Скачать 15.18 Mb.
|
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 006/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ЖУРНАЛ учета сбора ретроплацентарной крови за "..." ______________ 19 . . г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц Ф. N 006/у
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Форма N 102/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ отделения (палаты) новорожденных Начат "..." ________________ 19 г. Окончен "..." _______________ 19 г. Журнал ведется в 1-м (физиологическом) и отдельно во 2-ом (обсервационном) отделениях новорожденных. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц ф. N 102/у
и т.д. до конца страницы продолжение
и т.д. до конца страницы КонсультантПлюс: примечание. Форма N 027-2/у фактически утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 19.04.1999 N 315, которым утверждена форма N 027-2/у. Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 027-2/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ПРОТОКОЛ <*> на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования (клиническая группа IV) -------------------------------- <*> Настоящий протокол составляется и на III стадию злокачественных новообразований визуальных локализаций. (Составляется в 2-х экземплярах: первый остается в медицинской карте стационарного больного, амбулаторной карте. Второй пересылается в онкологический диспансер по месту жительства больного). N Медицинской карты стационарного больного (амбулаторной карты) ___________ 1. Составлен лечебным учреждением __________________________ название ______________________________________________________________ и его местонахождение 2. Фамилия, имя, отчество больного __________________________ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ 3. Возраст _____ 4. Пол: М _ │1│, Ж _ │2│_________________ └─┘ └─┘ └─┘ 5. Адрес постоянного места жительства больного _______________ ______________________________________________________________ ┌─┬─┬─┬─┐ 6. Диагноз__________________________________________ └─┴─┴─┴─┘ ┌─┐ ______________________________ 7. Стадия _________________ └─┘ 8. Дата установления ┌─────┬─────┬───┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ запущенности рака ├─────┼─────┼───┤└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │число│месяц│год│ 9. Дата появления первых ├─────┼─────┼───┤┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ признаков └─────┴─────┴───┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 10. Первичное обращение больного за медицинской помощью по поводу заболевания дата __________ в какое лечебное учреждение _______ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 11. Дата установления первичного диагноза злокачественного новообразования ______________________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ _____________________ в каком учреждении └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Указать в хронологическом порядке этапы обращения больного к врачам и в лечебные учреждения по поводу данного заболевания, о каждом лечебном учреждении необходимо отметить следующее: 1) наименование лечебного учреждения; 2) дата посещения; 3) методы исследования и их результаты; 4) поставленный диагноз; 5) проведенное лечение _______________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 12. Причины запущенности (подчеркивается основная причина запущенности): 1. Неполное обследование больного. 2. Ошибка в диагностике: а) клинической, б) рентгенологической, в) патогистологической, 3. Длительное обследование больного. 4. Скрытое течение болезни. 5. Несвоевременное обращение больного за лечебной помощью ____________________________________ ┌─┐ Дополнительные замечания _____________________└─┘_________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Данные о разборе настоящего случая _______________________ а) наименование учреждения, где проведена конференция ____ ______________________________________________________________ б) дата конференции ___________ в) организационные выводы ________________________________ ______________________________________________________________ Подпись врача, составляющего протокол ______________ Подпись главного врача _____________________________ Дата составления протокола "..." _________ 19 . . г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 КонсультантПлюс: примечание. Форма N 027-1/у фактически утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 19.04.1999 N 315, которым утверждена форма N 027-1/у. Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 027-1/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ВЫПИСКА <*> из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием (заполняется всеми стационарами) -------------------------------- <*> Выписка пересылается в онкологический диспансер (кабинет) по месту жительства больного. Адрес учреждения, выдавшего выписку __________________________ ______________________________________________________________ Название и адрес учреждения, куда направляется выписка _______ ______________________________________________________________ Диагноз злокачественного новообразования установлен впервые в жизни Да - 1, Нет - 2. Фамилия, имя, отчество больного ______________________________ ______________________________________________________________ Пол: М - 1, Ж - 2 ___________ ┌─┐ Национальность ______┌─┬─┬─┐ └─┘ └─┴─┴─┘ Дата рождения __________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ число, месяц, год └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Место работы _________________________________________________ Профессия ______________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Адрес больного _________________________________ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ______________________________________________________________ Дата поступления в стационар ___________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ число, месяц, год └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Дата выписки или смерти ________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ число, месяц, год └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Длительность нахождения в стационаре _________________ ┌─┬─┬─┐ в днях └─┴─┴─┘ Дата начала специального лечения _______________________ ┌─┬─┐ └─┴─┘ Заключительный диагноз ______________________________┌─┬─┬─┬─┐ └─┴─┴─┴─┘ ________________________________ Стадия __________________ ┌─┐ Диагноз подтвержден морфологически - 1, цитологически - 2, └─┘ рентгенологически - 3, эндоскопически - 4, изотопным методом - 5, только клинически - 6 _________________________________ ┌─┐ └─┘ Гистологическая структура опухоли ______________________ ┌─┬─┐ ________________________________________________________ └─┴─┘ Лечение: радикальное - 1, паллиативное - 2 _______________ ┌─┐ └─┘ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 1. Только хирургическое ______________________________________ дата операции, название и объем ______________________________________________________________ 2. Только лучевое ____________________________________________ методика, последовательность применения, доза, ______________________________________________________________ раздельно для различных видов облучения а) дистанционная гамматерапия _______________________________ ______________________________________________________________ б) рентгенотерапия __________________________________________ в) быстрые электроны ________________________________________ г) сочетанное: 1 - контактная и дистанционная гамматерапия __ д) 2 - контактная и глубокая рентгенотерапия ________________ 3. Комбинированное: (дата операции и ее характер, методика и вид облучения, последовательность применения, доза раздельно для каждого вида облучения) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ а) хирургическое и гамматерапия б) хирургическое и рентгенотерапия в) хирургическое и сочетанное лучевое 4. Только химиотерапевтическое _______________________________ только гормональное _______________________________________ 5. Комплексное лечение _______________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 6. Другие виды лечения _______________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ "..." ____________ 19 . . г. Подпись врача ____________ Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 011/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения Лист основных показателей состояния больного _________________ находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии с диагнозом _____________________ "..." ____________________ 19 г. ────┬───────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐ │ Часы │ 8 │10 │12 │14 │16 │18 │20 │22 │24 │ 2 │ 4 │ 6 │ ────┼───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ С│Состояние У. СТ. Т.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ и├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ м│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ п├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ т│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ о├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ м│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ы├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ Р │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ е ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ а м│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ н е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ и р│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ м о├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ а п│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ц р├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ и и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ о я├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ н т│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ н и├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ ы я│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ е ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Л├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ е│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ч├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ е│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ н├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┴───────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘ продолжение ────┬───────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐ │ Часы │ 8 │10 │12 │14 │16 │18 │20 │22 │24 │ 2 │ 4 │ 6 │ ────┼───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ С│Состояние У. СТ. Т.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ и├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ м│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ п├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ т│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ о├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ м│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ы├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ Р │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ е м├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ а е│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ н р├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ и о│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ м п├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ а р│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ц и├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ и я│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ о т├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ н и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ н я├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ ы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ е ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Л├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ е│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ч├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ е│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ н├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┴───────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 оборотная сторона ф. 011/у ────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐ Часы │ 8 │10 │12 │14 │16 │18 │20 │22 │24 │ 2 │ 4 │ 6 │ ────┬───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ Л│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ ч│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ н│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ и├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ е│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │ Диурез │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │ Белок │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │ Сахар │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │ Ацетон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ М│ рН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ о├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ ч│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ а├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │ Гемоглобин │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │ РОЭ мм/час │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │ лейкоциты │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │ рН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │ О2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │ Сахар │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ К│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ р├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ о│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ в├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ ь│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ Ф│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ р│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ м├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ е│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ н├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ т│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ы├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┴───────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘ продолжение ────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐ Часы │ 8 │10 │12 │14 │16 │18 │20 │22 │24 │ 2 │ 4 │ 6 │ ────┬───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ Л│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ ч│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ н│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ и├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ е│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │ Диурез │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ |