Синдром дефицита внимания и гиперактивности и зависимость от психоактивных веществ
|
|
Скачать 210.95 Kb.
|
|
Синдром дефицита внимания и гиперактивности и зависимость от психоактивных веществ О.Р. Айзберг, А.А. Александров, Е. А. Свиридова, Кулаковский В.А., Шеремет Е.А., Будницкая Т.Р., Шелестович О.К., Петрова В.А, Кеть В.А.. Белорусская медицинская академия последипломного образования Министерство здравоохранения РБ Республиканская клиническая психиатрическая больница Минской городской клинический наркологический диспансер История понятия Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у детей был впервые описан немецким неврологом и психиатром Генрихом Хоффманом в поэме “Филипп- непоседа” (“Zappelphilipp”) . В 1902 году британский врач Джордж Стилл опубликовал описал патологическое состояние у детей, которое включает в себя сочетание дефицита внимания, гиперактивности, проблем с обучением и оппозиционного поведения. В 1934 неврологи Кан и Коэн описали похожий синдром после перенесенного энцефалита. В 1955 г. Страус ввел понятие минимальной мозговой дисфункции (ММД, minimal brain dysfunction), под которой понимали довольно широкий круг симптомов, входящих сейчас в основном в понятие СДВГ. В 1968 г. в официальной классификации психических расстройств, принятой Американской психиатрической ассоциацией DSM-2 впервые вводится понятие “гиперкинетические реакции детского возраста”, в 1969 – американский врач Кейт Коннерс опубликовала первую специфическую шкалу для оценки СДВГ у детей. В 1980 СДВГ был включен как отдельная нозологическая форма в классификацию психических расстройств DSM-3. В отечественной психиатрии большинство авторов выделяло СДВГ как синдром при органических поражениях головного мозга у детей. Допускалось и существование СДВГ как самостоятельного расстройства, которое обозначалось в учебниках и руководствах как конституциональная форма СДВГ (В. В. Ковалев, 1979, 1985). СДВГ до сих пор считается в русскоязычной психиатрии заболеванием, которое касается исключительно детей и подростков. Работы, посвященные этой патологии немногочисленны. Издано несколько монографий, в т.ч. исследование И.П. Брязгунова, где опубликованы результаты клинических и эпидемиологических исследований СДВГ в России. В англоязычной и немецкоязычной литературе наблюдается значительный рост числа публикаций, посвященных клинике, диагностике и лечению этого синдрома у взрослых. НоменклатураВ 1978 году в МКБ-9, а в 1980 г. в DSM-3 СДВГ у детей был впервые отграничен как самостоятельный диагноз. Еще в классификации DSM-3 указывалось, что симптомы заболевания может сохраняться во взрослом возрасте – это было названо резидуальным типом СДВГ. В DSM-4 выделяется 3 типа СДВГ 1) смешанный тип – присутствуют минимум 6 из 9 симптомов нарушения внимания и гиперактивности/импульсивности, которые персистируют не менее 6 месяцев. 2) тип с преобладанием дефицитом внимания - присутствуют минимум 6 из 9 симптомов нарушения внимания, но менее 6 симптомов гиперактивности/импульсивности. 3) тип с преобладанием гиперактивности/импульсивности В МКБ-10 СДВГ описан в разделе заболеваний, начинающихся в детском возрасте, выделяется 2 формы этого заболевания - синдром дефицита внимания без гиперактивности (F 98.8) и синдром дефицита внимания c гиперактивностью (F 90.0). С формальной точки зрения МКБ-10 позволяет ставить диагноз и взрослым пациентам, однако критерии диагностики приведены только для детей и подростков. ЭпидемиологияТочные эпидемиологические данные о распространенности СДВГ у взрослых отсутствуют. Причиной является то, что СДВГ не включен в структурированные опросники, которые используются для психиатрическрй диагностики при эпидемиологических исследованиях (CIDI для МКБ-10, SKID-1 и SKID-2 для DSM-4). П. Вендер в своей оценке 21 исследования распространенности СДВГ у детей приходит к выводу, что она составляет 4-10 %, причем мальчики болеют в 3-4 раза чаще. Был проведен ряд лонгитудинальных исследований, где прослеживаются дети с СДВГ до взрослого возраста. Их основные результаты представлены в табл. По разным данным, от 8 до 43% пациентов сохраняют симптомы и во взрослом возрасте. Такие колебания связаны со следующими причинами
Оценки распространенности СДВГ у взрослых колеблются от 0,3% до 6 %. ^ Дефицит внимания Нарушения внимания создают обычно детям с СДВГ проблемы при обучении в школе. Взрослые редко спонтанно сообщают о нарушении внимания. Многие из них выбирают профессии, не требующие длительной концентрации внимания. Студенты часто сообщают о том, что для них тяжело слушать длительные лекции. Также пациенты могут сообщать о проблемах при чтении. Дефицит внимания может приводить к проблемам в личных отношениях, т. к. пациенты не могут длительное время выслушивать свои родственников, друзей. Типичной для пациентов является также забывчивость – они забывают выполнять просьбы, часто теряют ключи, элементы одежды, сумки. ^ Пациенты испытывают дискомфорт, если им необходимо длительное время находится в покое, это состояние чем-то напоминает акатизию. Крайний дискомфорт пациенты испытывают, если им из-за болезни предписан постельный режим, а также при длительных перелетах. Для взрослых типичны повторяющиеся движения стоп высокой частоты, они часто барабанят пальцами по столу. У части детей с СДВГ имеются нарушения тонкой моторики и координации сложных движений. У взрослых это наблюдается редко, однако типичным является плохой почерк. Импульсивность У детей импульсивность является ведущим симптомом, который подталкивает к обращению к врачам и постановке диагноза. Это связано с тем, что они мешают педагогам в школе проводить урок или уже в детском саду мешают другим детям и воспитателям. Другим проявлением импульсивности является моторная активность без предварительной оценки возможной опасности, например при физических упражнениях, переходе улицы в неположенном месте. У взрослых импульсивность может проявляться в частой смене места работы, промискуитете, совершении необдуманных поступков. Дезорганизация Неорганизованность и хаос в личной и профессиональной жизни является типичным симптомом при СДВГ у взрослых. Начатое не доводится до конца, для многих пациентов большой проблемой является ведение домашнего хозяйства. ^ У детей часто наблюдается комбинация СДВГ с оппозиционным поведением. У некоторых детей и подростков социальные проблемы возникают из-за трудностей школьного обучения. У взрослых основной причиной социальных конфликтов является склонность к импульсивному и антисоциальному поведению. В лонгитюдных исследованиях (табл. 1) была обнаружена высокая частота диссоциального расстройства личности у пациентов с СДВГ в детстве. ^ Дети с СДВГ часто обращают на себя внимание психической лабильностью, дисфорией. Сниженная самооценка детей частично является реакцией на негативное отношение к ним окружения. У взрослых часто сохраняется эмоциональная лабильность с частыми колебаниями настроения. Как правило, имеет место состояние общей неудовлетворенности, скуки. Американский психиатр П. Вендер предложил для описания эмоциональных нарушений у взрослых больных СДВГ термин “гипогедония”. В качестве “самолечения” молодые люди с СДВГ достигают возбуждения при помощи употребления психоактивных веществ и опасных занятий (езда на мотоцикле, опасные виды спорта). Среди лиц, совершающих ДТП имеется довольно большой процент пациентов с СДВГ. Эмоциональная неустойчивость с эпизодами потери контроля над своим поведением сохраняется и во взрослом возрасте и значительно осложняет пациентам личные отношения. Сходная симптоматика возникает и при эмоционально неустойчивом расстройстве личности.^У детей с СДВГ обращает на себя внимание выраженная интолерантность к фрустрации. У взрослых в стрессовых ситуациях также имеет место плохой самоконтроль, импульсивные действия с негативными социальными последствиями. Уменьшение импульсивности наблюдается под воздействием никотина, который согласно последним исследованиям действует на Nucleus accumbens так же как и психостимуляторы. Позитивное действие никотина на симптомы СДВГ было подтверждено двойным слепым исследованием с применением никотинового пластыря. ^ Чаще чем в популяции у детей с СДВГ встречается дискалькулия, дисграфия, легастения и синдром Туретта. У взрослых эти нарушения могут частично сохраняться, например, в форме замедленного чтения. Проблемы со словарным запасом могут обусловливать низкий IQ при сохраненной способности к абстрагированию и аналитическому мышлению. Дискалькулия может обусловливать трудности при произведении простых арифметических расчетов, но способность к усвоению абстрактных математических понятий сохранена. Диагностика Постановка диагноза может быть затруднена, если на первый план выходит злоупотребление ПАВ, колебания настроения, импульсивность. Очень важен сбор анамнеза у родственников и школьных учителей. Ценные сведения можно получить из школьных дневников, где есть оценки за поведение. Диагноз должен основываться на ретроспективном выявлении симптомов СДВГ с детского возраста и наличии симптомов у взрослого пациента на момент обследования Существуют опросники для родителей (или других родственников) взрослого больного, где оценивается его поведение в возрасте с 6 до 10 лет (шкалы Коннерс). Если невозможно опрашивать родственников, то ретроспективному опросу можно подвергнуть самого пациента. Для этого была разработана шкала Wender Utah Rating Scale (WURS). Для надежной постановки диагноза у взрослых по П. Вендеру необходимо, чтобы были выполнены следующие критерии I. Поведение в детстве. Поведение должно соответствовать критериям детской формы СДВГ. Сбор анамнеза- со слов родителей, а также братьев или сестер (желательно старших). А. Абсолютный критерий. В детстве (ретроспективно) поведение удовлетворяло критериям DSM-IV для детской формы СНВГ. Б. Относительные критерии. В детстве поведение удовлетворяло признакам 1 и 2, а также хотя бы одному из признаков 3-6:
II. Поведение в настоящее время А. Поведение должно соответствовать признакам 1и 2 (эти особенности больной замечает сам, или о них ему говорят окружающие), а также не менее чем двум из признаков 3-7:
^ В детском возрасте он проводится с нормальным поведением, нарушениями связанными с неблагоприятным социальным окружением, оппозиционным поведением, умственной отсталостью, изолированными нарушениями высших мозговых функций, синдромом Туретта. У взрослых дифференциальный диагноз необходимо проводить с аффективными нарушениями, тревожными расстройствами, расстройствами личности, психическим расстройствами при гипертиреозе. ^ Близнецовые исследования показывают существенный наследственный фактор в развитии СДВГ. Была показана связь между геном ответственным за дофамин-транпортер DAT-1. В нейрохимическом механизме развития заболевания наиболее существенную роль играет нарушение в обмене катехоламинов. В последнее время получила распространение теория нарушенной активности моноаминооксидазы (МАО). У здоровых активность МАО падает при переходе от детского возраста к подростковому, у пациентов с СДВГ этого не наблюдается. Уровень фенилаланина, тирозина, триптофана, гистидина и изолейцина в плазме гиперактивных детей повышен по сравнению со здоровыми. У взрослых с СДВГ и некоторыми расстройствами личности (при которых наблюдаются высокий уровень по шкале поиска ощущений) повышена активность МАО в тромбоцитах. Ингибиторы МАО транилципрамин (неселективный) и хлоргилин (ингибитор МАО А) эффективны при лечении СДВГ у детей. Амфетамины, весьма эффективные в лечении СДВГ, также обладают свойством ингибировать МАО. ^ Первый эффективный способ лечения СДВГ был описан в 1937 году Чарльзом Бредли, который опубликовал статью “Поведение детей, получающих бензедрин”, где описывает успешное применение амфетаминов в лечении СДВГ. В настоящее время опубликованы более 130 рандомизированных контролируемых испытаний метилфенидата при СДВГ у детей. Эти исследования показали несомненную эффективность этого препарата. В настоящее время метилфенидат является в странах Западной Европы и США препаратом первого ряда при лечении СДВГ у детей. В Беларуси метилфенидат как лекарственный препарат не зарегистрирован. В России, несмотря на выпуск препарата под названием меридил, он широкого распространения не получил. Связано это, по-видимому, со страхом назначения препаратов, находящихся в списке наркотических средств. Количество исследований эффективности психостимуляторов при СДВГ у взрослых значительно меньше. Результаты этих исследований отображены в табл. 2. Действие амфетаминов у взрослых больных с СДВГ значительно отличается от эффектов у детей.
Как правило, толерантность к лечебному эффекту не развивается даже при длительном применении. Побочными действиями психостимуляторов являются снижение аппетита, нарушения сна, седация, ажитация, головные боли, дисфория. В некоторых случаях развиваются тикозные или хореоатетоидные гиперкинезы. АтомоксетинАтомоксетин является селективным ингибитором обратного захвата норадреналина. Наряду с психостимуляторами он является препаратом выбора для лечения СДВГ у детей и взрослых. Его преимуществом по сравнению с психостимуляторами является отсутствие риска злоупотребления с целью получения эйфории. ^ Данные препараты влияют в основном на гиперактивность и импульсивность, не оказывая терапевтического эффекта на внимание. Они применяются при сочетании СДВГ с тиками и синдромом Туретта. ^ В исследованиях был показан позитивный эффект бупропиона, дофаминергического антидепрессанта, который применяется для лечения депрессий и никотиновой зависимости и венлафаксина – ингибитора обратного захвата норадреналина и серотонина.Психотерапия В лечении СДВГ у детей и взрослых используются различные психотерапевтические методики. У взрослых наиболее изучен эффект когнитивно-поведенческой терапии, которую проводят индивидуально или в группе. Подходящей формой помощи для этих больных является коучинг – одна из форм психологического консультирования. Он отличается от традиционных форм психотерапии краткосрочностью и ориентацией на достижение конкретных целей. Коучинг может проводиться при личной встрече, посредством телефона и электронной почты. Формы контактов консультанта и клиента могут варьировать от ежедневного десятиминутного консультирования по телефону до еженедельных часовых сессий с перепиской по электронной почте между сессиями. ^ 1. Наличие СДВГ увеличивает риск развития зависимости от ПАВпсихоативными веществами. 2. Наличие СДВГ утяжеляет течение зависимости от психоактивных веществ 3. Злоупотребление психоактивными веществами может облегчать либо утяжелять симптомы СДВГ. Наиболее распространенной точек зрения, объясняющей связи между психическими заболеваниями ( в том числе и СДВГ) и злоупотреблением ПАВ является гипотеза “самолечения”, предложенная E.J. Khantzian. Согласно этой концепции злоупотребление наркотическими веществами возникает в тех случаях, когда человек пытается сам лечить проявления психического заболевания для психологической адаптации. Гипотеза самолечения аддиктивных расстройств была разработана на основе клинических наблюдений пациентов с наркологическими расстройствами. Было установлено, что определенные эффекты каждого класса психоактивных веществ изменяют спектр болезненных переживаний. Люди не начинают злоупотреблять наркотическими веществами наугад, они обнаруживают специфическое наркотическое вещество, которое облегчает их болезненное состояние. Повторное употребление наркотического вещества для самолечения может затем привести к развитию зависимости. Наиболее изучено взаимодействие никотиновой зависимости и СДВГ. Никотин обладает прямым холинергическим и непрямым дофаминергическим эффектом, способствуя улучшению функций внимания. Доказан терапевтический эффект пластырей с никотином при СДВГ. Эпидемиологические исследования показывают, что никотиновая зависимость чаще встречается у лиц с СДВГ (40 %), чем в популяции (26 %). СДВГ у детей и подростков – это фактор раннего начала курения. Курение родителей является фактором риска развития СДВГ у детей, что указывает на возможную общие генетические факторы этих заболеваний. СДВГ служит фактором риска употребления нелегальных наркотиков, особенно амфетаминов, каннабиса и кокаина (в странах, где он легкодоступен). У пациентов с СДВГ чаще, чем в популяции встречается алкогольная зависимость. Когортные исследования показали, что лечение психостимуляторами детей и подростков с СДВГ оказывает профилактический эффект в отношении развития у них зависимости от ПАВ в будущем. ^ Существует ряд исследований, где доказывается безопасность и целесообразность назначения психостимуляторов у больных с сочетанием СДВГ и зависимости от ПАВ. В то же время существует опасность злоупотребления амфетаминами такими больными с целью получения эйфории. У этой категории больных рекомендуется применять в первую очередь атомоксетин, а при его неэффективности психостимуляторы. Из психостимуляторов в этом случае отдают предпочтение пролонгированной форме метилфендата (этот препарат невозможно измельчить и вводить внутривенно). Применение психостимуляторов допустимо и в том случае, если пациент с опиоидной зависимостью находится на заместительной терапии метадоном или бупренорфином. При сопутствующей никотиновой зависимости рекомендуется лечение бупропионом и никотиновыми препаратами (пластыри, жвачки). ^
^
^
Литература
Работа выполнена при поддержке Белорусского республиканского фонда фундаментальных исследований, грант № Б07М-259 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям