной отменой препарата. Зарегистрированы следующие варианты исхода ЮАЭ: простые абсансы сменили сложные в 13% случаев, что ассоциировалось с трансформацией ДАЭ в ЮАЭ. В 7% случаев в возрасте 12 лет присоединились миоклонические подергивания рук. Это свидетельствовало о трансформации детской абсанс эпилепсии в юношескую миоклоническую эпилепсию. В 80% случаев отмечена клиническая ремиссия. Трансформация ДАЭ в ЮАЭ и в ЮМЭ, по нашим данным, ассоциирована с трудностью достижения полной клинической ремиссии в первые месяцы от начала терапии. ^ Наиболее часто дебют юношеской абсанс эпилепсии отмечался в возрастном интервале от 11 до 14 лет, в основном, с простых абсансов (50%). У пациентов с манифестацией заболевания со сложных абсансов была диагностирована детская абсанс эпилепсия с последующей трансформацией в юношескую абсанс эпилепсию (таблица 6). Таблица 6. Возраст дебюта и тип первого приступа у больных с ЮАЭ.
Один из критериев диагностики ювенильной абсанс эпилепсии - генерализованная быстрая спайк-волновая активность. В нашем исследовании не встречалась комплексы 5 Гц при проведении ЭЭГ, описанные Аicardi, 1996, Guiwer J., Valenty M.P., Bourazza A., Hirsch E., Loiseau P., 2003. Зарегистрированы следующие варианты исхода ЮАЭ: трансформация ювенильной абсансной эпилепсии в ювенильную миоклоническую при присоединении миоклонических подергиваний, преобладающих в руках у одного ребенка - в возрасте 14 лет; клиническая ремиссия - у 5 человек (83%). ^ Манифестация первого приступа наиболее часто у 4-х детей с ЮМЭ (80%) отмечалась в возрастной период 11-14 лет, чаще других возникали миоклонические приступы - в 40% случаев, и равной степени остальные виды приступов (таблица 7). Таблица 7. Возраст дебюта и тип первого приступа у больных с ЮМЭ.
Электроэнцефалографические характеристики. Основная особенность иктальной и интериктальной ЭЭГ больных с юношеской миоклонической эпилепсией - наличие полиспайк-волновой активности в виде отдельных генерализованных вспышек длительностью 1-2 сек или разрядов, более длительных - как субклинических, так и клинических. Ни у кого из пациентов не отмечалась 3Гц спайк-волновая активность. Максимальная амплитуда комплексов у 90% пациентов отмечалась в лобных отделах полушарий. Практически отсутствовали «ответы» на гипервентиляцию. Лишь у одного пациента данный вид провокации вызвал приступ сложного абсанса. Депривация сна и насильственное пробуждение приводило к возникновению приступов в 90% случаев в начале заболевания. Во сне резко усиливались описанные ЭЭГ-изменения. У 80% в стадию «сонных веретен» регистрировались короткие разряды полиспайк-волновой активности длительностью не более 3 сек. Отмечены следующие варианты исхода идиопатических генерализованных форм эпилепсии: трансформация детской абсанс эпилепсии в юношескую абсанс эпилепсию и затем в юношескую миоклоническую эпилепсию отмечалась у одного пациента (схема 2); эволюция детской абсанс эпилепсии в юношескую абсанс эпилепсию произошла в 13%, когда после исчезновения приступов сложных абсансов, произошло присоединение или замещение их на простые абсансы. Ювенильная абсансная эпилепсия трансформировалась в ювенильную миоклоническую эпилепсию в 17% случаев, когда в возрасте 15 лет у ребенка возникли молниеносные миоклоничекские приступы в виде бросковых движений в руках (схема 2). ^ Юношеская абсанс эпилепсия Детская абсанс эпилепсия Схема 2.Эволюция идиопатических форм эпилепсии. 17% 13% На основании эволюционных изменений, характера приступов и ЭЭГ нами разработаны следующие клинико-электроэнцефалографические критерии трансформации идиопатических форм эпилепсии:
^ . Больных разделили на группы по степени интеллектуального развития. 1 группа (20 человек) - с умеренной, выраженной и глубокой умственной отсталостью (имбецильность и идиотия) включала 7 человек с СЛЭ, 4 человека с СВЭ. 2 группа (23 человека) - с легкой степенью умственной отсталости (дебильность). Она включала 12 человек с СЛЭ, 7 человек с СВЭ, 3 человек с СЗЭ. 3 группа (75 детей) - без нарушений интеллектуального развития, но с парциальностью психического дефекта включала 28 пациентов с СЛЭ, 37 человек с СВЭ и 10 человек с СЗЭ. У 30 детей с симптоматическими фокальными формами и 26 больных с идиопатическими генерализованными формами эпилепсии при нейропсихологическом обследовании отклонений не было. По всем показателям тестирования наибольшее количество нарушений в пробах отмечено при височной эпилепсии, за исключением проб исследования