«Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»
|
|
Скачать 0.57 Mb.
|
|
Идиопатический коксартроз Индекс риска Индекс риска Индекс риска Исходы лечения ИОХВ при артропластике тазобедренного сустава. |
|
* p<0,05; ** p<0,01.  Рис. 1. Экспрессия генов цитокинов в синовиальной оболочке тазобедренного сустава больных идиопатическим коксартрозом.Одновременно с проведением исследования экспрессии генов цитокинов исследовали экспрессию эндогенных ретровирусов. Экспрессия эндогенных ретровирусов в ряде случаев приводит к продукции провирусных белков, например gp70, p15E. Продукты ретровирусных генов сами по себе могут быть патогенными, могут быть вовлечены в развитие опухолей и аутоиммунных заболеваний. Исходя из этого, провели исследования экспрессии ретровирусного генома (РГ) у шести больных с осложненным течением послеоперационного периода эндопротезирования тазобедренного сустава. Скрининг-исследование на наличие РГ было решено провести методом обратно-транскриптазной полимеразной цепной реакции у трех больных ортопедического профиля, которые были ранее оперированы и имели инфекционные осложнения. Исследовали также трех пациентов с клинической картиной глубокой парапротезной инфекцией. Было обнаружено, что имеется положительный результат на наличие экспрессии РГ. Лечение этих больных было длительным и трудным. У двух пациентов с гнойными осложнениями не было отмечено экспрессии РГ, лечение инфекционных осложнений в этих случаях оказалось эффективным. Мы исследовали возможность активации РГ в результате воспалительного процесса, индуцированного оперативным вмешательством. Оценку экспрессии РГ проводили в мононуклеарных клетках периферической крови у десяти больных с патологией тазобедренного сустава (идиопатический и диспластический коксартрозы), которым планировалось проведение операции тотального замещения тазобедренного сустава эндопротезом. У всех больных к моменту исследования отсутствовали клинические и лабораторные признаки воспалительного процесса. Обнаружено, что перед операцией ни у одного из пациентов экспрессия РГ не определялась. Через 18–20 ч после проведения операции экспрессия РГ наблюдалась у 7 больных. К 7-м суткам после операции экспрессия РГ у четырех пациентов не определялась, лишь у трех больных, послеоперационный период которых осложнился неблагоприятным течением (субфебрилитет, пастозность области раны, гематома, верифицированная при пункции области эндопротеза), экспрессия РГ сохранялась до 14 сут (2) и до 21 сут (1). Обнаружив параллелизм экспрессии РГ и инфекционных осложнений, сделали предположение, что экспрессия РГ связана с развитием инфекционных осложнений. Возможно положительный результат ПЦР на экспрессию РГ в дооперационном периоде будет являться прогностическим признаком неблагоприятного течения послеоперационного периода с высоким риском развития гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны. Для подтверждения данного предположения проведено 27 исследований, и в 13 случаях отмечено наличие РГ у больных ортопедического профиля, подвергающихся плановому оперативному лечению – эндопротезированию тазобедренного сустава. Данный факт рассматривается нами как высокий риск развития гнойных осложнений. Поэтому больные превентивно получали полный курс антибиотикотерапии с момента операции. Эффективность терапии отмечена у шести больных. Таким образом, нами предложен способ прогнозирования риска развития инфекционных осложнений (патент РФ № 2204832 от 20.05.2003) путем исследования биологического материала, отличающегося тем, что исследуют геном пациента методом ПЦР и при выявленной экспрессии эндогенной ретровирусной последовательности 4–1 прогнозируют высокий риск развития гнойных осложнений. Используя результаты исследования, а именно, выявление в грануляциях ран ДНК Ch. trachomatis, мы разработали способ идентификации возбудителя раневой инфекции с внутриклеточным циклом развития при имплант-ассоциированной инфекции в резидентных макрофагах методом ПЦР (патент РФ № 2227300 от 20.04.2004). Суть его заключался в том, что при отрицательных бактериологических посевах, проведенных по стандартной методике, обнаруженные в резидентных макрофагах ДНК бактерий или простейших методом ПЦР, рассматривались нами как причинные, т.е. этиологически значимые. Данный способ применен при лечении 16 больных с поздней глубокой парапротезной инфекцией. У этих больных отмечались признаки нестабильности эндропротеза при слабо выраженной местной воспалительной реакции. У всех больных в резидентных макрофагах, выделенных из грануляций, которые были взяты из области эндопротеза, методом ПЦР определилась ДНК Ch. trachomatis. В данном случае это позволяло нам устанавливать причинно-следственную связь торпидного течения раневого процесса с хламидийной инфекцией при неэффективности бактериологического исследования и проводить патогенетическое лечение данной патологии соответствующими антибиотиками. Это позволило добиться в шести случаях длительной, (больше 1 года), ремиссии инфекционного процесса. Результаты морфогистологических исследований выявили изменения в структурах тазобедренного сустава, преимущественно в синовиальной оболочке. При анализе результатов гистологического исследования биоптатов синовиальной оболочки выделены две типовые разновидности гистоморфологических изменений. При первом типе изменений средняя толщина синовиальной оболочки составила 354,55 0,89 мкм. На поверхности синовиальные клетки располагались в 1–2 ряда, ядра их были овально-уплощенной формы, цитоплазма – вытянутая, клетки были расположены параллельно поверхности оболочки и напоминали фибробласты. Толщина слоя синовиоцитов в среднем составляла 42,33 0,51 мкм. На этом фоне наблюдались очаги пролиферации синовиоцитов с формированием псевдомногослойных структур. Граница между ними была стерта. Выявлялась умеренная очаговая пролиферация синовиоцитов в основное вещество покровного слоя. При втором типе гистоморфологических изменений наблюдалась выраженная гипертрофия синовиальной оболочки: средняя толщина синовиальной оболочки составляла 418,53 1,43 мкм, что на 84 % больше регистрируемой при первом типе изменений. Покровный слой был значительно утолщен, и средняя величина его составила 78,72 0,45мкм (табл. 6). Таблица 6 Морфометрические параметры синовиальной оболочки при идиопатическом коксартрозе, M m
* р 0,05; ** р 0,001. Кроющие синовиоциты были расположены в 3–8 рядов. Ядра клеток овально-округлой формы, граница между клетками стерта. Гиперпластические процессы наблюдались в самой оболочке и на поверхности гипертрофированных ворсин. Отмечалась умеренная очаговая пролиферация синовиоцитов в основное вещество покровного слоя. В строме кроющего слоя синовиальной оболочки определялась пролиферация фибробластов и фиброцитов. Таким образом, в результате морфогистологических исследований были выделены два типа гистоморфологических изменений в синовиальной оболочке тазобедренного сустава, что побудило к другим, более углубленным методам исследования. При ультраструктурном исследовании фрагментов синовиальной оболочки тазобедренного сустава больных коксартрозом с морфогистологическими изменениями 2-го типа выявили Ch. trachomatis в цитоплазме эндотелиоцитов, фибробластов, макрофагов и клетках лимфоидного ряда. Эти изменения в сочетании с выявленной активацией макрофагального звена позволили сформировать патогенетические механизмы развития коксартроза, одним из факторов которого предположительно является экстрагенитальный хламидиоз. Выявленные нарушения морфологических структур клеток, внеклеточного матрикса и синовиальных оболочек сустава обусловлены внутриклеточной инфекцией, что приводит к формированию не идиопатического коксартроза, а специфического коксита. Таким образом, зарегистрированные нами морфогистологические изменения оправданно учитывать при этиопатогенетическом обосновании лечебной тактики в конкретных клинических ситуациях. Впервые выделены и систематизированы два вероятных типа гистоморфологических изменений в анатомических структурах тазобедренного сустава, обусловленные реакциями организма на этиологический фактор. Возникающая в данном случае функциональная несостоятельность макрофагов компенсируется избыточным поступлением моноцитов в периферическую кровь, что проявляется моноцитозом (4,430,47; p<0,01). Повышенные показатели СОЭ и фибриногена крови также отражают воспалительный процесс в суставе, а выявляемые внутриклеточные возбудители подтверждают его специфичность. Для профилактики инфекционных осложнений при острой травме, при огнестрельных ранениях, согласно работам В.И. Никитенко и др. (2002), имеет значение транслокация бактерий при дисбиозе кишечника. На современном этапе существуют две трактовки значения этого феномена. Согласно первой, бактериальная транслокация возникает при резком угнетении иммунитета вследствие стресса, травмы или иного экстремального воздействия и является патогенетическим звеном ряда заболеваний. Согласно второй, транслокация может быть не только механизмом проникновения возбудителей, но и в определенных условиях природным защитным механизмом, который надо учитывать и использовать в клинической практике. Важно только, чтобы транслоцировалась нормальная, а не патогенная кишечная флора и чтобы физиологический процесс не становился патологическим. Поэтому данный фактор также рассматривался нами как фактор риска развития инфекционных осложнений. Поскольку дисбиоз выступает в качестве неотъемлемой части синдрома энтеральной недостаточности (С.А. Чернякевич, 1998), мы провели исследование с целью изучения его у больных коксартрозом, поступающих для артропластики. Энтеральная недостаточность являлась типичным синдромом у больных, длительное время принимавших нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Прием НПВП сопровождается гастро- и энтеропатией (В.М. Луфт, А.Л. Костюченко, 2002; Т.С. Попова, А.Е. Шестопалов, Т.Ш. Тамазашвили и др., 2002). Для оценки эффективности коррекции энтеральной недостаточности мы выделили две группы пациентов по 50 человек. Критериями включения в исследование были пациенты старше 60 лет, длительное время (более 5 лет) принимавшие НПВП, со скрытой энтеральной недостаточностью, дисбиозом I–II ст., ожирением I–II ст. (индекс массы тела 34,8 ± 0,2 кг/м2). Первая группа – это пациенты, которым не проводился полный комплекс мер коррекции энтеральной недостаточности. Во второй группе в лечебную программу коррекции энтеральной недостаточности включалось раннее энтеральное питание специализированной смесью с волокнами (нутрикомп, АДН, Браун Файбер) по схеме, рекомендуемой производителем. Во 2-й группе исследования применение при коррекции энтеральной недостаточности смеси с пищевыми волокнами достоверно показало увеличение общего белка в плазме на 1–2-е сут после операции (78,0±2,5 г/л), альбумина (44,0±1,5 г/л) и лактоферина (1100,0±83,5 нг/мл), что является критерием адекватной нутритивной поддержки. В 1-й группе аналогичные показатели были значительно ниже: 62,0±2,5 г/л – общий белок, 39,0±1,8 г/л – альбумин и 560,0±54,2 нг/мл – лактоферин. Снижение уровня мочевины мочи во 2-й группе на 10-е сут до 370,0±20,0 ммоль/сут указывает на переход от катаболизма к анаболизму в послеоперационном периоде, что подтверждается снижением показателей уровня кортизола. В 1-й группе мочевина мочи на 10-е сут. оставалась высокой: 620,0±16,0 ммоль/сут. В группе исследования, где применялась ранняя нутритивная поддержка, отмечалось улучшение показателей как анаэробной, так и аэробной кишечной микрофлоры. Определялось увеличение бифидобактерий у 88 %, лактобактерий – у 86 %, бактероидов – у 90% пациентов. Появилась нормальная кишечная палочка у 80 % больных, (до лечения она отсутствовала). Количество гемолитических, условно патогенных микроорганизмов уменьшилось у 34 % пациентов. У пациентов, не получавших раннюю нутритивную поддержку, нарушения кишечного микробиоценоза сохранялись. Определялось значительное количество эшерихий с измененными свойствами, сохранялись гемолитические микроорганизмы, грибы рода Candida, условно-патогенная флора (Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Citrobacter). Таким образом, нормализация микробного пейзажа кишечника снижает риск транслокации патологической флоры, что весьма важно при эндопротезировании суставов. Следовательно, если больной имеет энтеральную недостаточность, то мы вправе утверждать, что у него после операции произойдет контаминация операционной раны вследствие естественного физиологического механизма транслокации, а при наличии инородного тела, контаминации операционной раны 101-2 может оказаться достаточной. Наличие условно патогенной флоры в кишечнике расценивается как фактор риска развития инфекционных осложнений при эндопротезировании суставов. Для оценки чистоты операционной раны использовалась классификация хирургических ран по степени микробной контаминации Altemeier, предложенная для классификации операционных ран в полостной хирургии. При ретроспективном анализе плановых хирургических вмешательств в 1345 случаев состояние операционной раны соответствовало 1-му классу и оценивалось в 0 баллов. У 150 больных достоверных данных о состоянии раны не было получено, и они априори также относились к категории пациентов с чистыми ранами. В 302 случаях операционные раны соответствовали 3–4-му классам и оценивались в пределах 1 балла соответственно. При проспективном исследовании 245 первичных имплантаций эндопротезов тазобедренного сустава у больных, которые были ранее оперированы, в 24 случаях (10,2%) была выявлена исходная контаминация операционных ран с морфологическими признаками воспаления, они были отнесены к 4-му классу. Только у 9 больных в анамнезе после остеосинтеза шейки бедренной кости отмечены признаки инфекции в области первичного хирургического вмешательства (расхождение краев кожной раны, свищ, миграция конструкции). На этапах операции эндопротезирования тазобедренного сустава у больных интраоперационно осуществлялся забор биоптатов тканей (до 3-4) для бактериологического исследования. Помимо девяти человек, которые ранее перенесли ИОХВ, еще в 15 случаях результаты посевов оказались положительными. Раневой микробиологический пейзаж был следующим: Enterococcus faecium (3), St.aureus (18), Ps. aeruginosae (2), mix-инфекция (3). Сложность ситуации заключалась в том, что клинических признаков инфекции при операции не наблюдалось, а результат бактериологического исследования доставлялся через 48–72 ч. В двух случаях нам удалось при сравнении микрофлоры показать ее идентичность при бактериологическом исследовании синовии и анализе кала на дисбактериоз (Enterococcus faecium). Этот факт обоснованно позволил нам соотносить условия операционной раны при повторных операциях к ранам 3–4-го классов (контаминированные, грязные) при определении риска развития ИОХВ. На основании выше приведенного материала можно сделать вывод, что контаминация операционной раны предопределяется следующими факторами: предшествующим оперативным вмешательством; синдромом энтеральной недостаточности и специфическим артритом, вызванным облигатной внутриклеточной инфекцией. Таким образом, из представленных результатов анализа достаточно больших материалов следует, что из 2042 пациентов у 547 (26,78 %) случаев артропластика тазобедренного сустава проводилась в условиях контаминированных ран и по степени микробиологической загрязненности относилась к операционным ранам 3-го класса. Фактически каждая пятая хирургическая операция артропластики тазобедренного сустава сопровождаелась высоким показателем (SSI-15 – 17%). В этой же группе больных был выявлен дополнительный неблагоприятный фактор – длительность проведения операции. При анализе зависимости частоты инфекционных осложнений от длительности операции при значении «Т» ≤ 85 мин. частота инфекционных осложнений - 1,2%, а «Т» ≥ 85 мин., соответственно, 2,9%. Оценка соматического статуса 2042 пациентов по ASA (Ассоциация американских анестезиологов) показала, что 49 больных (2,36%) относятся к – 1-му классу; 629 (30,81%) – ко 2-му; 958 (46,91%) – к 3-му; 367 (17,97%) – к 4-му и 39 (1,95%) – к 5-му. Основное количество наблюдений относится к категории 3-го класса по шкале ASA. При анализе приведенных данных в сравнении с частотой наблюдаемых инфекционных осложнений, отраженных в табл. 6, отмечено, что частота осложнений при эндопротезировании больных идиопатическим коксартрозом в разделе клинически проявляемой ИОХВ (73) составляет 32,88 % (24 случая), а в разделе латентной инфекции (91) – 34,06% (31 случай). Это можно объяснить как большим количеством больных идиопатическим коксартрозом (1209), так и контаминацией операционной раны (табл. 7) Регистрацию случаев латентной инфекции у больных идиопатическим коксартрозом можно расценивать как сомнительный результат, но при повторных операциях данный результат должен расцениваться и трактоваться в пользу больного, т.е. должен считаться положительным и влиять на выбор тактики лечения. Таким образом, при ранее выполненной операции, энтеральной недостаточности, специфических артритах операционную рану при артропластике тазобедренного сустава можно считать контаминированной, а инфекционные осложнения ожидаемыми. В таком случае анализ наблюдаемых инфекционных осложнений необходимо проводить с позиции их допустимости. Таблица 7 Сводные данные, отражающие частоту развития ИОХВ, и их связь с балльной оценкой по шкале NNIS (n=2042)
* в скобках - число инфекционных осложнений в группе идиопатических коксартрозов. При подобном аналитическом подходе невозможно установить связь развития ИОХВ с исходным фактическим состоянием больного, характером планируемых операций и тяжестью выполняемых операций. Для проведения сравнительного анализа мы с 2000 г. последовательно формировали базу данных, основанную на регистрации операций артропластики тазобедренного сустава, учете частоты ИОХВ, который осуществлялся на протяжении всего периода календарного года с момента операции, а не по факту закрытия истории болезни. Признаки ИОХВ определялись согласно международным стандартам (CDC). В каждой отдельной группе, разделенной по количеству баллов индекса риска (NNIS), результаты анализируемого года, а именно, количество операций и частота инфекционных осложнений, сравнивались с данными общей, накопленной базы. Относительная базовая частота инфекционных осложнений (NNIS%), вычисляемая с учетом модифицированной базы данных, соотносилась с абсолютным количеством операций в каждой группе. В результате прогнозировалось ожидаемое в течение года число инфекционных осложнений. В дальнейшем проводилось сравнение между наблюдаемой и прогнозируемой частотой послеоперационных инфекционных осложнений. Стандартизация достигалась путем вычисления отношения фактического числа случаев ИОХВ к ожидаемому. Ожидаемая частота ИОХВ определялась отношением частоты по прошлому году к абсолютному числу (количество операций) анализируемого года или периода. После этого мы определяли стандартизированное отношение частоты инфекции (СОЧИ) или стандартизированный коэффициент инфекции:  .Во внимание принималось значение величины СОЧИ. Если СОЧИ было меньше или равно 1, это отражало хорошее качество выполненных операций. При значениях СОЧИ больше 1, было основание утверждать о недостаточном качестве проводимой лечебной деятельности или эпидемиологическом неблагополучии в отделении, что требовало принятия соответствующих мер. Далее в текущем режиме учитывалось число операций и зарегистрированная частота инфекционных осложнений для каждой группы наблюдений с определенным риском индекса NNIS, базовой частотой инфекционных осложнений (NNIS%). Определяя системную и базовую частоту NNIS, а также количество операций (табл. 8)., достаточно достоверно можно прогнозировать количество ожидаемых случаев инфекционных осложнений в каждой отдельной группе риска (табл. 9). Дробное значение ожидаемого числа (количество ИОХВ) зависит от выбранной точности (два знака после запятой) и рассчитывается на 10000 операций. Например: - в группе риска 0 баллов 5,24 ИОХВ – это на 100 операций; 52,4 на 1000; 524 10000. Таблица 8 Базовые данные за 2000 – 2005 гг.
Таблица 9. Результат анализа частоты осложнений за 2006 г.
     По завершению анализа данных за 2006 г., суммируя итоги этого года с базой данных за предыдущие годы, получаем новые исходные базовые данные, необходимые для последующих расчетов. За период 2000 – 2006 гг. можно условно сформировать следующую базу данных (табл. 10). Таблица 10 Сводная база данных 2000 – 2006 гг.
Ее условность заключается в том, что отчет за 2006 г. можно сделать только по закрытию 2007 календарного года, т.е. фактически после 01. 01 2008 г. потому, что развитие ИОХВ при имплантационной хирургии регистрируются в течение 12 месяцев с момента операции (CDC). Следовательно, при планируемых в 2007 г. 170 операций в группе больных с риском NNIS 1 балл, число свершившихся ИОХВ не должно превышать 6 человек. Несмотря на нормальное итоговое стандартизированное отношение частоты инфекционных осложнений, в группе больных с риском NNIS 1 и 3 балла превышено допустимое число инфекционных осложнений, что отражает недостаточное качество проводимой лечебной деятельности или эпидемиологическое неблагополучие в отделении и требует принятия соответствующих мер. Таким образом, в тех случаях, где значение показателя СОЧИ было ≤1, частота инфекционных осложнений признается условно допустимой и не требуется углубленного анализа причин этого явления. Но там, где значение показателя СОЧИ > 1, требуется целенаправленный анализ неблагоприятной клинической ситуации. Динамика СОЧИ отражает качество высокотехнологичной медицинской помощи и свидетельствует о системном подходе к профилактике ИОХВ, внедренном в работу отделения эндопротезирования Новосибирского НИИТО. СОЧИ в каждой отдельной группе риска позволяет выявить динамику инфекционных осложнений и при этом получить результирующую составляющую в виде линейного логарифма. Нами проведен анализ динамики СОЧИ за период 2000–2006 гг. (рис. 2).  Рис. 2. Динамика СОЧИ при артропластике тазобедренного сустава в Новосибирском НИИТО в 2000–2006 гг.При анализе отмечается, что, несмотря на абсолютное увеличения количества осложнений, относительные величины осложнений снижаются. Это подтверждается динамикой итогового коэффициента СОЧИ за период 2000 2006 гг. с 1,27 до 0,82 (рис. 2), что объективно отражает эффективность профилактических мер, направленных на снижение ИОХВ в 1,54 раза. На основании стандартизации разработан и внедрен в практику процесс "Организация системы инфекционного контроля». Разработанный и внедренный в отделении эндопротезирования и эндоскопической хирургии суставов процессный подход к организации системы инфекционного контроля обеспечивает эффективность и безопасность проведения травматолого-ортопедических операций за счет стандартизированного взаимодействия специалистов, исключающего произвольное толкование вероятных причин, условий и обстоятельств развития ИОХВ. Главным условием проведенной работы стала оптимизация антибиотикопрофилактики и терапии для снижения лекарственной нагрузки на пациента, что привело к уменьшению затрат на лечение госпитальной инфекции в 4, 5 раза, и затрат на профилактику в 2, 4 раза. Периоперационная антибиотикопрофилактика при артропластике тазобедренного сустава проводилась нами согласно предложенным алгоритмам для первичной и для ревизионной артропластики (рис. 3, 4). ^ Инфекционные осложнения с клиническими проявлениями отмечены у 91 (4,32 %) пациентов от общего числа оперированных больных (2105). 18 пациентов поступали в отделение на лечение со всех курируемых регионов, и оказывали влияние на эпидемиологическую обстановку в отделении. Однако, собственные инфекционные осложнения составили 73 (3,46%) случая. В данной группе учитывались все больные с инфекционными осложнениями. Но если учитывать только глубокие формы ИОХВ (46 случаев), что соответствует стандартам CDC, то частота ИОХВ составит 2,18% (табл. 11). Поверхностные формы ИОХВ, клинические проявления которых были связаны с наличием лигатур и шовного капрона в ране (27 больных), достаточно легко купировались после удаления инородных тел. Случаи поверхностных ИОХВ можно рассматривать как факторы риска развития глубокой ИОХВ. Ранние глубокие формы в виде инфицированной гематомы отмечены у 28 больных. Они развились в среднем на 4–5-е сут. Во всех случаях мы применяли тактику, направленную на сохранение эндопротеза. Всем больным проведена ревизия операционной раны, санация (удаление гематомы, кюретаж или иссечение стенок сформированной полости), ее орошение антисептиками. При данной тактике предполагается активное ведение больного в послеоперационном периоде, использование принципа «second-look»: ежедневные перевязки в условиях операционной (до 5 раз), этапные некрэктомии, применение сорбентов, антисептиков и наводящих швов.  Рис. 3. Алгоритм периоперационной антибиотикопрофилактики (АБП) при первичной артропластике.  Рис. 4. Алгоритм периоперационной антибиотикопрофилактики (АБП) и антибиотикотерапии (АБТ) при ревизионной артропластике. Использование викрила для отсроченных вторичных швов позволяет избегать формирования лигатурных свищей. При использовании указанной тактики нам удалось купировать инфекцию у 23 больных без удаления эндопротеза. Однако, у пяти процесс принял хроническое течение, и в последующем импланты были удалены. Таблица 11 Формы ИОХВ при артропластике тазобедренного сустава.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям