Приказ 4 октября 1980 г. N 1030 об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения
|
Скачать 15.18 Mb.
|
|
Запись врача Медицинская карта прерывания беременности |
|
и т.д. до конца страницы Ф. N 001/у продолжение
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 002/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ЖУРНАЛ учета приема беременных, рожениц и родильниц Начат "..." ______________ 19 г. Окончен "..." ____________ 19 г. Для типографии при изготовлении документа формат А4 форма N 002/у
и т.д. до конца страницы продолжение
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР форма N 003/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _____ стационарного больного Дата и время поступления _____________________________________ Дата и время выписки _________________________________________ ______________________________________________________________ Отделение ____________________ палата N ______________________ Переведен в отделение ________________________________________ Проведено койко-дней _________________________________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови _________________ Резус-принадлежность __________ Побочное действие лекарств (непереносимость) _________________ ______________________________________________________________ название препарата, характер побочного действия ______________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________ ________________________________________ 2. Пол ______________ 3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца - дней 4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____ ______________________________________________________________ вписать адрес, указав для приезжих - область, район, ______________________________________________________________ населенный пункт, адрес родственников и N телефона 5. Место работы, профессия или должность _____________________ ______________________________________________________________ для учащихся - место учебы; для детей - название детского ______________________________________________________________ учреждения, школы; для инвалидов - род и группа ______________________________________________________________ инвалидности, нов. да, нет подчеркнуть 6. Кем направлен больной _____________________________________ название лечебного учреждения 7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через _________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть). 8. Диагноз направившего учреждения ___________________________ ______________________________________________________________ 9. Диагноз при поступлении ___________________________________ Диагноз клинический │ Дата установления _______________________________________│______________________ _______________________________________│______________________ _______________________________________│______________________ _______________________________________│______________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Стр. 2 ф. N 003/у 11. Диагноз заключительный клинический а) основной: _________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ б) осложнение основного: _____________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ в) сопутствующий: ____________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего - ... раз. 13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.
Оперировал ____________ 14. Другие виды лечения ______________________________________ ______________________________________________________________ (указать) для больных злокачественными новообразованиями - 1. Специальное лечение; хирургическое (дистанционная гамматерапия; рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами. 2. Поллмативное. 3. Симптоматическое лечение. 15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________ N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________ 16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ___________________________________________________ название лечебного учреждения Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница. 17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть) 18. Для поступивших на экспертизу-заключение _________________ ______________________________________________________________ 19. Особые отметки ___________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Лечащий врач Зав. отделением _________________________ ______________________________ подпись подпись стр. 3 ф. N 003/у ^ приемного покоя стр. 4 ф. N 003/у ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ, патология, предполагаемый диагноз, план обследования стр. 5 ф. N 003/у ┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────┐ │Даты │ ДНЕВНИК │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр. 6 ф. N 003/у Карта N _______________ ______________________________ Ф., И., О. больного, N палаты ЭПИКРИЗ Подпись врача ______________________ стр. 7 ф. N 003/у Патологическое (гистологическое) заключение Патоморфологический диагноз а) основной: _________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ б) осложнение основного: _____________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ в) сопутствующий: ____________________________________________ Подпись врача _____________________ Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 003-1/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ^ 1. Учетная форма N 003-1/У заполняется во всех случаях прерывания беременности, кроме абортов по медицинским показаниям и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. В этих случаях заполняется карта стационарного больного учетная форма N 003. В случаях осложнений, возникших во время или после операции аборта, требующих пребывания женщины в стационаре более 3-х дней, записи производятся на вкладном листе к учетной форме N 3 (карта стационарного больного). 2. Ответы должны быть даны на все указанные в карте вопросы путем подчеркивания в случаях нескольких возможных ответов и вписывания недостающего. 1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________ Группа крови _________________ Резус-фактор _______________ Реакция Вассермана ________ Исследование на гонорею _______ Поступила по направлению __________________________________ (название лечебного учреждения) Санобработку прошла, нет (подчеркнуть) ____________________ Дата поступления _______________ Дата выписки _______________ (число, месяц, год) Проведено койко-дней _________________________________________ ______________________________________________________________ Возраст ..... лет, семейное положение: в браке зарегистрированном, не зарегистрированном, одинокая. Место жительства: область, край, АССР ________________________ район ______________________ город (село) ____________________ улица _________ дом N ____ корп. ___ кв. __ телефон __________ Место работы _________________________________________________ (для учащихся - название учебного заведения) должность ____________________________________________________ Диагноз при поступлении: основной ____________________________ сопутствующий ________________________________________________ Подпись акушерки __________________ Подпись врача _________________ Диагноз клинический __________________________________________ Диагноз при выписке: основной ________________________________ сопутствующий ________________________________________________ Название операции, дата ______________________________________ ______________________________________________________________ Осложнения ___________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 стр. 2 ф. N 003-1/у Анамнез. Менструации установились с ____ лет по ________ дней через _______ дней. Скудные, умеренные, обильные, болезненные, безболезненные. Последняя нормальная менструация с ___________ по ____________ Половая жизнь с ______ лет, предохраняется ли от беременности: да, нет, каким способом ______________________________________ Которая беременность ______ Число беременностей, закончившихся родами _____________________ абортами ________________________ Последняя беременность была в 19.... г. _____________ (месяц). Закончилась: родами срочными, преждевременными, абортом артифициальным по медицинским показаниям, криминальным, самопроизвольным выкидышем. Были ли осложнения в родах ___________________________________ после родов ________________ после абортов ___________________ ______________________________________ (указать какие и годы). Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, сифилис, гонорея, гинекологические заболевания _________________________________ Перенесенные операции, переливание крови (было, не было) Причины настоящего аборта: нежелание иметь ребенка, жилищные условия, учеба, необеспеченность яслями (садами), материальная необеспеченность, много детей, нет мужа (подчеркнуть, недостающее вписать) _________________________________________ │Т град. тела ______ общее состояние __________ Состояние │Наружные покровы, слизистые __________ окраска при поступлении│Органы кровообращения: пульс _________________ │артериальное давление ________________________ │сердце (тоны) ________________________________ Органы дыхания _______________________________________________ Органы пищеварения ___________________________________________ Стул ________________ Органы мочеотделения ___________________ Влагалищное │Наружные половые органы без особенностей, исследование │влагалище узкое, свободное. │Шейка матки цилиндрической, конической формы. Слизистая влагалища и шейка чистая На шейки матки имеется эрозия размером _______________________ Наружный зев закрыт, открыт Тело матки в положении _______________________________________ увеличено до ___ недель беременности, мягковатой консистенции, подвижно, неподвижно, болезненно, безболезненно при пальпации. Левые придатки без особенностей ______________________________ Правые придатки без особенностей _____________________________ Своды свободны _______________________________________________ Выделения: слизистые, гнойные, кровянистые, умеренные, обильные _____________________________________________________ Диагноз: беременность ________________________________ недель. Врач _________________ стр. 3 ф. N 003-1/е операция │ прерывания │ 19 г. _________ месяц _____ число _____ час. беременности │ Метод обезболивания __________________________ После соответствующей обработки наружных половых органов, влагалища и шейки матки, шейка матки взята на нулевые щипцы. Длина матки по зонду _________ см. Расширение цервикального канала расширителем гегар до N ______ легко, вибродилятатором легко ________________________________ Плодное яйцо разрушено и удалено кюреткой, абортцангом, вакуумэкскохлеатором. Контрольное выскабливание стенок матки произведено, нет. Матка сократилась, нет _________ кровопотеря _____________ мл. Шейка матки обработана йодом. Назначение ___________________________________________________ Подпись хирурга Послеоперационный период ┌─────────┬──────┬───────────────────────────────────┬───────────┐ │ Дата │ │ Первые сутки │Назначения │ ├─────────┼──────┼───────────────────────────────────┼───────────┤ │Т град. У│ │Жалобы ____________________________│ │ │Т град. В│ │Общее состояние ___________________│ │ │Пульс │ │Живот при пальпации: болезненный,│ │ │ │ │безболезненный, мягкий, напряженный│ │ │ АД │ │Выделения: кровянистые, серозные,│ │ │ │ │обильные, умеренные, незначительные│ │ │ │ │Стул _____ мочеиспускание _________│ │ │ │ │ Врач _______________ │ │ ├─────────┼──────┼───────────────────────────────────┼───────────┤ │ Дата │ │ Вторые сутки │Назначения │ ├─────────┼──────┼───────────────────────────────────┼───────────┤ │Т град. У│ │Жалобы ____________________________│ │ │Т град. В│ │Общее состояние ___________________│ │ │Пульс │ │Живот при пальпации: болезненный,│ │ │ │ │безболезненный, мягкий, напряженный│ │ │ АД │ │Выделения: кровянистые, серозные,│ │ │ │ │обильные, умеренные, незначительные│ │ │ │ │Стул _____ мочеиспускание _________│ │ │ │ │ Врач _______________ │ │ ├─────────┼──────┼───────────────────────────────────┼───────────┤ │ Дата │ │ Третьи сутки │Назначения │ ├─────────┼──────┼───────────────────────────────────┼───────────┤ │Т град. У│ │Жалобы ____________________________│ │ │Т град. В│ │Общее состояние ___________________│ │ │Пульс │ │Живот при пальпации: болезненный,│ │ │ │ │безболезненный, мягкий, напряженный│ │ │ АД │ │Выделения: кровянистые, серозные,│ │ │ │ │обильные, умеренные, незначительные│ │ │ │ │Стул _____ мочеиспускание _________│ │ │ │ │ Врач _______________ │ │ "..." _______ 19 . . г. Выписана в удовлетворительном состоянии _________________________ Переведена в ______________________ Рекомендовано ________________________________________________ ______________________________________________________________ Справку получила _____________________________________________ Листок нетрудоспособности с __________ по _________ N ________ серия ____________________ получила __________________________ Врач _______________ Зав. отделением ______________ Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 096/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ИСТОРИЯ РОДОВ N ________ Фамилия, И., О. ________________________ Возраст ________ лет. Национальность _______________________________________________ Поступила "..." ___ 19.. г. │Группа крови ____ Гемоглобин ___ час. мин. │Резус-принадлежность ___________ Выбыла "..." ______ 19.. г. │Титр антител ___________________ Проведено койко-дней ______ │Аллергические реакции __________ Палата N __________________ │RW-отр. ________________________ │Исследование на гонорею ________ Кем направлена _______________________________________________ Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______ Адрес ________________________________________________________ _____________________________________________ телефон ________ Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть) Место работы, профессия, должность беременной, роженицы ______ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет. Сколько раз _______ Наименование консультации ________________ Диагноз при поступлении ______________________________________ Диагноз клинический __________________________________________ Диагноз заключительный _______________________________________ Осложнения в родах, после родов ______________________________ ______________________________________________________________ Название операций и пособий __________________________________ Выбыла: выписана, переведена, умерла: беременной, во время родов, после родов (подчеркнуть). ─────────────────────────────────┬──────────────────────────── Рост ____ см. Вес ____ Т град.__ │ Течение родов Которая беременность __ роды ___ │Схватки начались ___________ Последняя менструация __________ │Воды отошли ________________ Первое шевеление плода _________ │Качество и количество вод __ D. Sp _______ D. Cr _________ │Полное открытие ____________ D. Tr _______________________ │Начало потуг _______________ Таз: c. ext ____ c. giag _______ │Ребенок родился ____________ T. vera ________________________ │Первый _ дата _ час _ мин. _ Окружность живота см. __________ │Живой, мертвый, головкой, Высота дна матки см. ___________ │ягодицами, ножками Положение плода, позиция и вид _ │(подчеркнуть) ________________________________ │Пол __ масса (вес) _ рост __ Сердцебиение плода, место, число │Окружность головки _____ см, ударов _________________________ │груди __________________ см. Предлежащая часть ______________ │Второй _ дата _ час _ мин. _ Где находится __________________ │Живой, мертвый, головкой, Родовая деятельность ___________ │ягодицами, ножками Предполагаемый вес плода _______ │(подчеркнуть) Врач ___________________________ │Пол __ масса (вес) _ рост __ Акушерка _______________________ │Окружность головки _____ см, │груди __________________ см. Стр. 2 ф. N 096/у Профилактика гонобленореи новоро-│Психопрофилактическая жденного произведена ___________ │подготовка, медикаментозное ___________________________ (чем)│обезболивание: чем _________ Оценка состояния новорожденного │____________________________ по шкале Апгар __________ баллов.│эффект полный, частичный, Послед выделился: самостоятельно,│без эффекта (подчеркнуть). отделен, удален рукою, применен │Продолжительность родов |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям