 Анкета 2
Пожалуйста, ответьте на вопросы Дата_______________
(вся информация строго конфиденциальна, предназначена только для специалистов)
В случае затруднения с ответом, напишите “не помню”, нужное подчеркнуть и заполнить все пропуски
Ф.И. ребёнка ___________________________________________2. Дата рождения___________________________
Есть ли в семье левшество и у кого___________________________________________________________________
На Ваш взгляд, отношение ребёнка к своим проблемам__________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Наличие навязчивых вредных привычек______________________________________________________________
Состав семьи _____________________________________________________________________________________
АНАМНЕЗ:
Беременность: какая по счёту __, возраст матери ___, отца ___ (на начало беременности)
Предыдущие берем. ___________________________________________________________________________
Течение беременности – токсикоз (слабый или выраженный, продолжительность _____), анемия, нефропатия, инфекционные заболевания, группа крови и резус-фактор (ребёнка ___, мамы ___, отца ___), отёки, повышенное АД, кровотечение, угроза выкидыша, срок_______________, ОРЗ, грипп; мед. лечение амбулаторно, стационарно
Роды: какие по счёту ___, на каком сроке: в срок, преждевременные, запоздалые
Длительность родов: стремительные, быстрые, затяжные, норма
Ребёнок родился в головном, ягодичном, ножном предлежании; шкала Апгар___________________________
Вес ___, рост ___, когда закричал _____. Характер крика (громкий, слабый, запищал)
Имели место (обвитие пуповины вокруг шеи, короткая пуповина, гематомы, переломы ключицы, зелёные околоплодные воды и т.п.). Имела ли место реанимация___________________________________
Диагноз при рождении: родовая травма, асфиксия, пренатальная энцефалопатия – ПЭП, гипертензионно-гидроцефальный синдром, гипотрофия, гипоксия и др.____________________________ _________________
Были ли отводы от прививок и на какой срок______________________________________________________
Развитие до года: двигательное беспокойство, частое срыгивание, нарушение сна и бодрствования;
Отмечались: гипертонус, гипотонус, вздрагивания, тремор ручек, подбородка, “тянул голову назад”;
Моторные функции: голову держит с ___, сидит с ___, ползает ___, ходит ___
Речевое развитие: гуление с ___, лепет с ___, первые слова с ___, фраза _______________________________
До года переболел: простуды (часто, редко), инфекционные заболевания, аллергические реакции и т.п.______________________________________________________________________________________ ___
Лечение (дома, в больнице, с мамой, один, с др. родственниками)_________________________________ ___
Наблюдались ли трудности в овладении следующими навыками: пользование горшком, самостоятельная ходьба, самостоятельное одевание/ раздевание, самост. засыпание, др.. ДА, НЕТ
Возможные причины трудностей: госпитализация, переезд, развод, рождение второго ребёнка, др._______________________________________________________________________________ ___
Перенесённые заболевания в течение жизни_____________________________________________________
Травмы головы, сотрясение головного мозга (когда, тип, причина)_________________________________ _ _____________________________________________________________________________________________
Операции ______________________________________ в возрасте _____ длительность__________________
Наблюдается у _______________диагноз_________________________________________________________
Детские учреждения посещает с ____ лет. При адаптации наблюдались: повышенная возбудимость, протестные реакции (активные, пассивные), стал часто болеть_______________________________________
Игровая деятельность: любил/ не любил/ играть с игрушками. Любимые игрушки, игры_________________
_______________________________________________________________________________________________
Готовность к школе: не знал букв, читал по слогам, хорошо читал; считал до 3, 5, 10, больше; выполнял / не выполнял арифметические действия; рисовать умел/, не умел, любил/ не любил; хотел/ не хотел идти в школу_______________________________________________________________________________________
Программа обучения: 1-4, 1-3, КРО, вспомогательная школа, речевая школа, др._____________________
Адаптация к школе__________________________________________________________________________
Интерес к учёбе: имеется, безразличие, отвращение_______________________________________________
|
