«Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»
|
|
Скачать 0.57 Mb.
|
|
На правах рукописи ПАВЛОВ Виталий Викторович ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИИ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА 14.00.22 – травматология и ортопедия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Новосибирск 2008 Работа выполнена в отделении эндопротезирования и эндоскопической хирургии суставов Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» ^ доктор медицинских наук, профессор Прохоренко Валерий Михайлович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Горячев Анатолий Николаевич, Омская государственная медицинская академия Росздрава; доктор медицинских наук, профессор Никитенко Вячеслав Иванович, Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава; доктор медицинских наук^ , Отделенческая больница станции Омск, ОАО «Российские железные дороги». Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов Федерального агентства по образованию». Защита диссертации состоится "____"______________2008 г. в ___ч на заседании диссертационного совета Д.208.064.01 при ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе 17. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий». Автореферат разослан "___"_____________2008 г. У  ченый секретарьдиссертационного совета Д.208.064.01 д.м.н. профессор В.П. Шевченко ^ Актуальность проблемы. Увеличение числа больных с патологией суставов, и тазобедренного сустава в частности, является проблемой современной цивилизации, которая обусловлена старением населения (Ю.Л. Шевченко, 2000; J.R. Lieberman et al., 2001, J.R. Lentino, 2003, M.M. Tunney et al., 1999, S. Hogg et al. 2003). Артропластика тазобедренного сустава обеспечивает улучшение качества жизни данной категории больных, поэтому уменьшение числа послеоперационных осложнений – одна из ведущих задач современной ортопедии (J. Charnley, 1982; Н.В. Корнилов с соавт., 1997, В.М. Прохоренко 1999; В.В Троценко, 1993; L.D. Dorr, 1993, P. Herbets et al., 2000, P. Gastmeier et al., 2004, M.K. Allami et al., 2005). Основной и наиболее затратной проблемой с социально значимыми потерями при артропластике являются инфекционные осложнения (G. Gronen et al., 2006, R.J. Everts et al., 2004, C. Thomas et al., 2004, A.F. Borrego et al., 2007). По данным CDC Guideline for the Prevention of SSI, 1999 (Цит. по: А.А. Надеев, 2006) в США инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) составляет 14–16 % от всей структуры нозокомиальной инфекции. Экономические затраты на одного больного при ИОХВ возрастают на 3 152 долларов США. Там же приводятся данные о том, что ИОХВ осложняет до 30 % операций на суставах с использованием имплантов. (Hogg et al., 2006, S. Ito et al., 2006, M.j. Spangehl et al., 2006, T.W. Bauer et al., 2006). В.В. Плечев (2003) приводит результаты исследования, проведенного по единой методике в 14 экономически развитых странах, о том, что нозокомиальная инфекция отмечена у 8,7% пациентов (от 3,0 до 20,7%) В России нозокомиальная инфекция развивается в среднем у 5-10 % больных, находящихся в стационарах. По данным официальной статистки, ежегодно регистрируется от 50 до 60 тыс. случаев инфекционных осложнений, но реальная цифра в 40–50 раз выше (В.И. Покровский и др., 2000, 2001, Н.А. Ефименко и др. 2004, И.И. Кузьмин, 2000, 2006, А.А. Муконин, 2004, В.И. Нуждин и др., 1999, 2001, M. Al-Maiyah et al., 2005, S. Ridgeway et al., 2005). Большой разброс в оценке частоты инфекционных осложнений является косвенным признаком отсутствия единых стандартов оценки случаев ИОХВ. Именно отсутствие единых стандартов приводит к неполному их учету и, следовательно, отсутствию достоверной статистики (A.S. Younger et al., 1998, W. Zimmerli et al., 2003, R.E. Zwartele et al., 2004) К сожалению, существующая на сегодняшний день в РФ практика регистрации инфекционных осложнений по факту закрытия истории болезни больного не соответствует требованиям современной ортопедии о том, что для получения достоверной статистики требуется проведение регистрации ИОХВ в течение календарного года с момента операции (J. Lee et al., 2006, R. Herruzo-Cabrera et al., 2004, H.M. Babcock et al., 2003). Современная система профилактики ИОХВ, помимо организационных мероприятий, направленных на соблюдение принципов асептики, включает применение периоперационной антибиотикопрофилактики (С.В. Яковлев, 2003; М.Н. Зубков, 2000; С.В. Сидоренко, 2002, T.K. Waddel et al., 1994, M.H. Wilcox et al., 2003, D.W. Bratzel et al., 2005, A. Trampuz et al., 2005). Под периоперационной антибиотикопрофилактикой понимается назначение пациенту антибиотиков до микробной контаминации операционной раны, а также при наличии признаков контаминации, когда первичным методом лечения является хирургическое вмешательство. При данном подходе процесс микробной контаминации операционной раны является вторичным и рассматривается как результат хирургической агрессии. Однако, с внедрением новых технологий диагностики облигатной внутриклеточной инфекции (H. Zeidler et al., 2004, K. Wolf et al., 2000, J.G. Kuipers et al., 1999) операционные раны, которые ранее считались исходно стерильными, на самом деле не являются таковыми. В связи с этим, устоявшееся мнение об абсолютной исходной стерильности операционных ран в ортопедии при артропластике тазобедренного сустава, вероятно требует корректной поправки. В подтверждение этого можно сослаться на В.М. Глазунова (2003), который указал на наличие связи ревматоидного артрита с инфекционными процессами мочеполовой, кишечной или, реже, респираторной локализации. Результаты его же предыдущих исследований продемонстрировали возможность позитивного влияния антибактериальных препаратов на течение суставного болевого синдрома при остеоартрозе, что также свидетельствует об инфекционном процессе в патогенезе этого заболевания. Результаты эпидемиологического исследования, проведенного Л.И. Беневоленской и др. (2003), также свидетельствуют о существенном повышении частоты хронических инфекционных заболеваний у больных остеоартрозом. Поэтому угроза эндогенного инфицирования операционной раны присутствует при проведении артропластики. Выявление патологии сустава, причиной которой является инфекция, исходно формирующая инфицирование анатомических структур в области предстоящей операции с имплантацией эндопротезов, становится необходимостью (W. Kuon et al., 2003, N.Z. Wilkinson et al., 1998, S. Bas et al., 2001, H. Hanada et al., 2003, J.B. Muhlestein et аl., 1998, R.D. Inman et al., 2006). Инфекционные осложнения артропластики сустава приводят во многих случаях (до 30%) к тяжелым ортопедическим дефектам, к значительному ухудшению качества жизни больных (R.M. Meek et al., 2003, J.F. Loehr et al., 2003, T.V. Riley et al., 2002). Поэтому необходимо разрабатывать новые методы прогнозирования, диагностики и лечения ИОХВ при эндопротезировании, позволяющие устранить факторы, прогностически неблагоприятные для исхода операции. Это и предопределило цель и задачи нашего исследования. ^ Разработать теоретические и научно-практические основы прогноза, профилактики, диагностики и лечения инфекционных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава. ^ 1. Изучить особенности формирования остеоартрозов тазобедренного сустава, определяющие исходную контаминацию его анатомических структур. 2. Исследовать причину инфекционных осложнений в группе больных с идиопатическим коксартрозом. 3. Разработать способ идентификации возбудителей инфекции в области хирургического вмешательства на тазобедренном суставе. 4. Разработать способ прогнозирования риска развития инфекционных осложнений. 5. Разработать схему стандартизации частоты инфекции в области хирургического вмешательства при эндопротезировании тазобедренных суставов. 6. Разработать критерии системы клинического мониторинга прогнозирования инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава с использованием методологии функционального моделирования. 7. Разработать показания для хирургического лечения инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава. 8. Разработать алгоритм профилактики инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава на основе анализа исходов хирургического лечения коксартрозов, имеющих высокий риск развития инфекционных осложнений после артропластики. ^ Установлено, что причиной инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава является не только фактор нарушения асептики и антисептики, но и исходная контаминация анатомических структур пораженного тазобедренного сустава и периартикулярных тканей. При проведении морфологических и элетрономикроскопических исследований показано, что имплантация протезов проводится в скомпрометированных облигатной внутриклеточной инфекцией тканях тазобедренного сустава. На этой основе сформулированы поправки к общепринятой классификации хирургических ран для ортопедии, уточняющие понятия «чистая», «контаминированная», «грязная» операционная рана. На основании проведенного исследования сформулирована концепция о необходимости периоперационного эпидемиологического контроля хирургической патологии при вмешательстве на тазобедренном суставе. Показано, что фактор контаминирования тканей в зоне эндопротезирования может быть контролируемым. В качестве меры профилактики вероятных послеоперационных инфекционных осложнений разработана схема применения пробиотиков, нутритивной поддержки и коррекции проявлений дисбиоза у больных с патологией тазобедренного сустава. Разработан алгоритм лечебной тактики ведения больных с тяжелой патологией тазобедренного сустава и предложен локальный регистр инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава. Разработан и внедрён в клиническую практику способ прогнозирования риска развития инфекционных осложнений (№ 2204832 от 20.05.2003), в основе которого используется молекулярная технология исследования генома больного методом полимеразной цепной реакции для выявления экспрессии эндогенных ретровирусных последовательностей. Предложен способ диагностики возбудителя раневой инфекции (№ 2227300 от 20.04.2004), который основан на выделении резидентных макрофагов из тканей раны. При выявлении в макрофагах методом полимеразной цепной реакции фрагментов ДНК возбудителей облигатной или условно-патогенной инфекции ставится диагноз и проводится соответствующее лечение. ^ Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм процесса «Организация системы инфекционного контроля», позволяющий осуществлять непрерывный мониторинг факторов риска ИОХВ, объективизировать решение важного компонента в проблеме обеспечения безопасности и эффективности эндопротезирования тазобедренного сустава, условий и обстоятельств развития ИОХВ. Определен уровень допустимости частоты инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава и показана возможность его контроля путем стандартизации отношения частоты инфекции. Обоснованы и внедрены в клиническую практику два варианта периоперационной антибиотикопрофилактики, регламентирующие превентивное применение антибиотиков в конкретной клинической ситуации, и переход на продолжение соответствующей антибактериальной терапии, и вариант собственно антибактериальной терапии. Обосновано применение в клинической практике у больных коксартрозами способа коррекции энтеральной недостаточности, ассоциированной с дисбиозом ЖКТ, что позволяет с помощью ранней нутритивной поддержки воздействовать на фактор транслокации микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта и, таким образом, уменьшить риск развития ИОХВ. ^
^ Основные положения, изложенные в диссертации, доложены на Конгрессе травматологов-ортопедов России (Ярославль, 1999); на научно-практической конференции с международным участием (Курган, 2000); на VII Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Новосибирск, 2002); на Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения – профилактика, лечение» (Москва, 2004); на конференции травматологов-ортопедов СФО «Инфекционные осложнения в травматологии и ортопедии» (Новосибирск, 2006); на Международной научно-практической конференции «Ревизионное эндопротезирование» (Пущино, 2007). ^ Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники эндопротезирования и эндоскопической хирургии Новосибирского НИИТО. Данные диссертационного исследования используются в процессе обучения на кафедре травматологии, ортопедии и медицины катастроф Новосибирского государственного медицинского университета. ^ Диссертация изложена на 253 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 35 таблицами, 94 рисунками. Содержит введение, обзор литературы, главу о материалах и методах исследования, 3 главы собственных исследований, общее заключение, выводы, практические рекомендации. Указатель литературы содержит 112 источников на русском языке и 278 иностранных источников. ^ В процессе проделанной работы автор сформулировал цель исследова-ния, основные задачи, провел поиск и анализ научной информации по рас-сматриваемой проблеме, разработал методологический подход к достижению поставленных задач. Автором проведено лечение пациентов с инфекционными осложнениями после эндопротезирования ТБС. Лично им разработаны и внедрены алгоритмы периоперационной профилактике и лечения ИОХВ, разработан и внедрен процесс «Организации системы инфекционного контроля». Создана база данных, с текущим ежегодным ее пополнением, для стандартизации частоты ИОХВ. Автором проработан и проанализирован весь диссертационный материал. Исследование инфицированности синовиальной оболочки тазобедренного сустава Ch. trachomatis, экспрессии эндогенной ретровирусной последовательности в мононуклеарных клетках крови, а также изучение продукции цитокинов и экспрессии генов цитокинов в мононуклеарных клетках крови и синовиальной оболочке тазобедренного сустава проводилось научным сотрудником лаборатории регуляции иммунопоэза ГУ НИИКИ СО РАМН И.А. Гольдиной. Морфологические исследования и электронная микроскопия синовиальной оболочки тазобедренного сустава выполнена заведующей лабораторией ультраструктурного исследования ГУ НИИКЭЛ СО РАМН, доктором биологических наук, профессором Н.П. Бгатовой. ^ Материал и методы. Настоящая работа является клиническим исследованием, в котором была использована научно-практическая информация, полученная в отделении эндопротезирования Новосибирского НИИТО за период 2000–2006 гг. в процессе клинических наблюдений, хирургического лечения и клинико-лабораторных исследований у 2105 больных, страдающих хирургической патологией тазобедренного сустава. При этом основными критериями были степень поражения тазобедренного сустава, возможный этиологический фактор, фактор исходной контаминации тазобедренного сустава, либо транслокации инфекционного патогена в зону анатомических структур сустава из желудочно-кишечного тракта, либо из других патологически пораженных органов и систем организма. Методы, использованные при выполнении диссертационной работы, приведены в табл. 1. Особое внимание в исследовании уделялось облигатной внутриклеточной инфекции при патологии тазобедренного сустава. Статистическую обработку данных исследования выполнили с помощью компьютерной программы «Statistica 6,0». Рассчитывали средние арифметические величины (М ± m), средние частоты (Р) и ошибки средних (т). Достоверность отличий оценивали по t-критерию Стьюдента. Отличия считали достоверными при уровне вероятности более 95 % (р < 0,05). Ниже приводится информация по возрастному аспекту оперируемых больных с патологией тазобедренного сустава, структуре нозологической патологии тазобедренного сустава. Из 2105 больных с различными формами коксартроза 1124 были женщины (от 13 до 88 лет) и 981 мужчин (от 15 до 86 лет). Сведения о нозологической структуре приведены в табл. 2. Для удобства анализа мы условно разделили пациентов на 5 групп по нозологическим формам. Величина Т-показателя рассчитывалась для каждого типа операции. В частности, 75 ‰ в данном исследовании составил 85 мин, т.е. 75 % всех операций по артропластике тазобедренного сустава не превышали по длительности 85 мин. Фактический разброс времени операции по артропластике составил от 35 до 245 мин. Таблица 1 Методы, использованные при выполнении диссертационной работы
Таблица 2 Распределение клинических наблюдений по нозологической структуре.
У 1884 (89,5 %) оперированных пациентов высокая степень хирургического риска была обусловлена сопутствующей патологией. Таковыми были заболевания, связанные с поражением сердечно-сосудистой и дыхательной систем (ИБС, артериальная гипертония, атеросклероз, хронические бронхиты, и др.), эндокринными заболеваниями, болезнями ЖКТ, ожирением (табл. 3). Таблица 3 Структура сопутствующей патологии
Кроме того, среди оперированных у 11 больных зарегистрированы заболевания крови, у 3 – аллергические и у 4 – онкологические заболевания. Обследование больных проводилось стандартными методами, включая ортопедическое и рентгенологическое исследования. Отдельно было выделена для исследования группа из 164 больных идиопатическим коксартрозом в возрасте от 25 до 68 лет (77 мужчин и 87 женщин) из числа пациентов Новосибирского НИИТО, которым ранее не проводилось каких-либо хирургических манипуляций в области тазобедренного сустава. Основными критериями отбора больных в группу исследования были установленный диагноз идиопатического коксартроза, отсутствие клинических и лабораторных признаков реактивного артрита, в том числе, данных анамнеза о перенесенной в недавнее время урогенитальной инфекции, симптомов поражения глаз, кожи и слизистых оболочек, повышения температуры тела, поражения сухожильно-связочного аппарата сустава. Протокол исследования соответствовал этическим стандартам и был регламентирован этическим комитетом ФГУ Новосибирского НИИТО Росздрава в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утверждёнными Приказом министерства РФ № 266 от 19.06.2003 г. Для получения результатов применялись методики, основанные на исследовании генома больных с использованием ПЦР, а также исследование операционного материала от макроскопического до ультраскопического электронного уровня. Морфологические исследования были осуществлены у 80 больных. При анализе результатов гистологического исследования биоптатов синовиальной оболочки выделено две типовые разновидности гистоморфологических изменений. Электронно-микроскопические исследования синовиальной оболочки тазобедренного сустава были выполнены у 25 больных со вторым типом изменений в синовиальной оболочке, сопровождающихся положительными результатами полимеразной цепной реакции на ДНК Ch. trachomatis. При клиническом осмотре у всех больных, включенных в исследование, были выявлены признаки деформирующего артроза тазобедренного сустава, которые заключались в выраженном болевом синдроме, ограничении движений, хромоте, укорочении конечности. При рентгенологическом обследовании у всех пациентов отмечались признаки гиперплазии костной ткани с параартикулярными оссификатами и центральным клиновидным остеофитом, который приводил к наружному смещению головки бедренной кости. В ходе оперативного вмешательства у этих больных были выявлены признаки воспалительных изменений в виде синовита, инъекции сосудов, гиперплазии капсулы тазобедренного сустава. Бактериологическое исследование материала из области операционной раны не выявило роста патогенных микроорганизмов. Скрининговое обследование операционного материала на наличие облигатной внутриклеточной микрофлоры методом ПЦР проведено с использованием праймеров к консервативным участкам нуклеиновых кислот Citomegalovirus, Ureaplasma urealitica, Neisseria gonorrhoeae, Ch. trachomatis, Herpes I, II у 15 больных с признаками воспаления в тазобедренном суставе (табл. 4). Так как большинство положительных результатов (11 случаев) пришлось на ДНК Ch. trachomatis, был сделан акцент на исследовании последней. Таблица 4 Результаты скрининга
При исследовании синовиальной оболочки тазобедренного сустава у 164 (13,56 %) больных идиопатическим коксартрозом методом полимеразной цепной реакции ДНК Ch. trachomatis обнаружена у 39 (23,78 %) больных. После детекции ДНК Ch. trachomatis, проводимой методом полимеразной цепной реакции, в образцах синовиальной ткани, полученных интраоперационно из области переходной складки тазобедренного сустава, по признаку обнаружения ДНК больные были разделены на две группы: Ch. trachomatis-позитивные (39) и Ch. trachomatis-негативные (125). При идентификации ДНК Ch. trachomatis клиническая ситуация трактовалась как форма экстрагенитального хламидиоза, в частном его варианте – как хламидийный коксит. Наличие специфического воспаления находило отражение при лабораторном исследовании. ^ . Исследование лабораторных показателей перед операцией выявило достоверное увеличение количества моноцитов, фибриногена и СОЭ до операции в группе инфицированных больных (табл. 5). Данный факт находит своё объяснение при проведении электронной микроскопии синовиальной оболочки, которая будет описана ниже. Таким образом, особенностью цитокинового статуса при персистирующем хламидиозе является отсутствие изменений содержания ИЛ-1, ФНО-, ИЛ-4 в сыворотке крови, которое сопровождается повышением спонтанной и митоген-индуцированной продукции ИЛ-1 и ФНО- мононуклеарными клетками крови в культуре, что в совокупности с данными клинического и морфологического исследования свидетельствует об активации моноцитарно-макрофагального звена и о существовании хронического воспаления в суставе (рис. 1). Таблица 5 Основные параметры общеклинических лабораторных показателей в предоперационном и послеоперационном периодах, М + m
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям