«Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Скачать 0.57 Mb.

Название	«Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»
страница	3/3
Дата конвертации	30.01.2013
Размер	0.57 Mb.
Тип	Автореферат

Содержание

Практические рекомендации
Список опубликованных работ по теме диссертации
Список сокращений

1 2 3

Поздняя глубокая форма ИОХВ развилась у 18 больных. Им осуществлялось многоэтапное лечение с неоднократными ревизиями и удалением эндопротезов; 11 больным проведено реэндопротезирование в сроки от 24 до 46 недель; 7 больных от реэндопротезирования сустава отказались. В амбулаторных условиях на начальном этапе развития инфекционного процесса в области эндопротеза у всех больных наблюдались признаки острой инфекции, причем у двоих больных развитию ИОХВ предшествовала клиника острого пульпита (4-10-е сут) и лечение у стоматолога.

С ортопедических позиций при хирургическом лечении ИОХВ мы проводили следующие типы операций:

1. Санация и дренирование раны без удаления эндопротеза. Это допустимо при уверенности в стабильности крепления эндопротеза. При оценке таких операций появилась уверенность в том, что полноценную хирургическую санацию очага без удаления эндопротеза осуществить не всегда возможно. Поэтому чаще всего этот тип операций проводился при ранних глубоких формах ИОХВ. Санация и дренирование раны без удаления протеза проведена 28 больным, у 5 больных лечение оказалось неэффективным, имплант в последующем удален.

2. Одномоментное удаление эндопротеза, санация очага и ревизионное эндопротезирование. В пользу этого свидетельствует прогрессирование выраженных рубцовых изменений мягких тканей в зоне вмешательства с каждой последующей операцией. Кроме этого, в ряде случаев на фоне инфицирования околопротезных тканей невозможно удаление одного из компонентов эндопротеза без значительной травматизации костной ткани. Критерии, которыми мы пользовались при выборе данной тактики:

отсутствие сахарного диабета, анемии и признаков эндотоксикоза;
широкий спектр с высокой антибиотикочувствительностью в тестируемой бактериологической флоре;
отсутствие гнойных затеков.

Данная тактика применена у шести больных, из них у трех – рецидив ИОХВ через 4-12 недель, удаление импланта.

3. Санация и дренирование раны с удалением эндопротеза. Показанием для удаления эндопротеза являлась его нестабильность, наличие у больных тяжелых соматических заболеваний, а также значительное распространение инфекционного процесса. На этом этапе хирургическая помощь может быть закончена. Удаление эндопротеза при поздней глубокой форме ИОХВ выполнено семи пациентам. От реэндопротезирования больные отказывались. Опорность конечности восстановлена посредством ортопедической обуви.

I этап – удаление эндопротеза, хирургическая санация полости, дренирование, назначение антибактериальных средств под лабораторным контролем. При этом возникали показания резекции кости и вскрытия затеков.

II этап – ревизионное эндопротезирование. Возможно не ранее чем через 2–10 мес. после заживления ран и нормализации лабораторных показателей при грамм-положительной флоре. При грамм-отрицательной флоре второй этап возможен только через 12 мес. Данная тактика применена у 12 больных, у 4 больных рецидив ИОХВ через 12–19 недель, в связи с чем имплант удален окончательно. Сроки наблюдения за больными составили от 1 до 5 лет.

Распределение частоты инфекции области хирургического вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава представлена в табл. 12.

Таблица 12

Распределение частоты инфекции области хирургического вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава.

NNIS	Кол-во операций	Кол-во осложнений	NNIS, %
0 баллов	456	14	3,07
1 балл	1001	35	3,50
2 балла	469	21	4,48
3 балла	179	21	11,73

Наибольшая частота (11,73%)развития инфекционных осложнений в группе с максимальным риском (3 балла) закономерна и ожидаема. Значительно уменьшить частоту инфекционных осложнений в этой группе пока невозможно, т.к. нельзя повлиять на все факторы риска: изменить состояние места планируемого хирургического вмешательства, сократить продолжительность операции или существенно улучшить соматическое состояние больного.

Воздействие на отдельные факторы риска и их модифицикация, особенно в группах с минимальным и умеренным рисками (0–2 балла), должно привести к сокращению частоты возникновения инфекции области протезированного сустава. Совершенствование и строгое соблюдение режимов периоперационной антибиотикопрофилактики является одним из реальных путей снижения частоты развития ИОХВ при эндопротезировании крупных суставов. Что же касается исходов ИОХВ после хирургического лечения 73 больных в период 2000–2006 гг., удалось купировать осложнение путем хирургических приемов, антибиотикотерапии в 61 (81,71%) случае. В 12 случаях потребовалось удаление импланта в качестве завершающего этапа лечения. Летальных исходов вследствие развившихся инфекционных осложнений нет.

Применение вышеприведенных разработок способствовало снижению частоты ИОХВ, улучшению качества, безопасности и эффективности эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с различными формами коксартроза.

ВЫВОДЫ

1. Особенностью формирования остеоартроза тазобедренного сустава среди идиопатических форм является участие облигатных внутриклеточных возбудителей, что приводит к повреждению клеточных структур с последующей контаминацией и персистенцией их в анатомических тканях сустава.

2. В структуре идиопатического коксартроза необходимо выделять специфические формы посредством идентификации облигатных внутриклеточных возбудителей методом ПЦР, что позволяет снизить в 1,6 раза вероятность развития ИОХВ с помощью целенаправленного хирургического приема синовэктомии в максимальном объеме.

3. Косвенными признаками, позволяющими у 23,78 % больных идиопатическими формами коксартроза заподозрить хламидийный генез заболевания, является регистрация у больных моноцитоза, увеличения концентрации в крови фибриногена, повышение значения СОЭ, рентгенологических изменений тазобедренного сустава гипертрофического характера.

4. Основными факторами риска развития ИОХВ при эндопротезировании тазобедренного сустава являются: исходная контаминация раны в 26,78%, формы идиопатического коксартроза, протекающие с участием облигатной внутриклеточной инфекции (23, 78%), энтеральная недостаточность (9%).

5. Разработанный высокоинформативный способ идентификации возбудителя ИОХВ в резидентных макрофагах грануляционной ткани раны с использованием метода ПЦР позволяет диагностировать специфическую форму раневой инфекции – хламидиоз раны.

6. Разработанный и внедренный в клиническую практику алгоритм позволяет систематизировать и определить варианты периоперационной антибиотикопрофилактики, исключить неоправданное применение антибиотиков и тем самым снизить экономические затраты на лечение госпитальной инфекции в 4,5 раз, а для профилактики - в 2,3 раза.

7. Разработанный способ прогнозирования риска развития инфекционных осложнений на основе анализа генотипа человека и определении экспрессии эндогенных ретровирусных последовательностей определяет у больных предрасположенность к инфекционным осложнениям.

8. Разработанный алгоритм профилактики и лечения инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава позволяет снизить частоту ИОХВ в 1,54 раза, а предложенная система диагностики и лечения ИОХВ позволяет купировать инфекционный процесс с сохранением функционирующего протеза и добиться ремиссии раневой инфекции в течение года в 81,71%.

9. Разработанная схема процесса «Организация системы инфекционного контроля» позволяет стандартизировать прогнозирование ожидаемых и оценивать наблюдаемые инфекционные осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава. Для клинического мониторирования необходимо проведение диспансеризации больного в течение 1 года с момента купирования клинических проявлений ИОХВ.

10. При риске развития ИОХВ 2-3 балла исходы эндопротезирования тазобедренного сустава без целенаправленной антибиотикотерапии, коррекции энтеральной недостаточности, целенаправленных хирургических приемов могут увеличить частоту ИОХВ до 11,73%.

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для объективизации частоты инфекционных осложнений необходимо создание в отделении локального регистра операций артропластики и осуществление стандартизации частоты инфекционных осложнений путем расчета СОЧИ.
Операционная рана при ранее выполненных вмешательствах на структурах сустава, при перенесенных воспалительных заболеваниях, при имеющихся интраоперационных признаках синовита должна расцениваться как контаминированная. Для целенаправленного бактериологического исследования при вмешательстве необходимо проводить забор биоптатов (3–4 фрагмента)
Выбор антибиотика для проведения периоперационной антибактериальной профилактики основывается на результатах локального мониторинга. Препарат выбора - ЦС1, с однократным введением за 30 мин до разреза. При наличии MRSA отягощенного анамнеза - профилактику следует проводить ванкомицином до получения результатов бактериологического исследования. При отрицательном результате – отмена препарата, при положительном – лечение согласно правилам антибиотикотерапии. Все результаты бактериологического исследования должны регистрироваться в локальном регистре.
Для уменьшения бактериальной транслокации необходимо использование в послеоперационном периоде пероральных, официальных волокносодержащих нутриентных смесей.
При выявлении у больных идиопатическим коксартрозом моноцитоза, фибриногенемии, повышенного СОЭ и рентгенологических признаков гипертрофического коксартроза необходимо предположить специфический коксит, вызванный облигатной внутриклеточной инфекцией. Во время операции необходимо проводить забор синовиальной оболочки для проведения исследования методом полимеразной цепной реакции с целью уточнения диагноза. При определении риска NNIS в данной ситуации необходимо расценивать операционную рану как контаминированную и относить к 3-му классу чистоты.
При развитии ранней глубокой парапротезной инфекции показано активное ведение больного, с полноценными санационными перевязками в условиях операционной, с отсроченными вторичными швами.
При клинической форме глубокой поздней парапротезной инфекции с отрицательными результатами бактериологического исследования необходимо использовать метод ПЦР для идентификации внутриклеточных облигатных возбудителей в грануляциях раны с целью проведения этиотропного лечения.
Наблюдение за больными, которым проведена артропластика, должно проводиться, согласно рекомендациям CDC, на протяжении года с момента операции для регистрации в локальном регистре всех случаев и форм раневой инфекции, включая поверхностные. Это позволит сформировать полную базу данных и на этом материале прогнозировать число ожидаемых осложнений.

^ СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Осложнения сорбционно-аппликационной терапии гнойных ран / В.В. Павлов, В.П. Плешаков // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 1999. – № 1. – С. 12.
Осложнения непрямой лимфотропной терапии у больных с гнойными ранами / В.В. Павлов, В.П. Плешаков // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 1999. – № 2. – С. 37.
Повторные оперативные вмешательства при эндопротезировании ТБС / В.М. Прохоренко, Н.Г. Фомичев, В.В. Павлов и др. // М-лы конгр. травматологов- ортопедов России. – Ярославль, 1999. – С. 325.
Роль иммунокоррекции в лечении инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава / Н.Г. Фомичев, В.М. Прохоренко, В.В. Павлов и др. // М-лы конгр. травматологов-ортопедов России. – Ярославль, 1999. – С. 397.
Хирургическое лечение глубоких инфекций при эндопротезировании тазобедренного сустава / Н.Г. Фомичев, В.М. Прохоренко, В.В. Павлов // М-лы конгр. травматологов-ортопедов России. – Ярославль, 1999. – С. 395.
Влияние хламидий на течение раневого процесса при парапротезных нагноениях / Н.Г. Фомичев, В.М. Прохоренко, В.В. Павлов и др. // Новые технологии в медицине: Тез. докл. науч.-практ. конф. – Курган, 2000. – С. 86–87.
Некоторые аспекты этиологии идиопатического коксартроза / В.М. Прохоренко, В.В. Павлов, И.А. Гольдина // Новые технологии в травматологии и ортопедии: Тез. докл. науч.-практ. конф. – СПб., 2001. – С. 60.
Новые этиологические аспекты раневой инфекции: хламидиоз раны / В.В. Павлов, И.А. Гольдина, В.М. Прохоренко // Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения: М-лы Всерос. конф., посвящ. 14-летию 16-го Центрального военного специализированного госпиталя Министерства обороны РФ. – Шиханы, 2001. – С. 109–111.
Роль хламидий в возникновении и развитии гнойных осложнений при эндопротезировании суставов / В.М. Прохоренко, В.В. Павлов // Человек и его здоровье: Тез. докл. – СПб., 2001. – С. 59–60.
Роль хламидий в патологии поясничного отдела / В.М. Прохоренко, В.В. Павлов, Е.А. Черепанов и др. // Человек и его здоровье: Тез. докл. – СПб., 2001. – С. 172–173.
Экспрессия эндогенных ретровирусных последовательностей при послеоперационных гнойных осложнениях после ревизионного эндопротезирования суставов / И.А. Гольдина, В.М. Прохоренко, В.В. Павлов // Человек и его здоровье: Тез. докл. – СПб., 2001. – С. 60–61.
Эндопротезирование при разрушениях тазобедренного сустава / Н.Г. Фомичев, В.М. Прохоренко, В.В. Павлов и др. // Человек и его здоровье: Тез. докл. – СПб., 2001. – С. 58–59.
Эндопротезирование коленного сустава / В.М. Прохоренко, С.М. Фоменко, В.В. Павлов и др. // Инновации в охране здоровья людей: Тез. науч.-практ. конф. – Новосибирск, 2001. – С. 164–165.
Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава / В.М. Прохоренко, В.В. Павлов. // Инновации в охране здоровья людей: Тез. науч.-практ. конф. – Новосибирск, 2001. – С. 161–162.
Новые этиологические аспекты раневой инфекции: хламидиоз раны / В.В. Павлов, И.А. Гольдина // Инфекция в хирургии – проблема современной медицины: Тез. докл. Всеарм. конф. с междунар. участием. – М., 2002. – С. 120–123.
Реинфузия дренажной крови при эндопротезировании ТБС / С.А. Первухин, Д.Н. Матвиенко, В.М. Прохоренко и др.// VII Всерос. съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. – Омск, 2002. – С. 152.
Эндогенные ретровирусные последовательности в патогенезе гнойно-септических послеоперационных осложнений / И.А. Гольдина, В.В. Павлов, В.М. Прохоренко и др. // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. – Новосибирск, 2002. – Т. 1. – С. 319–320.
Профилактика и лечение раневой инфекции при эндопротезировании тазобедренного сустава / В.М. Прохоренко, В.В. Павлов, И.А. Гольдина // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. – Новосибирск, 2002. – Т. 1. – С. 351–353.
Результаты исследования синовиальной оболочки тазобедренных суставов и межпозвонковых дисков при HIP-SPINE синдроме / В.В. Павлов, И.А. Гольдина, В.М. Прохоренко и др. // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. – Новосибирск, 2002. – Т. 1. – С. 345–346.
Результаты эндопротезирования коленного сустава / Н.Г. Фомичев, В.М. Прохоренко, В.В. Павлов и др. // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. – Новосибирск, 2002. – Т. 2. – С. 301–302.
Рациональное использование дренажной крови при эндопротезировании тазобедренного сустава / Д.Н. Матвиенко, В.М. Прохоренко, В.В. Павлов и др. // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. – Новосибирск, 2002. – Т. 1. – С. 346–347.
Хламидиоз и особенности течения послеоперационного периода при хирургическом лечении коксартроза / М.А. Гольдина, К.В. Гайдуль, В.В. Павлов и др. // Евразийский медицинский журнал. – 2003. – № 1. – С. 25–29.
Идиопатический коксартроз: этиологическая связь с Chlamidia trachomatis / Н.Г. Фомичев, В.М. Прохоренко, В.В. Павлов и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. – Харьков, 2005. – № 4.– С. 5–9.
Некоторые особенности цитокинового статуса при персистирующем хламидиозе / И.А. Гольдина, И.В. Сафронова, В.В. Павлов и др. // Цитокины и воспаление. – 2005. – Т. 4. – № 2. – С. 91.
Способ диагностики возбудителя при имплантат-ассоциированной инфекции / В.М. Прохоренко, В.В. Павлов, И.А. Гольдина // Хирургия позвоночника. – 2005. – № 3. – С. 35–36.
Динамический мониторинг скрытой энтеральной недостаточности у пациентов с коксартрозом при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава / С.И. Кирилина, В.В. Павлов, М.Н. Лебедева и др. // 10-й съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл.– СПб., 2006.
– С. 202–203.
Клинико-морфологические особенности коксартроза, ассоциированного с Chlamydia trachomatis / К.В. Гайдуль, И.А. Гольдина, И.В. Сафронова и др. // Материалы 7-й отчетной конференции ГУ НИИКИ СО РАМН. – Новосибирск, 2006. – С. 151–156.
Нарушение микрогемолимфоциркуляции при артрозе / Н.П. Бгатова, Н.Р. Мустафаев, Е.Ю. Дремов и др. // Проблемы фундаментальной и прикладной медицины в рамках 13-го международного конгресса по приполярной медицине: Тез. докл. IV Всерос. конф. молодых ученых. – Новосибирск, 2006. – С. 14–16.
Роль парентерального питания «все в одном» в комплексной
терапии гнойных осложнений при эндопротезировании крупных суставов / С.И. Кирилина, В.В. Павлов, М.Н. Лебедева и др. // 10-й съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. – СПб., 2006. – С. 201–202.
Экспрессия эндогенных ретровирусов у хирургических больных в послеоперационном периоде / К.В. Гайдуль, И.А. Гольдина, И.В. Сафронова и др. // Материалы 7-й отчетной конференции ГУ НИИКИ СО РАМН.
– Новосибирск, 2006. – С. 148–151.
Клинико-морфологические особенности коксартроза, ассоциированного с Chlamydia trachomatis / И.А. Гольдина, В.В. Павлов, В.М. Прохоренко и др. // Бюллетень СО РАМН. - 2007. – № 2. – С. 43–46.
Мониторинг инфекционных осложнений при эндопротезировании ТБС / В.М. Прохоренко, В.В. Павлов, Н.В. Петрова // Эндопротезирование в России: Сб. науч. статей. – 2007. – Вып. 3. – С. 226–230.
Способ прогнозирования риска развития инфекционных осложнений: пат. 2204832 Рос. Федерация / В.В. Павлов, И.А. Гольдина, В.М. Прохоренко, К.В. Гайдуль, В.А. Козлов, Н.Г. Фомичев; заявитель и патентообладатель: В.В. Павлов, И.А. Гольдина, В.М. Прохоренко, К.В. Гайдуль, В.А. Козлов, Н.Г. Фомичев – № 2001104752; заявл. 19.02.2001; опубл. 20.05.2003, бюл. № 14.

34. Способ диагностики возбудителя раневой инфекции: пат. 2227300 Рос. Федерация / В.В. Павлов, И.А. Гольдина, В.М. Прохоренко, К.В. Гайдуль, А.Н. Чепурин, Е.В.Маркова; заявитель и патентообладатель: В.В. Павлов, И.А. Гольдина, В.М. Прохоренко, К.В. Гайдуль, А.Н. Чепурин, Е.В. Маркова – № 2001109384; заявл. 06.04.2001; опубл. 20.04.2004; бюл. № 11.

35. Профилактика гнойных осложнений у больных коксартрозом, сколиозом, оперированных с применением металлоконструкций /Л.М. Гордеева, Е.Н. Родюкова, В.М. Прохоренко, В.В. Павлов и др.//Сибирский консилиум. - 2001. - № 5. – С. 26 – 27.

36. Модель мониторинга инфекционных осложнений и антибиотикопрофилактики в центре патологии позвоночника и суставов/В.В Павлов, М.А. Садовой, В.М. Прохоренко, И, Ю. Бедорева, Н.В. Петрова //Хирургия позвоночника. - 2008. - № 1. – С. 74 - 79.

37. Chlamydia trachomatis: частота выявления и влияние на течение послеоперационного периода у больных коксартрозом/В.В. Павлов, И.А. Гольдина//Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н Приорова. – 2008. - №1. – С. 62 – 65.

^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИЛ – интерлейкины

ИОХВ – инфекция области хирургического вмешательства

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ПЦР – полимеразно-цепная реакция

РГ – ретровирусный геном

СОЧИ – стандартизированное отношение частоты инфекции

ТБС – тазобедренный сустав

ФНО- – фактор некроза опухоли

ЭН – энтеральная недостаточность

ASA – American Society of Anesthesiology classification

CDC – Centers for Disease Control and Prevention

NNIS – National Nosocomial Infection Surveilllance

SSI – Surgical Site Infection

Подпись диссертанта В.В. Павлов

Отпечатано в типографии ФГУ Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий, ул. Фрунзе 17

Заказ № 639; формат 60х90/16; печ. л. 3,00; тираж 100

Гарнитура Times New Roman

1 2 3

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Диагностика и малоинвазивные методы лечения пациентов с функциональными нарушениями височно-нижнечелюстного Работа выполнена в «фгу центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно- лицевой...		Министерство здравоохранения республики узбекистан научно-исследовательский институт травматологии
	Фгу российский кардиологический научно-производственный комплекс Федерального агентства по высокотехнологичной		Российской Федерации Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи фгу «Научно-исследовательский
	Научно-исследовательская работа института велась по следующим основным проблемам В 1931 году на основании Постановления президиума Уральского Облисполкома №1193 от 4 сентября 1931...		В. В. Нероев Научный Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Московский научно-исследовательский институт...
	«Российский научный центр рентгенорадиологии федерального агентства по высокотехнологичной медицинской		Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой по государственному заданию на
	Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой по государственному заданию на		Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой по государственному заданию на

«Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Похожие: