120 ШРАММ
Рисунок 3. Схема линий отделения, показанных на коронарной плоскости, при анатомической гемисферэктомии, гемидекортикации и гемисферотомии транс-среднемозгового отверствия. А, анатомическая гемисферэктомия, включая подкорные узлы. В, анатомическая гемисферэктомия и сохранение средних подкорных узлов до путамена. С, гемидекортикация, включая боковую путаминальную часть блока подкорных узлов. D, гемидекортикация с сохранением подкорных узлов, но исключая удаление островковой коры. Е, Подход транс-среднемозгового отверстия с отделением межбороздчатого транскортикального межжелудочка (отметьте схожесть с D).
^
Зону, в настоящее время пустую, необходимо постоянно промачивать. После закрытия твердой мозговой оболочки и удаления костных клапанов необходимо использовать дренаж под водной оболочкой. Существуют различные модификации, касающиеся размера удаления частей подкорных узлов (см. Рис. 3А и В). Кажется целесообразным удаление коры с островка. Если полушария немного атрофированы, то имеется сравнительно хороший доступ ко всем трем основным сосудам, но в случаях с гемимегалэнцефалией кажется полезным удалить полушария не полностью, а по частям, если хирург полагает, что необходимо произвести классическое анатомическое удаление. Большинство авторов рекомендует удаление из полушария нескольких больших участков, но мало кто рекомендует удаление небольшими участками.10,41
С общей анатомической гемисферэктомией связывают ранние и поздние осложнения, которые в конечном итоге приводят к существенному снижению частоты ее использования. Ранние циклы заключений описывали проблемы, связанные с очень сильным воздействием, с сильным кровотечением во время операции, понижением давления, редкой остановкой сердца во время операции, необходимостью переливания большого количества крови и даже случайные смерти на операционном столе.8,9,31 Более важным был уровень ранней и поздней гидроцефалии, которая иногда связывалась со сдвигом мозга и часто связывалась со смертью.16-18,24-33,46
В 1960-х годах было описано особое осложнение, связанное с анатомическим удалением всего полушария16,18,29,34: поверхностный мозговой гемосидероз, классически развивающийся спустя 8-15 лет и приводящий к увеличению внутричерепного давления, повреждению ума и неврологическим проблемам и в результате приводящий к недопустимой частоте смертей. Многим пациентам требовалось шунтирование (в целом 52% в монреальском цикле заключений), и они пострадали от проблем, связанных с шунтированием. Наблюдалось смещение мозгового столба к стороне резекции.9,39 Вро и другие48 наблюдал баллистические двусторонние движения в качестве позднего осложнения. Ди Рокко и Янелли14 использовали повязку из лиофилизированной твердой мозговой оболочки для удержания блока подкорных узлов на месте и предотвращения его смещения в результате смещения головы. Этот способ был представлен после появления в медицинской литературе отчета о том, что если голова пациента была повернута оперируемой стороной, то у него или нее развиваются неврологические нарушения, вероятно, возникающие по причине смещения, вызванного гравитацией.9
|
Современные циклы заключений по анатомической гемисферэктомии редко описывают чрезвычайные события во время операции,8,9,31 но уровень заражения определенно выше, возможно, как результат больших размеров костных клапанов и значительной продолжительности операций.1,7,14,22,31,41
^
Представляет собой попытку предотвратить осложнение гомосидероза и гидроцефалии. Классическая анатомическая гемисферектомии осложнена мышечной пробкой в отверстии Монро на стороне рассечения и разворачиванием обнаженной твердой мозговой оболочки конвекситальной кости в серповидную структуру и блок подкорных узлов и в височную полость.1 Субдуральная зона – по большей части является закупоренной и это нарушает отток спинномозговой жидкости из неповрежденной стороны. При проведении обширной трепанации и иссечения мозга обычно требуется переливание крови 2. Существует большая вероятность заражения, но вероятность возникновения водянки сократилось 2,4 по сравнению с классической анатомической резекцией.
ГЕМИДЕКОРТИКАЦИЯ
Декортикация одного полушария головного мозга основана на принципе удаления только лишь иктогенической коры мозга. Эта идея была выдвинута в 1968 году учеными Игнельзи и Бьюси. 20 Целостность бокового желудочка по большей части сохраняется за исключением височной доли головного мозга, удаление гиппокампа которой неизбежно приводит к открытию височного рога (см. рис. 3С и D). Этот метод использовался при гемимегалэнцефалии и синдроме Стюрджа-Вебера в нескольких случаях. 9, 14, 21, 22, 45, 47
Гемикортисектомия или гемидекортикация включает следующее:
Обширную трепанацию
Удаление всей коры мозга без каллозотомии
Отсутствие эпиндимного отверстия в боковом желудочке головного мозга за исключением отверстия в верхней части височной доли
|
122 ШРАММ
Кору можно удалить при помощи биполярной коагуляции и отсасывания, лопаточки или диссектора или сочетания ультразвукового аспиратора и диссектора.
У этого метода существует несколько основных недостатков:
1. Несмотря на то, что основной целью является избежание открытия желудочковой системы, удаление гиппокампа приводит к неизбежному открытию височного рога.
2. Создается обширная поверхность раны и в то же время прекращается ресорбация спинномозговой жидкости через грануляционную ткань средней линии мозга.
3. В случае с гемимегалэнцефалией при которой дисплазические иктогенические ткани могут быть расположены глубже, ориентация белого вещества становится затрудненной.
При гемимегалэнцефалии увеличенное полушарие с установленной нерегулярной тенденцией обширного кровотечения увеличивает степень рассечения и может вызвать проблемы во время операции, какие можно наблюдать при классической анатомической гемисферектомии.
Поскольку требуется такое же обширное оголение как и при проведении классического анатомического удаления полушария зарегистрировано возникновение таких же проблем возникающих во время операции. 18,22,31 а так же к сожалению существует относительно высокая степень возникновения водянки головного мозга (20% согласно одному докладу 43 и 33% согласно другому 45 ). Так же риск возникновения незаконченной диафферентации выше в случае с гемимегалэнцефалией. Высока потеря крови (минимум 1300 мл)22 .
^
Рассмуссен ввел этот вариант гемисферектомии в ответ на возникновение осложнений при классическом анатомическом удалении целого полушария. Удаление полушария является не полным, при этом на месте сохраняются две большие части полушария, но они становятся не связанными с подкорковыми узлами и противоположным полушарием.
Основными принципами такой процедуры являются:
Обширная трепанация (меньше чем в случае с обычным анатомическим удалением полушария головного мозга)
височная лобектомия
|
Удаление центральной области полушария включая удаление задней лобной доли и передних частей теменной доли
Каллозотомия и отделение лобной доли
Отделение остаточной теменной и затылочной доли
В качестве разумного объяснения такому подходу принимается предположение о меньшей области иссечения, сохранении парасагитальной грануляционной ткани и коркопаутинных кореляций и мостовых вен, что помогает избежать возникновение гемосидероза и водянки головного мозга. Риск возникновения водянки сократился на 7 % в 54 случаях проведения функциональной гемисферектомии. 41
^
Настоящий подход развивался как улучшенная версия околосреднемозгового метода и был вкратце описан в оригинальных публикациях как изменение 2. 36 Детальное описание с приведением результатов лечения 20 случаев заболевания появилось из общей серии 38 случаев.37
Основные принципы такого подхода:
Не значительная трепанация и замежмозговое открытие инсулярной коры
Резекция передней серединной височной доли (амигдалоанкохиппокампектомия)
Транскортикальный доступ к желудочковой системе через круговую борозду островка с вершины височного рога до вершины лобного рога
Отделение преднебазального переднего отдела к передней мозговой артерии
серединное отделение вдоль передней мозговой артерии через мазолистое тело к валику мозолистого тела
Заднесреднее отделение в треугольнике вдоль линии фалкотенториальной границы к височной серединной полости резекции.
Процедура особенно подходит для случаев с увеличенными желудочками, поренцефарическими кистами и выявленной атрофией центральной доли блока подкорковых узлов или в случаях обычно увеличенных полостей и борозд (см. рис. 1)
|
Методы Гемисферектомии 123
У пациента, находящегося в положении лежа на боку голова слегка наклонена вниз находясь в горизонтальном положении. Не обширная трепанация через линейное слегка загнутое вверх лобно-височное иссечение расположена над лобной покрышкой таким образом, что седнемозговая извилина как раз показывается в нижней части трепанации. Размер трепанации выбирается в соответствии с длиной мозолистого тела, переднезаднего диаметра центрального ядра подкорковых узлов (порог островка подушки таламуса) и степенью желудочкового увеличения.
Размер трепанации может изменяться с 4х4 см. до 5х6 см. (рис. 4), но руководствуясь принципом отверстия расстояние может быть сокращено по сравнению с расстоянием от порога островка до подушки таламуса.
|
При использовании нейронавигационной техники можно достичь идеального положения отверстия трепанации. Среднемозговая извилина при таком положении открывается и круговая борозда островка становится открытой наделяя преимуществом в том, что височная покрышка располагается выше нижней конечности центральной извилины от 0.5 см до 1 см в то время как лобная покрышка может располагаться на 3 см. выше передней конечности круговой борозды . Доступ к височному рогу пролегает через нижнюю круговую борозду (см. рис. 5) Крючок мозга и латеральная часть миндалин удаляются, гиппокамп так же удаляется откачиванием или совмещено. Освобождая основные отделы средней
|
Рисунок 4. Обзорная поперечная рентгенограмма демонстрирует зону трепанации при межсреднемозговом подходе. На рисунке А размер трепанационного отверстия достаточный для иссечения лобной покрышки используемой в случае гемимегалэнцифалии. На рисунке В показана трепанация используемая в случае с увеличением желудочков и атрофии мозга с легким доступом через увеличенную инсулярную полость.
124 ШРАММ
Рисунок 5. Парасагитальная магнитная резонансная томография в разрезе, реконструированном из трехмерного массива данных здорового полушария. Надрез слегка повернут на бок по направлению к инсулярной коре (т.е. приблизительно через круговую бороздку инсулярной полости). Белый круг показывает положение аортокаранарного шунтирования восходящего параллельно порога островка. Три отрезка белой линии показывают нижний конец круговой бороздки, закругление вокруг задней границы блока подкорковых узлов, и окончание подушки таламуса и верхней границы круговой бороздки ведущей к началу лобного рога. Эти три отрезка приблизительно равны этапам рассечения коркового слоя между инсулярной полостью и желудочковой системой. Нижнее окончание обычно открыто, являясь частью одного из таких иссечений и предоставляя возможность проведения анко-гиппокампектомии миндалевидного тела.
церебральной артерии, желудочковая система в таком случае открывается вокруг инсулярной коры оттягивая покрышку прямо к лобному рогу. (рис. 6 и7). На этом этапе, если смотреть на начало лобного рога можно увидеть основную височную долю и среднюю мозговую артерию идущую из глубины. Линия сечения теперь создается путем отсасывания и биополярной коагуляции от лобного рога вниз до нижнего арахноидального пласта вперед к средней и передней мозговой артерии, в конце достигая паутинную оболочку межполушарной щели и обнажая переднюю мозговую артерию (рис 8).
Теперь можно продолжить серединное отделение вокруг мозолистого тела вдоль передней мозговой артерии, но не задевая паутинную оболочку (см. рис 8, средний ряд). Таким образом калллозотомия производится изнутри обратной стороны желудочка к области валика мозолистого тела.
|
Очень важно не производить большого углубления и не терять ход в валике мозолистого тела; таким образом в задней части лучше производить действия вдоль фалкотенториального валика пересекая птичью шпору сберегая заднюю мозговую артерию и затем пересекая гиппокампальный отросток к области иссечения у хориоидальной щели средневисочной области иссечения.
Вдоль линии отделения для остановки кровотечения можно использовать кровоостанавливающий агент Surgicel (Джонсон и Джонсон (Johnson and Johnson), Брюссель, Бельгия). Желудочковая система постоянно проверяется. Отделы средней мозговой артерии могут быть подвижными, а инсулярная кора может быть удалена отсасыванием или ультразвуковым аспиратором. При дисплазии кора может быть прочнее и ее не так легко удалить.
|
^
Рисунок 6. Измененные функциональные гемисферотомические методы. А. Транссильвиевый метод по отношению к транс-сулькального отверстию в желудочек37. B. Вторая часть транс среднемозгового отверстие: резекция височной доли, разъединение медиальной части, и удаление островковой коры головного мозга. С. Метод пери-инсулярного отверстия43. D. Вариант метода пери-инсулярного отверстия38. Е. Спинная транскортикальная инсулярная гемисферотомия13,44.
|
126 ШРАММ
Рисунок 7. МР-томограммы трех аксиальных и одного саггитальных разрезов показывают как близко расположен передний поперечный разрез по отношению к следующей передней мозговой артерии в транс-сильвиевой функциональной гемисферотомии.
|
В случаях гемимегалэнцефалии не должна использоваться транссильвиевая трансжелудочковая гемисферотомия только с минимальной резекцией срединной височной доли, даже если желудочки увеличены, по двум причинам: инсулярная полость может иметь нетипичное строение, и использование транссильвиевого подхода может проходить намного труднее при наличии увеличенных полушарий; и проведение резекции впадины с пространством для послеоперационной опухоли может быть более благоприятным.
В случае гемимегалэнцефалии транссильвиевая транжелудочковая гемисферотомия должна сочетаться с резекцией целой височной доли или с резекцией лобной оболочки к левой инсулярной коре. Такая резекция облегчает доступ к коре от кольцевой борозды до бокового желудочка, и создает пространство для послеоперационной опухоли (см. разделе об особых случаях гемимегалэнцефалии).
|
В недавнем цикле авторов37 о случаях поражений сильвиева водопровода, в том числе большое количество порэнцефалических и атрофических мозговых центров, время операции длится от 2.1 до 5 часов, в среднем 3.6 часов, и только 3 из 20 пациентов нуждаются в интраоперационном восполнении кровопотери, что соответствует 15% по равнению с 58% в их давнем перисильвиевом цикле36. Возможные недостатки данной процедуры включают проблемы, возникающие по причине ограниченного обнажения анатомических опознавательных точек, такого как неполное разделение. Гидроцефалия, возможно, провоцируемая наличием большой пораженной области и трансжелудочкового метода, на настоящий момент уже не может быть видна в транссильвиевое отверстие.
|
^
Рисунок 8. Послеоперационные МР-томограммы при гемимегалоцефалии 8-месячной девочки. Показаны аксиальный (верхний ряд), саггитальный (средний ряд) и венечный (нижний ряд) разрезы. Был использован трансильвиевый метод в сочетании с резекцией лобной оболочки и срединной височной доли. На томограммах четко видны полость срединно-височной резекции и полость резекции лобной оболочки. Также можно увидеть лобно-базальное разделение и разделение, следующее за контуром околомозолистой артерии. На аксиальном и венечном разрезах представлено удаление инсулярной коры.
|
Не было обнаружено ни одного случая неполного разделения относительно срединной линии37, но было обнаружено очень много линий разделения, расположенных спереди Рис.9). Была зафиксирована одна смерть в данном цикле, когда пятилетнего мальчика нашила мертвым в кровати на пятый послеоперационный день, по неизвестным причинам. В данном случае было глубокое заражение при осмотре, и потребовалась вторая операция на резекцию мембранных цист в височной роге, увеличив хирургическую сложность при повторной операции на 10% без невралгических последствий.
|
Нельзя забывать о существовании действительных длительных сложных операциях. Самый длительный период транскортикального наблюдения составляет 8 лет, а самое длительное транссильвиевное наблюдение составляет 7 лет.
ПЕРИ-ИНСУЛЯРНАЯ ГЕМИСФЕРОТОМИЯ
Это второй из четырех функциональных гемисферотомических методов, изданных после метода Рассмуссена.
|
|