кинестетического праксиса, когда по количеству нарушений преобладала лобная эпилепсия. Данные нарушения имели устойчивый характер и сохранялись у большинства пациентов и в период клинической ремиссии заболевания. Нарушения настроения, такие как дисфория, эмоциональная лабильность, циклотимия встречались чаще в подростковом и юношеском возрасте при СВЭ и СЛЭ. Поведенческие расстройства в виде вспышек агрессии и негативных реакций в нашем исследовании отмечалось чаще при СВЭ. Мория, наблюдаемая при СЛЭ, отмечалась у 1 пациента. Более 60% пациентов с СВЭ страдали нарушение кратковременной памяти. Психоз регистрировался в 1 случае у пациентки с височной эпилепсией. Дефицит внимания наиболее часто отмечен у 21 пациента с СЛЭ (37,5%); у 19 пациентов с СВЭ (30,6%) и 4 детей с СЗЭ (25%). У больных с идиопатическими генерализованными эпилепсиями так же установлены нарушения поведения. Гиперактивность отмечалась у 33,3% детей с ДАЭ. У одной пациентки с эволюцией детской абсансной эпилепсии в юношескую отмечались дисфория, приступы агрессии и суицидальные мысли. У пациентки с ЮМЭ с ярко выраженным эгоцентризмом возникало недоверие к назначенной медикаментозной терапии и несоблюдение рекомендаций. Влияние антиэпилептических препаратов у пациентов с симптоматической фокальной эпилепсией в зависимости от возраста. 1.«Старые» антиэпилептические препараты. 1.1.Барбитураты (фенобарбитал). Возрастные группы больных с симптоматической фокальной эпилепсией включали пациентов: позднего детского возраста - от 7 до 11 лет 23 человека (45,1%), пубертатного возраста – от 12 до15 лет 16 больных (31,3%), юношеского возраста – от 16 до 18 лет 12 больных (23,6%). На фоне приёма барбитуратов у 4 больных (7,8%) достигнута нестойкая ремиссия, затем приступы возобновились в течение 6 месяцев; у 6 больных (11,8%) количество приступов сократилось более чем на 50%; у 7 больных (13,7%) количество приступов сократилось менее чем на 50%; у 6 больных (11,8%) приступы участились, а у остальных 28 больных (54,9 %) эффект от терапии барбитуратами отсутствовал. Таким образом, фенобарбитал оказался недостаточно эффективен во всех возрастных группах. Отмечен высокий процент побочных эффектов, что отражено в исследовании Harbord M.G., 2000. В структуре побочных эффектов преобладали нарушение когнитивных функций в виде снижения памяти, встречающиеся во всех возрастных группах. Сонливость возникала чаще у пациентов позднего детского возраста. В 25,5% случаев у детей и подростков отмечалось нарушение поведения (агрессия, расторможенность, неусидчивость, снижения чувства дистанции). Таким образом, терапия барбитуратами характеризовалась невысокой эффективностью во всех возрастных группах при применении в терапии различных форм эпилепсии и высокой частотой медикаментозных осложнений. 1.2.Бензодиазенины (клоназепам). Среди пациентов с симптоматическими фокальными формами эпилепсии наблюдались больные: позднего детского возраста– 20 человек (54%); пубертатного возраста – 14 человек (37,8%); юношеского возраста – 3 человека (8,2%). На фоне приема клоназепама у 7 больных (19%) достигнута клиническая ремиссия эпилепсии; у 8 больных (21,6%) количество приступов сократилось более чем на 50%; у 6 больных (16,2%) количество приступов сократилось менее чем на 50%; у 1 больного (2,7%) приступы участились; у остальных 15 больных (40,5%) эффект от терапии клоназепамом отсутствовал. Клоназепам чаще неэффективен при его применении в группе подростков и юношей – у 12 больных (5,8%), но достоверно более эффективен в группе позднего детского возраста – у 14 больных (70%) (р=0,00004). Таким образом, эффективность клоназепама убывала с увеличением возраста в данной группе больных. Среди побочных эффектов у детей достоверно наиболее часто отмечалась сонливость и снижение памяти (р=0,015189), но это не потребовало отмены препарата. У 15% детей в возрастном диапазоне от 7 до 11 лет отмечалась дисфагия, поэтому клоназепам был отменен. В этом же возрастном диапазоне у пациентов, принимавших клоназепам в комбинации с финлепсином, зарегистрированы увеличение размеров печени и нарастание уровня ферментов печени. Таким образом, клоназепам - антиэпилептический препарат с относительно хорошей эффективностью и переносимостью. Возрастных различий влияния клоназепама на частоту приступов не отмечалось. ^ (суксилеп). Исследована эффективность и безопасность применения суксилепа у 27 детей и подростков. Среди пациентов наблюдались больные с фокальной симптоматической эпилепсией – 4 человека; с идиопатической генерализованной эпилепсией – 19 человек и 4 - с синдромом Леннокса-Гасто. Возрастные группы больных с идиопатическими формами эпилепсии включали пациентов: позднего детского возраста – 6 человек (31,6%); пубертатного возраста – 9 (47,4%); юношеского возраста – 4 (21%). 10 больных страдали детской абсанс эпилепсией; 5 – юношеской абсанс эпилепсией; 4 – юношеской миоклонической эпилепсией. У 4 больных с симптоматическими фокальными эпилепсиями суксилеп назначался в комбинированной терапии. В 2 случаях это привело к клинической ремиссии; у 2 больных - к сокращению количества приступов более чем в 2 раза. У 4 больных с синдромом Леннокса-Гасто суксилеп, назначенный в комбинированной терапии, привёл к клинической ремиссии у 2 больных и к сокращению количества приступов более чем в 2 раза также у 2 человек. Побочных эффектов у пациентов с симптоматическими и идиопатическими формами эпилепсии не отмечено. Таким образом, суксилеп показал себя как высокоэффективный антиэпилептический препарат при идиопатических и симптоматических формах эпилепсии с относительно хорошей переносимостью во всех возрастных группах. 3. Базовые антиэпилептические препараты (карбамазепин, депакин). 3.1. Карбамазепин. Среди пациентов с симптоматическими фокальными формами эпилепсии наблюдались пациенты раннего детского возраста – 6 больных (7,9%); позднего детского возраста– 40 больных (52,6%); пубертатного возраста – 24 больных (31,6%); юношеского возраста – 6 больных (7,9%). На фоне приёма карбамазепина у 10 больных (13,9%) достигнута полная клиническая ремиссия эпилепсии, у 27 больных (35,5%) количество приступов сократилось более чем на 50%; у 17 больных (22,4%) количество приступов сократилось менее чем на 50%; у 5 больных (6,6%) приступы участились; у остальных 17 больных (22,3%) эффект от терапии карбамазепином отсутствовал. Во всех случаях аггравации приступов карбамазепин был постепенно отменен. Карбамазепин был примерно одинаково неэффективен при его применении в группе детей – у 14 больных (20,4%), в группе подростков и юношей – у 8 больных (26,7%). Если рассмотреть в возрастных группах отдельно показатель ремиссии, то карбамазепин был более эффективен в группе пациентов детского возраста. В структуре побочных эффектов при приеме карбамазепина достоверно преобладали реакции со стороны желудочно-кишечного тракта в виде увеличения уровня ферментов печени (АЛТ, АСТ и щелочной фосфатазы) (р=0,0358), протекавшие бессимптомно, что не требовало снижения дозы препарата. Побочные реакции со стороны ЦНС включали седативный эффект (сонливость), наблюдавшийся у 4 больных, чаще в возрастном диапазоне от 3 до 6 лет в 66,7%. У двух больных сонливость носила транзиторный характер и наблюдалась в течение периода титрования препарата. Атаксия встречалась у 3 пациентов в позднем детском, подростковом возрастах и всегда сочеталась с другими симптомами поражения нервной системы (диплопия, сонливость) и ЖКТ (тошнота, рвота, анорексия). Карбамазепин показал себя в целом как эффективный антиэпилептический препарат и относительно удовлетворительно переносился во всех возрастных группах. ^ Возрастные группы включали пациентов: раннего детского возраста от 3 до 6 лет – 1 больной (2%); дошкольного и младшего школьного периодов от 7 до 11 лет – 33 больных (66%); пубертатного возраста от 12 до 15 лет– 10 больных (20%); юношеского возраста от 16 до 18 лет – 6 больных (12%). На фоне приёма депакина у 13 больных (26%) была достигнута полная клиническая ремиссия эпилепсии; у 17 больных (34%), количество приступов сократилось более чем на 50%; у 5 больных (9,8%) количество приступов сократилось менее чем на 50%; у 5 больных (9,8%) приступы участились, а у остальных 15 больных (29,4%) эффект от терапии депакином отсутствовал. Депакин был неэффективен при его применении в группе детей – у 12 больных (35%), в группе подростков и юношей – 3 больных (19%). Среди побочных эффектов у 59,1% девочек, принимавших депакин, отмечалась дисменорея. Выпадение волос отмечалось также у девочек в возрастной группе от 7 до 11 лет в 6,1% случаев, что потребовало отмены препарата. Увеличение массы тела на фоне приёма депакина отмечено у 7 человек одинаково часто в позднем детском и подростковом возрастах и в возрасте 17 лет в 16,7% случаев. Тромбоцитопения отмечалась у 7 пациентов, наиболее часто в подростковом возрасте, что потребовало назначение фолиевой кислоты. У 2 детей 10 лет и 16 лет с височно-долевой эпилепсией при приеме депакина-хроно развился синдром насильственной нормализации Ландольта. Таким образом, депакин показал себя в целом как высоко эффективный антиэпилептический препарат с относительно хорошей переносимостью во всех возрастных группах. 4.«Новые» антиэпилептические препараты (ламотриджин, топирамат). 4.1. Ламотриджин (ламиктал). Группа пациентов с симптоматической фокальной эпилепсией, составляла 48 человек. Возрастные группы детей с СФЭ включали пациентов: раннего детского возраста – 1 больной (2,1%); дошкольного и младшего школьного периодов – 25 больных (52,1%); пубертатного возраста – 13 больных (27,1%); юношеского возраста – 9 больных (18,75%). На фоне приема ламиктала у 13 больных (27,1%) достигнута полная клиническая ремиссия эпилепсии; у 17 больных (35,4%) количество приступов сократилось более чем на 50%; у 3 больных (6,25%) количество приступов сократилось менее чем на 50%, у 5 больных (10,4%) приступы участились; у остальных 10 больных (20,9%) эффект от терапии ламикталом отсутствовал. Ламиктал был неэффективен при его применении в группе детей – у 10 больных (38,4%), в группе подростков и юношей – у 5 больных (22,7%). Среди побочных эффектов наиболее часто отмечались кожные реакции в виде сухости и зуда кожи у пациентов в возрасте от 7 до 11 лет в (12%) случаев. В возрастном диапазоне от 7 до 11 лет в 12% случаев отмечались сонливость и тошнота, не требующие отмены препарата. У большинства пациентов на фоне приёма ламиктала улучшались когнитивные функции: кратковременная память, внимание, мышление; настроение, повышение активности, улучшение поведения у детей. Таким образом, ламиктал показал себя как эффективный антиэпилептический препарат с относительно хорошей переносимостью и влиянием на высшие психические функции во всех возрастных группах. 4.2. Топирамат. Группа пациентов с симптоматической фокальной эпилепсией составляла 75 человек. Возрастные группы включали пациентов: раннего детского возраста от 3 до 6 лет – 16 больных (21,3%); дошкольного и младшего школьного периодов 7-11 лет – 20 больных (26,7%); пубертатного возраста 12-15 лет– 16 больных (21,3%); юношеского возраста 16-18 лет– 23 больных (30,7%). Топамакс оказался эффективнее с высокой достоверностью при его применении в группе подростков и юношей 18 (46,2%) (р=0,01441) по сравнению с группой пациентов детского возраста 7 (19,4%) (р=0,00025), поскольку отмечалось сокращение приступов на 50%. В структуре побочных реакций наиболее часто отмечалось появление солей в общем анализе мочи (фосфат,- оксалатурия) - у 75% в возрасте от 3 до 6 лет и в возрасте от 7 до 11 лет соответственно, несколько реже в подростковом и юношеском возрастах в 68,7% и 69,5% соответственно. До назначения топамакса в общем анализе мочи у пациентов не было изменений. Когнитивные нарушения в виде замедления мышления, снижения школьной успеваемости, нарушения памяти у 5 пациентов в 6,7% случаев, наиболее часто возрастном диапазоне от 7 до 11 лет носили, в целом, транзиторный характер и не требовали отмены препарата. Феномен насильственной нормализации проявлялся в 1 случае. Топамакс оказался эффективным антиэпилептическим препаратом с относительно хорошей переносимостью во всех возрастных группах. Полная редукция приступов отмечалась чаще у детей более старшего возраста, а побочные эффекты в большинстве случаев оказались транзиторными. Выводы: 1. Изучена трансформация симптоматических и идиопатических эпилепсий в детском и подростковом возрастах. Для симптоматических фокальных эпилепсий характерно видоизменение типов приступов; для идиопатических генерализованных эпилепсий и ранних злокачественных энцефалопатий – эволюция самих форм эпилепсии. 3. Установлены факторы, ассоциированные, с процессами трансформации и эволюции эпилепсии в детском и подростковом возрасте. 4. Выявлено, что трудности в достижении ремиссии наблюдаются чаще у пациентов, с эволюцией идиопатических генерализованных и симптоматических фокальных форм эпилепсии. 5. Исследована возрастная эффективность антиэпилептических препаратов. Показана низкая эффективность и переносимость «старых» препаратов (фенобарбитал); высокая эффективность промежуточных препаратов (суксилеп); базовых и новых антиэпилептических препаратов (депакин, карбамазепин, ламотриджин, топирамат). Причём эффективность топирамата увеличивается с возрастом по критерию «ремиссия», эффективность клоназепама снижается с возрастом. ^
^
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям