Надключичная блокада как способ регионарной анальгезии при операциях на локтевом суставе у детей 14. 01. 20 анестезиология и реаниматология
|
|
Скачать 246.52 Kb.
|
|
На правах рукописи КАДНИКОВ ОЛЕГ ЮРЬЕВИЧ НАДКЛЮЧИЧНАЯ БЛОКАДА КАК СПОСОБ РЕГИОНАРНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ У ДЕТЕЙ 14.01.20 - анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва–2010 Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор ^ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Цыпин Леонид Ефимович доктор медицинских наук, профессор ^ Ведущая организация: Московский Научно-Исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий Защита состоится «27» декабря 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан «25» ноября 2010 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Г.Д.Лазишвили ^ Актуальность проблемы В последние годы отмечается постоянный рост использования регионарной анестезии при оперативных вмешательствах у детей. В настоящее время наиболее пристальное внимание в детской анестезиологии уделяется нейроаксиальным блокадам. Проводниковая анестезия не получила широкого признания и используется спорадически несмотря на очевидные преимущества, особенно в плане безопасности. В проспективном исследовании Общества Франко-говорящих Детских Анестезиологов (ОФГДА) была отмечена общая низкая частота осложнений регионарной анестезии (0.93%) – 23 случая на 24409 анестезий. Все отмеченные осложнения возникли после выполнения нейроаксиальных блокад, в то же время на 9396 анестезий периферических нервов не было отмечено ни одного осложнения [Giaufre E., 1992]. Наиболее широкое применение периферические блокады нашли в травматологии и были признаны «золотым стандартом» выбора анестезиологического обеспечения в педиатрии [Айзенберг В.Л., Цыпин Л.Е., 2001] До 80% всех переломов костей скелета в детском возрасте занимают переломы верхней конечности. Из них 40-50% составляют внутрисуставные переломы локтевого сустава. В 90% случаев хирурги прибегают к оперативному лечению - репозиции с остеосинтезом спицами Киршнера, что требует проведение адекватной анальгезии. До настоящего времени в детской анестезиологии анестезией выбора является тотальная внутривенная и комбинированная ингаляционная анестезия с использованием опиоидных анальгетиков. Перечисленные виды анестезии имеют присущие им побочные реакции и возможные осложнения и не обеспечивают послеоперационное обезболивание [Даленс Б., 1998; Лекманов А.У., 2001]. Исходя из современной мультимодальной концепции боли, у травматологических больных в предоперационном периоде патогенетически обосновано применение регионарных блокад [Морган Дж., 1998; Майкл Ферранте Ф., 1998]. Очевидно, что любой вариант афферентного блока будет иметь преимущества перед центральными и периферическими анальгетиками в обеспечении адекватной антиноцицептивной защиты. Использование методов регионарной анестезии на данном этапе позволит обеспечить прерывание афферентной импульсации из зоны перелома в интра- и послеоперационном периодах. При выборе блокады периферических нервов как метода анальгезии следует учитывать, что выбранная методика должна соответствовать объему и характеру оперативного вмешательства, обеспечивать адекватную анальгезию с наименьшим количеством побочных эффектов и осложнений [Giaufre E., 1992; Brown DL. 2001]. При операциях на локтевом суставе способом выбора проводниковой анестезии является надключичная блокада плечевого сплетения. [Даленс Б., 2003; Flory N, 2001]. В руководствах по регионарной анестезии в педиатрии описана техника надключичной блокады плечевого сплетения, однако, большого практического применения она не нашла. Большинство авторов лишь упоминают об этом доступе у детей, предпочитая на практике пользоваться аксиллярной блокадой, ссылаясь на сложность выполнения анестезии и возможные осложнения [Colizza WA., 1993; Даленс Б., 1990; Айзенберг В.Л., Цыпин Л.Е., 2001]. Таким образом, основным направлением данного исследования стало обоснование как анальгетической адекватности надключичной блокады при операциях на локтевом суставе у детей, так и возможных преимуществ перед другими методами анальгезии и анестезии. Применение для выполнения блокады современных местных анестетиков, разработка возрастных рекомендаций позволит определить оптимальный выбор для безопасного использования данного вида анестезии, избежать развития токсического воздействия местных анестетиков на сердечно-сосудистую систему и ЦНС. ^ Повысить эффективность анестезиологического обеспечения при оперативных вмешательствах на локтевом суставе у детей, разработав и внедрив в клиническую практику надключичную блокаду плечевого сплетения. ^ 1. Оценить характер влияния надключичной блокады на основные жизненно-важные функции, на некоторые параметры центральной и периферической гемодинамики у детей в интра- и послеоперационном периоде. 2. Доказать адекватность и эффективность выбора надключичного доступа при операциях на локтевом суставе по сравнению с другими вариантами блокады плечевого сплетения. Оптимизировать методику проведения периферической блокады плечевого сплетения надключичным доступом с применением ропивакаина при повреждениях локтевого сустава у детей для интра- и послеоперационного обезболивания. 3. Определить эффективный объем и концентрацию ропивакаина при проведении надключичной блокады при операциях на локтевом суставе у детей. 4. Провести сравнительную оценку и анализ эффективности послеоперационного обезболивания у детей, оперированных с использованием надключичной блокады, и у детей, операция которым выполнялась с помощью тотальной внутривенной анестезии. 5. Определить показания к применению периферической блокады плечевого сплетения надключичным доступом у детей, выявить побочные эффекты и возможные осложнения метода в ходе анестезии и ближайшего послеоперационного периода. ^ В ходе исследования изучены особенности современного метода регионарной анестезии - надключичной блокады при проведении операций на локтевом суставе у детей. Разработаны и внедрены в клиническую практику эффективные и безопасные дозировки и объемы местного анестетика – ропивакаина. Проведено изучение эффективности надключичной блокады в интра- и послеоперационном периодах у детей. Проведена оценка влияния проводниковой анестезии на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, проанализированы возможные побочные эффекты. Использование метода надключичной блокады, как основного и высокоэффективного компонента послеоперационного обезболивания у детей, позволит существенно снизить расход ненаркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде. ^ В результате проведенной научной работы показана доступность и безопасность использования надключичного доступа у детей. Проведена сравнительная оценка послеоперационного обезболивания у детей прооперированных в условиях надключичной блокады и у детей, оперированных с использованием тотальной внутривенной анестезии. Разработаны практические рекомендации по применению метода обезболивания у детей с травмами локтевого сустава, использованию доз местного анестетика в зависимости от массы тела. ^ Практические рекомендации по применению надключичной блокады у детей, разработанные в диссертации, в настоящее время используются в практике работы отделения анестезиологии и реанимации Детской областной клинической больницы и НИИ травматологии и ортопедии города Нижнего Новгорода. ^ 1. Надключичная блокада плечевого сплетения является эффективным методом анестезии при операциях на локтевом суставе у детей. 2.Предложенные доза, концентрация и объемы местного анестетика наропина позволяют проводить эффективную анестезию в интра- и в послеоперационном периоде у детей с повреждениями костей локтевого сустава. 3.Доказаны преимущества проводниковой анестезии при сравнительной оценке послеоперационного обезболивания между группами детей, которым проводилась надключичная блокада и тотальная внутривенная анестезия. ^ Материалы диссертации доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ, курса эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ, курса детской урологии и андрологии ФУВ, НИИ хирургической патологии и критических состояний детского возраста РГМУ, отдела реконструктивной и пластической детской хирургии, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, сотрудников ДГКБ №13 им. Филатова Н.Ф. от 23.06.10г. Публикации По теме диссертации опубликовано 3 научные работы. ^ Диссертация изложена на 106 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации содержит 11 таблиц и 28 рисунков. Указатель литературы включает в себя 67 отечественных и 141 зарубежных источника. ^ Материалы и методы исследования Работа выполнена на базе отделения анестезиологии и реанимации Областной Детской Клинической больницы г. Нижнего Новгорода. В клиническое исследование были включены 160 больных в возрасте от 5 до 14 лет с травматическими повреждениями локтевого сустава, II степени операционно-анестезиологического риска по МНОАР. Исследование проводилось в период времени с сентября 2006 года по декабрь 2009 года. Всем детям было проведено оперативное лечение – репозиция отломков костей, образующих локтевой сустав, с остеосинтезом спицами Киршнера. Операции проводились в экстренном порядке – в течение первых трех суток от момента получения травмы. Длительность оперативного вмешательства составляла 62+11.7 (m+SD) минут, с минимальным временем 30 минут, максимальным - 90 минут. 80 пациентам оперативное лечение проводилось под сбалансированной регионарной анестезией – надключичной блокадой плечевого сплетения. Эта группа детей была основным объектом изучения на всех этапах исследования. Группе детей (контрольная группа), состоящей из 80 человек, операции были проведены под тотальной внутривенной анестезией. Эта группа принимала участие только в сравнительном исследовании течения послеоперационного периода с основной группой. Дети из основной группы и дети из контрольной группы, принявшие участие в сравнительном исследовании послеоперационного периода, были сравнимы по характеру хирургической травмы, объему оперативного вмешательства, по полу и возрасту. В соответствии с требованиями международной программы GCP (good clinical practice), все дети включались в исследования только после получения добровольного согласия родителя, а у пациентов 14 лет и старше как родителя так и самого ребенка. ^ – инфекция в зоне анестезии; – нарушения свертывающей системы крови; – пневмоторакс на стороне блокады; – неврологические заболевания, сопровождающиеся дистрофией периферических нервных стволов; – септические состояния; – аллергические реакции на местные анестетики в анамнезе; – несогласие пациента. ^ Электростимулятор STIMUPLEX DIG (B.BRAUN). Одноразовые изолированные иглы STIMUPLEX 25 - 24G (B.BRAUN). Местный анестетик наропин 0.5% (ASTRA ZENEKA). Оценка эффективности и глубины анестезии при использовании надключичной блокады плечевого сплетения 0.5% раствором наропина проводилась у основной группы больных. Изучались такие параметры как время возникновения и качество симпатической, сенсорной и моторной блокад. Начало появления и зона распространения симпатической блокады оценивались на основании субъективных данных – ощущений пациентов, которые характеризовали их, как появление «тепла». Начало возникновения сенсорной блокады дети описывали, как возникновение чувства «тяжести, покалывания с последующим онемением». Качество сенсорного блока оценивалось с помощью холодовой пробы и теста с одноразовой инъекционной иглой. Другим тестом служило отсутствие болевых ощущений при глубокой пальпации зоны перелома и при движении в верхней конечности. Длительность сенсорной блокады оценивалась в послеоперационном периоде и определяла эффект послеоперационного обезболивания. Моторный блок оценивался по анализу двигательной способности верхней конечности. Детей просили выполнить движения в плечевом, локтевом суставах, осуществить движения в кисти. Изучение анальгетической эффективности надключичной блокады проводилось как в интра-, так в послеоперационном периодах. В интраоперационном периоде аналгезия оценивалась на основании показателей гемодинамики (ЧСС, АДс, АДд, САД, МО, УО, СИ, УИ, ОПС УПС), измеренных неинвазивным способом, и дыхательной активности (частоты спонтанного дыхания) на 4-х этапах исследования: 1. В палате не менее чем за час до проведения надключичной блокады – для исключения влияния психо-эмоционального фактора. 2. На первом этапе операции - обработка верхней конечности; разрез, доступ – при открытой репозиции. 3. На самом травматичном этапе операции – репозиция отломков, остеосинтез. 4. На конечном этапе операции – наложение гипсовой лангеты ^ определяли по 7-ми бальной шкале, предложенной D.Galletly et al.: 0 - отсутствие эффекта 1 - появление первых лекарственных эффектов (заплетающийся язык, зевота) 2 - сонливость, дремота 3 - больной спит, отвечает на словесные команды 4 - отвечает на легкие физические стимулы 5 - отвечает только на болевые стимулы (сжимание трапециевидной мышцы) 6 - не отвечает на болевые стимулы Оценка послеоперационной аналгезии проводилась на 5-ти этапах исследования, по 5-бальной шкале боли (рис.1) и на основании показателей гемодинамики (ЧСС, САД). Уровень боли и показатели гемодинамики анализировались в послеоперационном периоде каждый час после операции на протяжении первых суток. Исследование проводили врач-анестезиолог, и дежурная палатная медсестра. Детям предлагалось оценить свое состояние по предложенной шкале боли на этапах после операции. При уровне боли от 2 баллов и выше применялось обезболивание в виде в/м комбинации препаратов: димедрол (0.2-0.3 мг/кг) и метамизол натрия (12-16 мг/кг). В случае неэффективности данной комбинации и нарастании болевого синдрома использовался трамал в/м в дозе 2 мг/кг. В случае использования анальгетиков медсестрой проводился дополнительный анализ выраженности боли по предложенной шкале через 20 минут после обезболивания. Оценивались эффективность проведенного обезболивания, состояние и самочувствие детей, проводилось неинвазивное измерение ЧСС, САД. Этапы послеоперационного исследования: I - через 1 час; II - через 2-4 часа; III - через 5-8 часов; IV - через 9-12часов; V - при возникновении боли в течении 12-24 часов после окончания операции.  ^ 1 балл – нет боли 2 балла – слабая боль 3 балла – умеренная, но терпимая боль 4 балла – выраженная, нетерпимая боль 5 балла – очень сильная, невыносимая боль Статистический анализ проводили непараметрическими методами с использованием критериев Манна-Уитни и Вилкоксона. В качестве инструментального средства использовался программный пакет STATISTICA 6.0. ^ Пациенты поступали в операционную не ранее чем через 6 часов от последнего приема твердой пищи и не менее 3 часов от приема жидкости. Специальная подготовка перед анестезией (зондирование желудка) и премедикация (в палате) не проводились. Надключичная блокада плечевого сплетений проводилась в соответствии с оригинальной методикой предложенной Kulenkampff – Фурсаевым (рис.2) однократно за 20-30 минут до оперативного вмешательства. На протяжении всей процедуры выполнения блокады дети находились в условиях непрерывного мониторирования показателей гемодинамики и сатурации аппаратом Dash 3000 (General Electric). Всем детям перед выполнением проводниковой анестезии в качестве седативного компонента внутривенно струйно вводился реланиум (диазепам) в дозе 0.2-0.3 мг/кг. Интраоперационно седация поддерживалась повторным введением бензодиазепинов и кетамина (до 1мг/кг/ч). Уровень седации по Galletly et all. у 63 детей из основной группы (I подгруппа) составлял 3.6+0.8 (m+SD), в дополнительном введении анальгетиков пациенты не нуждались. На этапе репозиции у 17 пациентов (II подгруппа) из основной группы появились изменения со стороны гемодинамики и внешнего дыхания, характерные для болевой реакции. По этой причине им в качестве дополнительного анальгетического компонента однократно, внутривенно, струйно применялся трамал в дозе 2мг/кг, для углубления седации однократно, внутривенно, струйно вводился кетамин в дозе 1-2 мг/кг (уровень седации составлял 4.9+0.5 баллов (m+SD)). Восстановление сознания и пробуждение всех детей из основной группы происходило сразу же по окончании операции на операционном столе.  ^ Анестезия у контрольной группы больных Детям из контрольной группы в предоперационной за 15 минут до начала оперативного вмешательства проводилась стандартная премедикация (внутривенно струйно): атропин - 0.01мг/кг, супрастин - 0.3мг/кг, реланиум (диазепам) - 0.2мг/кг. На операционном столе перед обработкой операционного поля проводилась (внутривенно, струйно) индукция 5% раствором кетамина 2.5 – 3.0 мг/кг с последующим поддержанием анестезии в дозе 3.5-5мг/кг/ч. На этапе репозиции костных отломков однократно вводился (внутривенно, струйно, медленно) раствор фентанила в дозе 0.002-0.003мг/кг. Уровень интраоперационной седации по Galletly et all. составлял 6 баллов. В течение всей анестезии дети находились в условиях непрерывного мониторирования показателей гемодинамики и сатурации. Восстановление сознания до уровня, когда больной был способен выполнять команды, происходило в операционной через 25.3+2.3 минут (m+SD) после окончания операции. Дети доставлялись в палату отделения через 32.4+3.5 минут (m+SD) от момента окончания операции. ^ Оценка эффектов 0.5% раствора наропина Подводя итог оценке эффектов 0.5% наропина при проведении надключичной блокады, было отмечено: 1. Наропин в концентрации 0.5% обладал всеми описанными в литературе эффектами – симпатическим, сенсорным и моторным блоками. Наиболее выраженные из них симпатическая и сенсорная блокады, моторный блок, хоть и присутствовал, но характеризовался как неполный. 2. Начало симпатической блокады у 78% детей отмечалось на 5-6 минуте от инъекции наропина, у 12% на 7-9 минуте, у 10% на 3-4 минуте. Основной желаемый эффект 0.5% наропина – сенсорный блок, проявлялся отсутствием болевой чувствительности, при сохранении тактильной. Начало развития анестезии у 86% детей отмечалось на 5-6 минуте от введения анестетика, у 8% - на 8-9 минуте, у 6% - на 2-3 минуте. В среднем полная блокада для проведения хирургического вмешательства развивалась через 20-25 минут после введения местного анестетика. Полное развитие сенсорного блока у 89% пациентов было зарегистрировано через 20-25 минут от проведения анестезии, у 8% детей через 30 минут, у 3% через 35 - 40 минут. 3. В ходе исследования были выявлены границы кожной анестезии, которые определяли показания для использования надключичного доступа к плечевому сплетению при операциях на верхней конечности - средняя и нижняя треть плеча, предплечье и кисть. 4. В ходе исследования были получены результаты по времени возникновения и полного развития симпатической и сенсорной блокад, а так же проводилась оценка качества моторного блока. Взаимосвязи между этими результатами и эффективностью надключичной блокады в интраоперационный период, а так же длительностью обезболивания в послеоперационный период выявлено не было. ^ При исследовании показателей центральной и периферической гемодинамики на дооперационном этапе и основных этапах оперативного вмешательства (табл.1) отмечалось стабильное снижение показателей ЧСС (р<0.05) и незначительно САД (р>0.05), что объяснялось параллельным воздействием гипнотика кетамина, обладающего адренергическим эффектом. Статистически значимо снизились показателей периферического сосудистого русла – ОПСС и УПСС (р<0.05). Незначительный подъем УО и МОС так же регистрировался на втором этапе измерений (через 25-30 минут от выполнения блокады), с последующим незначительным ростом показателей к концу операции. Одновременно отмечалось повышение значений УО, УИ (р<0.05), и незначительно - показатели МОС и СИ (р>0.05). Все динамические изменения находились в пределах возрастной нормы. Вся описанная выше гемодинамическая картина являлась характерной для регионарной анестезии. Снижение значений ЧСС, САД и ЧД были связаны с проявление седативного влияния премедикации и исключением психо-эмоциональных факторов. Таким образом, во время исследования гемодинамики и внешнего дыхания у данной группы больных, как способа оценки анальгетической эффективности надключичной блокады, не было выявлено негативных изменений этих систем, что свидетельствовало о полной интраоперационной ноцицептивной защите пациентов. ^
Интраоперационная оценка показателей гемодинамики и внешнего дыхания у II подгруппы больных На основании показателей центральной и периферической гемодинамики, частоты дыхания надключичную блокаду на первом оперативном этапе – осуществление доступа, можно было признать адекватной и полной (табл.2). Для выполнения самого травматичного этапа операции, репозиции и остеосинтеза, одной проводниковой анестезии оказалось недостаточно у 17 больных. Были выявлены изменения со стороны гемодинамики и внешнего дыхания, характерные для болевой реакции: повышение ЧСС на 16.7%, рост САД (на 16.7%), МОС (на 33.3%), СИ (на 32.7%) (р<0.05). Одновременно отмечалось снижение таких показателей как ОПСС (на 14.9%), УПСС (на 21.4%) и повышение УО (на 11%) и УИ (на 7.1%) (р<0.05). Соответственно был отмечен и рост ЧД (на 25%) (р<0.05).Коррекция данного состояния повторным введением кетамина в дозе 1-2 мг/кг и трамала в дозе 2мг/кг позволила достичь адекватной анестезии, при которой основные параметры гемодинамики и дыхания вернулись к первоначальным значениям. Таким образом, при оценке анальгетической эффективности надключичной блокады у этой подгруппы детей она была признана недостаточно эффективной для проведения всех этапов операции. Таблица 2. Динамика показателей сердечно-сосудистой системы и внешнего дыхания II подгруппы больных на этапах исследования по сравнению с исходными, %
Сравнительная оценка послеоперационного обезболивания у больных основной и контрольной групп В ходе исследования были получены следующие результаты. В основной группе болевой синдром появился через 9-12 часов после операции (через 10.5 -13.5 часов после выполнения блокады) и был зарегистрирован у 27.5% детей на уровне 2 баллов, при среднем значении 1.2+0.7 балла (табл.3, 5). Обезболивание в послеоперационном периоде было обеспечено продленным действием однократно введенного во время операции наропина. У 5 детей (6.25%) (II подгруппа) было зарегистрировано восстановление болевой чувствительности – через 2ч после операции (3.5ч от выполнения блокады), уровень боли – 2 балла, с последующим быстрым нарастанием в течение 40-50 минут до 3-4 баллов. В отличие от основной группы, 86.6% детей из контрольной группы предъявляли жалобы на боль уже через 2 часа после операции, средний уровень боли у них составлял 2.4+0.3 балла (табл.5). Через 5-6 часов после хирургического вмешательства еще 8% детей стали жаловаться на появление болезненных ощущений. Субъективные данные детей подтверждались изменениями в гемодинамике (табл.4). Таким образом, послеоперационный болевой синдром был зарегистрирован у 94.6% детей из контрольной группы уже в первые 5-6 часов после хирургического этапа лечения и средний уровень боли составлял 1.8+0.6 баллов (р<0.05). На среднюю цифру болевой оценки повлияло и недостаточно эффективное действие анальгетика - уровень боли у 38% обезболенных на II этапе детей сохранялся равным 2 баллам. ^
^
Таблица 5. Уровень боли после операции у больных основной и контрольной групп, по 5-бальной шкале боли (m+SD) (р<0.05)
Послеоперационное обезболивание проводилось в обеих сравниваемых группах. В основной группе у 27.5% детей обезболивание в/м (димедрол + метамизол натрия) проводилось однократно через 9-12 часов после операции (10.5-13.5 часов после блокады), исключением стали 3 детей, которым проводилось 4-кратное обезболивание. В контрольной группе анальгезия (димедрол + метамизол натрия) проводилась у 94.6% детей, из них у 86.6% через 2 часа, у 8% через 5 часов после операции. Повторное использование анальгетиков понадобилось 56% детей из контрольной группы через 9-12 часов после операции. Таким образом, проводниковая анестезия позволила обеспечить положительный психо-эмоциональный фон у детей, исключив у 72.5% детей «болевые страдания» в первые послеоперационные сутки, а так же снизить расход анальгетиков в 4.8 раз. Осложнения и побочные эффекты За время проведения исследования не было зарегистрировано ни одного осложнения, связанного с проведением надключичной блокады. ВЫВОДЫ 1.Применение надключичной блокады плечевого сплетения в качестве основного компонента анестезии не вызывает негативного влияния на основные жизненно-важные функции организма у детей в интра- и послеоперационном периодах. 2. Надключичная блокада плечевого сплетения является эффективным методом анестезии при операциях на локтевом суставе у детей. У 70% детей в интраоперационном периоде и у 72.5% детей в послеоперационном периоде надключичная блокада являлась основным анальгетическим компонентом анестезии, не требующим дополнительного использования других анестетиков и анальгетиков. 3.Эффективной концентрацией наропина для проведения надключичной блокады является 0.5% раствор. Эффективный объем раствора наропина в зависимости от массы тела составляет от 9.0 до 30.0 мл в дозе не превышающей 3мг/кг. 4.Надключичная блокада, обеспечивая эффективное обезболивание в послеоперационном периоде у детей с повреждениями в области локтевого сустава, обладает несомненными преимуществами перед тотальной внутривенной анестезией. При этом в 4.8 раз снижается расход анальгетиков для послеоперационного обезболивания. Период эффективной послеоперационной анальгезии после однократного введения местного анестетика при проведении надключичной блокады у 96.25% больных составляет 9-10 часов. 5. При соблюдении техники выполнения блокады, надключичный доступ можно признать безопасным (отсутствие осложнений) и рекомендовать в практической анестезиологии у детей. ^ 1. При травматологических операциях в области локтевого сустава у детей надключичную блокаду рекомендуется проводить на фоне психо-эмоционального покоя, в состоянии седации. 2. Блокада должна выполняться при соблюдении всех правил протокола по проведению регионарных методов анестезии с соблюдением всех правил асептики. Доступ к плечевому сплетению у детей рекомендуется выполнять по оригинальной методике предложенной Kulenkampff – Фурсаевым. 3. Поиск нервных стволов необходимо осуществлять с помощью нейростимулятора (параметры тока: сила 0.5-1.0мА, частота 1Гц и одноразовой изолированной «неподвижной» иглы с «коротким срезом» (рекомендуемые размеры: длина 25 мм, внешний диаметр 24G). При поиске стволов плечевого сплетения необходимо добиваться сокращений мышц плеча, предплечья и кисти. 4. После идентификации нервных структур необходимо проводить аспирационную пробу на кровь. Повторение аспирационной пробы проводится через каждые 2-5 мл введенного анестетика. 5. После получения отрицательной аспирационной пробы рекомендуется ввести 1мл местного анестетика, после чего мышечные сокращения должны прекратиться. При сохранении сокращений необходимо осуществить более точный поиск нервных структур. 6. Вводить местный анестетик следует очень медленно (в течение 5 минут) при постоянном мониторировании показателей гемодинамики и дыхания. 7. Общая доза 0.5% раствора наропина не должна превышать 3 мг/кг. Объем местного анестетика рекомендуется рассчитывать в зависимости от массы тела ребенка:
8. Перед оперативным вмешательством необходимо проверить с помощью одноразовой инъекционной иглы наличие и границы сенсорного блока. Время развития полной сенсорной блокады составляет 20-30 минут. Пациент не должен дифференцировать температуру при проведении холодовой пробы, не должен ощущать боль при глубокой пальпации зоны перелома при сохранении тактильной чувствительности. 9. При травматологических операциях на локтевом суставе у детей период эффективной интраоперационной блокады после введения 0.5% раствора наропина составляет не менее 1,5 часа (время самой длительной за исследование операции), среднее время послеоперационной анальгезии - 9-10 часов. ^ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
^ - S – площадь поверхности тела; - АДс – систолическое артериальное давление; - АДд – диастолическое артериальное давление; - ЧСС – частота сердечных сокращений; - САД – среднее артериальное давление; - МО и УО – минутный и ударный объёмы сердца; - СИ и УИ – сердечный и ударный индексы; - ОПСС и УПСС – общее и удельное периферическое сосудистое сопротивление; - SрO2 – насыщение артериальной крови O2 по данным пульсовой оксиметрии; - ЧД – частота дыхания; - в/м – внутримышечно; - Mean (м) – среднее значение; - СКО (SD) – среднее квадратическое отклонение. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям