Приказ 4 октября 1980 г. N 1030 об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения
|
Скачать 15.18 Mb.
|
|
Статистическая карта Статистическая карта |
|
и т.д. до конца страницы продолжение
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 024/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ЖУРНАЛ учета консервированного костного мозга Начат "....." _________________ 19 г. Окончен "....." _____________________ 19 г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц
и т.д. до конца страницы Форма N 024/у
и т.д. до конца страницы Форма N 033/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 10.08.1993 N 189, которым утверждена форма N 033/у-93. Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 033/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения АКТ об изъятии почки у труппа для трансплантации Дата "....." ________________ 19.... г. 1. Изъятие почки произведено после констатации смерти больного по распоряжению __________________________________ ______________________________________________________________ (указать должность, фамилию, имя, отчество) 2. Производил изъятие почки хирург ___________________________ (указать фамилию, ______________________________________________________________ имя, отчество) ______________________________________________________________ (учреждение) 3. Способ изъятия почки (описание операции) __________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 4. При изъятии почки присутствовали: _________________________ - судебно-медицинский эксперт _____________________________ - реаниматолог ____________________________________________ 5. Куда помещены и кому переданы почки для трансплантации ______________________________________________________________ 6. Время начала изъятия почки ________________________________ 7. Время окончания изъятия почки _____________________________ Подписи: Реаниматолог Судебно-медицинский эксперт Врач-хирург Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 034/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ЭТИКЕТКА на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания Название учреждения, заготовившего костный мозг ______________ _________________ число _________ месяц _______________ 19 г. Группа крови _________________ Резус-принадлежность _________ Донор ________________________________________________________ Объем костномозговой взвеси __________________________________ Консервирующий раствор _______________________________________ N ____________________________________________________________ Врач ______________________ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 041/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ЭТИКЕТКА на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания Название учреждения, подготовившего костный мозг к трансплантации _______________________________________________ ______ число __________ месяц __________ час __________ 19 г. Группа крови _________________ Резус-принадлежность _________ Донор ________________________________________________________ N __________________________________________________ Стерильно Объем костномозговой взвеси __________________________________ Количество ядросодержащих клеток _____________________________ Жизнеспособность ядросодержащих клеток _______________________ Ограждающий раствор __________________________________________ Срок годности костного мозга (час, дата) _____________________ Врач ____________________ Примечание: Перед трансплантацией костного мозга врач обязан проверить: 1) группу крови больного; 2) группу трансплантируемого мозга; 3) совместимость костного мозга донора с сывороткой крови больного; 4) произвести биологическую пробу. Трансплантацию костного мозга производить капельно внутривенно (или внутрикостно). Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 056/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N..... по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его умалишенным от "....." ____________________ 19.... г. (направляется в исполком местных Советов народных депутатов или в участковую избирательную комиссию по месту жительства) Врачебная комиссия в составе: Председателя _________________________________________________ должность, Ф., И., О. Членов комиссии ______________________________________________ должность, Ф., И., О. ______________________________________________________________ должность, Ф., И., О. Созданная приказом ___________________________________________ (орган здравоохранения) от "....." _____________ 19.... г. Освидетельствовала гр. _______________________________________ (Ф., И., О.) ______________________________________________________________ (число, месяц, год рождения) Проживающего по адресу: ______________________________________ ______________________________________________________________ Заключение: Гр. ______________________________________________ (Ф., И., О.) по своему психическому состоянию признан, не признан (ненужное вычеркнуть) врачебной комиссией умалишенным и в соответствии с законом, может, не может (ненужное вычеркнуть), быть включен в списки избирателей по выборам в ______________________________________________________________ (наименование выборов) М. П. Председатель комиссии __________________ (подпись) Члены комиссии _________________________ (подпись) Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 056/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ N..... по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его умалишенным от "....." ____________________ 19.... г. (подшивается в медицинскую карту стационарного больного, амбулаторную карту) Врачебная комиссия в составе: Председателя _________________________________________________ должность, Ф., И., О. Членов комиссии ______________________________________________ должность, Ф., И., О. Л ______________________________________________________________ И должность, Ф., И., О. Н Созданная приказом ___________________________________________ И (орган здравоохранения) Я N _______ от "....." _____________ 19.... г. Освидетельствовала гр. _______________________________________ О ___________________ рождения, проживающего по адресу: ________ Т число, месяц, год Р ______________________________________________________________ Ы медицинская карта стационарного больного (амбулаторная карта) В ______________________________________________________________ А N, наименование учреждения Краткий анамнез: _____________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Психический статус ___________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 КонсультантПлюс: примечание. Форма N 066/у фактически утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 30.12.2002 N 413, которым утверждена форма N 066/у-02. Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 066/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ^ выбывшего из стационара 1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________ ______________________________________________________________ Муж. Дата рождения _________________________________ Пол _____ год, месяц, число Жен. 2. Проживает постоянно (адрес) _______________________________ ___________________________________ │7. Исход заболевания Житель (подчеркнуть): города - 1, │ (подчеркнуть): села - 2 │ 1) выписан - 1 3. Кем направлен больной │ 2) умер - 2 ___________________________________ │ 3) переведен - 3 ___________________________________ │7 а. Дата выписки, смерти ___________________________________ │19.... г. _________ месяц Отделение _________________________ │_______ число ______ час. Профиль коек ______________________ │_________________________ 4. Доставлен в стационар по │7 б. Проведено дней _____ экстренным показаниям (подчеркнуть):│_________________________ да - 1, нет - 2 │8. Диагноз, направившего 5. Через сколько часов после │ учреждения ___________ заболевания (получения травмы) │_________________________ (подчеркнуть): │_________________________ 1) в первые 6 часов - 1 │9. Госпитализирован в 2) 7-24 час. - 2 │ данном году по поводу 3) позднее 24-х час. - 3 │ данного заболевания: 6. Дата поступления в стац. │ впервые - 1 19.... г. __________________ месяц │ повторно - 2 _____________ число _________ час. │ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Оборотная сторона ф. N 066/у 10. Диагноз стационара ┌────────────────────────┬──────────┬─────────────┬──────────────┐ │ Основной │Осложнения│Сопутствующие│ │ │ │ │ заболевания │ │ ├────────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┤ │Клинический │ │ │ │ │ │заключительный │ │ │ ────────┘ │ │ │ │ │ 10 а │ ├────────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┤ │Патологоанато- │ │ │ │ │ │мический │ │ │ ────────┘ │ │ │ │ │ 10 б │ └────────────────────────┴──────────┴─────────────┴──────────────┘ 11. В случае смерти (указать причину): I. Непосредственная причина смерти а) _________________ (заболевание или осложнение ____________________ основного заболевания) Заболевание, вызвавшее или б) _________________ обусловившее непосредственную причину смерти: Основное заболевание указывается в) _________________ последним II. Другие важные заболевания, способствовавшие смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или по осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти. 12. Хирургические операции ┌────────┬───────────────────────┬──────────────────────┬────────┐ │Дата,час│ Название операции │ Осложнения │ │ │ │ а │ б │ │ ├────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ ├────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤ 11 а │ │ │ │ │ │ ├────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ ├────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤ 11 б │ │ │ │ │ │ ├────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ ├────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ └────────┴───────────────────────┴──────────────────────┴────────┘ 13. Обследован на RW "....." 19.... г. Результат __________ 14. Инвалид Отечественной войны (подчеркнуть): да - 1, нет - 2 Подпись ___________________________ Форма N 066-1/у утратила силу на территории Российской Федерации в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 31.12.2002 N 420, которым утверждена форма N 066-1/у-02. Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 066-1/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ^ выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара Фамилия, И., О. ________________________________________________________________________________ ┌────┬────┬───┐ ┌────┬────┬───┐ 24. Исход заболевания: 1. Код стационара │ │ │ │ 14. Дата предыдущей выписки │ │ │ │ выздоровление └────┴────┴───┘ из псих. (нарколог.) └────┴────┴───┘ (выраженное 2. Порядковый номер заполнения стационара дней мес. лет улучшение) - 1 карты ┌────┬────┬───┬────┬───┐ улучшение - 2 │ │ │ │ │ │ 15. Госпитализирован: без изменений - 3 └────┴────┴───┴────┴───┘ впервые в жизни - 1 ухудшение - 4 3. Медицинская карта стационарного повторно - 2 смерть - 5 больного N повторно в данном году - 3 25. В случае смерти: ┌────┬────┬───┬────┬───┐ непосредственно │ │ │ │ │ │ 16. Поступление: от психического └────┴────┴───┴────┴───┘ первичное в данный стац. - 1 заболевания - 1 повторное в данный стац. - 2 соматич. заболевания 4. Отделение N ┌────┬───┐ (включая │ │ │ 17. Кем направлен: инфекционное) - 2 └────┴───┘ психиатр. (нарк.) диспансером самоубийства - 3 5. Дата поступления (кабинетом) - 1 несчастного ┌────┬────┬───┐ деж. психиатром по городу - 2 случая - 4 │ │ │ │ прочие - 3 прочие - 5 └────┴────┴───┘ 26. Трудоспособность дней мес. год 18. Откуда поступил: при выписке без 6. Дата выбытия из дома - 1 ограничений - 1 ┌────┬────┬───┐ переведен из псих. стац. - 2 По психическому │ │ │ │ переведен из стац. другого состоянию - └────┴────┴───┘ профиля - 3 ограничена - 2 дней мес. лет прочие - 4 снижена - 3 7. Место жительства (код области, полностью (стойко района, города) 19. Цель направления: утрачена - 4 ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ лечение - 1 По др. причинам - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ лечение социально опасного ограничена, └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ больного - 2 снижена, утрачена - 5 8. Пол: муж. - 1 принудительное лечение - 3 27. Инвалидность по жен. - 2 Экспертиза - судебная - 4 псих. заболеванию 9. Дата рождения ┌────┬───┐ военная - 5 при выписке: │ │ │ трудовая - 6 ┌───┐ └────┴───┘ Экспертиза наркологическая - группа │ │ мес. год для направления в ЛТП - 7 └───┘ 10. Образование: для принуд. лечения - 8 инвалид ребенок - 4 число законченных ┌────┬───┐ Др. цели направления - 9 не инвалид - 5 классов средней │ │ │ 28. Выбыл: домой - 1 школы └────┴───┘ 20. Длительность ┌────┬────┬───┐ в другой психиатр. не учился - 12 заболевания │ │ │ │ стационар - 2 школа для умственно (к моменту └────┴────┴───┘ в др. стационар отсталых - 13 поступления) дней мес. лет (непсих.) - 3 среднее специальное - 14 в дом инвалидов - 4 незаконченное высшее - 15 21. Диагноз направившего учреждения ___ в ЛТП - 5 высшее - 16 _______________________________________ не выбыл на конец прочие - 17 _______________________________________ года - 6 11. Источник средств прочие - 7 существования ┌──┬──┬──┬──┬──┐ 29. Число дней Работа - физический Код диагноза │ │ │ │ │ │ внутрибольничных труд - 1 └──┴──┴──┴──┴──┘ отпусков умственный труд без ┌────────┬────────┬────────┐ снижения квалификации - 2 22. Заключительный диагноз │ │ │ │ со снижением квалиф. - 3 _______________________________________ └────────┴────────┴────────┘ На иждивении _______________________________________ в данном в число государства - пенсия году предыдущие отпусков по возрасту - 4 ┌──┬──┬──┬──┬──┐ годы пенсия по инвалидности - 5 Код диагноза │ │ │ │ │ │ стипендия - 6 └──┴──┴──┴──┴──┘ Подпись зав. отделением прочие - 7 _______________________________________ ___________________________ На иждивении отд. лиц - 8 Инструкцию о порядке 12. Год взятия на учет ┌──┬───┐ 23. Сопутствующее психическое заполнения карты см. психоневрологическим │ │ │ заболевание (вкл. алкоголизм) на обороте. (нарколог.) учрежд. └──┴───┘ ___________________________ 13. Число предыдущих ┌──┬───┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┐ Для типографии! госпитализаций │ │ │ Код диагноза │ │ │ │ │ │ при изготовлении документа └──┴───┘ └──┴──┴──┴──┴──┘ формат А4 Оборотная сторона ф. N 066-1/у ┌────┬────┬────┬────┬────────┐ А. Проведено койко-дней с момента поступления (исключая дни отпуска) │ │ │ │ │ │ └────┴────┴────┴────┴────────┘ Б. Инвалид Отечественной войны: В. Сопутствующие соматические Г. Патолого-анатомический |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям