Анкета оценки состояния здоровья
 Дата ___________
1. Общая информация
ФИО
|
|
Возраст, дата – месяц — год рождения
|
|
Пол
|
|
Вес (кг) *
|
|
Рост (см) *
|
|
% содержания в организме*:
|
- жира =
- мышц =
- воды =
|
Объем талии * (см)
Живот расслаблен, измерить горизонтально на уровне самой узкой части туловища, ниже нижней части грудной клетки и выше пупка.
|
|
^
При положении стоя, измерить горизонтально на уровне максимальной длины окружности бедер/ягодиц.
|
|
Объем живота * (см)
|
|
ЧСС в покое * (пульс в минуту)
|
|
Систолическое давление АД*
|
|
Диастолическое давление АД*
|
|
Уровень физической активности (подчеркнуть):
|
А) полностью неактивный (вообще никаких физических нагрузок в течение дня, постельный режим)
^
В) Стоячая работа, сидячая работа без необходимости перемещений, низкий уровень физических нагрузок в течение дня
^
Д) Очень активный (тяжелый физический труд, высокий уровень физических нагрузок в течение дня)
|
^
|
- Количество занятий в неделю = ___ раз
- Вид: бег, ходьба, степ, аэробика, фитнес, силовая, байк, теннис, йога, и т.п.
- Продолжительность занятия в минутах =
- тип нагрузки (легкая, средняя, тяжелая)
|
^
|
Почасовой график =
- начало работы с __ часов
- перерывы: с __ часов до ___ часов
- окончание работы ____ в часов
Тип = домохозяйка, офисный, курьер, механик, и т.п.
|
^
|
1) отдых (сон, лежа во сне, полулежа…)=
2) очень легкая работа (сидячая деятельность, управление автомобилем, готовка еды, игра в шахматы, компьютер…)=
^
4) умеренно средней тяжести (быстрые прогулки (5 – 6 км в час, велосипед, танцы…)=
^
|
Количество шагов в сутки* (измеренных шагомером). Имея данные о весе, росте, возрасте, будет возможно оценить количество калорий, затрачиваемых ежедневно, в добавление к Основному Обмену Веществ
|
|
^
|
|
Ваш желаемый вес (кг) в идеале
|
|
Примечание *
* Определяется по возможности клиента
|
^
Сердечно-сосудистые заболевания СЗЗ
(нужный ответ подчеркнуть)
|
говорил ли вам когда-либо врач о наличии сердечно-сосудистой патологии? Нет ли у вас ограничений на физические нагрузки, указанные врачом? (да/ нет)
чувствуете ли вы боль в области груди при физических нагрузках? (да/нет)
за последний месяц ощущали ли вы боль в области груди при физических нагрузках? (да/нет)
теряете ли вы равновесие из-за головокружений, теряете ли вы сознание? (да/нет)
испытываете ли вы проблемы с суставами или костями, которые усиливаются при физических нагрузках? (да/нет)
Выписывает ли вам врач какие-либо препараты от повышенного артериального давления или заболеваний сердца? (да/нет)
известны ли вам другие причины, по которым вам запрещены физические нагрузки? (да/нет)
Подтверждаете ли вы все свои ответы на заданные вопросы?
|
Анкета рисков ССЗ (ИБС) согласно рекомендациям Американской Ассоциации Кардиологов
|
1. уровень холестерина ЛПВП * (мг/дл)=
2. уровень общего холестерина * (мг/дл)=
3. систолическое АД (мм. рт. ст.) =
4. диагностирован у вас диабет? да/ нет
5. курите? да / нет
6. основные коронарные (сердечные) симптомы:
а) нет симптомов
б) боль, дискомфорт или другие неприятные ощущения в области груди, шеи, челюсти, рук или других областях тела, обусловленные ишемией
в) одышка в покое или незначительном усилии
г) головокружение или обморок
д) ортопноэ или ночная пароксизмальная одышка
е) отек лодыжки
ж) учащенное сердцебиение или тахикардия
з) перемежающая хромота
и) наличие шумов в сердце
к) необычное чувство усталости или затрудненное дыхание при обычных нагрузках
Примечание *
* Определяется по возможности клиента
|
^
|
А) нет Сердечнососудистых Заболеваний
Б) мать или сестра в возрасте до 65 лет имели
В) отец или брат в возрасте до 55 лет имели
Г) более 1 человека имело инфаркты
|
отметьте заболевания, в связи с которыми обращались в медицинские учреждения или есть в наличии на данный момент (диагностика, лечение, консультации):
|
- ожирение
- анемия
- флебит
- артрит
- инсульт
- болезнь щитовидной железы
- язва, гастриты
- порок сердца
- диабет
- эпилепсия
- астма
- кровотечения
- хронический бронхит
- онкозаболевания
- патология печени (гепатит, цирроз)
- патология почек
- психические заболевания
- глаукома, миопия
- подагра
- заболевания сердца
- гипертония
- гипо- или гипергликемия
- гормональные патологии
- другие
|
^
|
- антиаритмические средства
- противосудорожные
- диуретики
- инсулин
- гипотензивные
- сахароснижающие
- нитроглицерин
- гормональные
- другие
|
^
|
|
Сон, количество часов, тип (указать)
|
Беспокойный, нормальный, с пробуждениями и сновидениями, глубокий,
|
Ваше самочувствие на данный момент (подчеркнуть)
|
упадок сил, хроническая усталость, слабость, невнимательность, депрессия, бодрость, тонус
|
Сенсибилизация, аллергия на продукты (если да – указать на что)
|
|
Питьевой режим (тип, количество в литрах)
|
Что в основном пьете в течение суток и во время тренировок, сколько в литрах
|
Нетрадиционные режимы питания и очистки организма (пользуетесь или нет)
|
|
Прием специальных продуктов - БАДы, жиросжигатели, спортивное питание (да / нет)
|
|
3. Образ жизни
^
подъем: ________;
рабочий день (начало):__________;
окончание работы: _______;
отход ко сну _________;
дополнительные перекусы (если есть) ________________
тренировка (если есть) _______;
|
^
|
|
Занимались ли вы регулярно физическими упражнениями ранее (указать с какого возраста и чем)
|
|
Стрессовые ситуации (наличие и интенсивность)
|
|
^
Рабочий день
часы и блюда
|
Кол-во
(в гаммах или шт.)
|
Утро, __ часов 1й завтрак
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Утро, __ часов 2й завтрак
|
|
|
|
|
|
|
|
Обед, __ часов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Полдник , __ часов
|
|
|
|
|
|
|
|
Ужин, __ часов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
День отдыха
часы и блюда
|
Кол-во
(в граммах или шт.)
|
Утро, __ часов 1й завтрак
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Утро, __ часов 2й завтрак
|
|
|
|
|
|
|
|
Обед, __ часов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Полдник , __ часов
|
|
|
|
|
|
|
|
Ужин, __ часов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание! указать дополнительные приемы пищи или перекусы
^
Пищевые продукты (удалить или отметить нелюбимые продукты)
|
Добавь свои любимые продукты
|
мясные: грудинка куриная запеченная, отварная, отбивная котлета (паровая, тушеная) из говядины, телятины, постная свинина, гуляш, бефстроганов, котлеты, фрикадельки, тефтели, ветчина, окорок, вырезка, сердечки, пупочки, печень, язык, филе
|
|
молочные: молоко, кефир, творог, сметана, йогурт, кумыс, закваска, ряженка, сыр твердый, сыр плавленый, масло сливочное, брынза, айран, мороженое, сливки
|
|
рыбные: филе отварное, тушеное (хек, мойва, путасу, палтус, треска, минтай, аргентина, морской окунь), котлеты, тефтели, рыбная запеканка, консервы (тунец, сардины, сардинелла, сельдь), малосоленая красная рыба (лосось, семга), селедка, тушеная рыба (карп, карась, сом, щука)
|
|
морепродукты: креветки, кальмары, омар, мидии, моллюски, морская капуста,
|
|
свежие овощи, зелень: листовые салаты, сельдерей, петрушка, укроп, кинза, помидоры, огурцы, праж, перец сладкий, лук, чеснок, кабачки, капуста кочанная, брюссельская, цветная, пекинская, кукуруза, шпинат, картофель, свекла, топинамбур
|
|
свежие фрукты и ягоды или соки из них или фреши: цитрусовые, бананы, яблоки, хурма, арбуз, дыня, киви, виноград, сливы, манго, груши, персик, абрикос, авокадо,
|
|
зерновые, злаковые крупы, каши, бобовые: мюсли, овсяные хлопья, гречка, пшеничная, ячменная, пшенная, спагетти, макароны, рожки, ржаной, отрубной хлеб, гороховая, рис, фасоль, чечевица, бобы,
|
|
сладости: шоколад, овсяное печенье, пряники, конфеты
|
|
орехи, масла, пряности: миндаль, грецкие орехи, арахис, фисташки, кедровые, кешью, фундук, карри, горчица, хрен, гвоздика, лавровый лист, паприка, кардамон, базилик, уксус, розмарин, оливковое, подсолнечное масло
|
|
яйца: вареные, омлет, жареные
|
|
другие виды еды, алкоголь (полуфабрикаты, домашняя еда, закуски, и т.д.)
|
|
^
Пьете ли Вы кофе; чай (зеленый, черный, травяной), кофе; воду?
|
|
Есть желание (мотивация) поменять эти привычки на более эффективные и здоровые?
|
|
Доставляет ли Вам удовольствие занятие физической культурой или спортом?
|
|
Потребительский потенциал - где преимущественно покупаете продукты питания (рынок, маркет, магазин)
|
|
Ваша цель – снизить, набрать, поддерживать вес (какой период)?
|
|
Отношение к аэробным нагрузкам (бег, велотренажер, скакалка, беговая дорожка, ходьба, ролики, игры)
|
|
|
