Тема: вступительная лекция. История развития
|
|
Скачать 2.26 Mb.
|
|
ЛЕКЦИЯ №1. ТЕМА: ВСТУПИТЕЛЬНАЯ ЛЕКЦИЯ. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ.
В 1968 году профессор А.С. Слепых открыл гинекологическую клинику в СПбГМА. До него гинекологическая помощь не оказывалась. Существовало две кафедры акушерства и гинекологии ( в ЛСГМИ). Расцвет этой кафедры - в предвоенные годы - профессора Елкин, Акинчев, Шпомянский и др. 6и 8 павильоны - 200 коек ( здесь проводили и роды, и лечение, и занимались наукой). В послевоенное время базовой клиникой стал родильный дом ( сейчас №6). А.С. Слепых руководил клиникой в течение 6 лет. Он написал несколько монографий: “Кесарево сечение”, “абдоминальное родоразрешение”. Изучая проблему показания кесарева сечения, техники выполнения, осложнений послеоперационного периода ( все это осветил Слепых в своих монографиях). “ Иннервация яичников и маточных труб” - ранняя работа ( диссертация Слепых) - внедрил коррекцию иннервации яичника при склерокистозе яичников ( реиннервация - пересадки n. Spermaticus ). Также написал монография “ атипичные гинекологические операции”. Также Слепых занимался вопросами реанимации, анестезиологического пособия и интенсивной терапии. Монография “Реанимация и интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии”. Монография “ ОПН в акушерской и гинекологической практике”. Быстрота решения, научные знания и оказания реанимационной помощи. Показания, ингредиенты реанимационной помощи. Проблема акушерских кровотечений, травматизма, хирургических вмешательств в акушерстве и гинекологии ( ургентная гинекология). Знания этих разделов очень важны. Клиника располагает 120 койками. Занимается проблемами:
Акушерство занимается следующими проблемами: течение беременности, родоразрешение, послеродовой период, патология, связанная с беременностью. Задачи акушерства: профилактика патологии, прогноз нормального течения беременности и родов, послеродового периода и рождения здорового ребенка. Гинекология - наука о женщине, о физиологически протекающих событиях в жизни женщины и патологических проблемах, профилактике и лечении патологии. ^ Проблемы: Планирование семьи и борьба с абортами:
Планирование семьи: количество абортов в 2 раза больше чем количество родов. Хотя тенденция к увеличению родов и уменьшению количества абортов. В 1988 году - 7 млн абортов. В 1991 году - 3.5 млн абортов ( и сейчас). На 1000 женщин приходится 100.3 аборта в России. Канада 10 Финляндия 12 Англия 14 Куба 140. Число абортов у первобеременных возросло за последние 5 лет в 3 раза. Это ведет к последствиям. Даже если нет осложнений, это еще не показатель. Нарушается гормональное взаимоотношение в организме женщины, психоэмоциональные переживания, местные изменения в органе, в шейке матки. Это ведет к невынашиванию беременности, патологическому течению родов, кровотечению, гнойно-септическим заболеваниям первую беременность нужно планировать, контрацепция, рожа 1 раз. Так как здоровый организм, то она протекает более успешно. Аборты дают высокий процент материнской смертности. 21% в структуре всей материнской смертности составляют аборты ( внебольничные в основном). Центр планирования семьи находится на ул. Комсомола . Раннее прогнозирование родов: в женских консультациях ( группы риска, патология). Диагностика заболеваний. Также есть центры пренатальной диагностики - состояние плода во время беременности ( выявление биохимических показателей, функции плода, его состояния и т.д.). Все это дает снижение материнской смертности, уменьшение перинатальной смертности. Материнская смертность отражает взаимодействие ряда аспектов: экономических, экологических, культурных, социально-гигиенических и т.д. ( женщина погибла - плохо питалась и жила, не наблюдалась в женской консультации, асоциальная личность - курение, алкоголь, наркотики). В акушерстве и гинекологии случаи материнской смертности - чрезвычайное происшествие. Материнская смертность:
Формула расчета материнской смертности состоит из: 1000 х количество беременных в начале беременности или в течение 42 дней после родов / количество живорожденных детей. По классификации ВОЗ: расчет идет на 100 тыс живорожденных. Средний мировой статический уровень материнской смертности составляет 370: 100.000 детей. Африка 630 Океания 800 Латинская Америка 200 Европа 23 Северная Америка 12 Ежегодно у 200 млн женщин бывает беременность , но у 137 млн женщин она заканчивается родами, 63 - абортом, выкидышем и т.д. материнская смертность в России 54-50 на 100 тыс . Показатели разные по областям: в новгородской области 14 на 100 тыс. , в Кемеровской области 102-106 на 100 тыс. Причины материнской смертности:
Среди всех смертей каждая 4-я умирает от акушерского кровотечения ( при гипотонии и атонии матки, неправильном прикреплении последа, родовом травматизме). Кровотечения будут носить управляемый характер тогда, когда они профилактируются , прогнозируются и своевременно лечатся. Смерть от экстрагенитальной патологии находится на втором месте. В этой структуре сердечно-сосудистая заболевания ( пороки) занимают первое место. Третье место занимает смерть от гестозов. На сепсис приходится 13%, сюда же относится перитонит после кесарева сечения. Пренатальная смертность - это смертность плода до родов ( апренатальная) + во время родов ( интранатальная) + новорожденных в течение 7 дней ( постнатальная). Коэффициент перинатальной смертности: суммарное число мертворожденных, умерших в течение 7 дней / число родившихся детей за год и все это умноженное за 1000. Измеряется в промилле. По России колеблется от 8 до 50 промилле. Санкт-Петербург 16 Финляндия 8 Япония 6 Средняя Азия 120 Ранняя детская смертность - гибель в течение 7 дней. Основные показатели работы родильного дома и женской консультации являются материнская смертность и перинатальная смертность. Еще показателями являются - количество преждевременных родов ( по Санкт-Петербургу - 6-6.5%), количество кесаревых сечений ( 8-12%), акушерских кровотечений ( 7-9%), травматизм матери и плода ( разрезы, разрывы - 17-19%), гнойно-септические заболевания матери и плода ( 19-18%), детская заболеваемость ( 13%). Проблема инвалидности с детства. Ежегодна рождается 60 тыс детей с врожденными заболеваниями. Из них 20-30 тыс - ДЦП. В стране около 2 млн умственно отсталый детей. Для разрешения этой проблемы существуют медико-генетические центры, методы обследования: УЗИ ( на ранних сроках выявляет пороки развития). ^ ТЕМА: РЕГУЛЯЦИЯ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ. СТРОЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ. ФОРМИРОВАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ. Репродуктивная система подобно другим системам является функциональной системой. Теория функциональный систем разработана Анохиным (1975): функциональные системы включают периферическое и центральное звено. Репродуктивная функциональная система работает также по принципу прямой и обратной связи. В отличие от других систем репродуктивная система достигает оптимальной функциональной активности к 16-17 годам то есть в этот период организм способен к репродукции. К 45 годам репродуктивная функция полностью угасает. Период фертильности таким образом от 16 до 45 лет. Репродуктивная система организована по иерархическому принципу: в ней выделяют 5 уровней, каждый из которых регулируется вышестоящими системами. ПЕРВЫЙ УРОВЕНЬ: ТКАНИ-МИШЕНИ (половые органы, матка, молочные железы, волосяные фолликулы, кожа, кости, жировая клетчатка) являются точками приложения гормонов. В тканях этих органов содержатся рецепторы к половыми гормонам ( так называемые цитозолорецепторы) . к таким гормонам относятся: эстрадиол, прогестерон, тестостерон ( трансформируется после выделения из желез, в прогестерон). Свободные молекулы стероидных гормонов захватываются специфическим цитозолрецептором белковой природы и образуются специфические комплексы которые доставляются к ядру клетки и воздействуют на нуклеиновые кислоты. Кроме гормонов к 1 уровню относятся внутриклеточные медиаторы, которые регулируют все обменные процессы. К 1 уровню также относятся простогландины, которые играют огромную роль в течение беременности. ВТОРОЙ УРОВЕНЬ. ЯИЧНИКИ в которых происходят синтез стероидов и развитие фолликулов. Яичник - парный орган, является основным органов репродуктивной системы. Процесс образования фолликулов идет непрерывно. Яичник 2-3-4 см, покрыт серозной оболочкой. Содержит очень много примордиальный фолликулов, которые начинают функционировать с 1-х месячных. Ежемесячно развивается только 1, в редких случаях 2 доминантных фолликула. Диаметр каждого 2 мм в начале цикла и развиваются до 15-21 мм в середине менструального цикла. Первая половина ( фолликулиновая фаза) = фаза пролиферации, нарастает концентрация фолликулинов, а в матке происходит пролиферация эпителия. В середине цикла происходит овуляция, в этот момент клетка может быть оплодотворена каждый месяц, если идут постоянные овуляторные циклы. Хотя это бывает не всегда: чаще овуляторные циклы чередуются с неовуляторными циклами, что является нормой. Яйцеклетка может быть оплодотворена при слиянии со сперматозоидом или рассасывается в брюшной полости, а вместо фолликула развивается желтое тело, которое синтезирует и секретирует последующие 14 дней прогестерон, затем к началу менструаций атрофируется. При беременности желтое тело называется желтым телом беременности. Овуляция обычно не чувствуется женщиной ( изредка ноющие боли в подвздошной области, проходящие самостоятельно через 1-2 часа). Иногда бывают острые случаи, когда разрыв фолликула происходит в очень васкулизированном месте и возникает апоплексия ( разрыв) яичника. Желтое тело вырабатывает гормон защищающий беременность в первые 3 мес - прогестерон ( удерживает матку в состоянии нормотонуса). Каждый месяц слизистая матки готовится к имплантации ( происходит пролиферация эндометрия). Эндометрий становится рыхлым, с большим количеством секретирующих желез. Оплодотворение происходит в области ампулярного отдела маточных труб благодаря продвижению сперматозоидов по трубе с током жидкости; и на стыке фимбрий происходит слияние клеток. Оплодотворенная яйцеклетка захватывается фимбриями и начинается ее обратный ход которому способствует: перистальтика мускулатуры трубы, ток жидкости, цилиндрический реснитчатый эпителий. Зигота продвигается по маточной трубе в полость матки ( примерно на 3-е сутки). 3-4 дня яйцеклетка находится в свободном падении и в состоянии 16 бластомеров происходит имплантация. Для оплодотворения яйцеклетки необходимо 20 млн сперматозоидов как минимальное количество необходимое для расплавления corona radiata яйцеклетки, для того чтобы одни сперматозоид проник в яйцеклетку ( с помощью фермента - гиалуронидазы). При бесплодном барке проверяется также и мужчина: подвижность, количество, качественные состав сперматозоидов в сперме. В фолликулиновую фазу яичниками секретируется до 60-100 мг эстрадиола, в лютеиновую фазу этот пик достигает 900 мг, во вторую фазу количество прогестерона становится 25 мг ( а в первую фазу - 2 мг). Также в яичниках образуется: простогландины, ингибины - белковые вещества, тормозящие выделение ФСГ, вещества местного действия - окситоцин, релаксин - способствуют обратному развитию желтого тела. ТРЕТИЙ УРОВЕНЬ. ГИПОФИЗ. Передняя доля состоит из ацидофильных, базофильный и хромофобных клеток. Эти клетки секретируют гонадотропные гормоны. Основные гонадотропные гормоны это:
ЛГ и ЛТГ способствуют овуляции: если овуляции не наступило то они способствуют такому развитию яйцеклетки, что она может быть оплодотворена. Пролактин оказывает многообразное действие:
Парлоден, бромкриптин способствуют угнетению выработки пролактина. ЧЕТВЕРТЫЙ УРОВЕНЬ. ГИПОТАЛАМУС ( гипофизотропная зона гипоталамуса). Вырабатывает рилизинг-факторы:
Благодаря портальному кровообращению между гипоталамусом и гипофизом обеспечивается цирхаральный ритм ( генетически запрограммирован). ПЯТЫЙ УРОВЕНЬ: ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ СТРУКТУРЫ ( в том числе и кора головного мозга) воспринимают импульсы из внешней Среды, передают через нейротрансмиттеры ( амины, индолы, опиаты). Биотранспорт стероидных гормонов: 80% гормонов находится в крови в связанном состоянии:
Процессы органогенеза заканчиваются к 12 неделе поэтому можно его исследовать. Зигота питается за счет матки. Желтое тело способствует формированию хориона в матке, из которого происходит образование плаценты. Развитие хориона на 1-3 неделе , далее развивается плацента которая формируется как орган к 16 неделе. К 12 неделе зигота преобразуется в плод , хорион в плаценту. Плацента обеспечивает рост и развитие плода. Хорион состоит из ворсин за счет которых происходит питание. Плацента имеет материнскую и плодовую ( гладкую) поверхность и состоит из симпластов и цитотрофобластов. Околоплодные воды создают защиту для плода от сотрясений. Благодаря огромному количество ворсинок происходит диффузия питательный веществ и кислорода, на этой поверхности происходит газообмен, выделение продуктов обмена плода. Трофобласты вырабатывают прогестерон, которые обеспечивает нормальное течение беременности. Плацента обеспечивает барьерную (защитную) функцию. Однако она проницаема для многих возбудителей (вирус краснухи проникает , изменяет органогенез). При отеках у матери нарушается диффузия ( отечность ворсин - кровоизлияния - отслоение плаценты - гибель плода). КРИТИЧЕСКИЕ ПЕРИОДЫ РАЗВИТИЯ ПЛОДА - периоды во время которых возможны различные осложнения беременности и возникновения опасности для плода:
Факторы воздействующие на плод:
^ ТЕМА ЛЕКЦИИ: ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ. Все изменения во время беременности носят адаптационный характер. Адаптационные изменения в сердечно-сосудистой системе. Функциональные изменения могут симулировать органические. Гемодинамика: прирост объема крови - гиперволемия, увеличение выброса, увеличение ЧСС, увеличение венозного давления. При этом наблюдается увеличение массы тела, рост матки, развитие и рост плаценты, увеличение скорости метаболических процессов ( на 15-20%), включение плацентарного кровообращения, увеличение кровотока ( 5-7 раз), увеличение массы циркулирующей крови. Гиперволемия - увеличение массы циркулирующей крови. Основной механизм, обеспечивающий поддержание оптимальных условий микроциркуляции, доставка кислорода до плода, поддержание микроцикруляции в плаценте и жизненноважных органах матери ( сердце, почки, головной мозг). Она имеет защитное, приспособительное значение: во время родов женщина теряет кровь и с первых дней берменности она готовится к этому. Увеличение объема плазмы крови ( начинается увеличиваться с 10 недели беремености и постепенно увеличивает до конца беременности, максимально до 34 недели; к родам немного снижается до 40-48% по сравнению с объемом плазмы у небеременных женщин. Он достигает 4 литров, а у небеременных женщин - 2.5 л. Увеличение объема эритроцитов ( в меньшей степени; с 10 недели берменности и увеличивается до конца беременности) до 25%. При приеме железа объем эритроцитов увеличивается до 32% , без приема железа - 12%. К 26 недели так как увеличение объема плазмы превышает увеличение циркулирующих эритроцитов, то во время беременности развивается фзиолоигчесская анемия беременности. В норме для беременных характерно снижение гемоглобина. Нижняя границы нормы для беременных 110 г/л гемоглобина. Снижается гематокрит до 32-34%. ОЦК увеличивается максимально к 30-32 недели - до 48%. Вне беременности ОЦК - 6.5% от веса тела, во время беременности 10% от веса тела. Большее увеличение ОЦК в 1 и 2 триместрах, а далее идет постепенная стабилизация увеличения ОЦК, к родам снижение. Повышение ОЦК связано с ростом плаценты, формированием нового круга плацентарного кровообращения , с нарастанием массы молочных железы с расширением вен половых органов и нижних конечностей. К 26 недели происходит снижение вязкости крови, изменение ее реологических свойств что достигает максимума к 28 неделе. К родам и концу беременности вязкость нормализуется. ^ Систолическое и диастолическое артериальное давление уменьшаеются. Систолическое давление в меньшей степени; в основном во втором триместре на 5-15 мм рт ст. Самое низкое давление в 28 недель. Затем постепенно возрастает до уровня, которые был до беременности, но не превышает 5-15 мм рт ст. Если уровень выше ,то это говорит о гестозе или о функциональных изменения в организме женщины. Индивидуальный уровень АД определяется:
Снижение общего периферического сопротивления связано с образованием плацентарного круга и сосудорасширяющим действием гормонов, которые выделяются во время беременности ( прогестерон). При многоплодной беременности уровень АД выше, а общее периферического сопротивление сосудов ниже. Во время родов идет повышение систолического и диастолического АД. Изменения ЧСС. Для нормально протекающей беременности характерна физилогическая тахикардия. В норме ЧСС 60 - 80 ударов в минуту. При беременности 80-95 ударов в минуту ( при бодроствовании или сне). При многоплодной беременности ЧСС увеличивается на 20 ударов в минуту. ЦВД ( центральное венозное давление) значительно повышается в третьем триместре. В норме 2-5 см вод ст, при беременности 10-12 см, особеннос в венах нижних коненостей так как сдавливается нижняя полая вена беременной маткой и затрудняется отток вен из нижних конечнотей. Расширение этих вен свяано также с особенностями клаппанного аппарата вен у женщин. Синдром нижней полой вены - возникает при горизонтальном положении (сдавление маткой нижней полой вены) - возникает обморок, АД падает, появляется шум в ушах, головокружение, и все эти явления исчезают при перемене положения). МОС ( минутный объем сердца) увеличивается начиная с 10 недели, максимума достигает к 20 неделе и составляет 6-7 л/мин, при норме 1-1.5 л/мин. К родам снижается и приходит к норме. Сердечный выброс достигает максимума к 26-28 неделям на 32%, особеннос увеличивается во время схваток. Увеличение МОС и СВ актуально у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, особенно при признаках недостаточности кровообращения. НК1 - увеличение МОС и СВ на 23%. НК2 - увеличение МОС и СВ на 12% Критические сроки - 28-32 недели (максимально возрастает ОЦК и максимума достигает СВ). СВ во время беремености увеличивается засчет увеличения ударного объема и ЧСС. При многоплодной беременности СВ увеличивается больше, максимально к 20 неделе. Наибольшая интенсивность работы сердца определяется в родах, в схватках: ударный объем возрастает на 300-500 мл ( то есть на 30% и более нормы). Также увеличивается интенсивность работы левого желудочка - на 50% ( к 26-28 неделям). На работу сердца оказываются влияние гормоны: эстрогены, кортизол, гормоны щитовидной железы. Нагрузка на сердце увеличивается из-за
Все это происходит в результате роста матки. Высокое стояние диафрагмы приводит к изменению положению сердца у 30% женщин. У 50% женщин может выслушиваться систолический шум на верхушке сердца и на легочной артерии у 12% ( функциональные состояния беременности). Также можно выслушивать дополнительные тоны, акцент второго тона на аорте. Изменения на ЭКГ:
Изменения на ЭХГ:
Гематологические показатели:
Регулятором эритропоэза является эритропоэтин. Плацентарный лактоген (вырабатывается плацентой) усиливает выработку эритропоэтина. Ингибитором являются эстрогены.
В результате липолитического действия плацентарного лактогена происходит увеличение жирных кислот, которые используются для энергетических затрат плода.
Изменения со стороны гемостаза. Тромбоциты в норме во время беременности не изменяются, играют роль в сохранении и целостности сосудистой стенки. Снижение тромбоцитов говорит о начале гестоза. Система коагуляции. С 3 недели беременности увеличивается 8, 7, 9 фаторы.
Развивается состояние гиперкоагуляции. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ. Дыхательная система находится в состоянии функционального напряжения, так как потребление кислорода к концу беременности возрастает на 30-40%, а во время схваток и родов до 150-250%. Компенсаторные реакции:
ПОЧКИ.
В третьем триместре эти показатели возвращаются к норме. Максимальная нагрузка отмечаесят к 32 неделе.
ПЕЧЕНЬ.
^
^ Все адаптационные реакции являютя безусловными рефлексами. Растущий плод - раздражитель рецепторного аппарата матки. Происходит:
^ Развивается желтое тело, плацента. Происходят изменения в эндокринной системе самой женщины, которые направлены на нормальное развитие плода, функциональное поддержание организма женщины и подготовка к родам.
^ |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям