Оптимизация анестезиологического пособия при видеоторакоскопических операциях удетей 14. 01. 20 Анестезиология и реаниматология
|
|
Скачать 0.55 Mb.
|
На правах рукописиОВЧАРЕНКО НАТАЛЬЯ МИХАЙЛОВНА ОПТИМИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ ПРИ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ УДЕТЕЙ 14.01.20 – Анестезиология и реаниматология АВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква – 2011Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ : доктор медицинских наук, профессор Леонид Ефимович Цыпин Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, ^ профессор доктор медицинских наук, Александр Ефимович Шестопалов профессор Ведущая организация: ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России» Защита состоится «26» сентября 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан «28» июня 2011 года. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Лазишвили Гурам Давидович ^ Актуальность исследования Торакоскопическая хирургия начала бурно развиваться с 1990 г и сегодня переживает второе рождение. Показаниями к торакоскопии у детей являются диагностика и лечение заболеваний и травм трахеобронхиального дерева, легких, плевры и пищевода, миастении, ладонного гипергидроза, а также клипирования открытого артериального протока. При торакальных операциях возникают особые физиологические обстоятельства, требующие специфического подхода со стороны анестезиологического обеспечения: положение пациента на боку, открытый пневмоторакс и частая необходимость в однолегочной вентиляции (ОВ) с возможными ее осложнениями, а также с ситуацией довольно продолжительных ''малоинвазивных'' вмешательств, которые могут перейти в открытую торакотомию. Важное место в их успешном выполнении занимает правильный выбор анестезиологического пособия, при котором достаточная глубина наркоза должна сочетаться с легкой его управляемостью, быстрым пробуждением, ранней активизацией кашлевых рефлексов и сознания. Для создания оптимальных условий видеоторакоскопических операций (ВТО) требуется выключение из дыхания легкого оперируемой стороны, т. е. проведение однолегочной вентиляции. Неудачная ОВ может быть обусловлена некорректной установкой эндотрахеальной трубки. Более глубокое, т.е. эндобронхиальное введение трубки (при левоглегочной ОВ) или наоборот, подтягивание интубационной трубки на 2-3 мм (при праволегочной ОВ) обычно разрешает эту проблему. Современная концепция анестезиологии базируется на основном принципе - создании максимально эффективной и в тоже время безопасной модели общей анестезии. Известно, что излишне глубокая анестезия, или, наоборот, интранаркозное пробуждение не может не сказаться на качестве оперативного лечения. Проблема контроля адекватности общей анестезии была актуальна во все времена, начиная с момента становления анестезиологии как науки и до сегодняшнего дня. Излишне глубокая седация чревата манифестацией побочных эффектов препаратов, а восстановление сенсорной чувствительности и сознания во время анестезии, которое хоть и не несет непосредственной угрозы жизни, может вызывать серьезные психологические проблемы, изменяющие качество последующей жизни пациента. Состояние пациента, методика проведения общей анестезии имеют важное значение в механизмах интранаркозного пробуждения, однако ключевую роль играет отсутствие у анестезиолога объективной информации о степени угнетения сознания на каждом из этапов операции. При современных комбинированных методиках анестезии своевременно обнаружить клинические признаки пробуждения больного сложно, а контролируемые в этот период показатели газообмена и кровообращения, изменения которых и служат обычно основой для дозировки анестетиков, далеко не всегда отражают реальный уровень угнетения сознания. Другими и не менее важными направлениями мониторинга глубины анестезии являются предотвращение нежелательных гемодинамических и двигательных реакций на болевой стимул, а также реакции автономной нервной системы, снижение расходов наркотических препаратов, ускорение восстановления сознания в послеоперационном периоде. В настоящее время широко используется определение слуховых вызванных потенциалов (сВП), которые четко реагируют на выраженность общеанестетического эффекта. Фирмой «ALARIS» производится монитор «Alaris-AEP», который в режиме реального времени позволяет на основе мониторинга и обработки среднелатентных вызванных слуховых потенциалов (Auditory Evoked Potentials (AEP) оценивать глубину общей анестезии, представляя клиницисту числовой индекс - AAI (AEP,ARX, Index). В мире существует достаточно много литературы, посвященной анестезиологическому пособию при видеоторакоскопических операциях, преимущественно у взрослых. В доступных литературных источниках мы не нашли исследований у детей, в которых адекватность анестезиологического пособия оценивалась бы с помощью развернутого мониторинга функции дыхания и параметров ИВЛ, центральной и периферической гемодинамики, глубины анестезии, выделялось больше двух возрастных групп. В связи с вышесказанным целью настоящего исследования являлась оценка адекватности анестезиологического пособия при видеоторакоскопических операциях у детей. В соответствие с целью были поставлены следующие задачи:
^ Впервые в отечественной анестезиологии оптимизировано анестезиологическое пособие, оценена его адекватность у детей различных возрастных групп при видеоторакоскопических операциях с использованием развернутого мониторинга функции дыхания и параметров ИВЛ, центральной и периферической гемодинамики, глубины анестезии. Мониторинг глубины анестезии позволяет обеспечить оптимальный уровень анестезии, сокращает время пробуждения пациента, гарантирует адекватный уровень глубины анестезии, обеспечивающей надежную анестезиологическую защиту пациента от хирургической агрессии с одной стороны, и создает условия для снижения неоправданно высокой стоимости анестезии с другой стороны. ^ 1. Развернутый мониторинг функции дыхания и параметров ИВЛ, центральной и периферической гемодинамики, глубины анестезии в течение всего оперативного вмешательства, а также выделение нескольких возрастных групп помогает делать анестезиологическое пособие при видеоторакоскопических операциях у детей наиболее адекватным. 2. В результате мониторинга глубины анестезии сокращается время пробуждения пациента, снижается расход анестетиков и стоимость анестезии. 3. Однолегочная вентиляция легких при видеоторакоскопических операциях не оказывает влияния на газообмен при соблюдении определенных условий ее проведения, таких как повышение FiO2 с 0,5 до 1, редукции дыхательного объема до 5-5,3 мл/кг, использование для интубации правого или левого главного бронха эндотрахеальных трубок с манжетой и на один или полразмера меньше, чем для интубации трахеи, использование эндотрахеальных трубок с отверстием Мерфи для интубации правого главного бронха. ^ - Предложенные способы анестезиологического пособия при выполнении торакоскопических оперативных вмешательств у детей адекватны и безопасны. - Использование однолегочной вентиляции при торакоскопических операциях возможно при соблюдении определенных условий. Если минутный объем дыхания достаточен и в предоперационном периоде не было гиперкапнии, то элиминация углекислого газа при однолегочной вентиляции не нарушается и напряжение СО2, по данным капнометрии, не увеличивается. - Использование АЕР-монитора позволяет поддерживать глубину анестезии на достаточном уровне, оптимизировать дозировки анестетиков, сокращает время пробуждения и восстановления сознания пациента после анестезии. ^ Практические рекомендации по технике проведения анестезиологического пособия при торакоскопических операциях у детей, разработанные в диссертации, в настоящее время используются в отделениях анестезиологии и реанимации Детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова, Российской детской клинической больнице (Москва). ^ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ РГМУ, кафедры детской хирургии РГМУ и сотрудников отделений: анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, торакальной хирургии ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова 12 мая 2011 г.. Материалы работы доложены на XII выездной сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (Москва, 2011), VIII Всероссийской научно-методической конференции с международным участием « Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2011). Публикации По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ. ^ Диссертация изложена на 79 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 72 источника (из них 32 отечественных и 40 зарубежных). Текст диссертации содержит 14 таблиц и 13 рисунков. ^ Клиническая характеристика больных Для обеспечения торакоскопических операций было проведено 73 наркоза у пациентов в возрасте от 5 до 16 лет, находившихся на лечении в ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова за период с февраля 2008 г. по июнь 2010 г. Пациенты были разделены на 3 группы, в зависимости от возраста. ^
^ : в исследование не вошли больные с выраженной декомпенсацией сердечно-сосудистой системы, хроническими специфическими заболеваниями легких, дети, у которых имелось поражение центральной нервной системы (органического и неорганического генеза) и отставание в психоэмоциональном развитии. ^
^
Как видно из представленных таблиц, заболевания в различных возрастных группах были схожими, а оперативные вмешательства при разной патологии были аналогичными по инвазивности и продолжительности. Из всех обследованных детей в удовлетворительном состоянии до операции находились 7 (9,85%). У 43 (60,6%) детей состояние было средней степени тяжести, а состояние 23 (28,8%) было расценено, как тяжелое. Это были дети с миастенией, бронхоэктатической болезнью, артерио-венозными свищами легкого. Таким детям требовалась предоперационная подготовка разной продолжительности, включающая в себя симптоматическую терапию. В процессе подготовки к операции дети осматривались анестезиологом 2 или 3 раза. При необходимости назначались консультации других специалистов для исключения или уточнения степени тяжести сопутствующей патологии. В схему предоперационного обследования входили: клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи, биохимический анализ мочи, электрокардиограмма. Вечером перед операцией проводилось исследование кислотно-основного состояния (КОС), измерялся уровень гемоглобина, гематокрита. Определение анестезиологического риска проводилась по классификации Американского общества анестезиологов ASA (American Society Anestasiologists). ^
Таким образом, больные в исследуемых группах по степени анестезиологического риска распределены равномерно, т.е. рандомизированы. ^ Мониторинг глубины анестезии Мониторинг глубины анестезии производился при помощи монитора «Alaris-AEP» фирмы «ALARIS» (Дания). Монитор «Alaris-AEP» в режиме реального времени позволяет на основе мониторинга и автоматической обработки среднелатентных вызванных слуховых потенциалов Auditory Evoked Potentials (AEP) оценивать глубину общей анестезии, представляя клиницисту числовой индекс - AAI (AEP,ARX, Index). Шкала показаний AAI представлена в таблице 5. ^
Кроме AAI монитор позволяет отслеживать периоды «вспышка-торможение» (burst-supression) и спонтанную электромиограмму лобной мышцы, которые так же отражают глубину анестезии. Показатели фиксировались на следующих этапах:
4. окончание индукции; 5. через 5 минут после классической интубации; 6. через 5 минут после интубации главного бронха; 7. через 5 минут после начала операции и наложения капноторакса; 8. через 20 минут после начала оперативного вмешательства; 9. через 35 минут после начала оперативного вмешательства; 10. непосредственно перед экстубацией; 11. после экстубации. Исследование функции внешнего дыхания и параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ) Во время операции, с помощью наркозно-дыхательного аппарата «Primus» фирмы «Drager»- (Германия) со встроенным газоанализатором, проводился развернутый мониторинг функции внешнего дыхания и параметров ИВЛ: (ДО (мл/кг), PIP (см Н2О ст), MAP (см Н2О ст), Compliance (мл/см Н2О ст), EtCO2 (мм рт ст), FiO2, SрO2). Значения фиксировались на следующих этапах: 5. через 5 минут после традиционной интубации; 6. через 5 минут после интубации главного бронха; 7. через 5 минут после начала операции и наложения капноторакса; 8. через 20 минут после начала оперативного вмешательства; 9. через 35 минут после начала оперативного вмешательства; 10. после окончания оперативного вмешательства, непосредственно перед экстубацией. ^ У всех больных проводился неинвазивный мониторинг показателей центральной гемодинамики: среднего артериального давления (САД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), минутного и ударного объёмов сердца (МО, УО). На основании перечисленных гемодинамических данных проводился расчёт сердечного индекса (СИ), ударного индекса (УИ), удельного периферического сосудистого сопротивления (УПС). Для оценки гемодинамики (ЧСС, нАдср, ΔТ) использовался монитор фирмы «Datex-Ohmeda» (Финляндия-Швеция). Мониторинг МО, УО выполнялся с помощью неинвазивного компьютера сердечного выброса NCCOMЗ («BOMED», США). Неинвазивный монитор сердечного выброса NCCOMЗ («BOMED», США) рассчитывает объёмный кровоток на основании измерения торакального электрического биоимпеданса (ТЭБ). Основой технологии регистрации ТЭБ является изменение электрической проводимости тканей грудной клетки при пульсовом объёмном кровотоке через заданный торакальный сегмент. В программу компьютера сердечного выброса NCCOMЗ вводилась длина торакального сегмента, в пределах которой измерялся ТЭБ. С учётом того, что ТЭБ зависит от поперечного сечения грудной клетки, длина торакального сегмента рассчитывалась на основании веса и роста больных. Расчёт сердечного индекса производили по формуле: СИ (л/минхм2)=МО/S где МО - минутный объём сердца (л/мин), S - площадь поверхности тела (м2). Расчёт ударного индекса производили по формуле: УИ (мл/удар/м2) = УО / S где УО - ударный объём сердца (мл/удар), S - площадь поверхности тела (м2). Расчёт удельного периферического сосудистого сопротивления производили по формуле: УПС (усл.ед.) = САД / СИ где САД - среднее артериальное давление (мм.рт.ст.), СИ - сердечный индекс (л/минхм2). Площадь поверхности тела определялась на основании роста и массы тела по формуле Брейтмана: S (м2) = 0,0087 Ч (L + P) - 0,26 где L - рост (см), P - масса тела (кг). Превышение показателей центральной гемодинамики более чем на 20%, по сравнению с исходными данными, расценивалось как гемодинамическая реакция на ноцицептивное раздражение. Для оценки состояния микроциркуляции у исследуемых больных проводили измерения кожной и центральной температур. Для определения ΔТ (разницы между центральной и периферической температурой) использовались два терморезистора, один из которых был расположен в носоглотке, а второй на большом пальце кисти одной из рук. Изменение ΔТ служило дополнительным критерием оценки централизации кровообращения, что позволяло исключить влияние на гемодинамику ряда факторов, ведущих к вазоконстрикции, например, гиповолемии и гипотермии. Этапы фиксирования термометрических показателей совпадали по времени с определением показателей центральной гемодинамики. Также проводился контроль почасового диуреза. Показатели гемодинамики фиксировались на аналогичных этапах, что и значения AAI, за исключением этапов “после премедикации” и “индукция” (№2 и №3 соответственно), также был выделен дополнительный этап – “до операции” (№1). ^ Полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики на персональном компьютере при использовании программ Microsoft Word и Microsoft Excel 2003 (Windows) и пакета статистических программ «Biostat v4.03». Вычислялись средние арифметические значения (М), ошибки средних величин (m). Достоверность оценивали по критерию Стьюдента (t). Различия значений считали достоверными при уровне вероятности более 95% (p<0,05). ^ Техника проведения общей анестезии оставалась стандартной для всех пациентов, которым проводилось данное исследование. Для обеспечения венозного доступа у всех больных использовались либо периферические вены рук (производилась установка «катетера на игле» размера, соответствующего возрасту пациента), либо пункция и катетеризация центральной вены (подключичной, внутренней яремной справа, бедренной). Премедикация Премедикация была однотипной и проводилась внутримышечно (в/м) или внутривенно (в/в) с использованием мидазолама в дозе 0,3 мг/кг, М-холиноблокаторов – атропина в дозе 0,2 мг/кг; при наличии аллергических реакций в анамнезе – супрастина в дозе 0,3-0,5 мг/кг. Индукция Индукция осуществлялась либо ингаляционным способом – севофлюраном методом болюсной индукции (8-6-2 об%), либо внутривенно методом болюсного введения пропофола в дозе 3-4 мг/кг. Особенности интубации и респираторной поддержки Для создания оптимальных условий видеоторакоскопических операций (ВТО) требовалось выключение из дыхания легкого с оперируемой стороны, т. е. проведение однолегочной вентиляции. Карботоракс создавался хирургами методом инсуфляции в плевральную полость СО2 под давлением в среднем 8 мм.рт.ст. Интубация проводилась после в/в введения опиоидного аналгетика - фентанила в дозе 3-4 мкг/кг массы тела и недеполяризующего миорелаксанта - атракуриума бесилата в дозе 0,6 мг/кг с последовательным введением однопросветной эндотрахеальной трубки сначала в трахею, потом, в зависимости от стороны предполагаемой операции, в левый или правый главный бронх. Для однолегочной интубации использовались однопросветные эндотрахеальные трубки с манжетой на один или полразмера меньше, чем это необходимо для стандартной интубации трахеи (фирмы Portex, Rusch). Для интубации правого главного бронха, с целью обеспечения вентиляции верхней доли правого легкого, из-за анатомических особенностей последнего, использовались эндотрахеальные трубки с отверстием Мерфи. Вследствие возникновения внутрилёгочного шунтирования после начала ОВ необходимо некоторое время для адаптации организма пациента к новым условиям вентиляции (обычно это занимает 5-7 минут). Проведение оперативного вмешательства было возможно только после стабилизации показателей, указывающих на нормальный уровень насыщения гемоглобина крови кислородом. ИВЛ проводилась в режиме вентиляция с перемежающимся положительным давлением (IPPV). Осложнения ОВ: У 5 больных (6,8%) при проведении праволегочной ОВ, после поворота больного на правый бок, вследствие право-леволегочного шунтирования, происходило снижение SpO2 до 87-88%, которое имело более длительную экспозицию, чем ожидалось (более 5-7 минут). Это было расценено нами, как последствия смещения (углубления) интубационной трубки с отверстием Мерфи, из-за выключения из процесса активной респираторной поддержки верхней доли правого легкого вследствие анатомических особенностей последнего. У 3 больных (4,1%) проблему удалось решить подтягиванием интубационной трубки на 2-3 мм. У 2 больных, которые в исследование не вошли, пришлось отказаться от использования ОВЛ, интубационная трубка была подтянута до уровня бифуркации трахеи, оперативное вмешательство продолжалось благодаря коллабированию легкого методом активной инсуффляции СО2 в плевральную полость. ^ Поддержание анестезии осуществлялось ингаляционным способом с использованием парообразующих анестетиков: севофлюрана до 2-3 об% или изофлюрана до 1,5 об%; либо внутривенным введением пропофола методом целевой концентрации в дозе 3-4 мг/кг/ч. Для обеспечения аналгетического компонента анестезии использовался опиоидный аналгетик фентанил в дозе 4-5 мкг/кг/ч. Во время выполнения оперативного вмешательства всем больным проводилась инфузионная терапия с целью коррекции гидроионного обмена кристаллоидными и коллоидными растворами из расчета 20 мл/кг/ч в первый час операции и 10 мл/кг/ч в последующие часы. ^ После окончания оперативного вмешательства переходили на двулегочную вентиляцию легких. Интубационную трубку подтягивали до уровня бифуркации трахеи, дыхательный объем увеличивали до исходных цифр во всех возрастных группах. Пациенты были экстубированы и переведены в профильное отделение больницы. Экстубация проводилась через 19 (+5,8) минут после окончания оперативного вмешательства, при стабильной гемодинамике, адекватном самостоятельном дыхании и газообмене, значения ААI соответствовали уровню седации. Исключение составили 2 больных миастенией (2,7%), которые, в связи с длительностью восстановления адекватного самостоятельного дыхания, потребовали продленной ИВЛ в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. ^ Таблица 6 Показатели центральной и периферической гемодинамики
Значения сравнивались 4 и 5 этапы по сравнению с исходными данными, 6-11 этап сравнивались с 5 этапом Достоверность различий с исходными данными: * - р<0,001 * * -p<0,05 Показатели гемодинамики имели стабильный характер. ЧСС увеличиваясь на 18,4% к моменту окончания индукции (p=0,001), затем постепенно снижалась на 3,25% к этапу классической интубации. В дальнейшем незначительное повышение ЧСС было статистически недостоверным. САД незначительно снижалось (на 1,4% к этапу классической интубации). Изменения САД от этапа интубации главного бронха были статистически недостоверны. УИ снижался с момента окончания индукции (на 18%, p<0,06), а в дальнейшем постепенно возрастал от момента классической интубации, во время выполнения оперативного вмешательства оставался стабильным, и достигал максимума на этапе после экстубации. ^ незначительно увеличивалось на этапе окончания индукции (на 3,4%, p<0,7), и оставалось стабильным на всех этапах исследования. Показатели, отражающие периферическую гемодинамику (почасовой диурез, ΔТ◦С) оставались стабильными во время индукции, классической интубации и интубации главного бронха, и во время выполнения оперативного вмешательства; почасовой диурез постепенно возрастал (с 0,32 до 0,5 мл/кг/ч), достигая максимума на этапе окончания оперативного вмешательства, что было связано с проведением инфузионной терапии; ΔТ◦С составляла – 0,32-0,44◦С. ^
Достоверность различий с предыдущим этапом: * - р<0,0000001 Показатели, отражающие функцию внешнего дыхания, оставались стабильными на всех этапах исследования. SрO2 незначительно снижалась на этапе интубации главного бронха (p<0,5), в дальнейшем постепенно увеличивалась и составляла 99,3% на этапе экстубации (p<0,8). EtCO2 было минимальным на этапе классической интубации, постепенно увеличилось, достигая максимума на этапе выполнения оперативного вмешательства (на 5,8%, p<0,3), незначительно снижалось на этапе экстубации. Параметры ИВЛ во время проведения исследования изменялись следующим образом: ^ до 5,05-5,4 мл/кг. Во время выполнения оперативного вмешательства ДО изменялся незначительно, а после окончания оперативного вмешательства производилось обратное увеличение ДО до 8,3(+1,33) мл/кг. PIP и МАР постепенно повышались, соответственно, от 12,8(+1,58) и 3,36(+0,63) см Н2О ст на этапе традиционной интубации, и достигали максимума 21,5(+2,87) и 5,58(+0,98) см Н2О (40,5% и 39,8%, p<0,0000001) во время выполнения оперативного вмешательства. Complains снижался с 13,5(+2,98) на этапе классической интубации до 6,31(+2,1) на этапе начала оперативного вмешательства (на 53%, p<0,0000001), а на этапе экстубации составил 12,77(+3,26) (p<0,0000001). |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям