Методические рекомендации для специалистов бюро медико-социальной экспертизы, реабилитационных учреждений и протезно-ортопедических предприятий москва 2007
|
|
Скачать 0.79 Mb.
|
1 2
|
В норме подвижность в сагиттальной плоскости составляет 125, во фронтальной - 90, амплитуда ротационных движений - 70. Уменьшение амплитуды на 15-25 соответствует 1 баллу, на 26-35 - 2 баллам, на 36 и более - 3 баллам комплексной оценки выраженности контрактуры. К умеренной артрогенной контрактуре отнесена такая контрактура, при которой сумма баллов составляет 9-14, к выраженной - 15-18. Имеется корреляционная зависимость между величиной контрактуры и нарушениями структуры ходьбы (по данным биомеханических исследований). Даже при легкой контрактуре у всех больных отмечается нарушение временных параметров ходьбы, причем последние при нарастании контрактуры от умеренной до выраженной увеличиваются более чем в три раза. При умеренном нарушении функции ТБС по данным ЭМГ отмечается повышение амплитуды биоэлектрической активности в m. tensor fascia latae и m.gluteus medius при ходьбе в фазе покоя мышц до 350 мкВ, в ходьбе - увеличение амплитуды биоэлектрической активности m.rectus femoris и biceps femoris в фазе напряжения до 300 мкВ, регистрируется непостоянный тремор и нарушение координационных отношений мышц, характеризующееся укорочением фазы физиологического покоя. По результатам биомеханических исследований при умеренном нарушении статико-динамической функции (СДФ) тазобедренного сустава распределение весовой нагрузки на опорные поверхности стоп НК в процентах к весу тела составляет 40,7% на пораженной НК и 59,3% на здоровой, умеренный опородефицит на пораженной НК и опоропреобладание на здоровой. Показатель ОЦМ - К Н:П=1,04 на пораженной стороне - равномерное распределение нагрузки на стопу; К Н:П=1,43 на здоровой НК, большая тенденция к носковому стоянию на обеих сторонах. При опорном укорочении более 3 см пораженная НК может выступать в роли носковой подпоры для сохранения бипедального опорного равновесия с К Н:П=0,89. Ангулометрически в ТБС нарастает флексорная установка таза до 12 наклона вперед на пораженной стороне и до 6-8 на здоровой, что создает при наличии опорного укорочения достаточно хорошо выраженный поворот таза по вертикальной оси вперед на стороне поражения. Тазовый перекос до 6. В стабилограмме тремор напряжения наблюдается уже в фоне записи с большим количеством пик-волн срыва опорности, быстрых эквилибрационных волн и смещений базовой линии опоры в сторону непораженной НК. При функциональных нагрузках - усиление тремора, увеличение амплитуды пик-волн срыва опоры, появление быстрых эквилибрационных волн и волн качаний в обеих плоскостях, как проявления выраженной неустойчивости стояния и больших затрат на поддержание равновесия в стойке. Адаптация к нагрузкам замедлена до 40-50 с. Скорость локомоции снижена до 3,0-1,98 км/ч. Увеличение скорости осуществляется преимущественно отклонением ОЦМ вперед и созданием инерциального момента по направлению движения, в меньшей степени - увеличением маховых движений НК, преимущественно здоровой стороны, а на больной стороне - усилением ротационно-люксационных движений таза. Доля заднего проталкивающего толчка на пораженной стороне незначительна, а на непораженной слабо прирастает. Длина одиночного шага (ДОШ) укорочена до 0,3-0,23 м с часто наблюдаемой асимметрией длин с преобладанием на пораженной стороне в 1,3-1,6 раза. Период произвольного шага возрастает до 1,5-1,9 с укорочением опорного периода на пораженной стороне на 10-12% и увеличением двухопорного периода на 8%. При достаточно больших опорных укорочениях часто наблюдается инверсия в постановке стопы на опору в виде последовательности: плюсна-стопа-плюсна, вместо нормы: пятка-стопа-плюсна. Коэффициент ритмичности падает до 0,77. В динамограммах выраженное снижение пяточного пика до 50% от нормы, часто двойные пики, сглаженная, с вялым передним фронтом волна переноса ОЦМ на опорную НК и ослабление заднего толчка на 12-14%. Динамический коэффициент опорности снижен до 0,74. Главный минимум приближен к весу тела и содержит короткий период с волнами эквилибрации. На здоровой стороне - возрастание заднего толчка на 7-11%. Ангулометрически в произвольном режиме ходьбы амплитуда движений в тазобедренном суставе снижена до 22-18. В коленном суставе - снижена до 40-50, в голеностопном - до 18-14. Люксации во фронтальной плоскости усилены до 12 у мужчин и до 18 у женщин. Прирост амплитуд при максимальной локомоции в ТБС составляет 2-6 на пораженной стороне и несколько больше (до 8) на здоровой. В КС и голено-стопном суставе (ГСС) в зависимости от опорного укорочения прирост угловых перемещений также падает до 8-12. При компенсаторной гиперлюксации возможен прирост амплитуд во всех суставах как реакция компенсации. Структурно в гониограммах - резко выражено опорное плато ТБС, резко (на 50%) снижена демпферная волна и достаточно резкая сейсмоволна по всем циклам. На стороне поражения в ТБС отмечается наличие паразитных волн функциональной неустойчивости в суставе в фазу опоры. Устойчивость локомоции нарушена достаточно выражено: линия направления движения (ЛНД) обычно девиирует в пораженную сторону уже с 4-6 шага, ШОШ увеличена в пораженную сторону до 14 см с преобладанием над здоровой в 2-3 раза угол разворота стопы (УРС) компенсаторно превалирует на здоровой стороне в 1,8 раза. Под зрительным контролем удается достичь нормализации этих показателей, разброс которых превышает 20%. При выраженном нарушении СДФ тазобедренного сустава, по данным ЭМГ, амплитуда биоэлектрической активности в m.tensor fascia latae и m.gluteus medius превышает 350 мкВ в тот период шага, когда эти мышцы не должны работать. В мышцах проксимального отдела m. rectus femoris и m. biceps femoris амплитуда биоэлектрической активности в фазе напряжения превышает 300 мкВ, постоянно регистрируется выраженный тремор и грубое нарушение координационных отношений, характеризующееся отсутствием фазы физиологического покоя. Распределение весовой нагрузки на опорные поверхности стоп НК в процентах к весу тела составляет 36,6% на пораженной НК и 63,4% - на здоровой - выраженный опородефицит на пораженной стороне. Показатель ОЦМ - К Н:П=0,58 на пораженной НК и 1,57 - на здоровой стороне - носковое стояние на пораженной и тенденция к нему на здоровой. При опорном укорочении более 3,0 см К Н:П на здоровой стороне может приближаться к равномерному распределению (1:1,0) или даже с выраженным пяточным преобладанием (1:1,98), и при этом разброс данных может составить 57-73% (сильная вариативность), как следствие выраженной опороаномальности и высокого напряжения механизмов компенсации дефекта. Ангулометрически в ТБС - выраженная флексорная установка таза до 20 наклона вперед с перекосом и ротацией в пораженную сторону. На здоровой стороне подгибание всей НК для реализации попытки уменьшения опорного укорочения. Тазовый перекос при выпрямленной здоровой НК может достигать 8 и больше. В стабилограмме тремор напряжения постоянный и хорошо выражен уже в фоне, соизмерим с амплитудой основного ритма эквилибрации. Его частота занимает диапазоны 5/с, 8/с и 12/с. Непрерывная смена опорной НК в виде "плавающей" базовой линии и больших волн качаний. Частые пик-волны срыва опорности и быстрые эквилибрационные волны. Реакции на функциональные нагрузки выраженные, без заметной адаптации к ним, а при срыве компенсации - инверсивное реагирование в форме усиления раскачиваний после снятия нагрузки. Поза Ромберга, как правило, трудно доступна и приводит к быстрому утомлению и срыву опоры до полной потери равновесия. Устойчивость стояния резко снижена. Скорость локомоции снижена до 1,8-1,3 км/ч. Увеличение скорости осуществляется за счет преимущественно отклонения ОЦМ вперед и усиления заднего плюсневого толчка. Длина одиночного шага (ДОШ) укорочена до 0,18-0,13 м с выраженной асимметрией длины с преобладанием на пораженной стороне в 1,3 раза. Период произвольного шага возрастает до 2,0-2,3 с. Опорный период на пораженной стороне может сокращаться до 15-20% нормы, а на здоровой стороне - увеличиться на 23 %. Двухопорный период увеличен до 21% нормы и определяется на пораженной стороне периодом плюсневой опоры. Трудность выхода из опоры в этом случае обусловлена не только болевым синдромом, ограничением угловых перемещений в ТБС, слабостью и дискоординацией мышц пораженной НК, но и необходимостью переносить массу тела преимущественно здоровой НК и реализовать дополнительные обратные движения таза и позвоночника. Почти всегда наблюдается инверсия в постановке стопы: плюсна-стопа-плюсна. Коэффициент ритмичности падает до 0,7. В динамограммах также выраженное снижение пяточного пика опорного усилия до 70%, всегда двойные и множественные пики, задний толчок практически не выражен. Динамический коэффициент опорности снижен до 0,5. Главный минимум не выражен. Пораженная НК используется как перекатная подпора в резко щадящем режиме. На здоровой НК задний толчок увеличен на 17%. Ангулометрически в произвольном режиме ходьбы амплитуда движений в ТБС снижена до 8-12; в коленном суставе - до 23-28, а в голеностопном - до 10-12.. Люксации таза во фронтальной плоскости достигают 14 у мужчин и 20 у женщин. Прирост амплитуд при максимальной скорости локомоции в ТБС составляет не более 2 на пораженной стороне и до 8-12 (в силу компенсаторных гиперлюксаций) на здоровой. В КС и ГСС возможен прирост значений угловых перемещений на 6-8 %, но при срыве компенсации наблюдается обратная (инверсивная) реакция снижения величины колебаний, обусловленная вышеизложенными причинами. Структурно в гониограммах также резко выраженное плато ТБС. Устойчивость локомоции снижена сильно: ЛНД множественно девиирует от шага к шагу с общей тенденцией склонения в пораженную сторону. ШОШ увеличена в пораженную же сторону до 17 см при нерезко выраженном болевом синдроме и приводящей контрактуре. При сильном болевом синдроме и значительных контрактурах наоборот - расширение шага на здоровой стороне до 10-12 см. УРС при этом компенсаторно превалирует на здоровой стороне и достигает 20 разворота. Под зрительным контролем обычно вновь восстанавливаются аномальные (порочные) сформированные стереотипы пользования в виде резкого опоропредпочтения здоровой НК. Разброс показателей достигает 57-60 % - резкая неустойчивость ходьбы. Стабильность коленного сустава обеспечивает капсулярно-связочный аппарат. Наличие его слабости проявляется в нестабильности в сагиттальной (передний и задний подвывих) или во фронтальной (varus, valgus) плоскостях. Различают компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы нестабильности. Декомпенсация характеризуется часто возникающей патологической подвижностью при незначительных нагрузках, наличием постоянного «хруста», «скрипа», «щелчков» в суставе, в большинстве случаев имеются симптомы патологической подвижности и синовиит, особенно после физических нагрузок. По электромиографическим данным при умеренном нарушении функции коленного сустава имеет место превышение амплитуды биоэлектрической активности в мышцах дистального отдела во время ходьбы до 70% от максимальной амплитуды в этих мышцах, при этом регистрируются умеренные нарушения координационных отношений (активация мышц антагонистов), тремор присутствует во всех мышцах дистального отдела. При биомеханическом исследовании имеет место перенос силы опоры на здоровую НК до 60 %, повышение К Н:П=1.0 /носковое стояние/. Усиление флексорной установки таза до 12 за счет сгибания на 12 в КС и тазового перекоса на 6-8. В стабилограмме выраженный тремор напряжения в покое, большие волны качаний и волны срыва опоры. Реакции на нагрузки резко выраженные, но без потери устойчивости. Скорость локомоции снижена до 2.0 км/ч. с выраженной хромотой. Резко укороченный период на пораженной нижней конечности до 75% нормы за счет фазы переката. Часто инверсивная постановка стопы (носок-перекат-носок). Коэффициент ритмичности 0,77. Объем подвижности в КС снижен на 15-20%. Снижена демпферная волна в гониограмме КС на 60-70 %. Увеличены люксации в ГСС на 18-14. Наличие паразитных волн в ТБС в опорный период, выраженная сейсмо-волна по всем циклам. Устойчивость ходьбы нарушена по всем линейным характеристикам шага. При выраженном нарушении функции коленного сустава, по ЭМГ данным, отмечается снижение амплитуды - биоэлектрической активности в передней большеберцовой, трехглавой мышцах голени и четырехглавой мышце бедра свыше 25 % амплитуды биоэлектрической активности в этих мыщцах, во время акта ходьбы включение в работу одновременно мышц-антагонистов (передней большеберцовой и трехглавой мышцы голени) и превышение 70% от максимальной амплитуды биоэлектрической активности, отсутствие фазы физиологического «покоя», грубо нарушены координационные отношения, регистрируется тремор. При биомеханическом исследовании имеет место перенос силы опоры на здоровую НК более 60% и диагональная асимметрия К П:Н=0,58 на пораженной НК и К П:Н=2,97 на здоровой. Флексорная установка таза до 20 с подгибанием колена на 15-18 и тазового перекоса на 8-10 с ротацией в пораженную сторону. В стабилограмме тремор напряжения непрерывно, множественные волны срыва опоры и большие волны качаний. Реакции на физическую нагрузку (ФН) выражены без адаптации к ним, и часты срывы опоры с потерей равновесия. Поза Ромберга практически не реализуется. Скорость локомоции снижена до 1,5-1,3 км/ч. Сильная хромота. Укорочение шага до 0,15 м, с выраженной асимметрией длин. Коэффициент ритмичности падает до 0,7. В динамограммах снижение амплитуды всех волн. Динамический коэффициент опоры снижен до 0,5. Множественные пики нестабильности. Инверсия постановки стопы на опору: носок-перекат-носок. Устойчивость локомоции снижена с выраженным отклонением линии направления движения в пораженную сторону. Клинико-функциональными кpитеpиями поpажения голеностопного сустава являются болевой синдpом, контpактуpные огpаничения подвижности, уменьшение силы мышц, наpушения связочного аппаpата, котоpые хаpактеpизуются следующими показателями. Умеpенный болевой синдpом пpоявляется в виде повышения амплитуды в мышцах дистального отдела нижних конечностей (пеpедней большебеpцовой и тpехглавой) во вpемя ходьбы до 70% от максимальной амплитуды в этих мышцах. На ЭМГ pегистpиpуется непостоянный тpемоp, гpубо наpушены кооpдинатоpные отношения. Пpи выpаженном болевом синдpоме амплитуда биоэлектpической активности составляет 100% от максимальной; может отмечаться синхpонизация биоэлектpической активности, имеется постоянный тpемоp. По биомеханическим данным: асимметpия опоpности в виде смещения весовой нагpузки на непоpаженную конечность до 60% пpи умеpенном и до 63-65% - пpи выpаженном болевом синдроме с pавномеpным pаспpеделением веса по стопе на здоpовой стоpоне и пяточным стоянием на поpаженной (К H:П = 1.85 и К H:П = 2.3 пpи умеpенном и выpаженном наpушении). В стабилогpамме постоянный тpемоp напpяжения и множественные волны сpыва опоpности, а также большие волны качаний - статическая неустойчивость. Скоpость локомоции снижена до 3.5 км/ч пpи умеpенных наpушениях и до 2.8 км/ч пpи выpаженных. Опоpная фаза шага на поpаженной стоpоне укоpочена на 15% пpи умеpенных и на 25-30% пpи выpаженных наpушениях - ускоpенный «пpокат» чеpез стопу в щадящем pежиме. В динамогpамме опоpного шага усилен задний пpоталкивающий толчок и ослаблен пяточноопоpный, а также волна пеpеноса ОЦМ и эквилибpации в шаге. Устойчивость снижена как в статике, так и пpи локомоции на 15-30% по показателю pазбpоса паpаметpов. Контpактуpные огpаничения подвижности (пpи поpочном положении стопы) относятся к выpаженному наpушению СДФ. По ЭМГ данным имеются гpубые наpушения кооpдинационных отношений во вpемя ломоций. По биомеханическим данным - пpи пяточной стопе отклонения наблюдаются только пpи угле установки менее 90% и выpажаются в pазвитии опоpного укоpочения. Весовая нагpузка pаспpеделена pавномеpно между конечностями, но pазбpос данных взвешивания пpевышает 27-30% пpи умеpенных наpушениях и 50% - пpи выpаженных. Ангулометpическая флексоpная установка таза с наклоном впеpед до 12 на поpаженной стоpоне пpи умеpенных наpушениях и до 20 пpи выpаженных с наклоном таза и его pотацией в поpаженную стоpону. В стабилогpамме pегистpиpуется выpаженный тpемоp напpяжения, пик-волны сpыва опоpности и большие волны качаний. Реакции на нагpузки выpаженные, статическая неустойчивость. В ходьбе выpаженная хpомота с акцентуацией усилия на здоpовой конечности и пpиpостом динамического коэффициента опоpы свыше 125%, а также компенсатоpными гипеpлюксациями в коленном (на 12% пpи умеpенных наpушениях и на 25% пpи выpаженных наpушениях) и тазобеpенном суставах. Отмечаются сильные качания и pотации таза. Пpи эквино-ваpусной или чисто эквинусной установке стопы (от 135 и выше) она используется как пpи стоянии, так и пpи ходьбе в качестве дополнительной подпоpы со сниженной функцией pессиpования и балансиpовки, что отpажается в pаспpеделении весовой нагpузки в фоpме выpаженной (до 60% пpи умеpенных и до 63% пpи выpаженных наpушениях) асимметpии в здоpовую стоpону и с носковым пpеобладанием (К H:П = 0.56 и К H:П = 0.38) на поpаженной стоpоне. В стабилогpамме pезко выpажены пpизнаки статической неустойчивости без адаптации к нагpузкам, а в динамике локомоций - инвеpсивная постановка стопы на опоpу (носок-пеpекат-плюсна), акцентуация опоpного толчка и усиленный пассивно-pессоpный пpоталкивающий задний толчок. Устойчивость локомоции снижена на 20% пpи умеpенных наpушениях и на 50% пpи выpаженных наpушениях. Динамогpафически пеpегpузка обеих нижних конечностей составляет 25-30%. Пpи двухстоpонних поpажениях наблюдается ускоpенная ("падающая") походка за счет наклона таза впеpед на 18-20, усиленное пассивное pессиpование в сухожилиях свода стопы и неустойчивое pавновесие ОЦМ с отклонением его впеpед. Пpи ваpусной установке стопы более 30 асимметpия pаспpеделения весовой нагpузки меньше 55%, неустойчивость стояния выpажена слабее в фоне, но повышена pеактивность на нагpузки с появлением волн сpыва опоpы и тpемоpа напpяжения. Возможны сpывы до потеpи pавновесия. Пpи ходьбе – «щадящий» pежим с выpаженным пpеобладанием нагpузки на здоpовой HК в фазе пеpеката (до 130% от ноpмы). Затpуднен и затянут до 80% пеpиод пеpеката чеpез ваpусную стопу с выpаженной флексией таза до 20 в пеpекатный пеpиод. Пpи вальгусной установке стопы наблюдаются умеpенные pасстpойства статики, чувствительность к функциональным нагpузкам повышена до потеpи pавновесия. Пpи ходьбе на 30-40% пеpегpужается здоpовая конечность, затянут пеpиод пеpеката чеpез здоpовую стопу на 80% и выpаженные компенсатоpные гипеpлюксации в коленных и тазобедpенных суставах на 20% от ноpмы. Уменьшение силы мышц на поpаженной стоpоне, по ЭМГ- данным, хаpактеpизуется снижением амплитуды на 50-60% от максимальной пpи умеpенном наpушении функции. Пpи выpаженном - значительно снижена амплитуда биоэлектpической активности в мышцах дистального отдела конечностей до 100 мкв. Пpи одностоpоннем наpушении устойчивость стояния и оpганизация локомоции опpеделяются состоянием пpотивоположной конечности и соответствуют пpиведенным выше кpитеpиям. Hаpушения связочного аппаpата находятся в пpямой зависимости от состояния статико-динамической функции, показатели pаспpеделения весовой нагpузки на нижние конечности такие же, как и пpи наличии выpаженного болевого синдpома и опоpного укоpочения вследствие контpактуpных огpаничений. Основным показателем является pазбpос их паpаметpов – умеpенные - свыше 27%, выpаженные - свыше 70%. В стабилогpамме pегистpиpуется тpемоp напpяжения, множественные волны качания и сpывы опоpы. Реакции на функциональные нагpузки pезко выpажены, до потеpи устойчивости. У больных значительно наpушена и опоpа, и любое пеpедвижение. Ограничение функции суставов нижних конечностей обусловлено, в большинстве случаев, дегенеративно-дистрофическими изменениями. Различают три стадии ренгенологических изменений сустава при различных нозологических формах. Данные рентгенологического исследования не всегда соответствуют тяжести клинической картины. К начальным рентгенологическим изменениям при деформирующем артрозе (I стадия) относятся: незначительное снижение (на 1-2 мм) высоты суставной щели, дегенерация хряща по сравнению с неизмененным суставом и отсутствие или слабая выраженность костных разрастаний по краям суставных поверхностей. Ко II стадии относятся: отчетливое снижение суставной щели на 2-3 мм, костные разрастания по краям суставных поверхностей, приводящие к подвывиху бедра, вверх и кнаружи. При III стадии возникает глубокая дегенерация суставных хрящей - высота суставной щели составляет всего 0,1-0,2 см, на отдельных участках суставные поверхности соприкасаются. Имеются выраженные краевые костные разрастания суставных впадин, увеличивающие и поверхность, а также разрастание по краям головки бедра. В субхондральных отделах головки и суставной впадины отмечаются отдельные полемеровские узелки (участки распавшейся хрящевой ткани, внедренные под воздействием нагрузки в субхондральные отделы вертлужной впадины и головки бедренной кости), склероз. Имеется подвывих бедра вверх и кнаружи, ложная, а иногда истинная протрузия. ^ Ортезирование нижних конечностей показано в случаях:
Функциональные ортезы для нижних конечностей используют с целью тренировки движений и восстановления функций паретических мышц. Фиксирующие ортезы применяются для удержания конечности в определенном положении и для её разгрузки. Используемые ортезы выполняют одновременно несколько функций, поэтому их можно назвать многофункциональными. Ортопедические аппараты на нижние конечности представлены следующими изделиями. ^ назначается при параличе мышц голени, замедленном сращении переломов костей, ложных суставах, при заболеваниях и деформациях голеностопного сустава и стопы (рис.17). У детей применяются раздвижные шины. Шарниры бывают беззамковые, обеспечивающие в голеностопном суставе свободные движения или с ограничением подошвенного или тыльного сгибания, а также замковые. При спастическом параличе с деформацией стоп назначают аппарат с зарессоренной подвижностью в шарнирах. При необходимости разгрузки стопы изготавливают аппарат на голеностопный сустав со стременем, в котором опора на стопу заметно снижается. Основная нагрузка в аппарате воспринимается на уровне голени и в области коленного сустава (рис. 18).    Рис.17. Фиксирующие Рис.19.Аппарат на всю Рис.20.Аппарат на всю аппараты на голеностопные ногу замковый ногу с корсетом суставы   Рис. 21 Тутор на тазобедренный Рис. 18. Аппарат на голеностопный сустав максимальной готовности сустав с металлическими шарнирами Для больных с большим укорочением голени (более 8см) показан аппарат с двойным следом, в котором используется искусственная стопа от протеза. Иногда вместо стандартного применяют аппарат, состоящий из пружинящего устройства, прикрепленного к каблуку или подошве ортопедической обуви. Наличие устройства способствует уменьшению эквинусной установки стопы при ходьбе. ^ назначается при выраженных нарушениях подвижности голеностопного, коленного и тазобедренного суставов (рис.19). Для больных с тяжелой патологией области таза и тазобедренного сустава к нему дополнительно изготавливается тазовый полукорсет или корсет до уровня реберных дуг с целью дополнительной разгрузки и управления аппаратом, которые соединяются с бедренной гильзой замковым или беззамковым металлическим шарниром (рис.20). Функциональные (беззамковые) аппараты назначают при умеренно выраженных нарушениях функции нижних конечностей. Они обеспечивают вертикальное положение и ходьбу пациента, способствуют восстановлению мышечной системы, не нарушая при этом стабильности костно- суставного аппарата (26). При наличии замков в шарнирах аппарат из функционального превращается в фиксирующий, замковый. Фиксирующие аппараты назначают: при полном параличе или распространенном парезе мышц нижней конечности; при замедленной консолидации переломов и ложных суставах бедра или голени; переломах шейки бедра, вертлужной впадины; дефектах проксимального отдела бедра по поводу опухоли или после удаления эндопротеза тазобедренного сустава, резекции подвздошной, седалищной и лонной костей при их злокачественном поражении; заболеваниях коленного и тазобедренного суставов с выраженным болевым синдромом; вывихе или подвывихе тазобедренного сустава, полной не опороспособности стопы. Замком снабжаются те шарниры, которые обеспечивают фиксацию конкретного пораженного отдела. При тяжелом нарушении функции и стабильности нескольких сегментов конечности в аппарате замыкают движения во всех крупных суставах. В результате аппарат становится сложной ортопедической конструкцией, обездвиживающий всю нижнюю конечность, иногда вместе с туловищем. В то же время аппарат дает возможность ранней вертикализации больного, дозированной нагрузки на конечность в положении стоя или при ходьбе, что способствует ускорению восстановительных процессов. В процессе пользования аппаратом имеется возможность по показаниям освобождать те или иные шарниры от фиксации, облегчая пользование изделием (рис. 21). В тех случаях, когда необходимо полностью разгрузить конечность, применяется аппарат на всю ногу со стременем. Нижняя его часть не отличается от аппарата на голеностопный сустав со стременем, гильза бедра оснащается седалищной площадкой, обеспечивающей разгрузку конечности. Туторы на нижние конечности (рис.22) применяются для нормализации установки стопы и регулируемой подвижности в суставах; обеспечения рациональных условий опоры и ходьбы; разгрузки тканей с ослабленной трофикой; сохранении результатов реабилитации; профилактики развития патологических процессов и усугубления деформаций сегментов и суставов, а также с косметической целью (рис.23, 24). Тутор на всю ногу назначается при множественном поражении конечности на разных уровнях (рис. 25).    Рис.22.Тутор Рис.23.Рубцовая деформация Рис.24.Пациентка в из пластика голени и культи стопы косметическом туторе на всю ногу и вкладном башмачке  Рис.25. Тутор на коленный сустав максимальной готовности Отечественная ортопедическая индустрия выпускает следующие стандартные изделия: туторы ТНО-01, ТНО-02 на голеностопный сустав; тутор ТН2-04 на голень косметический; тутор ТН2-08 на голень с гильзой из пластика; тутор ТН4-02 на коленный сустав с захватом голени и бедра; тутор ТН6-02 на тазобедренный сустав; тутор ТН8-02 на всю ногу, с гильзой из пластика; туторы ТН8-04, ТН8-05 на всю ногу с тазовым полукорсетом с сидением; тутор ТН8-07, комбинированный (разъемный) на нижнюю конечность гильза из полиэтилена; тутор ТН8-09, фиксационно – корригирующий на всю ногу, с гильзой из листового полиэтилена.   Рис. 26. Ортез коленного сустава с шарниром, регулирующим диапазон движений ^ 7.1. Характеристика степени нарушений функций позвоночника 1. Умеренная степень нарушения функции: в шейном отделе ограничение ротации на 26-45°; ограничение сгибания на 35-50° или не достигает груди на 3-5 см; ограничение боковых движений на 30-50. В грудном и поясничном отделе - при наклоне туловища вперед расстояние от С7 до L5 увеличивается на 4-5 см. Выраженный сколиоз с фиксацией торсией, компенсаторньим искривлением, наличие реберного горба, угол искривления от 25° до 40°. 2. Выраженная степень нарушения функции: в шейном отделе ограничение ротации на 50-70; ограничение сгибания на 6 см и более или на 50-70°; ограничение боковых движений на 50-70°. В грудном и поясничном отделе - при наклоне вперед увеличение расстояния от С7 до L5 на З см и меньше. Резко выраженный сколиоз с фиксацией позвоночника, тяжелой торсией, вторичным искривлением, неподатливым реберным горбом и смещением органов грудной клетки. Угол искривления 40-90° и более. 3. Отсутствие движений в позвоночнике, передвижение только с помощью посторонних лиц является критерием для значительно выраженной степени нарушения функции позвоночника. 4.2. Характеристика степени нарушений функций позвоночника у детей Нарушения функции позвоночника имеют следующие характеристики:
На формирование ОДА у ребенка и у взрослых может оказать влияние патология любой локализации и выраженности. Например, при сгибательно-приводящей контрактуре тазобедренного сустава, вертикализация больного и его ходьба приводит к функциональному укорочению этой конечности, перегрузке головки бедренной кости, перекосу таза, углублению поясничного лордоза, статическому сколиозу, вторичной сутулости. Отсутствие в течение длительного времени корригирующего лечения может привести к формированию стойкой, возможно и необратимой, патологии ОДА ^ Биомеханически нарушения статико-динамической функции при поражении позвоночника имеют в своей основе: несостоятельность мышечного (гипотрофии и слабость, а также болевое рефлекторное выключение их как силовых тяг) и связочного аппарата как первичную, обусловленную генетически или заболеванием, так и вторичную, возникающую вследствие «проседания позвоночного столба» при неполноценности и компрессии дисков и поражении костной структуры тел позвонков. Поскольку даже распространенные системные поражения позвоночника, как остеохондроз и др., не захватывают его сразу целиком, а травматические поражения носят, как правило, локальный характер с последующей фиксацией поврежденного позвонка, за время развития процесса успевают сформироваться реактивные компенсаторные изменения. Поэтому даже выраженные, но стабилизированные, фиксированные поражения позвоночника, такие как туберкулезный кифоз и др., не дают выраженных нарушений качества движений. Иначе складывается картина при нестабильных поражениях позвоночника, особенно при наличии болевого синдрома, выступающего в качестве механизма несостоятельности относительно мышечных тяговых усилий и их координации. Здесь также существенную роль играет локализация в соответствующем отделе позвоночника: шейном, грудном, поясничном. Функция позвоночника отражает анатомо-функциональные изменения и характеризуется определенными клинико-функциональными показателями. Общепринято выделять 3 степени нарушения функции позвоночника - легкая, умеренная и выраженная. Остановимся на характеристике умеренной и выраженной степени нарушения функции позвоночника, так как эти нарушения приводят к ограничению жизнедеятельности, требующим применения различных технических средств. Умеренное нарушение функции позвоночника возникает при нестабильных переломах (оскольчатые, компенсаторные переломы с разрывом замыкающих пластинок, переломы-вывихи и подвывихи). Рентгенологически отмечается снижение высоты тела позвонка большей частью на половину и более. Снижение опорной и двигательной функции позвоночника вызвано незавершенным процессом репарации, дегенеративно-дистрофическим поражением (остеохондроз I-II степени, спондилоартроз) в зоне бывшего перелома или в сегментах, находящихся в состоянии перегрузки. Ось позвоночника характеризуется изменениями, соответствующими Ш степени по В.Д. Чаклину - выраженный сколиоз с фиксацией, торсией, компенсаторным искривлением, наличием реберного горба, углом искривления от 25 до 40. Умеренное нарушение функции позвоночника характеризуется деформацией позвоночника, ограничением подвижности, напряжением мышц спины, болевым синдромом в виде болезненности при пальпации остистых отростков и при нагрузке по оси. Электромиографические данные при поражении позвоночника зависят от нозологической формы: амплитуда биоэлектрической активности длинных мышц спины либо значительно повышается, либо снижается. Так, при болезни Бехтерева значительно напрягаются длинные мышцы спины при низких наклонах и амплитуда достигает 80% от максимальной амплитуды этих мышц (в норме при наклонах здорового человека амплитуда не превышает 15% от максимальной амплитуды). При последствиях нестабильных переломов амплитуда биоэлектрической активности составляет 10-15% от амплитуды здоровых лиц. По данным биомеханического исследования нарушения статико-динамической функции выражается следующими вариантами и сочетаниями: линия гравитации (проективная ОЦМ) совпадает с вертикальной осью симметрии тела, т.е. центрирована, но размах колебаний ОЦМ превышает норму и для умеренных нарушений зона оптимального положения ОЦМ расширяется, приближаясь к зоне сохранения положения ОЦМ и составляя 12-25 мм с сагиттально-фронтальным преобладанием в 1.8 раза. На фазовой стабилограмме это выражается в «размывании» ядра (зоны оптимального положения ОЦМ) и увеличении «петель» качаний (зона сохранения положения ОЦМ). При нескомпенсированной децентрации ОЦМ линия гравитации смещена относительно вертикальной оси симметрии тела в сторону опоропредпочтения (опоропреферендума), что отображается в асимметрии распределения весовой нагрузки до 63% веса тела с пяточным (К П:Н=1.98) преобладанием или равномерным (К П:Н=1.0) распределением веса по стопе. На противоположной НК тенденция к носковому стоянию (К П:Н=1.23). В стабилограмме уже постоянный тремор напряжения значительной амплитуды, большие волны качаний и много «пик-волн» срыва опоры, а также быстрых эквилибрационных волн с высокой амплитудой. Реакции на функциональную нагрузку (ФН) выраженные, особенно в позе Ромберга и при вестибулярной пробе без адаптации к ним с тенденцией к потере равновесия. Скорость локомоции снижена до 3.3 км/час, но ДОШ неравномерной длины и снижена на 40% от нормы. ШОШ и УРС также достаточно сильно варьируют, с однофазовым преобладанием на опоропредпочитаемой НК: коэффициент вариации достигает 38%, а номинальные значения находятся на верхней границе нормы, или превышают ее на 10-12%. Ангулометрические показатели находятся в пределах величин нормы. Снижена демпферная волна в КС, а на гониоцикле ТБС - волны динамической неустойчивости. В динамограмме опорных усилий шага множественные “пик-волны” пяточной опоры, снижена на 20-25% волна переноса ОЦМ и усиленный плюсневый толчок на 12-15%. Период шага увеличен до 1.4 с. Выраженное нарушение опорной и двигательной функций позвоночника может быть вызвано тяжелым дегенеративно- дистрофическим поражением (остеохондроз III степени, спондилоартроз, зоны перестройки межсуставных отделов в зоне бывшего перелома или в других отделах, как результат их перегрузки, нестабильность поврежденных сегментов с динамическими нарушениями соотношений передней стенки позвоночного канала и некроза костной ткани, как осложнение репаративного процесса). Выраженное нарушение функции позвоночника характеризуется деформацией позвоночника, нарушением подвижности, напряжением длинных мышц спины, болевым синдромом в виде болезненности при пальпации остистых отростков и при нагрузке по оси. Ось позвоночника характеризуется изменениями, соответствующими IV степени по В.Д. Чаплину - резко выраженный сколиоз с фиксацией позвоночника, тяжелой торсией, вторичным искривлением, наличием признаков спондилоартроза, неподатливым реберным горбом и смещением органов грудной клетки. Угол искривления более 40-90. По ЭМГ-данным амплитуда длинных мышц спины достигает 100% от максимальной даже в состоянии покоя. В случаях последствий нестабильных переломов позвоночника амплитуда биоэлектрической активности в этих мышцах отсутствует. При исследовании статико-динамической функции размах колебаний ОЦМ превышает нормативние значения, достигая 36-60 мм с практическим исчезновением зоны оптимального положения ОЦМ и ее слияния с зоной сохранения положения ОЦМ, т.е. «ядра» на фазовом портрете стабилограммы практически нет, а петли качаний больше и рисунок «рыхлый». Линия гравитации резко смещена в сторону опоропредпочтения (до 68% весовой нагрузки) с сильным пяточным преобладанием (К П:Н=2,4). На противоположной НК - равномерное распределение веса по стопе (К П:Н=1,2-1,3). В стабилограмме непрерывный высоко-амплидудный тремор напряжения, «пик-волны» срыва и быстрые эквилибрационные волны на фоне «плавающего» тренда базовой линии опоры и больших волн качания. Реакции на ФН - резко выраженные уже при слабых пробах, а при пробе Ромберга - частые срывы опоры с потерей равновесия. Вестибулярная проба для большинства больных невыполнима из-за болей в области позвоночника и потери равновесия. Характерна выраженная неустойчивость стояния. Скорость локомоции снижена до 2,5 км/ч, ДОШ укорочена на 45-50% нормы, неравномерность ее достигает 30% от шага к шагу. ШОШ расширена в сторону опоропредпочитаемой в 2-2,7 раза, а УРС в 3 раза превышает норму. На противоположной стороне часто уменьшение УРС до 4-5 (при норме 7,5) или даже до 0 («лыжная» установка стопы). Коэффициент вариации превышает 50% по всем показателям. Ангулометрические показатели ходьбы - на нижней границе норматива с вариативностью 30 %. Резко снижена или полностью отсутствует демпферная волна в КС. На гониоцикле ТБС волны неустойчивости и выраженный сейсмотолчок, чему соответствуют множественные волны пяточного удара и сниженная на 30-40 % волна переноса ОЦМ. Отчетливое плато переката с волнами рессирования и эквилибрации и усиленный на 20 % пяточный толчок на опорнопредпочитаемой стороне. Период шага увеличен до 2,0 с с вариативностью фазо-временных показателей до 40%. Описанные нарушения СДФ относятся преимущественно к грудопоясничному и поясничному отделам позвоночника. При нарушениях в грудном отделе нарушения СДФ выражены в меньшей степени за счет высокой степени удержания соседних позвонков в этом отделе грудинно-реберным каркасом-контейнером. Нарушения статико-динамической функции вследствие заболеваний и травм позвоночника обуславливают такие ограничения жизнедеятельности, требующие применения технических средств реабилитации, как снижение способности совершать движения, владеть телом при решении некоторых бытовых задач и ухаживать за собой. При умеренных двигательных нарушениях возникают ограничения жизнедеятельности в виде снижения способности вставать на колени или низко нагибаться, принимать и поддерживать позу, требующие использования дополнительной опоры; и снижение способности одеваться, требующие применения фиксирующих ортезов. При выраженных нарушениях опорно-двигательного аппарата инвалиды с патологией позвоночника значительно теряют способность передвижения кроме вышеперечисленных в виде снижения способности перемещаться - вставать с постели, с кресла, со стула, ложиться или садиться, менять положение в постели. Кроме этого, у этой категории больных снижается способность пользоваться личным и общественным транспортом, вести независимое существование, выполнять повседневные домашние дела, регулировать окружающую среду. Тяжесть ограничений жизнедеятельности сводится только к «деятельности при помощи вспомогательных средств». Инвалиды данной категории, как правило, сохраняют независимость при условии использования вспомогательных средств, способны вести обычную деятельность, быть независимыми и самостоятельными. Однако при умеренных и выраженных нарушениях статико-динамической функции могут возникать: замедленная мобильность, когда передвижение может занимать больше времени или быть более трудным, и облегчают движение использованием дополнительной опоры. ^ Ортезирование туловища является основным консервативным методом, применяемом при:
Ортезы на туловище по своим функциональным свойствам подразделяются на фиксационные и корригирующие. По своей конструкции и действию их относят к фиксационно-разгружающим или фиксационно-корригирующим. Они могут быть выполнены в виде корсета, корсета-аппарата, реклинатора, головодержателя. Корсетами называются ортопедические устройства, которые применяют при деформациях и заболеваниях позвоночника для обеспечения фиксации, разгрузки и исправления деформаций, а также для повышения функции мышц туловища. Различают два типа корсетов: фиксирующие и корригирующие (фиксационно-корригирующие). К фиксирующим корсетам относятся: фиксационно-реклинирующие и фиксационно-разгружающие корсеты, а также головодержатели. Фиксирующие устройства обеспечивают неподвижность пораженного отдела позвоночника. При построении корсета за основу берется таз, поскольку грудная клетка постоянно находится в движении и грудное кольцо корсета не может быть плотно фиксировано на ней (рис. 27, 28).   Рис.27.Фиксационно-реклинирующий Рис.28. Текстильный корсет корсет «ленинградского» типа Фиксирующие корсеты назначают при следующих заболеваниях: травматических повреждениях позвоночника и травме спинного мозга; спондилезе, спондилоартрозе, остеохондрозе, спондилолистезе; параличе мышц туловища и шеи; остеопорозе позвоночника; аномалии развития позвоночника; туберкулезном спондилите; неспецифических спондилитах; фиксированном кифосколиозе III— IV степени; грыжах дисков; мышечной дистрофии; злокачественном поражении позвонков. К корригирующим устройствам относятся корригирующие корсеты и реклинаторы. Основное назначение корригирующих устройств — оказать воздействие на искривленный позвоночник с целью его коррекции. Все корсеты, помимо исправляющего воздействия, в той или иной степени разгружают и поддерживают позвоночник. Различают корригирующие функциональные и нефункциональные устройства. Первые позволяют корригировать нарушения в статике и динамике. К ним относятся все функциональные корсеты. Нефункциональные устройства полностью лишают позвоночник функции, фиксируя его. К ним относятся все фиксационно-корригирующие корсеты (рис. 29),. ^ по способу воздействия подразделяют на пассивно-корригирующие и активно-корригирующие. В пассивно-корригирующих корсетах воздействие на деформацию производится с помощью пелотов, костыликов, петель, клапанов. В активно-корригирующих корсетах исправление деформации происходит за счет сокращения мышц при активных движениях больного (корсет КР4-08, рис.30).   Рис.29.Фискационно-корригирующий Рис.30.Функционально- корсет- аппарат КР4-05, вид сзади корригирующий корсет КР4-08 Назначение корригирующих корсетов показано: при сколиозе и кифосколиозе различной этиологии, преимущественно в детском и юношеском возрасте; врожденном сколиозе, если последний прогрессирует с развитием вторичных искривлений; резко выраженных врожденных кифосколиозах, ведущих к значительным статическим расстройствам. При стойких фиксированных кифосколиозах показаны фиксирующие корсеты поддерживающего типа. При сколиозе I степени и в начальной стадии корсеты применяют только тогда, когда деформация, несмотря на лечение, имеет явную тенденцию к прогрессированию. Чаще это происходит при поясничных и грудных формах сколиозах, когда рекомендуется функциональный облегченный корсет ЦНИИПП. При сколиозе II степени, когда искривление поддается коррекции, назначают исключительно корригирующие, преимущественно функциональные, корсеты. При сколиозах в шейном и верхне- грудном отделах применяют функциональный корригирующий корсет с раздвижными боковыми трубками, с головодержателем. Он показан и при сколиозах других форм и локализаций. При сколиозе III степени могут быть назначены корригирующие функциональные и нефункциональные корсеты. Больным, у которых фиксированные деформации позвоночника и грудной клетки не поддаются коррекции при подтягивании за голову и редрессации руками, назначают нефункциональные корригирующие корсеты с целью частичной разгрузки позвоночника. Эти корсеты облегчают дыхательные движения, освобождают органы грудной клетки и брюшной полости от сдавления, улучшают общее состояние больного. Больным, у которых основная кривизна и реберный горб фиксированы, а противоискривление и девиация позвоночника заметно податливы, назначают функциональные корригирующие корсеты без головодержателя или разгружающий функциональный корсет с головодержателем, а также нефункциональные корригирующие корсеты. Реклинаторы предназначены для исправления искривления в сагиттальной плоскости, преимущественно при сутулости (рис.31). Мягкие реклинаторы назначают в основном детям при начальной степени сутулости и круглой спине, когда деформация легко поддается коррекции. Жесткие реклинаторы назначают детям при тугоподвижной форме сутулости средне-грудного и верхне- грудного отделов позвоночника с вершиной кифоза на уровне этих отделов.   Рис. 31. Эластичный реклинатор Рис.32 Пластмассовый головодержатель с поясом (СПбНИИП)  Рис. 33. Головодержатель, изготовленный из вспененного полимера Головодержатели предназначены для удержания головы в заданном положении и разгрузки шейного отдела позвоночника при повреждениях и заболеваниях (паралич и парез мышц шеи), после операции по поводу кривошеи (рис.32). Головодержатели применяются также с целью легкого вытяжения позвоночника, главным образом, шейного и верхне-грудного отделов (рис. 33). Показания к ортезированию при патологии опорно-двигательной системы приведены в таблицах. Таблица 1. ^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
хорошо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям