Медицинская реабилитация типовых

Скачать 11.57 Mb.

Название	Медицинская реабилитация типовых
страница	14/36
Дата конвертации	30.01.2013
Размер	11.57 Mb.
Тип	Документы

Содержание

Дисиммунный синдром
Физические упражнения

1 ... 10 11 12 13 14 15 16 17 ... 36

Аурикулотерапия. Постоянные боли: АР46 пальцы ноги, АР48 голеностопный сустав, АР49 коленный сустав, АР53 ягодица, АР50 тазобедренный сустав, АР62 пальцы кисти, АР67 кисть, АР66 локоть, АР64 плечевой сустав, АР65 плечо, АР63 ключица, АР13 надпочечник, АР55 шэнь-мэнь, АР37 шейный отдел позвоночника, АР97 селезенка, АР34 кора головного мозга. Приступообразные боли: аурикулярные: АР55 шэнь-мэнь, АР51 симпатическая, АР48 голеностопный сустав, АР46 пальцы ноги, АР49 коленный сустав, АР53 ягодица, АР50 тазобедренный сустав, АР57 бедро, АР67 кисть, АР39 грудной отдел позвоночника, АР95 почка, и другие точки, расположенные, в основном, в зоне иннервации блуждающего и тройничного нервов на ушной раковине.

^ Дисиммунный синдром характеризует качественно измененную реакция организма на действие веществ антигенной природы, которая приводит к разнообразным нарушениям в организме — воспалению, спазму бронхов, некрозу. Выделяют два типа дисиммунного синдрома: аллергический (гиперчувствительность с высоким уровнем гистамина, низким внутриклеточным содержанием кальция и активностью ПОЛ) и иммунодефицитный (гипочувствительность на фоне увеличенной концентрации серотонина и внутриклеточного кальция, активированного ПОЛ). Дисиммунные аллергические артропатии формируют вагоинсулиновый тип вегетативной дисфункции с низким уровнем внутриклеточного кальция, скрытая надпочечниковая недостаточность с преобладанием стресс-лимитирующих синтетических гормонов и смещение кислотно-щелочного равновессия в сторону алкалоза. Артропатии с иммунодефицитом (постстрессовый провал) наблюдается на фоне выраженных симпато-адреналовых реакций с ацидозом и высоким уровнем катаболических гормонов. В первом случае показана десенсибилизирующая терапия с использованием адаптационных факторов (электрофорез хлористого кальция и димедрола, импульсные токи, дарсонвализация, франклинизация, аэроионизация, УФО, пайлер- и лазерный свет, криотерапия, ультразвук, электромагнитное излучение, солевые, вихревые и радоновые ванны, души, релакс, лимфопресс). При гиперэргичности организма с иммунодефицитом обосновано использование седативных воздействий (гальванизация, магнитное и электрическое поле, теплотерапия, инфракрасное излучение, хвойные, йодобромные, азотные и кислородные ванны).

При аллергических артропатиях на фоне гипореактивности организма гипосенсибилизирующее действие достигается при использовании светотерапии (общего УФО по основной или замедленной схеме, пайлер-терапии на переднюю область шеи с 20 см в течение 6-8 мин, лазеротерапии). УФО в малых дозах стимулирует иммунитет, а в высоких — вызывает иммуносупрессию, снижает гиперчувствительность замедленного типа. Одним из путей системных иммунных сдвигов является трансформация в роговом слое кожи уроканиновой кислоты из транс- в цисформу. УФО на зону проекции надпочечников вызывает физиологическую стимуляцию синтеза глюкокортикоидных гормонов, нарушение продукции которых является одним из ведущих звеньев патогенеза заболеваний суставов (особенно при болезни Рейтера). В результате воздействия гелий-неонового лазера на кровь наблюдается увеличение числа розеткообразующих Т-клеток, причем у лиц, имевших исходно низкие показатели теста, наблюдается значительный рост цитохимической аффинности нейтрофилов, увеличение внутриклеточного рН, что имеет большое значение для процессов фагоцитоза, хемотаксиса и образования супероксидных анионов. Гелий-неоновый (красный) лазер увеличивает процентное содержание Т-хелперов, а синий (гелий-кадмиевый) — Т супрессоров.

Воздействие лазерным излучением на область надпочечников проявляется выраженной десенсибилизацией. Иммунная супрессия сочетается с усилением глюкокортикоидной активности коры надпочечников, причем облучение инфракрасным лучом в импульсном режиме оказывает более выраженное действие по сравнению с непрерывным. Излучение лазера потенцирует действие иммуномодуляторов. Комплексное использование лекарств и наружного облучения пораженных суставов вызывает увеличение числа Т-лимфоцитов в крови и показателей реакций бластной трансформации этих клеток на фитогемагглютинин, а также подавление уровней иммуноглобулинов G и М в сыворотке.

В любой стадии заболевания при наличии тонзиллита или другой очаговой инфекции, запускающей аллергический компонент заболевания, проводят санацию носовой части глотки физическими методами: УФО слизистой оболочки миндалин, микроволновая и ультразвуковая терапия области миндалин. Высокая аэроионизация в сочетании с постоянной температурой и влажностью воздуха соляных шахт Соледара (Донецкая область) и Солотвино послужили основой для использования спелеотерапии при аллергическом синдроме. В воздухе соляных шахт снижено бактериальное обсеменение и практически отсутствуют аллергены, что создает условия для их элиминации. В каменносолянных выработках больные с аллергическим синдромом находятся ежедневно по 7-8 часов в течение месяца. Понижается неспецифическая реактивность бронхов и снимаются аллергические реакции при проведении галотерапии в искусственных сильвинитовых и галитовых камерах в сочетании с распылением генераторами соляного аэрозоля (20 процедур при температуре 14-22⁰С, относительной влажности 40-75%, продолжительность процедур по 2 ч однократно или по 1 ч утром и вечером). Хороший лечебный эффект наблюдается при проведении соляных ванн (температура 34-36⁰С, длительность 10 мин, через день).

Под влиянием электромагнитного поля высокой частоты при индуктотермиии образуется эндогенное тепло, улучшается кровообращение в надпочечниках, паравертебральных симпатических узлах, стимулируется их функция, увеличивается продукция глюкокортикоидов и их поступление в кровь. Активизируется функция симпатико-адреналовой системы (увеличивается содержание адреналина, норадреналина, дофамина в тканях железы) и усиливается ее трофическое влияние, ослабляются связи глюкокортикоидов с белковыми комплексами, возрастает уровень норадреналина в гипоталамусе и в плазме крови. Все это ведет к увеличению количества свободных глюкокортикоидов и их поступлению к органам и тканям, уплотнению клеточных мембран и уменьшению проницаемости тканевых структур, повышению резистентности организма, подавлению аутоиммунных процессов. В результате у больных снижается активность воспалительного процесса, за счет блокады его энергетического обеспечения, приостанавливается деструкция соединительной ткани. Возрастание глюкокортикоидной функции по времени совпадает с повышением концентрации тироксина. Выявленный в этих условиях иммунодепрессивный эффект позволяет полагать, что активация глюкокортикоидной функции как бы перекрывает стимуляцию тиреоидной, действуя в условиях целостного организма на систему иммунитета.

СВЧ-терапия может быть использована для стимулирования функций эндокринных органов — аденогипофиза, коры надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез с повышением в крови содержания адренокортикотропного и соматотропного гормонов, кортизола, тироксина и инсулина. Причем, рост содержания инсулина наблюдается только при воздействии на поджелудочную железу, в других случаях уровень инсулина падает на фоне повышения кортизона, АКТГ, тироксина.

После однократного ДМВ-облучения тимуса возрастает содержание активных Т-клеток, в индуктивном периоде сенсибилизации снижается интенсивность продуцирования IgА антител. Микроволновое облучение тимуса в продуктивной фазе неэффективно. Феномен фазозависимости иммуномодулирующего эффекта связан с активацией Т-супрессоров. «Экспресс-реакция» тимуса на действие ДМВ связана с высокой биохимической активностью Т-клеток. ДМВ-облучение вызывает увеличение содержание Т-клеток в селезенке, а В-лимфоцитов — в селезенке, лимфатических узлах и крови. Под влиянием комплексного лечения больных ревматоидным артритом с применением ДМВ на область проекции вилочковой железы отмечается более выраженная положительная динамика клинико-лабораторных показателей заболевания. При этом снижается концентрация иммуноглобулинов G, А, М и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке, повышается содержание кортизола и простагландинов, титр тимического сывороточного фактора и активность спонтанных клеток-супрессоров. Иммунобиологический эффект микроволн дециметрового диапазона наблюдается при битемпоральном воздействии. Назначение ДМВ (120 мВт/см²) на височную область (зона проекции высших вегетативных центров и гипофиза) сопровождается активацией гипоталамо-гипофизарной системы и, как следствие, изменением функций надпочечников и щитовидной железы. Развивающиеся гормональные изменения лежат в основе иммунодепрессии, наблюдаемой при битемпоральном воздействии ДМВ.

Индуктотермию и дециметроволновую терапию на область надпочечников целесообразно сочетать через день с радоновыми или хлоридно-натриевыми ваннами с целью нормализации иммунологических процессов. Ванны назначают при температуре 36-37⁰С, на курс лечения — 10-12 процедур. Используют концентрацию радона 40-80 нКи/л, натрия хлорида 20-40 г/л. Эпидермис содержит различные субпопуляции лимфоцитов и антигенпрезентирующие клетки Лангерганса, а в дерме находится рециркулирующий пул Т- и В-лимфоцитов, моноцитов, гранулоцитов. Под влиянием радоновых ванн происходит угнетение клеток Лангерганса и сдвиг содержания аутоантител, степень которых зависит от длительности воздействия и поглощенной дозы. Наблюдается выраженные изменения иммунной системы с периодичностью колебаний отдельных показателей: фаза иммуносупрессии (первичный эффект на фоне стресс-индуцирующего воздействия) сменяется фазой восстановления умеренно нарушенных иммунных функций (следовой эффект). Поэтому феномен имеет особое значение при заболеваниях суставов, сопровождающихся нарушением иммунного статуса. Такой эффект не является специфичным для радиоактивного излучения, так как воспроизводится при воздействии сероводородом, ультрафиолетовых лучей и ряда химических соединений (метаболические ванны). Сероводородные ванны способствуют угнетению образования аутоантител к синовиальному антигену. Положительные сдвиги параметров иммунной системы наблюдаются у больных также под влиянием контрастных ванн. После лечения увеличивается исходно низкий уровень Т-лимфоцитов (Т-хелперов) и восстанавливается их функциональная активность в тестах с митогенами (фитогемагглютинином и конканавалином А). У больных с повышенным содержанием Т-супрессоров количество таких клеток в крови снижается. При этом уровень В-лимфоцитов, иммуноглобулинов G и M уменьшается. Терапевтический эффект применения сульфидных вод обусловлен токсическим угнетением клеток хелперов посредством иммунной системы кожи. Наблюдаемый антивоспалительный эффект при применении сероводородных ванн связан с блокадой клеток Лангерганса в эпидермисе, что существенно влияет на активность иммунной системы организма в целом. Стимуляция симпатической нервной системы лежит в основе механизма действия холодной минеральной ванны на организм больных с патологией суставов.

При иммунодепрессивных артропатиях на фоне гиперреактивности организма назначают трансцеребральные электромагнитные микроволны, которые стимулируют пролиферативные процессы в лимфоидной ткани, проявляющиеся увеличением общего количества спленоцитов. Используется битеморальное воздействие электрическим полем УВЧ (атермическая дозировка), под действием которого наблюдается изменение функционального состояния аденогипофиза. В плазме повышается уровень пролактина, фоллитропина, циклических нуклеотидов и простагландинов группы Е, обладающих стресс-лимитирующим, противовоспалительным и анаболическим эффектом на фоне выраженного снижения концентрации соматотропного гормона. В реабилитации больных ревматоидным артритом используют электрическое поле УВЧ одновременно на область пораженных суставов и надпочечников или битемпорально. При этом в крови повышается уровень Т-лимфоцитов гормонов коры надпочечников, уменьшается содержание С-реактивного белка, гексоз, ревматоидного фактора, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, В-лимфоцитов и  эндорфинов. Нейропептиды осуществляют взаимосвязь между центральной нервной системой и иммунной, могут являться иммунотрансмиттерами и непосредственно стимулировать развитие клеток тимуса. Снижение их концентрации связано с элиминацией опиоидов из кровотока активированной вилочковой железой, в т. ч. тимоцитами, которые экспрессируют опиоидные рецепторы. Последние обладают гормональной функцией в отношении иммунной системы и способны супрессировать продукцию антител.

Предложены иммунокоррегирующие методики УВЧ-терапии битемпорально (атермическая дозировка, 8-10 мин, до 10 процедур, ежедневно), индуктотермии или дециметроволной терапии на область надпочечников для стимуляции функции их коры. Индуктотермия проводится с помощью индуктора-диска или индуктора-кабеля на поясничную область (уровень Т₁₀-L₃), доза слаботепловая (II-III ступени мощности на аппарате ИКВ-4), продолжительность процедуры 10-15 мин, ежедневно, курс лечения — 10-15 воздействий. Электромагнитное поле дециметровых волн мощностью 40 Вт (слаботепловая доза) направляют последовательно на поясничную и надчревную области по 7-10 мин. Процедуры проводят ежедневно, курс лечения 8-12.

Саунотерапия (1 раз в неделю, курс — 10 процедур), обладая релаксирующим эффектом, также повышает выработку глюкокортикоидных гормонов надпочечниками, адренокортикотропного и соматотропного гормонов аденогипофизом. Уровень гормона роста и кортизола возрастает более чем на 50%. Увеличение продукции кортикостероидов стабилизирует лизосомальные мембраны клеток и ингибирует активность противовоспалительных простагландинов.

Предложена сочетанная терапия магнитным полем низкой частоты (интенсивность 14-19 мТл, длительность до 30 мин в день) и радоновыми ваннами (1,5 кБк/л). Такое лечение приводит к снижению активности воспалительного процесса и изменению в иммунном статусе, характеризующемся снижением в крови повышенных уровней иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов и В-лимфоцитов. Подобная комплексная терапия показана лишь при минимальной или умеренной активности процесса.

Иммуномодулирующим эффектом обладают миллиметровые электромагнитные волны (ММВ) при воздействии на нижнюю треть грудины или воротниковую зону (продолжительность 10-25 мин, с постепенным увеличением). ММВ значительно поглощаются водой и почти полностью затухают уже в верхних слоях кожи. Последующее изменение химической активности молекул воды возбуждает гидратационно-чувствительные элементы регуляторных систем, что влияет на синтез АТФ и ионный транспорт вследствие изменения конформации белков, управляющих функцией ионных каналов. Энергия ММВ поглощается молекулами белков, липидов, кислорода, коллагена I и III типов, мембранами клеток и ДНК. При воздействии ММВ на кожу человека (проникающая способность составляет 0,2-0,6 мм) энергия микроволн взаимодействует с кератиноцитами, внутриэпидермальными макрофагами, рециркулирующими Т-лимфоцитами, а также клетками сосочкового и сетчатого слоев (лаброцитами, нейтрофилами, фибробластами). Могут вовлекаться сосудистые сплетения и свободные нервные окончания дермы. Как следствие, в коже разворачивается модуляция иммунных реакций, усиливается микроциркуляция, интенсифицируются метаболические процессы. Зоны повышенной чувствительности к ММВ совпадают с точками акупунктуры. В этом случае механизм действия ММВ носит рефлекторный характер и имеет тенденцию к быстрой распространенной генерации на отдаленные мышечные синергии активируются центральные структуры двигательного анализатора, восстанавливая в определенной мере контроль над мотонейронами спинного мозга.

При наличии противопоказаний к индуктотермии и ДМВ-терапии, используют СМТ-терапию паравертебрально на уровне Т₁₀-L₄, длительностью 10 мин, ежедневно или ультразвуковую терапию области проекции надпочечников. В последнем случае режим импульсный, контакт прямой, методика лабильная, доза 0,2-0,4 Вт/см², длительность процедуры 3-5 мин на каждую сторону, через день. Рекомендуется допан-электрофорез на область проекции надпочечников, длительность процедуры 10 мин, ежедневно, на курс лечения 10 процедур. Затем диадинамофорез допана (в 10% растворе димексида) области суставов поперечно, длительность процедуры 8-10 мин, ежедневно, на курс — 6-8 процедур. Предпочтительней использование импульсных токов, обладающих стресс-индуцирующим эффектом, особенно у больных на фоне сниженной реактивности организма, поскольку после однократного воздействия СМТ наблюдается снижение относительного количества Т-лимфоцитов в периферической крови на 40-70% (постстрессовый провал). Число В-лимфоцитов при этом значительно не изменяется. В дальнейшем происходит увеличение числа Т-активных и Т-общих клеток при их низких исходных значениях.

Бронхоспазм снимают назначением ручной горчичной ванны (температура 40°С, длительность 15 мин), ингаляцией аэрозоля или электроаэрозоля димедрола (0,5 г димедрола в 3-5 мл изотонического раствора натрия хлорида), смеси новокаина 2 мл 0,5%-ного раствора, эфедрина 1 мл 1%-ного раствора, ментолового масла 2 мл 0,5%-ного раствора), горчичников на грудную клетку в сочетании с баротерапией, кислородной терапией (15 мин) и легким массажем грудной клетки после соллюкса (20 мин).

Для улучшения общего самочувствия больного используют ионизаторы воздуха (общая франклинизация, лампы Чижевского и др.). Сочетание высокой аэроионизации воздуха с аэрозолями высокой дисперсности достигают за счет ингаляционного проникновения радона и накопления в коже дочерних его продуктов. С этой целью используют суховоздушные радоновые ванны, концентрация радона 20 нКи/л, температура 40⁰С, 10-15 мин, курс — 10-12 процедур с интервалом 2-3 дня.

Для коррекции иммунных нарушений используется низкочастотная ультразвуковая терапия (44 кГц). После курса озвучивания области селезенки, которая является депо лимфоцитов, местом их дифференцировки, а также продукции гормонов и медиаторов (3-8 процедур) содержание Т-лимфоцитов в крови повышается, наблюдается нормализация морфологических структур тимуса, лимфатических узлов и селезенки. Десенсибилизирующий эффект установлен при озвучивании ультразвуком суставов, что связано с повышением в крови адренокортикотропного гормона и глюкокортикоидов.

Наблюдается иммунокорригирующее действие грязевых процедур, которое зависит не столько от физико-химических особенностей пелоида, сколь от измененной реактивности организма. Считается, что одним из путей нормализации иммунных процессов является стимуляция глюкокортикоидной функции надпочечников на фоне гипореактивности организма и связанная с этим стабилизация лизосомных мембран. Отсюда фазный характер иммунных сдвигов у больных после воздействия сульфидной иловой грязью: вначале быстро происходит иммунодепрессия Т-лимфоцитарного звена (постстрессовый провал), а затем наблюдается постепенное в течение нескольких месяцев, восстановление показателей активности Т-лимфоцитов. Применение грязей до антигенного воздействия на организм задерживает появление и накопление антител, при этом наблюдается уменьшение рибонуклеиновой кислоты в иммунокомпетентных органах. Проведение грязелечебных процедур на фоне гиперреактивности организма при выраженной экссудативно-воспалительной реакции в продуктивной фазе антителообразования, напротив, приводит к еще более выраженной активации воспаления и нарастанию титров антител.

Кинезотерапия. Кинезобальнеотерапия нормализует иммунных статус больных. Реакция организма на механические колебания (массаж или ЛФК) не ограничивается местными проявлениями в зоне действия этого фактора. Локальное раздражение нервных рецепторов вызывает ответную рефлекторную реакцию со стороны различных органов и систем, в том числе активацию функции надпочечников (интенсификация метаболизма, усиление секреции глюкокортикоидных гормонов), способствуя десенсибилизирующему эффекту.

Рефлексотерапия. Аллергический синдром характеризуется дисбалансом в меридианах толстой кишки и легких. Точки воздействия: GI4, GI11, GI18, P1, P6, P7, P9, V11, V12, V13, V42, V43, E9, E12, E18, E36, E41, E44. При аллергическом синдроме часто боли в коленном суставе сочетаются с кожным зудом, что служит основанием для выбора следующих точек: VB41, TR5, P7, R6. Стимуляция надпочечников осуществляется при воздействии на точки: Т4, V23, V22, R7.

Вводный этап лечения предусматривает воздействия на точки: P8, P9, GI2, GI3, GI4, C7, R2, F2, T20, V2, V3, V21, V40.

На основном этапе лечения: P2, P7, GI3, GI4, GI10, GI11, GI19, R3, R15, R17, TR20, TR23, VB4, VB39, MC7, F2, F3, E1, E2, Е9, Е12, Е18, E36, Е41, Е44, VB4, VB39, I12, T14, V1, V12, V13, V15, V18, V62.

На заключительном этапе лечения: GI20, F4, F8, T12, T20, P11, MC6, VB20, V10, V13, V17, V25, V58, V62.

Аурикулотерапия. Основные точки: АР13 (надпочечник, АР22 (эндокринная), АР31 (регулирующая дыхание), АР39 (грудной отдел позвоночника), АР41 (шея), АР45 (щитовидная железа), АР51 (симпатическая нервная система), АР55 (центральной нервной системы), АР71 (аллергическая), АР98 (селезенка), АР101 (легких) и другие точки, расположенные, в основном, в зоне иннервации шейного сплетения, лицевого и языкоглоточного нервов.

Повреждение коллагена при диспластическом синдроме связано с циркулирующими в крови комплексами антиген-антитело, которые при прохождении через сосудистую стенку задерживаются на базальной мембране, в состав которой входит коллаген. К комплексам антиген-антитело присоединяется комплемент, который вызывает дополнительное повреждение коллагена. Процесс усугубляется тем, что сюда устремляются нейтрофильные гранулоциты и другие клетки воспаления. Фагоцитируя комплексы, они сами после этого часто разрушаются, освобождая свои лизосомальные ферменты. Последние подвергают гидролитическому расщеплению белки, нуклеиновые кислоты и тем создают условия для появления новых аутоантигенов. Создается своеобразный порочный круг, объясняющий системность поражения и длительность течения болезни. Нарушаются межклеточные взаимодействия в зоне воспаления. Происходит разрастание соединительной ткани. Повышенное разрастание соединительной ткани при заболевании суставов диктует использование физиотерапевтических методов, обладающих дефиброзирующим (тисотропным) действием (механические факторы: ультразвук, массаж и вибромассаж; СМТ-терапия; грязь; МП (при болезни Бехтерева используют интенсивность 5-12 мТл, длительность до 30 минут), электрофорез йодистых препаратов, лидазы или цитостатиков).

Озвучивание суставов проводят в средних дозах (0,5-0,7 Вт/см²), а соответствующие им паравертебральные рефлексогенные зоны (шейно-грудной и пояснично-крестцовый отделы позвоночника) при интенсивности 0,2-0,4 Вт/см² по лабильной методике, используя постоянный или импульсный режимы. Воздействия оказывают в течение 2-3 мин на каждую паравертебральную область и по 5-6 мин на область пораженного сустава. В одну процедуру воздействуют на рефлексогенные зоны и 2 сустава. Общая продолжительность озвучивания — не более 15 мин. Процедуры проводят ежедневно или через день, курс по 8-10 воздействий на сустав. Ультрафонофорез препаратов золота сочетают с микроволнами или циклофосфан-электрофорезом (в 10%-ном растворе димексида). Ультразвук активирует глюкокортикоидную функцию коркового вещества надпочечников, улучшает нарушенный белковый обмен, ферментативные процессы. Ультразвуковая терапия не показана больным с системными проявлениями и высокой степени активности, при наличии экссудативного воспаления в суставах, в период лечения стероидными гормонами, при тиреотоксикозе, сахарном диабете, вегетососудистой дистонии и на фоне повышенной реактивности организма.

Начальные проявления болезни Бехтерева служат показанием для назначения механического массажа на «Релаксе», позволяющем увеличить подвижность позвонков, улучшить спинальное кровообращение. У больных с контрактурами коленных и тазобедренных суставов проводят дозированное вибровоздействие на опорную поверхность стоп. Сеансы вибромассажа выполняют ежедневно в течение 10 дней (амплитуда и частоты вибрации составляют 0,5-2 мм и 10-30 Гц, время вибрации — 10 мин). В процессе лечения наблюдается увеличение объема движений в среднем на 15 20% и мышечной силы, нормализация стабилографических параметров. Хорошо сочетается назначение грязевых носков или озокерита на стопы (температура 42⁰С, продолжительность 15-20 мин) перед вибромассажем.

У больных с минимальной активностью процесса при одновременном наличии пролиферативных явлений в суставах, мышечных контрактур и атрофии мышц показано лечение синусоидальными модулированными токами (СМТ). СМТ оказывает обезболивающее действие, снимает мышечный спазм, улучшает кровообращение, трофические процессы в мышцах и тканях сустава, разрыхляет соединительную ткань. СМТ назначают на пораженные суставы и соответствующие им рефлексогенные паравертебральные области. Процедуру проводят по 4-5 мин каждым видом тока до ощущения вибрации. За одну процедуру воздействуют на рефлексогенные паравертебральные зоны и 2 наиболее пораженных сустава. На каждый пораженный сустав назначают по 8-10 воздействий, ежедневно или 2 дня подряд с последующим днем перерыва. СМТ не показаны у больных с высокой степенью активности процесса, экссудативными явлениями в суставах, при выраженной брадикардии.

При значительных пролиферативных явлениях в периартикулярных тканях (гиперпластический синдром) больным с подострым и хроническим течением при минимальной степени активности процесса назначают электрофорез с йодистым калием, лидазой, гиалуронидазой, ронидазой из ацетатного буфера.

Высокая эффективность отмечена при использовании радоновых, сульфидных и йодобромных ванн. Они оказывают благоприятное действие на обмен коллагена, периферические сосуды и нервы, стимулируют обмен веществ. Йодные ванны влияют на соединительно-тканные структурные элементы суставов. Обратное развитие склероза с увеличением объемной плотности очагов разволокнения коллагеновых пучков наблюдается при использовании сероводородных и радоновых ванн. После курса последних в суставах уменьшается удельная плотность соединительнотканных элементов и усиливается пиронинофилия кроющих клеток. Появляются ворсинки с полноценными синовиоцитами, способные выделять синовиальную жидкость, которая играет существенную роль в трофике эпифизарного хряща. Под влиянием радоновых ванн вначале отмечается повышение в моче уровней адреналина, норадреналина и дофамина. После курса лечения уменьшаются концентрации гликозаминогликанов в крови и моче, экскреция оксипролина, что указывает на значительное улучшение метаболических процессов в суставном хряще. Сочетанное применение радонотерапии и СМТ способствует нормализации в крови уровня протеогликановых соединений, активности кислых протеаз и фосфатаз, что расценивается как признак стабилизации мембран клеток соединительной ткани. Подобные эффекты радоновых ванн сопровождаются подавлением экскреции с мочой хондроитинсульфатов. Под влиянием радонотерапии уменьшается вязкость плазмы и усиливается текучесть эритроцитарной взвеси, что является следовым ответом на первичный стресс-индуцирующий эффект и сопровождается позитивными изменениями соотношения насыщенных и ненасыщенных жирных кислот в билипидном слое плазмолеммы и анизотропии мембраны эритроцитов. В суставном экссудате существенно увеличивается количество лимфоцитов, отражая тем самым происходящие иммунные сдвиги после бальнеопроцедур.

При снижении активности патологического процесса, уменьшении экссудативного воспаления в суставах, улучшении общего состояния больных в лечебный комплекс включают грязелечение. Лечебную грязь накладывают непосредственно на пораженные суставы (по 3-4 сустава одновременно), температура 38-44⁰С, продолжительность от 15-20 мин, через день или 2 дня подряд с последующим днем перерыва, курс лечения — 10-12 процедур.

Грязевые аппликации оказывают выраженное рассасывающее действие. Под их влиянием расширяются периферические кровеносные сосуды, усиливаются гемодинамика и процессы микроциркуляции (увеличивается объемная плотность сосудов), снижается спазм мышц и уменьшаются в этой связи мышечные контрактуры, повышается обмен веществ. Происходит активация трофических процессов в пораженных тканях суставов и мышц. Стимулируются процессы регенерации, наблюдается реструкция соединительной ткани с активацией фиброкластов, усиление активности окислительно-восстановительных ферментов и кислой фосфатазы в фибробластах и макрофагах.

Под влиянием аппликаций из иловой сульфидной грязи наступает инволюция очагов склероза в синовиальной оболочке. При этом коллагенолиз осуществляется как внутриклеточно, посредством фиброклазии, так и внеклеточно, вследствие увеличения выброса коллагенолитических ферментов макрофагами, полинуклеарами и тучными клетками. Значит, в основе инволютивных процессов, запускаемых пелоидотерапией, лежат два механизма, проявляющиеся одновременно, хотя и с разной степенью интенсивности. При преобладании в тканях суставов склеротических и атрофических процессов грязелечебные аппликации обеспечивают повышение активности фиброкластов, что сопровождается усилением коллагенолиза. Напротив, при наличии воспалительного клеточного инфильтрата пелоидотерапия приводит к интенсификации в них обменных процессов с активацией внеклеточного лизиса коллагеновых волокон. У больных на фоне пелоидотерапии резко угнетается экскреция гидроксипролина с мочой. Уменьшение гидроксипролина может свидетельствовать о противовоспалительном следовом действии пелоидов и стабилизирующем их эффекте в отношении коллагеновых структур. Повышение гидроксипролинурии указывает на необходимость прекращения проводимой пелоидотерапии.

Массаж рефлекторно-сегментарный и классический проводится с использованием питательных кремов, содержащих мед и йод. При наличии контрактур и анкилозов сила мышц снижена, тонус значительно изменен, поэтому массаж мышц должен проводиться дифференцированно в зависимости от состояния их тонуса. Точки прикрепления одной группы мышц сближены, а мышцы антагонисты перерастя-нуты. Для мышц, охваченных контрактурой, применяют растирание, разминание и вибра-цию. Воздействие на мышцы антагонисты долж- ны быть более энергичными.

^ Физические упражнения, являются адекватным стимулятором ЦНС, проприорецепции и гормональной регуляции обменных процессов. Эффективность кинезотерапии обусловлена формированием доминанты движения или доминанты функционирующих нервных центров, что способствует развитию реакций приспособительного характера, компенсации и перестройке функций, созданию новых уровней функционирования систем. Тренировка таких систем, осуществляемая вследствие реализации моторно-висцеральных рефлексов, способствует также повышению устойчивости гомеостаза в рамках выравнивания отклонений пластических констант. Последнее приводит к постепенному расширению адаптации организма и повышению работоспособности больных, обеспечивая восстановление нарушенных функций. Под влиянием регулярных физических нагрузок формируется системный структурный след. Ежедневно проводимые упражнения интенсифицируют физиологические процессы, повышают подвижность суставов, способствуют совершенствованию управления их функциями путем нейрогуморальной регуляции.

Перед началом курса кинезотерапии проводят ручное вытяжение отдельных сокращенных мышц с выработкой нового экономичного двигательного стереотипа. При различных методах лечебной гимнастики используются разные дополнительные раздражения, опираясь на коррекцию движений с помощью серии осознанной активации мышечных групп (эфферентации). При составлении тренировочной программы необходимо основываться на принципах постепенного дозированного повышения активности физической нагрузки.

Лечебную гимнастику проводят индивидуально или в малых группах. Комплекс упражнений составляют с учетом локализации поражения, степени функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата, активности заболевания. Начинают с легких гимнастических упражнений на гибкость, которые сопровождаются статическим (6-8 с) вытяжением мышц для предупреждения контрактур. Затем подключают силовые упражнения с отягощением массой (1-4 кг) и тренировки на тренажерах. Ригидность коленных суставов является противопоказанием к назначению лечебной гимнастики в положении сидя и с упором на пятки. В этом случае в программу восстановительного лечения необходимо включать мероприятия, направленные на восстановление проприоцептивной чувствительности. При наличии анкилозов применяются упражнения для близлежащих суставов и не нагружаются анкилозированные. Для пораженной конечности применяют лечение положением. Верхнюю конечность укладывают на подушку с отведением в плечевом суставе на 90⁰ и согнутом на 90-105⁰ локтевом.

Лечебная гимнастика направлена на увеличение подвижности в пораженных отделах позвоночника и суставах конечностей, компенсаторное увеличение подвижности в непораженных отделах позвоночника, укрепление мышц спины и конечностей, улучшение функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы. Наряду с общеразвивающими упражнениями для конечностей выполняют специальные движения для увеличения мобильности как всего позвоночника, так и отдельных его отделов (наклоны, повороты, сгибание, ротация во всех отделах позвоночника в сочетании с движением рук и ног) в исходном положении стоя и лежа. Упражнения для тазобедренного сустава имеют свободный маховой характер. Используют разнообразные дыхательные упражнения, направленные на увеличение экскурсии грудной клетки и укрепление основных и вспомогательных дыхательных мышц. Все динамические упражнения повторяют многократно. Для укрепления мышц туловища используют статические упражнения в положении лежа на спине и животе (подъем и удержание ног, разгибание спины и ног в тазобедренном суставе и т. д.). По мере прогрессирования заболевания снижается общая двигательная активность больных, а деформация грудной клетки и позвоночника резко снижает функцию дыхательной и сердечно-сосудистой систем, поэтому в занятиях лечебной гимнастикой увеличивают число общеразвивающих и дыхательных упражнений. Таким образом, активизируются экстракардиальные факторы кровообращения и улучшается функция внешнего дыхания. Специальные упражнения для укрепления мышц туловища и корригирующие упражнения выполняют только лежа. При полной неподвижности одного отдела позвоночника необходимо попытаться скомпенсировать общую подвижность позвоночника за счет мобилизации смежных отделов. Укрепляют мышцы плечевого пояса и верхних конечностей, что поможет больному передвигаться с помощью костылей.

При анкилозе тазобедренных суставов вырабатывается новый стереотип походки: шаг осуществляется за счет поворота таза и туловища. Функциональное состояние мышц туловища поддерживается изометрическим напряжением мышц спины и конечностей. Механотерапия на маятниковых аппаратах является весьма желательной. При оперативном лечении ревматоидного артрита и остеоартроза упражнения начинают выполнять еще в предоперационном периоде, целью которых является тренировка четырехглавой мышцы бедра, а после операции — сгибание ноги в коленном суставе до 90⁰ и ее разгибание до 0⁰ в течение 2-7 дней. Когда пациенты могут поднимать ногу в выпрямленном положении и сгибать ее в коленном суставе до 60⁰, приступают к тренировочной ходьбе с помощью приспособлений. 6-недельная программа, способствует повышению устойчивости коленного сустава, увеличению диапазона движений в нем и уменьшению болей.

Для укрепления мышц, увеличения подвижности суставов, восстановления равновесия, улучшения проприоцептивной и постуральной связи рекомендуют выполнять физические упражнения с подвижными снарядами. С целью воздействия на различные мышечные группы и суставы верхних конечностей полезны упражнения в положении животом на мяче с опорой руками о пол, а также лежа на кушетке лицом в низ с упором «больной» рукой в мяч в разных направлениях. Повышение мышечной силы и функции суставов нижних конечностей достигается проведением упражнений в положении сидя на мяче или опираясь спиной о мяч.

Эффективным средством реабилитации больных с заболеваниями суставов по праву считается гидрокинезотерапия, т. е. дозированное плавание или выполнение в бассейне специального комплекса упражнений, которые повышают адаптационно-трофическую функцию симпатической нервной системы и способствуют восстановлению тканевого метаболизма, усиливают венозный приток крови к сердцу, улучшают внутрисердечную гемодинамику. При ревматоидном артрите целью предписываемых движений является предотвращение деформации суставов, изменение осанки. повышение двигательной активности, коррекция неправильных положений суставов, уменьшение контрактур, улучшение общего состояния больных. При болезни Бехтерева кинезотерапия (пассивная и активная) назначается в положении стоя, сидя и лежа, причем с учетом порога болевой чувствительности (прогибы назад и вращение туловища) на фоне обязательной дыхательной гимнастики. Широко применяют специальные дыхательные упражнения для увеличения подвижности грудной клетки и улучшения функции внешнего дыхания, упражнения для различных отделов позвоночника и суставов конечностей, на механотерапевтических аппаратах, элементы игры. Лучший эффект достигается от упражнений в воде, так как бальнеологическая среда одновременно оказывает массирующее действие на позвоночник, снижает мышечный тонус и уменьшает нагрузку на периферический опорно-двигательный аппарат. Для профилактики скованности и кифоза позвоночника у больных с анкилозирующим спондилоартритом идеальная комбинация — плавание, ходьба на лыжах, игра в волейбол. Хороший результат дают упражнения в теплой морской воде. Наиболее подходящий стиль плавания — брасс на спине. Показана гребля, допустимо вытяжение в вертикальной ванне массой собственного тела.

Рефлексотерапию проводят током низкой частоты (2-10 Гц) биологически активных точек, расположенных в области пораженных суставов, с одновременным прогреванием полынными сигарами (20-30 мин) и паравертебральных точек сегментов Т₁₁-L₂ (зона сегментарной иннервации надпочечников). При болях с контрактурами и спазмами седатируют RP3, F2, F3. При ограничении движений в голеностопном суставе тонизируют V58 фэй-ян, VB37 гуан-мин, Е40 фэн-лун, VB34 ян-лин-цюань, V63 цзинь-мэнь, Е34 лян-цю, VB36 вай-цю; эффективно поверхностное иглоукалывание и точечный массаж. При ограничении движений в тазобедренном суставе эффективно поверхностное иглоукалывание, прижигание локальных болезненных точек, точечный массаж, иглоукалывание точек R4 да-чжун и F5 ли-гоу (седатировать). При ограничении движений в плечевом суставе эффективно поверхностное иглоукалывание, точечный массаж; седатируют IG7 чжи-чжэнь и TR5 вай-гуань.

Аурикулотерапия. АР48 голеностопный сустав, АР46 пальцы стопы, АР49 коленный сустав, АР53 ягодица, АР50 тазобедренный сустав, АР57 бедро, АР62 пальцы кисти, АР67 кисть, АР55 шэнь-мэнь, АР51 симпатическая, АР97 селезенка.

Нормальная жизнедеятельность организма во многом обусловлена адекватной работой органов крово- и лимфообращения, которые находятся морфофункциональном единстве. При этом сердце — источник кровотока, сосуды — магистрали кровораспределения и лимфосбора, микроциркуляторное русло — плацдарм транскапиллярного обмена и тканевого метаболизма.

Механизмы регуляции регионарного кровообращения при дисциркуляторном синдроме носят дифференцированный характер и зависят от исходного состояния. При дисциркуляторной застойной артропатии с гиперволемическим типом кровообращения и преимущественным поражением вен на фоне гипореактивности организма показана венотоническая терапия. Используют дарсонвализацию, импульсные токи, лимфопресс, франклинизацию, УФО, пайлер- и лазерный свет, механические ванны, души. При дисциркуляторной ишемической артропатии с гиповолемическим типом кровообращения и артериальной недостаточностью за счет преимущественного поражения артериального русла на фоне гиперреактивности организма и симпатотонии назначают седативные воздействия, понижающие тонус сосудов. Предпочтение отдают гальванизации, магнитотерапии, УВЧ, седативным ваннам, вакуум-массажу, тепловым факторам. Лечебные эффекты формируют, с одной стороны, влияние сосудосуживающей и сосудорасширяющей иннервации, с другой — воздействие на сосудистую стенку неспецифических метаболитов, неорганических ионов, местных биологически активных веществ и гормонов, приносимых с кровью. Считают, что с уменьшением диаметра сосудов значение нервной регуляции уменьшается, а метаболической, наоборот, возрастает. В органе или тканях в ответ на функциональные и метаболические изменения в них или в их сосудах могут возникать местные нарушения кровообращения. Значение нарушений нормального крово- и лимфообращения состоит в том, что они ведут к ухудшению тканевого (клеточного) метаболизма с последующим повреждением структур ткани (клетки) через развитие того или иного вида дистрофии или некроза.

При возникновении патологического процесса в сердце расстройства его деятельности приводят к общим, а расстройства функционирования сосудистого русла на том или ином участке — к местным нарушениям крово- и лимфообращения. Наиболее часто встречающиеся формы местного нарушения кровообращения: артериальная и венозная гиперемия, ишемия, стаз, тромбоз, эмболия, нарушения микроциркуляции, лимфообращения и др., причем многие из нарушений кровообращения патогенетически связаны и могут находиться в причинно-следственной взаимосвязи.

Воспалительная гиперемия является проявлением компенсаторного регулирования кровотока при воспалении. Она, в частности, компенсирует изменения микроциркуляции, возникающие вследствие резкого увеличения количества функционирующих капилляров, обеспечивая локальное усиление кровоснабжения в очаге местной воспалительной реакции. Поэтому оправданным при остром воспалении является использование криотерапии и физических факторов, оказывающих сосудосуживающее действие. Тепловые процедуры, напротив, усиливают острое воспаление.

Венозное полнокровие — повышенное кровенаполнение венозных сосудов органа или ткани в результате затруднения оттока крови по венам. Общая симптоматика при венозной гиперемии связана с уменьшением объемной скорости кровотока и переполнением сосудов кровью, гемоглобин которой преимущественно восстановлен. В результате этого ткани испытывают недостаточность кровоснабжения и гипоксию. Тонкостенные вены могут сдавливаться в участках резкого повышения гидростатического тканевого давления, например, в очагах воспаления. Продолжительный венозный застой сопровождается значительными изменениями элементов стенки вены, их атрофией. Наряду с этим на участке местной венозной гиперемии происходит заместительное разрастание соединительной ткани (склероз). В этом случае патогенетически обоснованным является назначение миостимулирующих факторов (ДДТ, СМТ, души и т.п.)

Малокровие (анемия) — снижение кровенаполнения сосудов или обескровливание тела, органов. Местное малокровие, или ишемия — уменьшение кровенаполнения ткани, органа, части тела в результате недостаточного притока крови. Возникающие при этом патологические изменения в тканях определяются тяжестью и длительностью кислородного голодания — гипоксии. Выделяют ангиоспатическую (рефлекторную) ишемию, возникающую вследствие спазма питающей артерии (вазоконстрикция, обусловленная действием нервных влияний при болевом раздражении или гуморальных факторов, циркулирующих в крови или образующихся внутри сосудистой стенки). При вазоконстрикции наблюдается увеличение вязкости крови. Целесообразным является использование тепловых факторов, УВЧ, магнитотерапии.

Нарушения микроциркуляции принадлежат к типовым патологическим процессам, лежащим в основе многих заболеваний суставов. Расстройства в системе микроциркуляции можно разделить на 4 большие группы: нарушения в стенках микрососудов, внутрисосудистые нарушения, внесосудистые изменения и комбинированные расстройства. Внутрисосудистые нарушения микрогемоциркуляции крайне разнообразны. Среди них чаще всего встречаются изменения реологических свойств крови, связанные с агрегацией. Внесосудистые тканевые факторы могут влиять на состояние микроциркуляции. Наиболее выраженное влияние на систему микроциркуляции оказывают тучные клетки (мастоциты, тканевые базофилы), содержащие в своих гранулах гистамин, гепарин, серотонин и другие биологически активные вещества, действующие на микрососуды. Комбинированные расстройства микроциркуляции, связанные с внутрисосудистыми нарушениями, изменениями стенки сосудов и внесосудистых компонентов встречаются довольно часто. Другой тип нарушений микроциркуляции внесосудистого происхождения обуславливают изменения периваскулярного транспорта интерстициальной жидкости вместе с растворенными в ней веществами, в том числе образования и транспорта лимфы.

Улучшение реологических свойств крови достигается использованием магнитных полей. Назначают индуктотермию на области поясничного и чревного сплетения в олиготермической дозировке, 15-20 мин, через день на курс 6-8 процедур, а ПеМП НЧ на конечности с использованием соленоидов (20-30 мТл, в течение 15 мин, постоянный режим, на курс до 10 процедур). Магнитное поле избирательно влияет на проницаемость плазмолеммы для ионов и воды, реологические свойства крови (повышает содержание воды и снижает агрегацию и адгезию форменных элементов крови), тем самым улучшая микроциркуляцию и метаболизм сосудистой стенки. Магнитное поле устанавливает на новом уровне диффузионные и осмотические процессы в биологических мембранах, происходит повышение текучести мембран эритроцитов, восстанавливается активность ферментов плазмолеммы клеток (в частности, Nа⁺-К⁺-АТФазы и Са²⁺-Мg²⁺-АТФазы) вследствие переориентации молекул фермента в билипидном слое мембран. Магнитное поле изменяет содержание простаноидов, что сопровождается вазодилатацией и снижением агрегации тромбоцитов. Одной из причин отмеченного дисбаланса простагландинов (вазодилататоров и вазоконстрикторов) является подавление активации процессов перекисного окисления липидов при магнитной индукции 25 мТл и частоте 50 Гц, длительности 15 мин. Магнитное поле оказывает влияние на центральную и вегетативную нервную системы, обмен катехоламинов, рецепторный аппарат сосудов, обладает выраженным противовоспалительным и обезболивающим эффектом, усиливает процессы всасывания избытка синовиальной жидкости, вызывает антиагрегантное, антикоагулянтное и активирующее фибринолиз воздействие. Лечение болезней опорно-двигательного аппарата целесообразно проводить в импульсном режиме генерации, когда посылка и пауза составляют по 2 с. Во время первых четырех процедур магнитная индукция, как правило, равняется 12,5-15 мТл, а, начиная с пятого воздействия, переходят на режим большей интенсивности (16-25 мТл). Назначение ПеМП осуществляется чаще всего ежедневно по 15-20 мин на протяжении 10-15 дней.

При поражении симпатических узлов пограничного ствола назначают электрическое поле УВЧ на область позвоночника продольно. Электроды N2 располагают на уровне С₆-Т₄ и Т₁₀-L₂. Зазоры 2-3 см, доза нетепловая, длительность процедуры 6-10 мин, через день, на курс 8-10 процедур. Проводят электрофорез никотиновой кислоты продольно. Нормализация тонуса сосудов конечности проксимальней пораженного сустава достигается использованием дарсонвализации в течение 5-7 мин (на курс — до 10 процедур).

Для усиления микроциркуляции крови в конечностях и синхронизации работы сократительных элементов проводят биомеханическую стимуляцию их мышц вдоль волокон в диапазоне частот от 2 до 30 Гц, используя устройства с пневмовибраторами. Длительность воздействия составляет 15-30 мин, курс лечения — 30 процедур 1-2 раза в сутки. Сразу же после вибромассажа появляются в конечностях чувство тепла и небольшого жжения, а также напряжение и сокращение мышц в виде отдельных подергиваний, что сохраняется от 30 мин до нескольких часов. Индивидуальный подбор чередования частот снимает мышечный гипертонус.

В комплексной терапии используют также китайский самомассаж «чуаньшань ба дуанлянь». Он проводится всей поверхностью ладони сильным придавливанием и небольшим разминанием так, чтобы воздействию подвергались глубоко расположенные ткани. Обычно каждое движение должно повторяться 30 или любое число раз, кратное 30. Снизу вверх, начиная от кончиков пальцев кистей и кончая уровнем подмышечной впадины, медленно проводят вдоль всей внутренней поверхности предплечья и плеча другой руки, то есть против хода так называемых иньских каналов, идущих сверху вниз. По тыльной стороне руки массаж выполняют сверху вниз, то есть против хода яньских каналов, начиная от паравертебральных областей шейного отдела позвоночника, по плечу, предплечью, кисти и заканчивая у кончиков пальцев.

Массаж коленных суставов проводится одновременно обеими руками, но при воздействии на один сустав движения руки направлены по часовой стрелке, а на другой — против. Через 30 движений в одну сторону направление массирующих движений изменяют на обратное. Таким образом, в первом случае обе руки совершают движения внутрь, во втором — наружу. Массаж нижних конечностей осуществляется по той же методике, что и рук (против хода каналов). Так как янские каналы идут сверху вниз по наружной и задней поверхности ноги, эти области массируют снизу вверх. Иньские каналы проходят по внутренней поверхности снизу вверх, поэтому массаж выполняют всей ладонью сверху вниз, начиная от паховой складки и заканчивая у кончиков пальцев с подошвенной стороны. Массаж стоп проводится следующим образом: обе ладони устанавливают с внутренней стороны стопы в поперечном направлении, одна из них начинает сильное надавливание, двигаясь поперек стопы, вторая же подключается к процедуре только после того, как первая совершает обратное движение (одна рука идет влево, а другая — вправо).

Водная среда при гидромассаже усиливает и трансформирует механические воздействия на организм. Благодаря сочетанию механического, теплового, гидростатического эффектов наблюдается анальгезирующее и релаксирующее воздействие. Под влиянием антигравитационных сил облегчается опорожнение вен и лимфатических сосудов, наблюдается перестройка гемодинамики — увеличение сердечного выброса при некотором урежении сердечного ритма. Достигается более высокий уровень функционирования сердечно-сосудистой системы, а следовательно, предупреждается развитие недостаточности кровообращения. Бальнеотерапию назначают не ранее, чем через 6 месяцев после ревмоатаки или при минимальной активности процесса, в фазу ремиссии. Используют ванны различного газового и химического состава. Применяют углекислые, сульфидные, радоновые, хлоридно-натриевые, йодобромные, кислородные ванны. Кроме мобилизации компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы, бальнеотерапия оказывает влияние на иммунологическую реактивность организма (усиливая неспецифическую защиту и уменьшая, как правило, аутоиммунные нарушения), снимает мышечные спазмы и уменьшает мышечные контрактуры, повышает локомоторную функцию суставов. Под воздействием йодобромной воды наблюдается снижение агрегационной способности тромбоцитов, причем оно больше выражено, чем нормализация показателей коагуляционного гомеостаза. Влияние йода и брома, как биологически активных веществ, на состояние гемостаза опосредованно через нервную и эндокринную системы и во многом является антагонистическим. Йод, проникающий в организм, усиленно накапливается в щитовидной железе, гормоны которой вызывают некоторое снижение свертывания крови, тогда как поступающий бром воздействует на различные структуры головного мозга и оказывает седативное действие. В случае активации симпатической нервной системы, возможна стимуляция коагуляционной способности крови. Синергическим действием обладает массаж, производимый через лечебную грязь, как заключительный этап пелоидных аппликаций. Такие процедуры усиливают абсорбционные свойства грязи, повышают клинический эффект. Массаж, пелоидотерапия и лечебная гимнастика — это принципиально единый вид процедур, как бы состоящий из отдельных этапов, которые должны следовать друг за другом с минимальными промежутками времени.

Систематическая гидрокинезотерапия приводит к развитию долгосрочных сосудистых изменений в результате образования системного структурного следа. Термические факторы воды возбуждают кожные рецепторы, что приводит к увеличению афферентации в ЦНС, а это, в свою очередь. изменяет сосудистый тонус, периферическое сопротивление микроциркуляторного русла и приводит к перераспределению крови между различными сосудистыми бассейнами. В настоящее время установлено, что реакция здорового человека на водную иммерсию включает две фазы; первичного охлаждения и активного согревания.

В 1-й фазе в результате холодового воздействия происходит кратковременное снижение капиллярного кровотока в коже, и ее температура почти достигает температуры воды. Сужение микрососудистого русла длится не более 40-60 с, тем самым ограничивается потеря тепла организмом. Параллельно происходит расширение висцеральных сосудов, и часть крови перемещается к внутренним органам, что представляет собой защитно-рефлекторный механизм, направленный на поддержание температурного гомеостаза внутренней среды организма.

Во 2-й фазе наблюдается перераспределение крови между сосудистыми бассейнами, возбуждается центр терморегуляции, и температура кожи постепенно восстанавливается. Активные мышечные сокращения усиливают интенсивность обмена веществ, повышают потребление кислорода, уменьшают степень ригидности скелетных мышц и улучшают трофические процессы в суставах. Кинезотерапия при дисциркуляторном синдроме направлена на профилактику развития микро- и макроангиопатий. Больным вне обострения рекомендуют ЛФК, утреннюю гигиеническую гимнастику, ходьбу по 4-5 км в день, плавание.

Рефлексотерапия. Точки выбора: J4, P7, RP3, RP4, RP6, E33, F2, F3. При мышечных болях показано воздействие на точку VB34, припухлость и холодные стопы обосновывают использование точки R3, отек стоп — R2, V62, жжение в стопе — Е39, холодные стопы — R1, R2, R3, R4, F2, F3, VB39, VB41, E44, V60, V64, V65, V66.

Вводный этап лечения: P11, E32, E36, RP2, F3, R5, R6, I3, V23, V24, V25, V31, V32, V33, V39, V40, V55, V58, V60.

Основной этап лечения: P7, P9, P10, RP3, RP4, RP7, RP9, MC8, VB20, VB21, VB31, VB38, VB39, VB40, VB42, R3, GI11, F7, F13, T20.

Заключительный этап лечения: RP6, RP10, E36, E40, MC6, F2, F8, T14, I4, V20, V22, V27, V57, V61, V62, V66.

Аурикулотерапия. АР19 (гипертония), АР21 (сердце), АР37 (шейный отдел позвоночника), АР40 (поясничный отдел позвоночника), АР41 (шея), АР52 (седалищный нерв), АР57 (бедро), АР67 (кисть), АР95 (почки) и другие точки, расположенные в зоне иннервации тройничного нерва и шейного сплетения.

При суставном синдроме наиболее выраженными являются метаболические сдвиги, составляющие основу дисметаболического синдрома. Нарушения метаболизма при гипореактивности смещают кислотно-щелочное равновесие в сторону алкалоза, а гиперэргичность организма, напротив, формирует ацидозный сдвиг. При алкалозной артропатии повышается уровень внутриклеточного калия, снижается концентрация кальция, развивается остеопороз с внутриклеточным алкалозом. Дисметаболическая алкалозная артропатия на фоне пониженной реактивности организма с ваго-инсулиновым типом вегетативной дисфункции с аллергическим компонентом требует назначения стресс-индуцирующих физических факторов, закисляющих среду и повышающих тонус вен (импульсные токи, ультразвук, дарсонвализация, УФО, пайлер- и лазерное облучение, души, метаболические, углекислые ванны). При ацидозной артропатии на фоне гиперреактивности организма с иммунодефицитом и симпато-адреналовыми реакциями используют седативные, защелачивающие воздействия (гальванизация, УВЧ, магнитное поле, кислородные ванны). Ацидоз характеризуется ростом во внеклеточной жидкости и жидкой части плазмы крови концентрации протонов (Н⁺) и снижением в них содержания бикарбонатного аниона (НСО^3-). К метаболическому ацидозу приводят задержка в организме сильно диссоциирующих кислот и (или) потеря им бикарбонатного аниона. Во внеклеточной жидкости в силу внутренних и внешних причин в результате диссоциации кислот одновременно могут расти содержание протонов и концентрация анионов. Этиопатогенетическая классификация метаболического ацидоза выделяет два его вида: метаболический ацидоз с увеличением анионного пробела плазмы (АПП) и метаболический ацидоз с нормальным АПП. Наиболее частая причина лактатного метаболического ацидоза — это недостаточный транспорт в клетку кислорода вследствие артериальной гипоксемии, нарушение системного и периферического кровообращения. Накопление лактата в цитозоле клеток всех тканей происходит только при замедлении трансформации лактата в пируват, которая невозможна без сопряженного с ней окисления восстановленной формы никотинамидадениндинуклеотида (НАДН). Гипоксия через падение напряжения кислорода в митохондриях ведет к накоплению в них НАДН, что блокирует передачу протона от восстановленной формы НАДН в цитозоле к его окисленной форме в митохондриях. Это повышает содержание НАДН в цитозоле и ведет к накоплению в клетке молочной кислоты. Концентрация молочной кислоты в клетке растет вследствие блокады ее трансформации в пируват, обусловленной угнетением или прекращением окисления НАДН. Второй непосредственной причиной роста содержания лактата в цитозоле клеток может быть аккумуляция в них пировиноградной кислоты. Однако следует отметить, что локальная ишемия не приводит к лактатному ацидозу типа А, так как одновременно с прекращением доставки в клетки кислорода в них перестает поступать глюкоза как предшественник молочной кислоты на пути ее синтеза. Кроме того, печень трансформирует молочную кислоту, высвобождаемую локальным очагом ишемии в глюкозу

В начальных стадиях деформирующего эрготропного (ацидозного) остеоартроза при отсутствии синовита для активизации метаболизма и микроциркуляции в тканях сустава, стимуляции обменных процессов в организме используют электрофорез, индуктотермию, ДМВ, СМВ, СМТ (катод), ультразвуковую терапию, а также сульфидные, радоновые, хлоридные натриевые, скипидарные ванны, пелоидо- и озокеритотерапию, пайлер- и инфракрасное облучение. При трофотропной алкалозной артропатии с застойными явлениями (синовиитом) показаны воздействия магнитным, электрическим полем, ультразвуком (3 МГц с поверхностным проникновением) в атермических дозировках, лимфодренирующие мероприятия (лимфопресс, импульсные токи сегментарно, дарсонвализация и отточный массаж) и рефлекторные методики (синий лазер, УФО). Для улучшения обменных процессов методом электрофореза вводят витамины — тиамина хлорид (1-2%-ный раствор с анода), аскорбиновую кислоту (2-5%-ный раствор с катода), никотиновую кислоту (0,5-1%-ный раствор с анода), метионин (0,5-1%-ный раствор с катода). Для стимуляции трофики суставного хряща проводят электрофорез цинка, серы, лития (особенно при подагре) по Вермелю или местно (поперечно на суставы). На курс лечения 12-15 процедур проводимых ежедневно.

С целью стимуляции процессов рекальцификации при трофотропной алкалозной артропатии показан электрофорез кальция или ксидифона. При ацидозной артропатии, напротив, целесообразно назначать электрофорез йодистого калия. Необходимо в области сустава располагать катод. Накопление в смежной с катодом области одновалентных ионов вызывает «разрыхление» поверхности клеточных оболочек и увеличение их проницаемости, чем облегчается переход веществ через полупроницаемые клеточные мембраны. Проникновение в клетку водородных ионов и других веществ ведет к изменению коллоидного состояния биомикромолекул белка нуклеиновых кислот. Под катодом повышается возбудимость нервных окончаний, развивается гиперемия, обусловленная расширением сосудов и ускорением в них кровотока. Активация крово- и лимфообращения происходит и в более глубоких тканях межэлектродного пространства за счет выделения серотонина, гистамина и норадреналина.

Весьма эффективным является использование эффектов гальванизации на фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных веществ, вводимых в организм различными способами. Комплексное применение гальванического тока и медикаментозных средств в виде так называемого внутритканевого электрофореза представляются вполне обоснованным. Предложен лабильный электрофорез. Один электрод (индифферентный) с гидрофильной прокладкой, смоченной водой, накладывают на кожу суставов в области воздействия и соединяют с одной из клемм аппарата для гальванизации. Второй электрод (активный) через стабилизирующее устройство присоединяют к другому такому же аппарату. Во время процедуры активный электрод медленно, со скоростью 1-3 см/с, передвигают над суставными поверхностями больного. Сила тока, продолжительность воздействия и количество процедур на курс лечения зависят от характера патологического процесса и равнозначны стабильному электрофорезу. С целью повышения эффективности электрофореза процедуру проводят в условиях пониженного атмосферного давления (вакуум-гальванизация). Этот метод обеспечивает значительную концентрацию веществ в суставах, проникновение их в глубоко лежащие ткани. Вакуум-электрофорез проводят 2%-ным водо-грязевым экстрактом или нативной лечебной грязью (величина давления 40-53 кПа, плотность тока 0,05-0,1 мА/см²). Эффективность вакуум-электрофореза выше при использовании импульсных постоянных токов.

Путем пелогальваноиндуктотермии усиливается как тепловое, так и химическое действие процедур. Методика соответствует гальваноиндуктотермии, но вместо гидрофильных прокладок используются завернутые в марлю грязевые аппликаторы (температура 36-38°С). В последние годы для электрофореза используются грязевые пасты, богатые гуминовыми кислотами, которые прочно удерживаются на коже суставов и обладают хорошими теплостойкими качествами. Препарат «Mоора» используется для обертываний и частичных ванн, «Manupack» — для суставов рук, «Pedopack» — для суставов ног, «Moorko» для позвоночника (ежедневно или через день). Благоприятное влияние на гемодинамику и обменные процессы в суставе оказывают импульсные токи низкой частоты (СМТ и диадинамические токи), ежедневно или через день, 8-12 воздействий на курс лечения. Они показаны особенно больным в пожилом и старческом возрасте. При наличии вторичного синовита, а также больным с нарушением сердечного ритма с брадикардией или наклонностью к брадикардии импульсные токи не назначают.

Хороший результат получен при использовании внутрикостной электростимуляции. При такой методике импульсный электрический ток подводят непосредственно к костям пораженного сустава с помощью иглы-электрода. Благодаря этому плотность электрического тока почти в 10000 раз превышает таковую при накожной электростимуляции, исключается искажение его параметров и уменьшается привыкание. Электрические импульсы проходят через костную ткань и раздражают остеорецепторы, являющиеся важными регуляторами обмена веществ в суставе и трофики всей ткани.

При эрготропной артропатии местно на пораженные суставы и сегментарно (Т₁₀-L₄) назначают индуктотермию (индуктор-кабель в виде пояса, 2,5 витка или индуктор-диск на кисти и стопы, продолжительность воздействия на каждую область 10-15 мин, ежедневно или через день, курс — 8-12 процедур). Применяют ДМВ-терапию на область проекции надпочечников и местно (слаботепловая дозировка, продолжительность 8-12 мин, ежедневно или через день на курс до 10 процедур). Увеличение процессов выработки в этих тканях эндогенного тепла способствует усилению кровоснабжения, увеличению притока крови к тканям сустава и лимфооттока и изменяет характер течения метаболических процессов, повышает диффузию и проницаемость, что ведет к улучшению питания хряща, оказывает рассасывающее действие на экссудацию при синовите, а также на периартикулярные пролиферативные процессы. Обострение вторичного синовита, старческий возраст, стенокардия с частыми приступами, атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга аритмии, преходящие нарушения мозгового кровообращения, климактерические расстройства, фибромиома служат противопоказанием для индуктотермии и ДМВ терапии. У лиц пожилого возраста электромагнитные волны СВЧ предпочтительнее назначать на биологически активные точки, где скапливаются тельца Руффини, в которых непосредственно контактируют коллагеновые и нервные волокна. Специфичность действия электромагнитных волн СВЧ объясняется избирательным поглощением поступающей энергии молекулярными структурами, конформацией белка и белковых комплексов, накоплением таких вторичных посредников как циклический аденозинмонофосфат (цАМФ) и простагландинов, изменением проницаемости клеточных мембран и повышением функциональной активности клеток.

Под влиянием комбинированного применения пелоидов и высокочастотных электромагнитных воздействий развиваются наиболее выраженные иммуносупрессивные и противовоспалительные эффекты с усилением продукции оксикортикостероидов, диссоциации стероидно-белкового комплекса и высвобождением гормонов. В результате этого в эпицентре суставного воспаления уменьшается пролиферация клеточных структур, цитоплазма которых отличается низкой активностью окислительно-восстановительных ферментов, а в субинтимальном слое разрастается соединительная ткань, содержащая небольшое количество лимфоцитов, плазмоцитов и макрофагов.

Высокая проникающая способность электрического поля УВЧ в олиготермических дозировках улучшает кровоснабжение костей благодаря увеличению сосудистой сети, что приводит к активации пролиферативных процессов надкостницы. Это особенно важно при сращении переломов посттравматических артритов. Однако преобладание интенсификации периостального репаративного остеогенеза над эндостальным на фоне УВЧ-терапии ограничивает ее использование при гиперпластическом синдроме. Э.п. УВЧ оказывает противоотечное действие в атермических дозировках, что диктует его использование при трофотропных застойных артропатиях.

При дегенеративных заболеваниях опорно-двигательного аппарата (дисметаболические артропатии) большое значение принадлежит механическим факторам (массаж, ультразвуковая терапия), магнитным полям и электромагнитному излучению, в т. ч. оптического диапазона. Их использование приводит к улучшению кровообращения в суставах и периартикулярных тканях, снятию напряжения в мышцах конечностей, повышению их трофики и силы, рассасыванию экссудата в суставах, уменьшению боли и скованности, повышению резистентности организма больного. Важно отметить, что магнитное и электрическое поле понижают реактивность организма, а электромагнитное излучение, напротив, его повышает. При остеоартрозе широко используют электромагниты, которые располагают на коленных и тазобедренных суставах поперечно, продолжительность воздействия до 15 мин, 10-12 процедур на курс, ежедневно. У больных остеохондрозом позвоночника используют прямоугольные магниты, располагаемые паравертебрально на пораженные отделы позвоночника (синусоидальные переменные магнитные поле, до 15 мин, ежедневно, 10-12 процедур). Для лечения дегенеративно-воспалительных заболеваний суставов широко используются магнитофорные аппликаторы, которые представляют собой источник неоднородного постоянного магнитного поля. Аппликаторы прикладывают периодически или постоянно к пораженным суставам в течение от нескольких часов до 3 месяцев. Аппликаторы площадью 200 см² в вечерние часы располагают паравертебрально на уровне С₆-Т₄ и Т₁₂-L₃ (продолжительность процедуры составляет 60-90 мин). Данный метод лечения не рекомендуется назначать лишь при гипокоагуляции (чаще наблюдается при сниженной реактивности организма), декомпенсированных стадиях сопутствующих сердечно-сосудистых болезней.

Магнитотерапию чередуют с ультразвуковой процедурой. Чаще используют малые (0,05-0,4 Вт/см²) и средние (0,5–0,7 Вт/см²) дозы. При стабильном озвучивании доза не превышает 0,3 Вт/см², а в случаях назначения УЗ через воду интенсивность процедуры увеличивается в 1,5-2 раза. Обычно используется УЗ в постоянном или импульсном (длительность импульса — 4 мс, 10 мс) режиме. На курс — 10-12 ежедневных процедур. В отличие от большинства других физических факторов, которые обуславливают диффузную гиперемию. УЗ ведет к избирательному усилению кровотока и повышению температуры на границах двух разнородных артикулярных тканей, что является положительным моментом. Проводят ультрафонофорез 3- и 6%-ного раствора «сухой» рапы в глицерине (сочетание грязи и ультразвука). Воздействуют на кожу паравертебральных зон пояснично-крестцового отдела позвоночника и периферические суставы. Интенсивность процедуры по лабильной методике составляет 0,4 Вт/см², время — 6 мин (по 3 мин на каждое из двух полей).

Гелий-неоновый лазер, обладая стресс-индуцирующим, провоспалительным и метаболическим эффектами, повышает реактивность организма, стимулирует гемопоэз, ускоряет регенерацию соединительной и костной ткани. Стимуляция регенераторных процессов связана с увеличением в патологически измененных тканях концентрации и утилизации кислорода, количества РНК и ДНК, переходом нуклеиновых кислот в более лабильное функциональное состояние и активацией ПОЛ и клеточных структур. Важная роль в лечебном действии лазерного излучения принадлежит местным факторам и процессам, происходящим в тканях, поглотивших энергию излучения. Усиление потока и изменение структуры афферентной импульсации в зоне воздействия лазера создают основу для его начального нервно-рефлекторного влияния, что способствует восстановлению или стимуляции угнетенной симпатоадреналовой системы и глюкокортикоидной функции надпочечников, способных ослабить течение воспалительных заболеваний суставов (следовой эффект) и стимулировать измененную трофику хрящевой ткани при дистрофических процессах. Для облучения используют сканирующий лазер или воздействуют на 5-7 точек вдоль нервных стволов или вокруг сустава. Из-за быстрой адаптации к лазерному излучению рекомендуется постепенно удлинять экспозиции облучения — от 30 с до 2 мин на одну точку. Курс состоит из 8-10 процедур. Длительное использование лазеротерапии неэффективно. Наружное облучение лазером проводят в местах проекций артикулярных щелей и в зависимости от величины суставов используются от 2 до 4 позиций. С целью усиления лучевого воздействия выбранные области кожи можно обрабатывать 1%-ным раствором бриллиантового зеленого. Рекомендуется лазерное воздействие на тазобедренные суставы в течение 5 мин, на коленные — 4, голеностопные и плечевые — 3, локтевые и лучезапястные — 2, суставы кистей и стоп — 1 мин. Мелкие суставы кистей и стоп облучают с тыльной стороны, ладонной и подошвенной. На локтевые и лучезапястные воздействуют со сгибательной и разгибательной сторон; крупные суставы облучают с передней, боковой и задней поверхностей.

Дискуссионным является целесообразность сочетанного одновременного использования магнитотерапии и светолечения, учитывая их разнонаправленный характер воздействия (соответственно, первичный противо- и провоспалительный эффект). Отсюда — применение магнитолазеротерапии представляется в виде «смесителя» и требует более высоких параметров магнитного поля (более 30 мТл). Хороший результат получен при комплексной методике лечения коксартрозов и гонартрозов, включающих помимо лазерного облучения суставов интраартикулярные введения глюкокортикоидных гормонов (короткие курсы при наличии перифокального воспаления, гормоны усиливают дистрофический процесс в суставах), кислорода и кислого мукополисахарида артепарона, новокаиновые блокады (при наличии болевого синдрома) и электростимуляция мышц разгибателей бедра и голени. Обоснованием такого комбинированного лечения является наличие потенцирующего эффекта лучей лазера по отношению к перечисленным медикаментозным препаратам. Использование предложенной методики позволяет сократить сроки реабилитации больных. Лазеротерапия дает хорошие результаты при остеофитозе бугра пяточной кости. Первые 2-3 процедуры проводят расфокусированным лучом гелий-неонового лазера, а последующие 8-10 — с помощью волоконно-оптического световода. Помимо этого во время каждой процедуры лучами лазера воздействуют на точки акупунктуры, используемые при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Область пятки облучают с внутренней, наружной и подошвенной стороны, по направлению от периферии к центру. Биологически активную точку облучают 30-50 с, а общая продолжительность процедуры достигает 10 мин. У половины больных после лазеротерапии отмечается более раннее и существенное появление анальгезирующего эффекта в покое и при ходьбе. Статическая опороспособность после применения лазера восстанавливается в 2,3 раза чаще, чем без него. Целесообразно продолжать лечение, используя соллюкс, инфраруж, световую ванну на область суставов, длительность процедуры 15-20 мин, ежедневно или 2-3 раза в день.

Больным с явлениями вторичного синовита на фоне сниженной реактивности организма (трофотропные, аллергические, синтетические артропатии) назначают УФ-облучение, при повышенной реактивности (эрготропные, иммунодефицитные катаболические артропатии), напротив, показана магнитотерапия. При понижении свертываемости крови (чаще наблюдается на фоне гипореактивности), наклонности к кровотечениям магнитотерапия противопоказана.

Низкочастотный ультразвук обеспечивает сквозное проникновение колебаний через сустав при более низком коэффициенте их поглощения, он может рассматриваться как фактор патогенетической терапии дегенеративных болезней опорно-двигательного аппарата. Применение низкочастотного УЗ дает возможность получить более выраженное, чем при высокочастотном, обезболивающее и метаболическое действие в более ранние сроки. Наблюдается активация внутриклеточных ферментных процессов, стимуляция и интенсификация биосинтеза белка, нормализация уровня липопротеидов низкой плотности и гексоз, повышение содержания мукопротеинов. В озвученных суставах возрастает содержание нуклеиновых и гексуроновых кислот, гексозаминов, тирозина и оксипролина усиливается коллатеральное кровообращение в результате раскрытия нефункционирующих капилляров и анастомозов, ускорения и усиления роста сосудов микроциркуляторного русла. При подагре ультразвук рекомендуется в межприступный период. Он оказывает дробящее действие на кристаллы уратов, улучшает их всасывание в кровь, а также способствует выделению уратов почками. Курс лечения — 10- 12 процедур, ежедневно или через день.

Для повышения эффективности лечения больных хроническим подагрическим артритом предполагают сочетать СВЧ с фонофорезом гидрокортизона на сустав. СВЧ-терапию электромагнитными волнами сантиметрового диапазона выполняют в тепловой дозе (20- 40 Вт) в зависимости от индивидуального ощущения тепла, на каждый сустав по 7 мин ежедневно (10 процедур на курс). Спустя 4-5 дней дополнительно назначают процедуры фонофореза гидрокортизона. Воздействие ультразвука проводят ежедневно в непрерывном режиме по лабильной методике. При обработке суставов верхних конечностей применяется мощность 0,4 Вт/см², а нижних — 0,7 Вт/см² (экспозиция 4-6 мин, 8-10 процедур на курс). СВЧ-терапия улучшает кровообращение в пораженных суставах и периартикулярных тканях, оптимизирует воспаление, а ультразвук оказывает местное физико-химическое действие на тканевые структуры и способствует удалению из синовиальной среды мочекислых соединений. Такой вариант сочетанного последовательного применения СВЧ-терапии и ультрафонофореза гидрокортизона создает возможность ускоренного восстановления функции суставов.

Хороший результат получен при использовании лазеротерапии и ультрафонофореза мази пелана. Последовательное проведение процедур способствовало суммации эффектов каждого фактора и удлинению периода их последействия. Кроме того, применение малых терапевтических доз ультразвука и лазерного излучения уменьшало (без снижения терапевтического эффекта) частоту побочных реакций процедур, сокращало сроки курсового лечения и расширяло показания, включая возможность применения при III степени активности патологического процесса (при подагре). Для терапии использовали гелий-неоновый лазер расфокусированным пятном на область пораженных суставов, выходная мощность 24 мВт, плотность луча 0,1-1 мВт/см². Одновременно воздействуют световым пучком на 4-5 полей, по 2 мин на рефлексогенные зоны и по 2-3 мин на суставы. Лечение проводят ежедневно или через день. Через 1,5-2 ч после лазеротерапии следует фонофорез пелана (пелоидина и ланолина — 500 г, анальгина и вазелина — 125 г). Воздействуют по 5- 6 мин на два сустава с интенсивностью 0,4- 0,6 Вт/см², режим непрерывный или импульсный в зависимости от выраженности болевого синдрома. Под влиянием лазерной терапии с ультрафонофорезом мази уменьшаются боли в суставах, утренняя скованность и экссудативные явления, возрастает объем движений, снижается суставной индекс, увеличивается мышечная сила.

При остром приступе подагры показано УФ-облучение. На плюснефаланговый и голеностопный суставы воздействие начинают с 8 биодоз; на коленный, локтевой и лучезапястный — с 5-6 биодоз. Всего 4-6 облучений на курс.

Для лечения дегенеративных болезней опорно-двигательного аппарата используется эритемотерапия. В этом случае проводится УФ-облучение кожи в зонах Захарьина-Геда либо на пораженные суставы изолированно или в присутствии экзогенных сенсибилизаторов, сегментарных зон позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений и пораженных суставов конечностей по типу «ползучей» эритемы (3-6 полей), начиная с 3 биодоз и увеличивая в последующем интенсивность на 2 биодозы. Обычно курс лечения составляет 5 облучений каждого поля через день или два раза в неделю. Предложена своеобразная рефлексотерапия УФО суставов — целенаправленное воздействие через отверстия в плотной бумаге на предварительно найденные точки акупунктуры. Интенсивность УФО должна быть индивидуальной, но ориентировочно составлять 2 биодозы на точку (всего используют 5-6 точек за сеанс). Во всех липидных системах (мембранах, липопротеидах плазмы крови, липосомах, изолированных ненасыщенных жирных кислотах) под воздействием УФО протекает перекисное окисление цепей ненасыщенных жирных кислот. УФО изменяет проницаемость мембран для ионов, усиливает агрегационные взаимодействия клеток с участием мембран. Функциональные эффекты при УФО мембран определяются фотопревращениями липидов и белков. УФ лучи регулируют обмен кальция и синтез витамина D в коже, что имеет немаловажное значение при остеопорозе, особенно у лиц, длительно получавших глюкокортикоидные гормоны. После УФО прослеживается четкая тенденция к восстановлению соотношений в крови кальцитонина и паратирина, кальцитонина и кальцитриола. Наличие отечности суставов диктует использование УВЧ-терапии. Причем, чем острее приступ, тем меньше должна быть доза воздействия. Курс — 5-6 процедур.

Для улучшения регионарного кровообращения при деформирующем трофотропном алкалозном остеоартрозе, главным образом микроциркуляторного русла синовиальной оболочки предложено внутрисуставное введение углекислого газа, который является естественным регулятором микроциркуляции, кислотно-щелочного равновесия, активирует реакции трикарбонового цикла и стимулирует интенсивность биосинтетических процессов. Подкожное введение углекислого газа вызывает интенсивное развитие коллатералей в сосудистом русле, особенно в капиллярных сетях, и приводит к расширению диаметра сосудов. При этом опасности развития газовой эмболии не существует ввиду высокой растворимости углекислого газа. Курс лечения состоит из 10 инсуффляций стерильного газа через день или (реже) один раз в три дня. Количество вводимого газа варьирует в зависимости от емкости сустава. В среднем в коленный сустав вводится 50-100 см³, а в тазобедренный — 20-40 см³. Оправдано назначение углекислых ванн. В результате терапии углекислым газом уменьшаются артралгии, увеличивается объем движений, интенсивность кровенаполнения, скорости притока и оттока крови, понижается тонус сосудов, регистрируется улучшение снабжения артикулярных тканей кислородом и активация в них окислительно-восстановительных реакций.

Вместо углекислого газа в полость пораженных суставов и периартикулярно при эрготропной ацидозной артропатии вводят также кислород или озон (можно комбинировать оксигенацию с сеансами гипербарии). Проводится по 3-4 введения кислорода в каждый сустав (от 3 до 80 см³) с интервалом в 3-4 дня. Переход доминирующего аэробного на анаэробный гликолитический метаболизм объясняется значительным снижением давления кислорода в синовиальной жидкости, а длительная гипоксия при остеоартрозе может быть причиной повреждения хондроцитов и деструкции суставной поверхности. Оксигенотерапия оказывает благоприятное влияние на течение дегенеративно-дистрофических процессов в тканях суставов в результате устранения местной гипоксии. Однако кислород, обладая провоспалительным и стресс-индуцирующим эффектом, должен использоваться у больных на фоне гипореакции, поскольку наблюдается усиление воспалительных артикулярных изменений. Последнее объясняется повышением рО₂ и свободно-радикального окисления, приводящих к некоторому разрушению клеточных мембран и активации гидролитических и муколитических ферментов, при условии почти полного отсутствия в суставных тканях антиоксидантной защиты.

Больным деформирующим эрготропным остеоартрозом широко назначают лечебную грязь (иловую, торфяную) и другие теплоносители (парафин, озокерит, глину) для стимуляции анаболических и торможения катаболических процессов в тканях суставов, улучшения снабжения хряща питательными и энергетическими веществами. Выбор теплоносителя зависит от его рН и типа дисметаболической артропатии (алкалозная или ацидозная) с целью коррекции кислотно-щелочного равновесия тканей сустава. Температура глины при аппликациях больших площадей тела, как правило, равна 38-42⁰С, а при местных суставных — 44-48⁰С. Для лечения используется жирная пластическая желтая или серая глина (10-12 процедур продолжительностью 8-20 мин на область пораженных суставов и рефлексогенную зону). Лечебное действие грязи обусловлено повышением уровня стероидообразования и активности симпато-адреналовой системы, оказывающей нормализующее влияние на иммунную реактивность организма (назначают при гипореактивности для оптимизации гормонального фона), его адаптивные возможности и нейротрофические процессы. После первоначального повышения свертывающей системы крови под воздействием адреналина наблюдается коррекция тромбоцитарного звена гомеостаза с подавлением аутоиммунных процессов (следовой эффект). Под влиянием теплоносителей повышается температура тканей в месте воздействия, расширяются периферические сосуды, усиливается гемодинамика, активизируется микроциркуляция, метаболизм тканей в области аппликации, наблюдается инволюция экссудативных и пролиферативных процессов, стимулируется регенерация хряща. Тепловая энергия переводит терморегуляторную систему на более высокий уровень функционирования. Стимулируется как физическая, так и химическая терморегуляция (центр теплообразования находится в заднем гипоталамусе, а теплоотдачи — в переднем). Интенсификация и увеличение скорости кинетических клеточных реакций энергетически обеспечивается распадом белков, жиров и углеводов, превращением макроэргических соединений и увеличением содержания биоокислителей в тканях, которые мобилизуют анаболические процессы. Кроме того, характерны и химические эффекты, так как в озокерите и парафине находятся нефтяные масла и смолы, содержащие биологически активные вещества, которые вызывают мощный парасимпатический ответ. Перспективным является гальваногрязелечение — способ митигированного грязелечения болезней суставов, позволяющих рационально сочетать введение химических компонентов пелоидов, специфическое действие электрического тока и общее щадящее воздействие на организм больного. При гальванизации на ткани суставов воздействуют постоянным током малой силы (до 50 мА и низкого напряжения (до 30-60 В) контактным методом; плотность тока составляет 0,02-0,05 мА/см². Поскольку водная среда обладает электропроводностью, то гальванизацию можно проводить с использованием местной или 4-камерной ванны.

При алкалозной артропатии наблюдается дефицит кальция, железа, йода, кремния, селена. Ацидозная артропатия характеризуется недостатком меди, калия, магния, натрия, молибдена, цинка, фтора, фосфора, марганца и ванадия. Микроэлектролитный баланс при патологии суставов коррегируют назначением полтавского бишофита и нафталана. Высокое содержание химических веществ в нафталане (медь, молибден, цинк, марганец, литий, кобальт, йод и другие биологически активные вещества) определяет целесообразность его использования при дисметаболическом синдроме. Под влиянием нафталанотерапии возникают сложные нервно-рефлекторные и нейрогуморальные процессы, улучшается иммунный статус, активируется симпато-адреналовая система. Под влиянием нафталановых аппликаций происходит повышение в крови фосфолипидов, эфиров холестерина, уровня олеиновой, линолевой и арахидоновой кислот, снижается концентрация свободного холестерина, триглицеридов, лауриновой, миристиновой, миристолевой, пальмитиновой, пальмитоленовой, стеариновой и эйкозадиеновой кислот. Увеличивается интенсивность ПОЛ. Обессмоленный нафталан в сочетании с ДВМ увеличивает пиковое значение быстрого калиевого тока.

Лечебным эффектом при артрозах обладает грязь, которую применяют при температуре 38-44⁰С, продолжительность аппликации 10-15 мин, через день или 2 дня подряд с последующим днем отдыха, курс лечения 10-12 процедур. Аппликации лечебной грязи, озокерита и парафина показаны больным с деформирующим остеоартрозом I и II стадии без синовита при рефлекторных мышечных изменениях и пролиферативных явлениях. Об уменьшении деструкции и дегенерации суставного хряща, стабилизации лизосомных мембран после пелоидотерапии свидетельствует восстановление показателей экскреции гликозаминогликанов с мочой, уровней сиаловых кислот, кислой и щелочной фосфатаз в сыворотке крови. Заслуживает внимания комбинированные методы пелоидотерапии с индуктотермией на уровне Т₁₀-L₁ (8-10 мин через день, интенсивность воздействия 180-200 мА). В этих случаях пелоид накладывают спустя 3-4 ч после физиотерапевтической процедуры. При поражении суставов рук грязевые аппликации осуществляют на воротниковую зону, а при вовлечении ног — на поясничный отдел позвоночника по сегментарно-рефлекторной методике. Если имеет место ремиссия заболевания, то проводятся грязевые аппликации с температурой 40-42⁰С.

Неоднократно повторяющееся чередование гипермического воздействия с последующим охлаждением организма существенно стимулирует деятельность терморегуляторных механизмов больных артрозами и артритами, вызывает их адаптацию к изменяющимся температурным условиям внешней среды. Теплотерапия в большей степени показана при эрготропной, а криотерапия — при трофотропной артропатии. Курс саунотерапии должен продолжаться на протяжении 3 месяцев с частотой процедур 1-2 раза в неделю (на курс лечения — 10 процедур). Необходимо придерживаться следующих основных правил: соблюдение точной регламентации продолжительности пребывания в парной (не превышает 10 мин), поддержание определенной температуры и относительной влажности в камере, строгой последовательности процедур. Сеанс саунотерапии состоит из двух заходов в термокамеру по 10 мин с 5-минутным перерывом для отдыха и охлаждения под душем температуры индивидуального теплового комфорта. Температура воздуха в камере — 75-85⁰С, относительная влажность — 15-20%. В термокамере можно выполнять дозированные гимнастические упражнения. Нестероидные противовоспалительные препараты снижают терморегуляционные реакции больных. Особую осторожность при посещении сауны должны соблюдать больные, принимающие глюкокортикоидные гормоны (в том числе и при интраартикулярном введении), ввиду сниженной реактивности их надпочечников на гипертермальные процедуры. Эффективность курсового действия сауны в комплексной терапии больных суставным синдромом сходна с действием радоновых ванн. Назначение сауны обычно проводится пациентам с первой, максимум второй степенью активности патологического процесса, без висцеральных проявлений заболевания. Использование финской бани у пациентов дегенеративными болезнями опорно-двигательного аппарата улучшает трофику хряща, в подкожной соединительной ткани увеличивается численность тучных клеток и содержание гистиоцитов. При этом тучные клетки играют роль регуляторов межклеточной кооперации, гистиоциты выполняют детоксикационную функцию путем захвата и ферментативного лизиса токсичных катаболитов. При гипертермии и после нее повышается содержание продуктов перекисного окисления липидов и катаболитов, вызывающих аутоинтоксикацию. При систематическом посещении сауны происходит адаптация организма, тренировка регуляторных систем, перестройка вегетативной функции больных. При назначении больным термокамеры необходимо учитывать развитие у них дегидратации, проявляющейся повышением осмолярности плазмы крови. Отмечается напряжение канальциевых функций почек, вследствие снижения клубочковой фильтрации пациентов, возможно появление транзиторной азотемии. После пребывания пациентов в финской бане изменяется рН артериальной крови в кислую среду, что сохраняется примерно на протяжении одного часа. Терапия сауной улучшает микроциркуляцию в сосудах конечностей.

Метаболический эффект оказывают сероводородные ванны (концентрация 1,5-3 ммоль/л, температура 34-36⁰С, ежедневно или 2 дня подряд с одним днем перерыва, на курс — 10-12 процедур). Сульфидные воды повышают клеточный метаболизм. Наиболее щадящим влиянием у больных с воспалительными и дегенеративными болезнями суставов обладают углекислые, затем солевые термальные, радоновые (температура 35-36⁰С, 2 дня подряд по 15-20 мин, доза 80 нКи/л, 14 ванн, сочетая с индуктотермией на область надпочечников, либо фонофорезом мази «Кортан» на паравертебральные зоны, массажем и гимнастическими упражнениями) и сульфидные воды.

Эффективность лечебных мероприятий зависит не только (не столько) от качества вод, но и от методики их применения и характера патологического процесса. Для бальнеотерапии алкилозирующего спондилоартрита рекомендуются более интенсивные воздействия, чем у больных ревматоидным артритом, что отчасти обусловлено и различной переносимостью ими процедур. Эффективно комбинированное применение сульфидной иловой грязи и хлоридно-натриевых ванн. Аппликации пелоида накладывают на пораженные суставы и область проекции надпочечников (Т₁₀-L₃) с целью повышения адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы (температура грязи 38-42⁰С, продолжительность процедуры — 20 мин, через день, на курс — 8-10 процедур). В дни, свободные от пелоидотерапии, больные принимают хлоридно-натриевые морские ванны (температура 36-37⁰С) — в течение 10 мин.

Используют метод локального бальнеологического лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата: термальный пар, смешанный с сульфидной водой, направляют на пораженные суставы, после чего для лучшей релаксации мышц проводят гидрокинезотерапию в бассейне с такой же минеральной водой (38°С). В дальнейшем гимнастические упражнения интенсифицируют, а температуру воды снижают до 35°С. Полученный эффект подкрепляют душем-массажем, веерным душем и подводным массажем.

При подагре во время приема термоиндифферентной ванны (температура 34-36⁰С, время 15-20 мин) происходят изменения выделения мочи. Причем существует обратная связь между степенью диуретической реакции на действие ванны и предшествующей гидратации организма. При ограниченном диурезе повышается кожное выведение воды и чем больше продолжается пребывание больного в ванне, тем сильнее становится экскреторная функция кожи. Усиленная кожная резорбция воды прямо взаимосвязана с функцией почек, усиление которой сохраняется на протяжении некоторого времени после бальнеопроцедуры. Изменения диуреза имеют выраженный суточный ритм с максимальными значениями в те периоды времени, когда вегетативные сдвиги носят симпатикотропный характер. Действие углекислых ванн на организм больных с заболеваниями суставов складываются из влияния температурного механического и химического факторов. Углекислый газ оказывает выраженный раздражающий эффект на тепловые рецепторы кожи. Так как его индифферентная температура (температура 12-13⁰С) значительно ниже температуры воды (36-37⁰С). Особенность механического действия таких ванн состоит в раздражении кожи пузырьками газа, то оседающими, то отрывающимися от ее поверхности, благодаря чему возникает своеобразный тактильный массаж. Проникая в организм через легкие, углекислый газ оказывает влияние на дыхательный центр, замедляя и углубляя дыхание, а это имеет особое значение при некоторых формах анкилозирующего спондилоартрита и ревматоидного артрита. После приема углекислой ванны и бассейна с такой водой отмечается повышение выделяемой мочи, натрий- и калийуреза, величины клубочковой фильтрации и осмолярности, что расценивается как следствие усиления кровотока в почках. Эффекты ванны и бассейна разнятся в результате неодинакового гидростатического давления на микроциркуляторное русло и механорецепторы кожи. Химические и физические свойства хлоридно-натриевых вод широко используется при артритах и артрозах, дегенеративных болезнях позвоночника с вегетативной и вазомоторной симптоматикой. Если гидростатическое давление общей ванны неблагоприятно влияет на гемодинамику, применяют полуванны или камерные ванны для рук и ног.

С целью улучшения подвижности суставов конечностей и позвоночника широко назначают гидрокинезотерапию в бассейне с хлоридно-натриевой минеральной водой (концентрация поваренной соли 3%, температура 31-35⁰С). Уменьшение массы тела в воде способствует включению в тренировку тех групп мышц, которые при болезнях опорно-двигательного аппарата остаются неактивными. Высокоэффективным методом лечения болезни суставов, особенно сопровождающихся тугоподвижностью конечностей, контрактурами, повышением мышечного тонуса и расстройствами крово- и лимфообращения, является двигательная терапия в минеральной воде. Рациональным дополнением к бальнеокинезотерапии является душ-массаж в хлоридно-натриевой воде (температура 36-37⁰С, давление 2 атм). Гидростатическое давление в соляной ванне стимулирует венозный кровоток, выталкивающая сила воды создает разгрузку для суставов, тепло расслабляет мышечные контрактуры, а физические упражнения улучшают подвижность локомоторного аппарата, что наиболее ярко проявляется у больных с коксартрозами и гонартрозами. Целесообразно также сочетать теплолечение с ваннами через день. Хорошие результаты лечения остеохондроза достигнуты при использовании сульфидных ванн в сочетании с саунотерапией. Назначают через день ванны (концентрация сероводорода 100-150 мг/л, температура воды 37⁰С, продолжительность процедуры 8-15 мин, 10 на курс). Температура воздуха в финской бане 60-80⁰С, применяют 2 захода по 8-10 мин. В перерыве между заходами в бассейне (температура воды 36⁰С) выполняют специальный комплекс лечебной физкультуры в течение 5 мин. На курс назначают 3 процедуры термотерапии в дни свободные от приема ванн.

У пациентов с патологией суставов хорошо известны повышенная или извращенная реакция на биометеорологические изменения, а сауна является как раз одним из методов, позволяющих корригировать такие реакции. Вместе с тем нельзя допускать переохлаждения больных, так как адаптационные способности у них, как правило, значительно снижены. Нестероидные противовоспалительные препараты снижают терморегуляционные реакции больных. Особую осторожность при посещении сауны должны соблюдать больные, принимающие глюкокортикоидные гормоны ввиду сниженной реактивности их надпочечников на гипертермальные процедуры. Сауна относится лишь к дополнительным методам комплексной терапии заболеваний локомоторного аппарата, но она сама по себе может давать относительно быстро выраженный клинический эффект вследствие нейрогуморальных, иммунных и вазомоторных влияний. Регуляторные сдвиги, однако, наступают не сразу, поэтому между назначением больным финской бани и началом восстановительной терапии должен быть определенный промежуток времени. Сауну, как правило, назначают при умеренной степени активности воспалительного процесса, отсутствии экссудативных явлений в суставах. Через 30 мин после сауны увеличивается амплитуда движений в пораженных суставах (в среднем на 35⁰), кистевая сила возрастает на 20% от исходной, уменьшается выраженность артралгий.

Процедуры термотерапии потенцируют действие сульфидных ванн, улучшают микроциркуляцию в тканях суставов, способствуют дегидратации и понижают ригидность мышц позвоночного столба. В подготовительном периоде к бальнеолечению с целью снижения активности артрита рекомендуется на область суставов назначать синусоидальные модулированные токи, электрическое поле сверхвысоких частот, дециметровые волны и ультразвук. При этом ванны отпускаются по щадящей методике с концентрацией поваренной соли 20 г/л. Целесообразно сочетание йодобромных, хлоридных натриевых ванн в комплексе с фонофорезом гидрокортизона у больных подагрой и остеоартрозом. Применение таких ванн вызывает анальгезирующее, десенсибилизирующее, седативное влияние, стабилизирует центральную и периферическую гемодинамику, что делает реальным их применение у ослабленных и престарелых пациентов. Обоснованием для местного применения ультразвука при патологии опорно-двигательного аппарата служат данные об усилении крово- и лимфообращения в суставах, изменении проницаемости мембран, улучшении трофики и обменных процессов в артикулярных тканях, активации функции надпочечников. Под действием гидрокортизона повышается фагоцитоз, усиливается рассасывающее и противовоспалительное действие процедуры. При подагре комбинированная терапия повышает клиренс мочевой кислоты, отмечается уменьшение частоты суставных приступов и уменьшение их длительности. Детям с висцеритами, но с минимальной степенью активности заболевания, подходы к бальнеотерапии аналогичны. Наибольший эффект дают хлоридно-натриевые ванны в сочетании с дециметровым волновым излучением. Сочетание ДМВ и сероводородных ванн при псориатическом артрите усиливает активность гипофизарно-кортикотропной системы. Образующиеся свободные фракции глюкокортикоидных гормонов оказывают иммуносупрессивное действие на патологический процесс.

Ванны противопоказаны больным со средней и высокой степенью активности процесса, при выраженности экссудативного воспаления в суставах с поражением висцеральных органов, находящимся на гормональной терапии, с сопутствующими заболеваниями почек, печени и желчевыводящих путей. Бальнеотерапия показана больным с подагрой без выраженного приступа подагрического артрита с сопутствующей мочекаменной болезнью без поражения подагрическим процессом почек. Больным с острой, а также хронической подагрой, при наличии «подагрической почки», выраженном подагрическом поражении сосудов, сопутствующих изменениях сердечно-сосудистой системы бальнеотерапию не назначают. При «подагрической почке» противопоказано УФО. Активным методом стимулирующего воздействия на регионарный кровоток при заболеваниях суставов является локальная баротерапия. Отрицательное давление вызывает раскрытие нефункционирующих капилляров, усиливает величину транскапиллярного обмена (в частности, транспорта кислорода) и в целом создает зону повышенной метаболической активности. Противопоказаниями считаются тромбофлебит, варикозное расширение вен, аневризмы артерий конечностей. При остеоартрозе существенно снижается содержание серы в суставном хряще, что обосновывает применение в этих случаях серосодержащих минеральных вод.

Эффективно воздействие на верхние конечности вакуума более 0,12 атм, которое нередко вызывает ломоту в руках, парестезии и чувство онемения. Первые 4 сеанса вакуум-компрессии проводятся в течение 10 мин каждый, 5-8-й — от 12 до 18 мин, 9-10-й — по 20 мин. С помощью локальной баротерапии показано лечение остеоартроза. Механизм положительного воздействия локальной баротерапии объясняется тем, что повышается удельное кровоснабжение тканей суставов и уменьшается их гипоксия. Под влиянием отрицательного давления кровоток в конечностях больных остеоартрозом увеличивается более чем в 17 раз, открываются резервные капилляры.

При синдроме метаболических нарушений оправданным является ректальное введение минеральной воды. Промывания кишечника способствуют механическому вымыванию метаболитов и энтеротоксинов, снижая бактериальную нагрузку на печень, рефлекторно улучшают кровоснабжение в печени. Эти мероприятия особенно показаны при сопутствующих поражениях кишечника, дисбактериозе или дисбиозе. Процедуры назначают 2 раза в неделю, в течение 20-30 мин (аппарат «Струмок»), 6-8 манипуляций на курс лечения. Показано назначение клизм минеральной воды: гидрокарбонатной, гидрокарбонатно-хлоридной, слабой и малой минерализации — «Лужанская», «Беркут», «Ессентуки №4», «Березовская», «Запорожская», «Регина», «Ялтинская» и др. Эти воды не раздражают конечный отдел толстой кишки. Это важно, поскольку степень всасывания химических элементов лечебных вод зависит от длительности удерживающей способности больных. Процедуры проводят на специальных кушетках со сливом, в положении лежа. Для лучшего всасывания элементов минеральной воды ее предварительно подогревают до 40⁰С, вводят медленно в объеме от 100 до 200 мл, лучше капельно, в течение 20 мин. Процедуры проводят через день или ежедневно, на курс 10-12 раз. В случае комбинации промываний кишечника и клизм минеральной воды в течение одного курса, их чередуют, назначая по 2 процедуры каждой в неделю, всего 10-12 процедур. Для ликвидации зуда используют общие и травяные ванны (отвар череды, температура 36-37⁰С, длительность процедуры 10 мин). Важным моментом дезинтоксикационных мероприятий является выведение метаболитов через кожу (ежедневные частичные обтирания тела водой комнатной температуры), усиление кровотока в почках и диуреза, что достигается обильным питьем жидкости и проведением индуктотермии на область почек (сила анодного тока до 200 мА, длительность процедуры до 20 мин, ежедневно) или соллюкса.

Метаболические нарушения в организме нормализуют усилением кровотока в печени, что достигается назначением ультразвука. Сначала (5-6 процедур) озвучивают только паравертебральные зоны справа и слева в пределах сегментов Т₇-Т₁₀. Положение больного лежа на животе, режим импульсный 10 мс, мощность 0,2 Вт/см². Затем дополнительно (второе поле) озвучивают область проекции печени, мощность 0,4 Вт/см², ее увеличивают в течение курса до 0,6 Вт/см², (повышает метаболизм печеночных клеток) режим импульсный 10 мс. Продолжительность озвучивания увеличивают от 3 до 5 мин на каждое поле, на курс лечения 10-12 процедур через день.

Рефлекторный синдром при остеохондрозе требует мобилизирующих мероприятий, а корешковый и сосудисто-корешковый — иммобилизации. Методом выбора при компрессии корешка является компьютерная тракция. Шейный отдел позвоночника вытягивается в течение 10 минут, весом 3-6 кН, тракцию грудного отдела начинают с 20%, а поясничного — с 30% веса больного на протяжении 8-15 мин. Курс — до 15 процедур.

Кинезотерапия. Гимнастические упражнения, особенно в воде, стимулируют кровообращение в зоне пораженных суставов и увеличивают диастаз между головкой бедренной кости и артикулярной впадиной у больных коксартрозом. При нарушениях метаболизма целесообразно проводить лечебную физкультуру в термальной сероводородной воде с подключением подводного массажа. Сернистая вода оказывает выраженное физико-химическое и трофическое влияние на пораженные суставы. Хорошо дозированная кинезотерапия помогает устранить гиподинамический остеопороз. Применяются для лечения циклические упражнения с использованием велотренажеров (ежедневно по 10-20 мин, до 20 процедур на курс). Упражнения на изометрические напряжения выполняются в течение короткого времени, но не менее 3-4 раз в день. Требуется постепенность включения в гимнастические занятия, а сами упражнения следует выполнять многократно в течение дня по 5-10 мин.

В начальной стадии кинезотерапии рекомендуются облегченные движения, например качательные, широко используют китайскую гимнастику ци-гун. Правильно поставленное дыхание в сочетании с двигательными упражнениями под психофизиологическим контролем предупреждает развитие и прогрессирование артрозов. Методика гимнастики ци-гун основана на различном характере плавных и медленных движений с расслаблением и последующим напряжением мышц в области крупных суставов. Созданы комплексы упражнений, имитирующие движения тигра, оленя, медведя, обезьяны, птицы. Человек совершает определенные упражнения при относительном спокойствии психики и душевного состояния. Метаболические нарушения уменьшаются при усилении потоотделения (проведении физических упражнений с последующими водными процедурами: души, обливания, укутывания), кровотока в почках (движения мышц поясничной области) и кинетики кишечника (борьба с запорами, укрепление мышц брюшного пресса).

В период обострения необходимо обеспечить покой и разгрузку для пораженного сустава. Лечебную гимнастику назначают на 3-5-й день при уменьшении боли. Задачи лечебной гимнастики в этот период: улучшение местного крово- и лимфообращения, расслабление патологически напряженных мышц, общетонизирующее воздействие на организм больного. Лечебную гимнастику проводят в исходном положении сидя (при артрозе верхних конечностей) и лежа (при артрозе нижних конечностей). Используют упражнения на расслабление мышц, свободные динамические упражнения в дистально расположенных суставах. Для пораженного сустава рекомендуется пассивная смена сгибательного и разгибательного положения в течение дня. Например, под коленный сустав подкладывают валик, величина которого постепенно увеличивается.

В подостром периоде при уменьшении боли и явлений сопутствующего артрита к задачам предыдущего периода добавляют увеличение подвижности в пораженном суставе и нормализацию мышечного тонуса в конечности. Лечебную гимнастику выполняют в положении сидя и стоя (для верхних конечностей), лежа и стоя без опоры на больную ногу (при поражении суставов нижних конечностей). К специальным упражнениям относятся облегченные, свободные и маховые движения в пораженном суставе, выполняемые до появления легкой боли. Каждое движение повторяют много раз. Наиболее целесообразно выполнять упражнения в воде, способствующие расслаблению мышц, уменьшающие боль и увеличивающие подвижность в пораженном суставе. Упражнения в воде для верхних конечностей выполняют в горизонтальной плоскости, для чего используют плавучие предметы; для нижних конечностей — стоя здоровой ногой на ступеньке. Для лучшей разгрузки сустава и увеличения суставной щели применяют вытяжение по оси конечности, которое осуществляется грузом, фиксированным в области голеностопного сустава. Лечебную гимнастику сочетают с массажем, используя расслабляющие приемы для мышечных групп с повышенным тонусом и стимулирующие приемы для гипотоничных и гипотрофичных мышц. При вторичном синовите используют сегментарный массаж.

Задачи лечебной гимнастики в период ремиссии: укрепление мышечных групп, прилегающих к суставу, и поддержание их функционального состояния; полное восстановление или сохранение достигнутой амплитуды движений в пораженном суставе (в зависимости от стадии артроза); повышение физической работоспособности больного и борьба с избыточной массой тела. Хорошо развитая мускулатура конечностей способствует разгрузке больного сустава и повышает его устойчивость, поэтому лечебную гимнастику необходимо проводить регулярно и длительно. Лечебную гимнастику при артрозах верхних конечностей выполняют в исходном положении стоя. Используют разнообразные движения с предметами и без предметов, на снарядах, у гимнастической стенки, с дозированным сопротивлением. При артрозах нижних конечностей занятия проводят вначале в положении стоя без опоры на ногу, что позволяет сохранить диастаз между головкой бедра и суставной впадиной. В дальнейшем упражнения выполняют лежа. Применяют динамические упражнения с сопротивлением и статические упражнения в чередовании с расслаблением. Можно использовать велотренажеры и механотерапевтические аппараты. Рекомендуется плавание.

При коксартрозе в начальных стадиях заболевания ограничены внутренняя ротация и отведение, по мере прогрессирования болезни — разгибание, сгибание и наружная ротация бедра. Одновременно с ограничением функции развивается контрактура приводящих мышц, вращающих бедро наружу и сгибающих бедро внутрь. Мышцы, отводящие бедро и разгибающие его, наоборот, гипотрофируются. Вследствие этого происходит наклон таза и увеличение поясничного лордоза, которые в свою очередь приводят к перерастяжению и гипотрофии мышц брюшного пресса. При этом в положении стоя нога на стороне больного сустава укорачивается и, чтобы опереться на стопу, больной должен наклониться в больную сторону. Это приводит к развитию функционального сколиоза. К особенностям методики лечебной гимнастики при коксартрозе относятся: укрепление ослабленных мышечных групп (отводящих, вращающих бедро внутрь и разгибателей), коррекция положения таза и позвоночника путем укрепления мышц спины и брюшного пресса, обучение правильной ходьбе, тренировка сердечно-сосудистой системы, функция которой страдает из-за ограничения двигательной активности больного. Обязательное условие выполнения движений в тазобедренном суставе — фиксация таза. При изменении статики позвоночника используют симметричные корригирующие упражнения для укрепления мышц спины и брюшного пресса. Специальной тренировке подвергают отводящие мышцы и разгибатели бедра, что способствует профилактике наклона таза. Обучение ходьбе начинают с дозированной нагрузки на сустав, для чего используют костыли или ходилки. На первом этапе обучения больному рекомендуется ходить, устанавливая конечность так, чтобы изменить нагрузку на сустав, т.е. с небольшой ротацией и отведением ноги. Контролем правильного положения ноги служит отсутствие боли при нагрузке. В дальнейшем переходят к ходьбе с правильным положением ног. При ходьбе необходимо следить за правильной осанкой.

Рефлексотерапия. Используют точки E21, E24, E25, E40, V20, V25, V27, TBM64. Традиционно большое значение в лечении обменных нарушений в суставах придается точкам TR5 и VB41, которые периодически пунктируют. Кроме того, такие точки, как VВ30, VВ34, VB39, часто используют при патологии в нижних конечностях, а Gl4, GI10, GI11, GI15 — в руках. С учетом этого обычно и проводят сеансы ИРТ.

Вводный этап лечения: E32, E36, E45, F11, R9, R10, RP9, RP12, V27, V28, V34, V37, V65, V67.

Основной этап лечения: P7, P9, E21, E24, E25, E35, E38, E40, RP10, VB30, VB34, VB39, VB41, TR5, V10, V22, V23, V27, V29, V38, V40, V52, V56, GI4, GI10, GI11, GI15, R3, R7, IG3, RP6, F2, F3.

Заключительный этап лечения: E36, T14, GI4, F8, V25, V32, V60, V67.

При нарушениях в правом лучезапястном суставе рецепт точек может быть составлен следующим образом: VG14, TR5 (слева — II вариант тонизирующего метода, справа — II вариант тормозного), VB41(2). Если патологический процесс локализован в локтевом суставе, то возможен такой рецепт: IG14(2), TR10(2), GI4(2) и т. д. Во многих случаях оправданно использование принципа малого укола. Если речь идет о моноартрозах, то каждый сеанс ИРТ тем или иным образом предусматривает воздействие на больной сустав. Если же имеет место полиартроз, то суставы «обрабатываются» поочередно, в том числе и мелкие суставы (например, суставы пальцев: укол в верхушку сустава и конец суставной складки при согнутом суставе — 3 иглы на сустав). Методики воздействия преимущественно тормозные. При хронических процессах желательно иглоукалывание сочетать с прогреванием, особенно точек вокруг пораженных суставов.

Наиболее часто используемые регионарные точки при поражении различных суставов: тазобедренного — VB29; VВ30; VB36; V54 и др.; коленного — Е32-35; VВ33-34; RР9-10; V40; V55; F8; R10; голеностопного — VВ39; VB40; E41; R6; F4 и другие, суставов стопы — F3; VB41-44; E42-45; V62-67 и др.; плечевого — GI15; IG9; IG10; TR13, TR14 и др.; локтевого — GI11; IG8; С3; МС3; Р5; TR10 и др.; лучезапястного — IG4; TR4; GI4, GI5; P9; МС7, С5-7 и др.; суставов кисти — MC8; ТR3, TR5 и др.

Аурикулотерапия. Одновременно с корпоральными точками рекомендуется иглоукалывание в точки ушной раковины: проекционные точки соответствующих областей тела, шэнь-мэнь (АР55), желез внутренней секреции (АР22), надпочечника (АР13), ствола мозга (АР25), почки (АР95), печени (АР97), затылка (АР29), а также крапивницы (АР71), толстой кишки (АР91), селезенки (АР98), запора (АР117) и другие, в основном, в зоне иннервации шейного сплетения и тройничного нерва. Лечение курсовое. При полиартритах — до 15 сеансов на курс. Повторные или поддерживающие курсы — по клиническим показаниям.

1 ... 10 11 12 13 14 15 16 17 ... 36

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка:

	«медицинская реабилитация»		«медицинская реабилитация и курортное дело»
	Медицинская ранняя реабилитация застрахованных граждан		Календарно- тематический план лекций по циклу «медицинская реабилитация»
	Барнацкий владимир Владимирович медицинская реабилитация больных серонегативными спондилоартритами		Медицинская реабилитация больных с применением роботизированной реконструкции ходьбы в первые месяцы
	Медицинская и социально-психологическая реабилитация участников локальных конфликтов с последствиями		Е. Н. Вериго Официальные оппоненты Медицинская реабилитация лиц с анофтальмом и анализ состояния глазопротезной помощи на территории...
	Медико-психологическая реабилитация инвалидов по зрению 19. 00. 10 коррекционная психология 19. 00.		Физкультурно-спортивная и медицинская реабилитация инвалидов Челябинской области (о деятельности

Медицинская реабилитация типовых

Похожие: