Анкета для родителей
Фамилия, имя, отчество ребенка ______________________________________
Число, месяц, год рождения ребенка ___________________________________
Имя, отчество матери _______________________________________________
Имя, отчество отца _________________________________________________
История развития ребенка
Какая беременность по счету? _____________________________________
Какие по счету роды? ____________________________________________
Течение беременности (ранний токсикоз, поздний токсикоз, травмы, хронические или инфекционные заболевания, гипо- или гипертония, без патологии и др.) _________________________________________________ ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Возраст матери к моменту родов ___________________________________
Течение родов (быстрые, затяжные, преждевременные, обезвоженные, родовая травма, асфиксия плода, стимуляция, резус-конфликт, вес при рождении и др.) _________________________________________________ ________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Асфиксия (белая, синяя)__________________________________________
Раннее физическое развитие: когда начал держать
голову________ сидеть____________ ходить_________________
Заболевания ребенка (травмы, ушибы головного мозга, частые ОРЗ, хронические заболевания) ________________________________________ ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Раннее речевое развитие: когда появились
Гуление___________лепет_____________ первые слова__________________
понятная фраза _________________________________________________
Было ли прерывание речевого развития (в каком возрасте, причины, длительность) ___________________________________________________
Есть ли нарушения речи у членов семьи (какие?) _____________________ ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Обращались ли к специалистам (диагноз) ___________________________ ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Благодарю за оказанную помощь!
Учитель-логопед: Хамитова Алия Финатовна
|