Основы патолого-анатомической техники
|
|
Скачать 3.3 Mb.
|
|
ОСНОВЫ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ И. И. МЕДВЕДЕВ Руководство для прозекторов больниц и для студентов медицинских институтов ИЗДАНИЕ ТРЕТЬЕ. ИСПРАВЛЕННОЕ И ДОПОЛНЕННОЕ Издательство «Медицина» Москва — 1969 ВВЕДЕНИЕ Патологоанатомическая техника включает все способы и методы, применяемые при патологоанатомических исследованиях. Сюда прежде всего относится важнейший источник наших медицинских знаний — вскрытия трупов людей, затем приготовление демонстративных препаратов, т. е. музейное дело, взятие материалов для различных исследований, правильная и объективная запись в протоколы патологических изменений, что является основой для танатологического заключения, а также бальзамирование трупов и пр. Все эти волросы излагаются авторами различно, и одного какого-либо метода вскрытия, способного удовлетворить исследователя при всяких обстоятельствах, не существует. Каждый метод в одних условиях может быть хорош, в других же — малопригоден. Выбор метода зависит всецело от прозектора, учитывающего особенности каждого случая исследования. Так как вскрытие не самоцель, а лишь средство для правильной диагностики, то чем совершеннее оно будет произведено, тем полнее и достовернее будет диагностика, поэтому каждое вскрытие должно быть индивидуализировано и методы должны комбинироваться и изменяться. Совершенно справедливо указывают, что шаблон в методике вскрытия вреден для дела. Это, однако, отнюдь не значит, что можно вскрывать без плана, неметодично, бессистемно. Всякий вариант и всякое отклонение должны быть обоснованы данными истории болезни и осмотра органов. Это важно при всякой прозекторской работе, во всякой больнице и при всяких обстоятельствах. В некоторых условиях при жизни возникают неправильное, недостаточное и извращенное питание, перенапряжение, переохлаждение, особые нервно-психичес- кие состояния и пр., в результате которых изменяются реакции организма и, стало быть, изменяется клиническое течение болезней и морфологическое выражение их. Диагноз той или иной инфекционной болезни при развившейся эпидемии ставится без труда, но своевременный диагноз первых единичных случаев устанавливается обычно на секционном столе. Своевременное же выявление эпидемических заболеваний — залог успешной борьбы с ними. Отсюда становятся понятными роль прозектора в больнице, объем его работы и подготовленность как в области своей специальности, так и в медицинских вопросах вообще. Патологоанатом должен не только записать протокол вскрытия и дать патологоанатомический диагноз, но и сопоставить морфологические данные, им обнаруженные, с клиническими, высказать соображения о патогенезе болезненных процессов и дать заключение о причинах смерти. В изучении патологических процессов патологоанатом является последним исследователем, поэтому ему яснее, чем другим, видны ошибки его предшественников, дефекты во врачебной работе лечебного учреждения. Эти ошибки необходимо доводить до сведение врачей на конференциях и там же обсуждать их. Однако патологоанатом не должен соскальзывать на неправильный и вредный путь суждения об ошибках: он не следователь, не прокурор и не судья. Он должен не осуждать клинициста, а обсуждать с ним обнаруженные ошибки. Отношение клиницистов к вскрытиям и конференциям также должно быть исследовательским, вдумчивым, ибо обсуждение ошибок может принести только пользу врачебному коллективу, и это является самой лучшей школой, воспитывающей кадры врачей. Замазывание же ошибок, их утаивание, кроме вреда и патологоанатому, и клиницисту, и делу здравоохранения ничего принести не могут. Там, где систематически проводятся конференции, изменяется и стиль работы врачей, и работа становится более содержательной, и квалификация врачей повышается, и ошибок становится меньше. Для правильного суждения и правильной оценки врачебных ошибок мало знать только лечебное дело во всем его объеме, необходимо учитывать и обстановку, в условиях которой эти ошибки произошли. Для улучшейия организации и постановки патолого-анатомической, службы Министерством здравоохранения СССР еще в 1959 г. утверждены постановление и соответствующие инструкции (см. приказ № 316 от 20 июня 1959 г.), которыми и нужно руководствоваться. Глава 1 ^ Вскрытие трупа — секция, аутопсия есть метод исследования, применяемый главным образом для уяснения патологических процессов, болезней и определений причины смерти. Вскрытие является основным научным методом в изучении и преподавании патологической анатомии, в развитии правильных материалистических взглядов на сущность болезненных процессов, в разработке вопросов танатологии — учении о смерти человека. Оно имеет огромное санитарно-эпидемиологическое значение, так как вскрытием нередко устанавливается диагноз первых случаев эпидемических заболеваний. В больничных учреждениях оно является контролем врачебной Деятельности в смысле правильности диагностики и лечения. Вскрытие трупа производится также в целях выяснения насильственной смерти (убийство, самоубийство, случайная смерть, самоповреждения и пр.), что имеет зна-чение для судебных органов. Специальное значение имеют вскрытия трупов лиц, погибших от военных действий. Следовательно, различают три вида вскрытий: патологоанатомические, судеб-но-медицинские, военно-полевые. Они отличаются друг от друга целевой установкой, некоторыми особенностями порядка вскрытия и технических приемов 1. По сущности же они не противопоставляются, а скорее дополняют друг друга и способствуют правильному выяснению причины смерти. 1 См.: а) «Положение о патологоанатомической службе системы здравоохранения!». Приложение к приказу министра здравоохранения СССР № 316 от 20 июня 1959 г. б) «Инструкция о производстве судебно-медицинской экспертизы в СССР» от 13 декабря 1952 г. и приказ НарКомздрава СССР «О правилах составления судебно-медицинских документов» от 27 декабря 1937 г. за № 1545. 11 В настоящем руководстве рассматриваются вопросы только патологоанато-мических вскрытий. Исходя из того что вскрытия преследуют научные и практические цели, их следует производить, строго соблюдая выработанные правила и приемы. Первым и непременным условием полноценного патологоанатомиче-ского исследования является строгая система, планомерность и последовательность в проведении вскрытия. Вскрытие трупа должно быть полным, исчерпывающим и обязательно планомерным не только для начинающего прозектора, но и для опытного патологоанатома, рискующего бессистемными приемами поставить себя в большое затруднение в смысле правильности и доказательности патологоанатомического диагноза и общего заключения Однако необходимо подчеркнуть, что было бы грубой ошибкой превращать эти правила в абсолютный шаблон. Встречаются обстоятельства, при которых порядок вскрытия должен быть изменен как в отношении порядка исследования, так и в отношении извлечения и вскрытия органов и систем. Но отступление от выработанных правил и приемов должно быть обусловлено необходимостью. ^ Комната, в которой производятся вскрытия умерших,— секционный зал — должна быть просторной, светлой, с хорошей вентиляцией, с наличием водопровода (с холодной и горячей водой). Секционный зал нужно устраивать по правилам, принятым для хирургических операционных: все находящееся в нем должно содержаться в чистоте и быть обеззаражено. Стены комнаты рекомендуется красить в светлые тона, пол должен быть гладким, водонепроницаемым (бетонированный и покрытый плиткой). Секционный зал нельзя загромождать. В нем следует располагать только необходимые предметы: секционный стол (с мойкой), умывальник, столик или конторку для 1 Для прозекторской работы при больницах должно быть выделено отдельное помещение, которое по своим размерам и количеству комнат соответствовало бы объему практической и научной деятельности учреждения. 12 записей протоколов вскрытий, небольшой стеклянный шкаф для необходимого инструментария, небольшой столик (со стеклянной столешницей) для бактериологических исследований и стол для необходимой посуды, реактивов и растворов, требующихся по ходу вскрытия. В экстренных условиях (экспедиционных, походных и др.) вскрытия умерших приходится производить в необычной обстановке, однако всегда нужно стремиться улучшить ее. Если время года и погода благоприятствуют, вскрывать предпочтительнее на свежем воздухе, . под навесом. Секционный стол импровизируют из имеющегося инвентаря (столы, доски, двери, снятые с петель, и др.). Воду нужно запасти в достаточном количестве в ведрах. Работать нужно осторожно, чтобы не загрязнять пол (землю).  Рис. 1. Секционный стол. Секционный стол должен быть прочным, устойчивым. Размеры его (примерные): высота 85—90 см, длина 210 см, ширина 85 см. Рациональная высота стола имеет большое значение, так как обеспечивает прозектору удобства в работе. Вскрытие на низком или на очень высоком столе быстро утомляет и не обеспечивает надлежащей опрятности при работе. Необходимо, чтобы столешница была водонепроницаемой, со всех сторон ограничена барьером высотой 3—4 см и с уклоном к водостоку. Самые лучшие столы — эмалированные или фаянсовые; мраморные, гранитные или цементные также удобны, но менее красивы. В конце стола (на месте наибольшего уклона) делается отверстие, снабженное (под столешницей) шлангом для стока жидкостей в канализацию или в ведро (рис. 1). Водопроводные краны, снабженные резиновыми трубками, с холодной и горячей водой устанавливаются над 13 столом в ножном конце стола; головной конец стола должен быть обращен к окнам. При вскрытии трупов людей, умерших от заразных болезней, сточные воды до спуска в канализацию подлежат надежному обеззараживанию современными эффективными средствами. Для этого отверстие стола плотно .закрывают пробкой, жидкости остаются па столе до обеззараживания их (не переполнять стол!). Для удобства вскрытия черепа, шеи и грудной клетки под голову или под спину трупа_ подкладывают устойчивую колодку-изголовник размером45X12X9 см с небольшой полукруглой выемкой для головы и шеи. Такие изголовки делают из плотного гладкого деревянного бруска и прокрашиваются масляной или эмалевой крдской. Для исследования извлеченных из трупа органов нужно иметь препаровочный столик высотою 20— 25 см; столешница его должна быть деревянной, прокрашенной белой масляной или эмалевой краской, размером 70X40 см, со множеством отверстий (для стока жидкости), с краями, огражденными невысоким барьером. Столик устанавливают над голенями трупа. Не рекомендуется покрывать изголовник и препаровочный столик оцинкованным железом, потому что герметичность покрытия не всегда удается, а в щели под железо будут затекать кровь, гной и пр. и загнивать, кроме того, о края железа можно поранить руки *. Для промывки органов (кишок и пр.) нужна специальная мойка, которую прикрепляют к ножному краю секционного стола. Пол должен быть покрыт вдоль стола деревянными решетками, достаточно прочными и густыми, чтобы не проваливались каблуки ботинок прозектора, в особенности если прозектор — женщина. Для микроскопирования во время вскрытия необходим небольшой стол у окна, снабженный реактивами, посудой, инструментами, замораживающим микротомом и микроскопом 2. 1 В настоящее время при изготовлении некоторого инвентаря для прозекторской целесообразно использовать новые синтетические (гладкие и зернистые) материалы, легко моющиеся и дезинфицирую щиеся. 2 Такой стол, если позволяют условия, лучше расположить в предсекционной, а еще лучше в комнате-Лаборатории. 14 Для хранения полного набора инструментов, перчаток, халатов, колпаков, фартуков, калош и пр. в пред-секционной комнате необходимо иметь соответствующие Шкафы и гардероб для платья прозектора и его помощников. В этой комнате должен быть умывальник (е автоматически открывающимися кранами, с туалетными при-надлежностями и зеркалом) для окончательного туалета прозектора. ^ Вскрытие трупа сложно произвести при весьма ограниченном количестве инструментов. Необходимо иметь для этой цели: 1) секционный нож, 2) кишечные ножницы, 3) пилу, 4) пинцеты» 5) молоток и 6) долото *. Однако для проведения детального патологоанатоми-ческого исследования трупа, тем более с научной целью, необходимо иметь широкий набор секционных инструментов.
1 Удобны и надежны для работы готовые портативные наборы секционных инструментов; их можно использовать в стационарных и в выездных условиях. 15
16
Все режущие инструменты не должны быть колющими, так как для вскрытия в этом нет никакой необходимости, а колющими инструментами прозектор и его помощники могут случайно уколоть руки. Следует помнить, что уколы — это самые опасные ранения во время вскрытий. Поэтому иглообразных концов у режущих инструментов быть не должно — концы должны быть закругленными. Нет надобности размещать все перечисленные инструменты на препаровочном столике во время вскрытия. Наоборот, следует обходиться лишь самыми необходимыми. К ним относятся: ножи — секционные, реберные, препаровочный и мозговой; ножницы — сердечные, кишечные и пуговчатые; пинцеты — анатомический и хирургический; зонды — пуговчатый и желобоватый; измерительная линейка. Все остальные инструменты должны быть в шкафу, по мере необходимости их подает помощник. Инструменты для вскрытия черепа и позбоночника убирают, как только минует надобность в них. Кроме перечисленных выше инструментов, в секционной необходимо иметь следующее.
2 Патологоанатомическая техника 17
15. Банки стеклянные с притертыми пробками. Кроме того, нужно иметь: дезинфицирующие и фикси- рующие жидкости; различные реактивы (на амилоидоз, гемосидероз и др.); все минимально необходимое для бактериологического и для микроскопического исследований. ^ Основные принципы — одежда должна быть легкой, удобной (не стеснять движений) и гигиеничной. Верхнюю одежду (пиджак, китель, жакет) нужно снять, предплечья обнажить выше локтей. Весь остальной костюм остается без изменений. Поверх его надевают полотняный ияи хлопчатобумажный белый халат, лучше застегивающийся сзади, с поясом, завязывающимся также сзади. Длина халата должна достигать границы между нижней и средней третью голеней. Рукава халата длинные (их завязывают на уровне лучезапястного сустава) или короткие (выше локтевого сустава, в последнем случае предплечья оставляют обваленными) Поверх халата надевают водонепроницаемый легкий фартук (из синтетических материалов или подстилочной детской клеенки), который должен быть на 3—5 си длиннее халата, завязывают его только сзади. Голову покрывают белой полотняной шапочкой, которая предохраняет волосы от пропитывания трупным запахом, обычно долго в них сохраняющимся Кроме того, такая шапочка придает прозектору опрятный вид. Для 18 предохранения обуви от случайного загрязнения надевают резиновые полуглубокие калоши. На руки надевают тонкие резиновые перчатки, которые подбирают по размеру: они не должны быть тесны или слишком свободны. В таких перчатках осязание полностью сохраняется. Помощники же могут поль-зоваться более прочными толстыми резиновыми пер-чатками. Для предупреждения выскальзывания органов из рук поверх резиновых рекомендуется надевать еще тонкие белые нитяные перчатки. Тактильные ощущения при этом нисколько не уменьшаются, а органы прочно удерживаются в руках. Во избежание прилипания к перчаткам крови их необходимо предварительно смочить теплой водой. Тщательно вымытые резиновые перчатки сохраняют сухими, пересыпанными тальком, в таком виде их и надевают. Руки перед надеванием перчаток рекомендуется предварительно протереть тальком. Если прозектор предпочитает работать в халате с длинными рукавами, то обшлага перчаток должны покрывать рукава халата (или наоборот), а на предплечье надевают нарукавники из легкой непромокаемой ткани. Рекомендуется принять за правило: вскрытие производить только в перчатках. Если их нет, то надо предварительно тщательно осмотреть руки и трещины, ссадины, ранки, если они имеются, смазать спиртовой настойкой бриллиантовой зелени и залить коллодием. После этого руки рекомендуется смазать вазелином, ланолином, их смесью или другим жиром для предохранения кожи от мацерации и проникновения инфекта. Если производят вскрытие умерших от особо- опасных инфекций (например, чумных), то поверх полотняного халата надевают клеенчатый халат (не фартук); лицо закрывают полотняной или марлевой маской; глаза прикрывают большими круглыми очками с обычными простыми стеклами. Во время вскрытия работать нужно опрятно. Нет ничего более возбуждающего брезгливость, чем растрепанный, неряшливо одетый и перепачканный прозектор. 2* 19 ч; ,ч ^ Патологоанатому необходимо следить за руками, чтобы на них не было трещин, ссадин, порезов, заусениц и пр. Ногти должны быть острижены, но не слишком коротко. Время от времени руки нужно смазывать смесью глицерина с водой, спиртом и нашатырным спиртом примерно в следующих пропорциях. Глицерина — 60 мл Воды — 30 мл Спирта этилового ректификата — 10 мл Нашатырного спирта — 10—20 капель. Работать следует осторожно, осмотрительно, но движения должны быть уверенными, точными, свободными. При случайном ранении вскрытие надо приостановить, промыть рану кипяченой теплой водой, выжать побольше крови и смазать настойкой йода или лучше раствором бриллиантовой зелени; после остановки кровотечения рану надо залить коллодием или целлулоидом, в случае необходимости наложить временную повязку, прикрыть ее клеенкой или резиновым напальчником, чтобы не промокла, и только после этого закончить вскрытие. Перед надеванием резиновых перчаток предварительно следует проверить их целость. Для этого, плотно зажав обшлага, надо слегка сдавить перчатку. Воздух, заключенный внутри перчатки, растягивает резину и при наличии отверстия выходит наружу. Погрузив перчатку в воду, можно точно определить маленькое отверстие, из которого воздух будет выходить пузырьками. Имеющиеся отверстия должны быть заклеены кусочками резины, взятыми от старых перчаток. Для этого место вокруг отверстия высушенных перчаток, как и заплату, тщательно протирают мелкой стеклянной бумагой и смазывают тонким слоем резинового клея. После того как клей немного подсохнет, заплату плотно прижимают к перчатке. При низкой температуре резина перчаток становится грубой, ломкой, поэтому, прежде чем надеть перчатки, их следует согреть в руках, от чего они быстро становятся снова мягкими. По окончании вскрытия перчатки, не снимая с рук, тщательно моют теплой водой под краном с мылом и дезинфицируют, погружая руки в 2% раствор лизола или другой раствор. Затем тщательно обсушивают полотенцем (не тереть!) и на руках же пересыпают тальком. После этого перчатки снимают, начиная с обшлагов, выворачивая их на другую сторону. После снятия перчаток руки основательно моют теплой текучей водой с мылом. Окончательно же вымыть руки следует в предсек-ционной или в лаборатории щеткой с мылом. Для уничтожения трупного запаха рекомендуется вымытые руки облить 5% раствором хлоралгидрата или крепким раствором марганцовокислого калия, который затем удаляют насыщенным раствором щавелевой кислоты. 20 Глава 2 ^ ПОРЯДОК ВСКРЫТИЯ Обычно вскрытие трупа производят через 12 часов после смерти, но советское законодательство разрешает производить вскрытия в научно-практических целях через 2 часа и даже через полчаса после смерти. В этих случаях вскрытие должно быть произведено в присутствии трех врачей, составляющих перед вскрытием протокол с указанием доказательств действительной смерти и причин необходимости раннего вскрытия (см. «Правила судебно-медицинского исследования трупов», утвержденные Наркомздравом РСФСР 19 декабря 1928 г. и Наркомюстом РСФСР 3 января 1929 г.). Перед каждым вскрытием прозектор подробно знакомится не только с клиническим диагнозом, но и с историей болезни умершего. История болезни должна быть окончательно оформлена и подписана. Никакие исправления в клиническом диагнозе после вскрытия не допускаются. Без истории болезни, на основании лишь устных сообщений, вскрытие производить не рекомендуется. Вскрытие следует производить при дневном свете. При обычном искусственном свете вскрытие производят лишь в случае крайней необходимости. Но хорошее искусственное, электрические освещение, достаточно яркое, а еще лучше бестеневое, благодаря своему постоянству имеет большое преимущество перед естественным, весьма изменяющимся как от погоды (облачность, посмурность, туманность, дождливость), так и от часа дня. Труп укладывают на столе в положении на спине, головой к окну, ногами к стоку стола не посередине, а несколько дальше от-прозектора, оставляя на столе больше свободного места справа от трупа. Если на трупе есть насекомые, их уничтожают 10— 20% раствором формалина. 21 Под затылок трупа подкладывают брусок-изголовник, Препаровочный столик устанавливают над голенями трупа после тщательного внешнего осмотра последнего. Если вода к столу не проведена, ее заготовляют в ведрах, зимой нужна я горячая вода. Инструменты приготовляют лишь самые необходимые и размещают на отдельной доске или на столике Хирургические повязки, дренажи, катетеры, тампоны и пр. остаются на трупе до вскрытия и удаляются лишь после тщательного исследования раны или органа. Прозектор занимает место у секционного стола с правой стороны трупа. Лишь при вскрытии черепа он становится у головы трупа. С левой стороны трупа становятся помощники и присутствующие при вскрытии. Не следует допускать, чтобы рядом с прозектором стояли наблюдающие за вскрытием, так как они стесняют его движения, могут случайно толкнуть его и вызвать непредвиденные движения режущими инструментами, в результате чего прозектор может поранить руки или непоправимо испортить исследуемую ткань трупа Основной порядок вскрытия следующий,
4. Вскрытие позвоночного канала и извлечение спинного мозга.
10 Уборка трупа и туалет его Это основной порядок вскрытия, однако при необходимости, диктуемой особенностями случая, могут быть отступления. Обычно начинают со вскрытия черепа, так как после извлечения органов шеи и груди кровенаполнение мозга и его оболочек может измениться При подозрении на воздушную эмболию, а также при необходимости произвести посевы крови из сердца и при других показаниях вскрытие следует начинать с грудной клетки. 22 ^ Большую часть разрезов производят секционным ножом; органы рассекают этим ножом или ампутационным. Нож при этим держат за ручку, захватывая ее всей: ладонью (рис. 2), или в положении скрипичного смычка. Препаровку производят скальпелями, держа их, как писчее перо. Давить ножом при разрезах не следует. Резать нужно уверенным, свободным, широким движением, причем одним, а не многими; пилящие движения недопустимы.  Рис. 2 Держание ножа. При достаточно остром ноже и правильном его применении разрезы получаются абсолютно ровные. Если одним движением не удалось разрезать орган, то нож из разреза нужно вынуть, раздвинуть разрезанные части органа, осторожно вновь вложить нож, сблизить поверхности разреза недовскрытого органа и вновь продолжить разрез в том же направлении. Торопиться с разрезом нельзя. Нужно сначала принять решение, в каком направлении и на какую глубину следует производить разрез одним движением. Это необходимо усвоить как правило и никогда его не нарушать, потому что в противном случае иногда очень ценный препарат бывает безвозвратно испорченным. Движения ножом нужно производить только к себе и слева направо, но отнюдь не от себя. Количество разрезов должно быть минимальным: ни лишних, ни необдуманных разрезов допускать нельзя. Если для исследования органа одного разреза недостаточно, то рекомендуется сделать несколько парал- 23 лельных разрезов с тем, чтобы орган не утратил своего вида. На таких параллельных разрезах можно рассмотреть весь орган, как по листам рассматривается книга. Весьма осторожно следует обращаться с кожей трупа, особенно лица, головы и рук, остающихся открытыми при погребении. Если строго придерживаться правил, то следы вскрытия будут совершенно незаметны. Ножницы следует держать так: большой палец вводят в верхнее кольцо, а четвертый (безымянный) — в нижнее кольцо, указательным и средним пальцами фиксируют ножницы (рис. 3). Пуговчатые, кишечные и ножницы для  Рис. 3. Держание ножниц. вскрытия сердца нужно держать так, чтобы тупоконеч ная бранша была внизу; ее и посылают при резании вперед. - Всякий разрез — ножом ли, ножницами ли — нужно производить всегда под контролем глаз, чтобы не упустить то, что после разреза окажется утраченным. Свищевые отверстия, раны и пр. лучше обходить, а органы извлекать вместе с ними и исследовать уже на препаровочном столике. ^ При вскрытии всякой полости тела следует принять за правило: сначала внимательно осмотреть, не касаясь руками, положение органов. Только после тщательного осмотра и записи можно касаться органов, раздвигая их и осматривая вскрытые места, извлекая экссудаты и пр. Для исследования органов можно рекомендовать следующую схему. Прежде всего отмечают положение органа, затем, по извлечении,— конфигурацию его. Далее 24 записывают размеры, консистенцию (определяемую ощупыванием), цвет и запах органа. После этого производят разрезы органа, обычно по наиболее длинному его размеру, с его выпуклой стороны, на всем его протяжении. Такие разрезы лучше производить ампутационным ножом. Никогда не следует совершенно перерезать орган на отдельные части, нужно всегда оставлять части его в связи друг с другом. Пользоваться водой для промывки органов следует очень осторожно. Вода должна вытекать из крана медленной широкой струей и смывать со стола кровь, гной, экссудаты и пр. Органы же сразу промывать нельзя, так как водой смоется то, что должно быть сначала исследорано, записано и что может оказаться весьма важным. Нужно знать, что водопроводная вода, особенно теплая, вызывает гемолиз, а следовательно, изменяет цвет органа; мытые же водой кусочки становятся мало пригодными для микроскопического исследования. Поверхность разреза, как и поверхность органа, следует осторожно вытирать только сухим ножом, лезвие которого ставят наклонно, чтобы не скоблить орган. Тряпок, салфеток, губок следует избегать и не касаться ими органов. Фибринозный экссудат на серозных оболочках очень хорошо можно видеть, если вытирать их сухим ножом. Смывание же водой придает блеск наложениям, и их можно не заметить, а при вытирании губкой или тряпкой они могут быть сняты. ^ Взвешивание трупов взрослых, если это нужно, производят на десятичных весах с большой платформой, на которую можно поставить носилки (вес их должен быть заранее известен). Детские трупы грудного возраста и особенно новорожденных и мертворожденных взвешивают во всех случаях (для этого используют обычные детские весы). Длину трупа измеряют сантиметровой лентой (лучше металлической). Для взвешивания органов применяют настольные циферблатные или тарелочные весы. Для взвешивания мел- 25 ких органов, как гипофиз, шишковидная железа, можно пользоваться ручными роговыми аптекарскими весами. Измерение органов производят измерительной металлической линейкой (длина 30 см) с делениями на миллиметры. Освободив орган от посторонних частей, укладывают его на препаровочном столике и измеряют его длину, ширину и толщину. Для этого отмечают границы органа вертикально поставленным ножом и, прикладывая линейку горизонтально, измеряют длину и ширину органа. t Толщину измеряют вертикально Поставленной линейкой, а границу толщины отмечают горизонтально положенным на орган ножом. Мелкие органы измеряют кронциркулем. Им же можно измерять и толщину стенок органов, как, например, стенки сердца, аорты и пр., выбирая наиболее толстые и тонкие места. ^ Для микроскопического исследования Тщательно н аккуратно вырезают кусочки острым ножом или бритвой (не ножницами), не разминая и не сдавливая их руками или пинцетом. Не обмывая водой, погружают их в широкогорлую банку с фиксирующей жидкостью (10% раствор формалина или другая жидкость в зависимости от целей). Вырезать кусочки нужно так, чтобы в них видны были и патологические изменения, и нормальные ткани органа. Кусочки должны быть величиной 1X2X3 см; фиксирующую жидкость нужно брать в избытке — объем ее должен раз в 20 превышать объем исследуемых кусочков. Большую услугу может оказать в секционной замораживающей микротом, чтобы изготовить микропрепараты тут же, на месте. Из жидкостей (кровь, экссудаты, выделения и пр.) делают мазки с поверхности разреза органов, производят отпечатки на предметных стеклах и исследуют их по обычным правилам. При взятии материала нужно помнить, что для исследования лучше взять лишнее, чем что-либо упустить. 26 Для бактериоскопического исследования  Приготовляют мазки и отпечатки на предметных стеклах, которые должны быть тщательно очищены и сохраняться в смеси спирта и эфира (взятых поровну). Употребляют стекла, конечно, сухими.   Рис. 4. Приготовление мазка крови, экссудата и других жидкостей. Для приготовления мазков поступают следующим образом: каплю жидкости (крови, экссудата и пр.) наносят на предметное стекло, отступя на 1 см от его края. Держать стекло нужно в левой руке за длинные края его. К нему на середину под углом 40—50° приставляют покровное или предметное стекло, ширина которого равна щирине покровного с шлифованными краями, и подводят к капле, но не переводят через нее. Когда капля расплывается по Всей ширине покровного стекла, его Отодвигают от капли, которая следует за ним вследствие капиллярности, распределяясь тонким, ровным слоем на предметном стекле. При таком способе исключается возможность раздавливания и деформирования клеточных элементов (рис. 4). Для приготовления отпечатков предметные стекла плотно, но без излишнего давления, прикладывают к поверхности исследуемого объекта. И мазки, и отпечатки по высыхании (оградить стеклянным колпаком от пыли и мух!) фиксируют, для чего пользуются различными способами: 1) троекратным проведением предметного стекла мазком ,кверху через пламя спиртовой горелки с интервалом одна секунда, или 2) погружением в смесь абсолютного спирта и эфира, взятых в равных количествах (по Никифорову), на 20— 30 минут, или 3) погружением в метиловый спирт на 5 минут, или 4) фиксируют парами осмиевой кислоты: на дно широкой пробирки с перетяжкой над дном кладут 27 вату, пропитанную 1 % водным раствором осмиевой кислоты, и закрывают резиновой пробкой. Этот фиксатор служит в течение месяцев. Для фиксации предметное стекло с еще влажным мазком опускают в пробирку на 1—2 минуты. ^ Материал берут по правилам бактериологической техники, с которой патологоанатом обязан быть знаком. Для этой цели необходимо иметь следующие инструменты.
Все инструменты для взятия материалов должны быть стерильны. Кроме того, необходимо всегда иметь наготове следующее оборудование.
10. Карандаши для писания по стеклу или чернила. Мазки и отпечатки можно отмечать просто иглой по мазку. 28 Посевы лучше всего производить во время вскрытия, на месте, в прозектуре, для чего она должна быть соответственно оборудована. Если во время вскрытия сделать посевы невозможно, то взятый материал нужно переслать в специальную лабораторию. Для пересылки взятых из трупа материалов (органов, их кусков, крови, экссудатов и пр.) нужно иметь сте^ рильные, не соприкасавшиеся с дезинфицирующими жидкостями широкогорлые стеклянные банки различной емкости — от 100 до 2000 мл — с притертыми или парафинированными корковыми пробками. Кроме того, нужно иметь в запасе парафин, пергаментную бумагу, шпагат и тару для упаковки, обеспечивающую целость стекла при пересылке. По взятии материала банку закрывают пробкой. Место соприкосновения пробки с банкой нужно залить парафином, горло банки с пробкой обернуть пергаментной бумагой и обвязать шпагатом, чтобы она случайно не открылась. Каждая банка должна иметь этикетку для надписи, что посылается, номер протокола вскрытия и цель исследования. Совершенно очевидно, что из нескольких трупов в оД-ну банку брать материал для бактериологического исследования абсолютно недопустимо (!). Даже из одного трупа нужно брать разные органы в разные банки. Как бактериологическое, так и вирусологическое исследование надо производить не позже чем через 24 часа с момента.смерти, поэтому брать материал и отправлять его надо срочно. Однако нужно иметь в виду, что и в поздние сроки — до 55 часов с момента смерти — бактериологическое исследование может иногда дать положительный результат, поэтому отказываться от него из-за позднего срока не следует, тем более, если труп сохранялся при температуре не более 10°. Если же труп сохранялся при более высокой температуре, то нужно делать посевы на пластинчатых средах для получения дробных разводок. Материал надо брать стерильно! Кровь для бактериологического исследования берут из сердца до вскрытия черепа, после обычного разреза от подбородка 29 до лобка и извлечения грудины, которое нужно производить крайне осторожно, чтобы не повредить крупные вены шек и средостения, так как через них может проникнуть воздух в правое сердце вместе с посторонними микроорганизмами. Для устранения возможности такого загрязнения лучше грудину перепилить у ее рукоятки, а не вычленять ее в грудино-ключичном сочленении. После удаления; грудины осторожно ножницами вскрывают сердечную сорочку, оттягивая ее хирургическим пинцетом, чтобы не повредить сердце. После обнажения сердца шпателем, накаленным на пламени горелки, прижигают переднюю поверхность правого предсердия (или желудочка). Через это обожженное место вкалывают стерильную пастеровскую пипетку или иглу стерильного шприца. Тонкий запаянный конец стерильной пастеровской пипетки нужно сломать у самого края и обжечь пламенем горелки. При вколе пипетки в правое предсердие кровь сама вследствие капиллярности набирается в пипетку. Если это не происходит, то пипетку нужно слегка передвинуть, чтобы ее конец не упирался в мышцу или в сгусток крови, а сердце слегка сжимать левой рукой. Когда пипетка наполнится кровью, ее вынимают и ла пламени спиртовки запаивают ее тонкий конец (широкий конец был заткнут до стерилизации ватой). Шприцем нужно стараться брать крови побольше — 5 или 10 мл, чтобы можно было ее использовать и для посевов, и для серологических реакций. Взятую шприцем кровь и другие жидкости для пересылки переливают в сухие стерильные пробирки и закрывают их резиновыми стерильными пробками Пробирки помещают в металлические коробки, перекладывают их ватой, чтобы они не разбились и не опрокинулись, и прилагают соответствующую записку Если необходимо взять кровь после вскрытия, то ее берут из периферических вен, например из локтевой или бедренной вены. Для этого кожу вытирают бензином, спиртом, эфиром и для обеззараживания смачивают 10% йодной настойкой. Стерильным скальпелем делают разрез кожи, обнажают вену и набирают кровь шприцем. Если крови мало, предплечье массируют в направлении от кисти к локтю. 30 Содержимое полостей исследуют микроскопически, бактериоскопически на мазках и бактериологически Для последней цели стенку полости осторожно отделяют от соседних тканей и прижигают раскаленным шпателем, через прижженную поверхность вкалывают пастеровскую пипетку или иглу шприца и добывают содержимое. Если последнее настолько густой консистенции, что не поступает ни в пипетку, ни в шприц, то стенку разрезают стерильным ножом или ножницами, а материал берут прокаленной платиновой петлей. Так поступают для взятия материала из серозных полостей, суставов, желчного пузыря, фаллопиевых труб и пр. Из желудочков мозга жидкость получают путем прокола мозолистого теЛа. Кусочки и сок из органов берут, также прижигая поверхность органа и разрезая это место стерильным ножом; с поверхности разреза материал берут стерильным шпателем или вырезают стерильными ножницами кусочек ткани и измельчают его в стерильной чашке Петри. Если накалить платиновую петлю и, не дав ей остынуть» прикоснуться к небольшому кусочку, вырезанному из органа, то зтот кусочек пристанет к горячей петле. Свободной стороной кусочка (противоположной петле) можно на плотных средах сделать посев штрихами. Наложения на клапанах сердца следует брать следующим способом: над подлежащими исследованию клапанами шпателем прижигают поверхность сердца, по прижженному месту делают разрез стерильным скаль-, пелем, края раны растягивают стерильными крючками и соскабливают наложения стерильным шпателем или ножницами вырезают кусочек клапана. Костный мозг трубчатых костей берут из распила кости, сделанного стерильной пилой, после предварительного обжигания кости пламенем горелки. Поверхность распила кости также обжигают на Пламени и стерильным шпателем берут кусочки мозга из глубины. Костный мозг губчатых костей берут также с поверхности распила, обожженной на пламени горелки, прячем костный мозг выдавливают сжатием кости щипцами или тисками. Менее громоздким и более надежным способом является трепанация кости. Поверхность кости прижигают, 31 трепанируют стерильным сверлом и через полученное отверстие стерильным шпателем добывают костный мозг. Содержимое кишок исследовать на холеру, тиф, дизентерию, паратиф лучше в специальной лаборатории, для чего нужно послать туда не вскрытую и не обмытую водой, перевязанную лигатурами кишечную петлю. Если есть возможность посеять содержимое кишок немедленно на месте, то жидкое содержимое берут пипеткой или шприцем, прокалывая кишку в предварительно прижженном месте. При этом из места прокола вытекает содержимое и загрязняет брюшину и приле- гающие органы. После вскрытия петли кишки нужно сделать (в стерильных условиях) мазки со слизистой оболочки кишки, с язв ее, а для посева полезно брать соскоб слизистой оболочки. Следует иметь в виду, что возбудителей кишечных инфекций можно выделить не только из содержимого кишечника, но и из печени, селезенки, костного мозга. Желчный пузырь удобно посылать для исследования целиком, выделив его после перевязки его шейки лигатурой. Если посеять можно на месте, то прижигают стенку желчного пузыря и берут содержимое пипеткой или шприцем. Если содержимое густое, то его можно взять платиновой петлей. ^ (энцефалиты, полиомиелит) я Необходимо помнить, что лабораторные методы вирусологического исследования существенно отличаются от бактериологического исследования. При этом используются не питательные среды в пробирках, а восприимчивые животные, питательные среды заменяются живой клеткой в организме животного или в культуре тканей in vitro, а мазок для бактериоскопиче-ского исследования — патологогистологическим препаратом. При выборе места взятия материала в некотором отношении можно руководствоваться клиническими данными о локализации патологического процесса. Обеспечивать вирусологическое исследование материалом нужно не в ущерб патологогистологическому ис- 32 следованию, так как последнее при вирусных нейроии-фекциях имеет всключительно большое значение. Для патологоанатомического и вирусологического исследоаа-ния материал нужно разделить поровну, особенно такие небольшие объекты, как продолговатый мозг, варолиев мост, мозговые ножки. После снятия с черепа мягких тканей обычным способом (см. выше) череп нужно обмыть спиртом при помощи ватного тампона. Распил черепа производят обработанной спиртом и проведенной через пламя горелки пилой (стерильной). Распиливают, как обычно, только lamina externa, и стерильным долотом раскалывают lamina interna, чтобы не повредить твердую мозговую оболочку. Стерильнмм крючком срывают крышу черепа, обна-женнуй твердую мозговую оболочку обрабатывают смо-ченным в спирте ватным тампоном и им же обжигают ее, после чего вскрывают обычным способом стерильными ножницами. У маленьких детей твердая мозговая оболочка прочно сращена с крышей черепа и обнажить ее не удается. Поэтому после обнажения черепа к его дезинфекции спиртом вскрывают череп стерильными ножницами вместе с твердой мозговой оболочкой. Стерильным скальпелем берут кусочки коры мозга и для вирусологического исследования помещают в стерильный 50% раствор глицерина в пробирке, а для пато-логогистологического исследования — в фиксатор (10% раствор формалина или иной). Теперь извлекают головной мозг, укладывают на чистое блюдо, обмывают спиртовым тампоном и вскрывают стерильным ножом горизонтальным разрезом по Флек-сигу. Для вирусологического исследования берутся кусочки из аммонова рога — cornu Ammonis s. hippocampus — и из серых подкорковых узлов так, чтобы это не было в ущерб гистологическому исследованию. Для пересылки взятого материала его помещают в банки, как указано выше. Бактериологическое и вирусологическое исследования надо проредить параллельно с патологогистологическим исследованием. При любом остром инфекционном заболевании необ- 3 Патологоанатомическая техника 33 ходимо микроскопически исследовать: 1) головной мозг— кору больших полушарий с мягкими оболочками, подкорковые узлы, стволовую часть, продолговатый мозг; 2) миокард; 3) легкие вне зависимости от наличия или отсутствия пневмонии; 4) печень; 5) селезенку; 6) лимфа' тические узлы полости живота, груди и периферические; 7) почки; ,8) все прочие органы, в которых были обнару-жены при вскрытии изменения, характерные для данного заболевания. Например, стенку подвздошной и толстой кишок, брыжеечные лимфатические узлы, костный мозг при брюшном тифе, паратифе, холере; периферические нервы и ганглии при бруцеллезе; слизистую оболочку бронхов при гриппе; спинной мозг и его оболочки при цереброспинальном менингите и т. д. Результаты бактериологического, вирусологического, бактериоскопического, серологического и патологогисто-логического исследований прилагаются к протоколу вскрытия или вписываются в протокол в конце его. Взятие материала при заразных болезнях Сибирская язва, В трупах наиболее верные ре зультаты дает-исследование жидкости желудочков мозга. Получение чистой культуры из крови и органов при бы стро наступающем разложении сибиреязвенных трупов хотя и затруднительно, но отказываться от него не сле дует. Заражать животных надо внутрикожно, а не под кожно. Холера. Извлекают три отрезка из средней части подвздошной кишки длиной по 15 см каждый после предварительной двойной перевязки. Берут также и желчный пузырь. Вскрытие трупа нужно производить как можно раньше. Чума. В экспедиционных или походных условиях вскрытие лучше производить в гробу во избежание распространения инфекции (конечно, если труп будут хоронить в гробу). Берут сок лимфатических узлов, печени, легких и селезенки для мазков и посевов. Если в мазках из этих органов будут обнаружены чумные бациллы, дальнейшее вскрытие в практических целях можно не производить. Если бактериологическое исследование надежных результатов не дает, следует произвести полное вскрытие. 34 При этом нужно исследовать селезенку, печень, мозг, легкие и глубокие шейные лимфатические узлы, а также паховые, подмышечные, нижнечелюстные, затылочные, бронхиальные лимфатические узлы и др. Кровь берут из сердца, делают мазки с поверхности разреза органов, производят посевы и вырезают кусочки для микроскопии. Сап. Материал берут из пустул кожи, из лимфатических узлов, из сапных узелков внутренних органов. Следует заразить внутрибрюшинно морскую свинку. Опухание яичек у животного указывает на положительный результат. Дифтерия: Материал берут стерильным ватным тампоном или ватной пробкой стерильной пробирки, захватив ее пинцетом и дотронувшись до подозрительного места (зев, рана и пр.). Брюшной тиф и паратиф. Много бацилл находится в соке селезенки, в пейеровых бляшках, брыжеечных лимфатических узлах, желчном пузыре. Из всех этих органов материал берут по общим правилам. Отрезок кишки (нижней части подвздошной) берут между двумя лигатурами с содержимым; берут также кровь. Столбняк. Культуры получают из гноя или секрета раны по общим правилам бактериологической техники. Бешенство. Исследуют ганглиозные клетки аммо-нова рога (pes hippocampi major s. hippocampus) на присутствие телец Негри, обнаруживающихся в 90% случаев. Их нахождение свидетельствует о бешенстве, но отсутствие не говорит против. Они появляются не раньше 2— 3-го дня болезни. Менингит. Берут спинномозговую жидкость, мозговые оболочки, кровь, слизь из зева. Гонорея. Исследуют отделяемое уретры (как у женщин, так и у мужчин), шейки матки, предстательной железы и пр. по показаниям. Газовая гангрена. Для исследования берут кусочки тканей в области раны и пораженных органов. Ботулизм. Исследуют содержимое кишечника, кровь и внутренние органы. Дизентерия. При палочковой исследуют нижний отдел толстых кишок; при амебной — слепую, содержимое кишок, кровь, мочу. з* , 35 Бруцеллез Исследуют кровь, мочу, внутренние органы(печень, селезенку), спинномозговую жидкость, мокроту, гной, экссудаты, молочные железы. Туберкулез. Исследуют мокроту (мазки и посевы), мочу; спинномозговую жидкость берут по показа-ниям. Актиномикоз и бластомикоз. Исследуют гной и кусочки тканей в завлсимости от показаний. Возвратный тиф, малярия, лептоспи-р о з ы. Исследуют кровь, внутренние органы (селезенка, печень, мозг), спинномозговую жидкость, мочу (при леп-тоспирозе). Лейшманиоз (внутренний). Исследуют костный мозг, кровь, селезенку, печень С ы п н о и тиф. Для исследования берут кровь, кусочки кожи с экзантемой, внутренние органы. Энцефалиты. Исследуют мозг, спинномозговую жидкость, периферические нервы, кровь, внутренние ор-ганы. Полиомиелит. Исследуют продолговатый и спинной мозг. (См. «Инструкцию о взятии материала при вскрытии умерших от инфекционных заболеваний для последующего бактериологического исследования», утвержденную Министерством здравоохранения СССР 3 ноября 1952 г,) ^ Берут кровь из сердца или локтевой вены, а также жидкость из полости сердечной сорочки по общим правилам, указанным выше. Спинномозговую жидкость можно получить обычным поясничным проколом при сидячем положении трупа. Нащупав указательным пальцем левой руки остистый отросток IV поясничного позвонка, делают энергичный прокол кожи ниже его. Игла должна идти почти горизон тально, слегка наклонно сверху вниз. При этом игла про бодает кожу, подкожную) клетчатку, поясничный апоне вроз, межпозвоночные желтые связки, твердую и паутин ную мозговые оболочки, При положении трупа на боку игла должна идти под углом 70°. 36 При проколе иглой твердой мозговой оболочка ощу-щается треск. При появлении ощущения; что игла про-никла в субарахноидальное пространство, из иглы вынимают мандрен. Если игла попала в cisterna terminals, жидкость вытекает струей или частыми каплями. Примесь крови говорит о неправильно взятом направлении, иглу нужно вынуть и прокол повторить. При другом способе взятия спинномозговой жидкости иглу вкалывают между затылочной костью и атлантом при сильном наклоне головы трупа к груди. Место вкола иглы определяют пересечением линии, соединяющей верхушки обоих сосцевидных отростков со срединной ли-нией. ^ Непосредственно при вскрытии применяют часто, Реакции определяют лакмусовой бумажкой. Мочу можно исследовать на сахар. Исследование мочи на белок большого значения не имеет, так как вследствие трупного аутолиза клеток белок может появиться вскоре после смерти. Реакцию на амилоид производят люголевским раствором йода (1 часть йода, 2 части йодистого калия на 300 частей воды). При этом амилоид окрашивается в бурый цвет; при дополнительном воздействии 5% раствора серной кислоты бурый цвет переходит в фиолетовый и грязно-зеленый. Реакцию на железо производят раствором сернокислого аммония', причем гемосидерин приобретает черный цвет, так как образуется сернистое железо. Реакцию на жир производят насыщенным раствором Судана III или шарлаха в 70° спирте и др. ^ исследования - Берут желудочное и кишечное содержимое, мочу, кровь, желудок, части кишок, печени, почек в зависимости от показаний. 1 Сернокислого аммония $0 г, абсолютного алкоголя 70 мл, а для кишечника- сернистого аммония 5 г, дистиллированной воды 25 мл, абсолютного алкоголя 70 мл Гемосидерин приобретает при этом черный цвет 37 При этом рекомендуется поступать следующим обра-зом- (см. «Правила судебно-медицинского исследования трупов», утвержденные 19 декабря 1928 г. Нарком-здравом РСФСР и 3 января 1929 г. Наркомюстом РСФСР1)- На приводящие и отводящие части желудка и кишечника накладывают по две лигатуры. Между лигатурами их рассекают. Извлекают часть желудка и кишок (тонких и толстых), переносят их в чистые тазы, вскрывают и описывают изменения. После этого берут в отдельные банки: 1) желудок и все его содержимое; 2) около метра кишок из наиболее измененного отдела и все их содержимое; 3) приблизительно одну треть печени с желчным пузы-рем; 4) одну почку и всю мочу, содержащуюся в мочевом пузыре. В зависимости от особенностей предполагаемого отравления могут быть взяты также: около метра толстых кишок и их содержимое, наиболее полнокровная часть легкого, вся селезенка, сердце и его кровь, часть головного и спинного мозга. В случае необходимости можно взять кожу, клетчатку, мышцы из места предпола-гаемого введения яда, а также волосы, части костей и пр. Взятые для судебно-медицинского исследования части трупа не должны обмываться водой и соприкасаться с химически небезразличными веществами. Их помещают без какой-либо консервирующей жидкости в абсолютно чистые широкогорлые стеклянные банки. Банки плотно закрывают чистыми пробками, не бывшими в употреблении (если они корковые). Поверх пробки горло банки обертывают чистой бумагой, обвязывают шпагатом, концы которого припечатывают круглой сургучной печатью (прозектор должен иметь такую печать). Каждую банку нумеруют и снабжают этикеткой, на которой обозначают: 1) какие части тела помещены в нее; 2) в каком количестве по весу или по объему; 3) от какого трупа; 4) когда произведено вскрытие. 1 См. «Сборник официальных и справочных материалов по судебно-медицинской экспертизе» Составлен В. И Прозоровским. М., 1946. 38 Банки сдают в лабораторию под расписку, в ко-торой должно быть указано: когда и от какого трупа взяты какие части, сколько банок, с какими надписями и в какой упаковке. В теплое время года и при задержке доставки в лабораторию можно для консервирования залить взятые части трупа чистым этиловым спиртом (если смерть наступила не от отравления им), причем одновременно с посылкой банок в лабораторию посылают также и спирт, взятый для консервирования, в количестве не менее 200 мл. Для спектрального анализа берут жидкости (кровь, экссудат и пр.) в склянки емкостью от 10 до 30 мл, на полняемые до пробки. ^ Нередко приходится пересылать для исследования биопсированный и хирургический материал для диагностики или для исследования и заключения более опытным специалистам. При этом следует помнить, что препараты обязательно нужно предварительно зафиксировать. Для этого употребляют обычно 10% раствор формалина. Количество формалина по объему должно быть раз в 10 больше фиксируемого материала. Только уже фиксированные пре-параты можно пересылать, так как нефиксированные, положенные в тесную банку, при длительном пути следования, как правило; портятся и оказываются непригодными для исследования. Кроме того, в зимнее время, при больших морозах, формалин замерзает, и препараты также портятся и для -исследования не годятся. Поэтому зимой препараты нужно пересылать в этиловом спирте-ректификате. Пользоваться сырцом или окрашенным денатурированным спиртом нельзя. Банки тщательно упаковывают, чтобы они не разбились в дороге. Хорошо фиксированные препараты, даже больших размеров, можно пересылать в теплое время года и без посуды. Для этого их обкладывают слегка влажной ватой" и несколькими листами пергаментной бумаги, причем бумагу нужно просто обмять вокруг препарата, a tie за- 39 ворачивать в нее, заполнить свободные места в ящике необезжиренной ватой, а также подложить ее под препарат и прикрыть его сверху. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям