Это группа нефропатий течение которых характеризуется ранним частичным или генерализованным нарушением канальцевых функций при нормальной или чуть сниженной
|
|
Скачать 178.71 Kb.
|
|
Тубулопатии Тубулопатии – это группа нефропатий течение которых характеризуется ранним частичным или генерализованным нарушением канальцевых функций при нормальной или чуть сниженной СКФ Некоторые тубулопатии можно рассматривать как следствие тубулоинтрестициальнго нефрита(ТИН), и тогда они выступает как синдром канальцевых расстройств, сопровождаясь явлениями острой/хронической недостаточности, нефротическим/нефритическим синдромом. ТИН включает не только воспалительное поражение паренхимы почек, но и метаболическое, токсическое поражение без четкого воспалительного компонента. Может быть как самостоятельное заболевание, так и встречаться при ряде клубочковых заболеваний. . Выделяют первичные и вторичные тубулопатии: Первичные – дефект в только тубулярном аппарате, вторичные – генерализованный дефект, влияющий не только на почки, но и весь организм. Это могут быть болезни обмена, гормональные расстройства, системное заболевание. Классификация тубулопатий построена по главному клиническому синдрому
^ Оснавная часть фосфатов фильтруется в проксимальных канальцах. В плазме крови фосфаты представлены в виде свободных йонов НРО4- Н2РО4- При РН 7,4, при нормальной КФ, его С составляет 1,14 ммоль л, 90% реабсорбируется в канальцах, основная часть в проксимальных канальцах, меньше в дистальных и меньше всего в петле Генле. Однако если проксимальная реабсорбция страдает, дистальные берут функцию на себя и предотвращают фосфатурию. В них же происходит и основная реабсорбция Са Реабсорбция этих йонов в проксимальных канальцах (ПК) зависит от ПТГи КТ, и практически не зависит от витамина D, который отвечает за всасывание веществ в кишечнике. Однако ПТГ напрямую не влияет на ПК, а через метаболиты D3, ПТГ стимулирует 1@-гидроксиоксалазу, в паренхиме почки она переводит неактивные метаболиты D3 в активный – 1,25(ОН)2D3, он соединяется с рецепторами ПК и стимулирует всасывание Са, дефицит ПТГ приводит к реабсорбции Р, которая тоже связана с 1,25(ОН)2D3. При недостатке рецепторов к 1,25(ОН)2D3 в проксимальных канальцах, а также отсутствие транспортного белка приводит к гипофосфатэмическому рахиту, фосфат диабет, D-резистентный рахит (синонимы), доминантное Х-сцепленное заболевание. ХПН??? ^ Заболевание появляется на 1-2 год жизни, появляется гипофосфатэмия, типичная клиническая картина развивается к 3-5 годам. Характерны задержка роста, приземистость, деформации нижних конечностей с момента ходьбы, мышечной слабости нет, нервных нарушений (парезы параличи) нет. У взрослых м/б мышечная слабость, остеомаляция, ригидность позвоночника. ^ ПТГ в крови нормальный или чуть повышенный. Содержание Са в костях обычно повышено, на рентгене рахитоподобные изменения : широкий метафиз, утолщение кортикального слоя трубчатых костей, утолщение трабекул. В крови выраженная гипофосфатэмия, у некоторых есть гипокальцемия, м/б повышена ЩФ. В моче гиперфосфатурия. ЛЕЧЕНИЕ1. Эргокальциферол, кальциферол (дозой сильно выше терапевтической) 40 000 – 120 000 МЕ\сут, если удается снизить гипофосфатэмию и гиперфосфатурию, то дозу снижают и используют монотерапию. Если эффект не наступает снижают активность ПТГ, назначая 1@ оксихолекальцеферола 0, 002 – 0,004 мг\сут в сочетании с вит. D 2. Препараты Р и Са 3. смесь Олбрайта (24г лимонной к-ты + лимонокислый Na 40г + 400г дист. воды ) по 1 ст ложке 4-5 раз в день, ферментные препараты (абомин, фестал) для лучшего всасывания Р и Са 4. Лечение дисбактериоза. Существует так называемый псевдогипопаратиреоз при котором ПТГ в сыворотке повышен, но как при гипопаратиреозе в сыворотке повышен Р и снижен Са. Характерны низкий рост, круглое лицо, остеохондродисрофии (укорочение отдельных костей кисти и стопы). Умственная отсталость, гипоСаемические судороги, изменения зубов, м\б катаракта. ^ Нарушение транспорта глюкозы в проксимальном канальце приводит к почечной глюкозурии Причины: Уменьшение массы ПК относительно гломерулярной поверхности почки. Нарушение функциональной активности ферментов Снижение проницаемости мембраны эпителиоцитов ПК для глюкозы Проявляется она обнаружением в моче глюкозы при нормальном или чуть сниженном значении глюкозы в крови натощак. Наличие глюкозурии во всех порциях мочи Нормальная или слегка уплощенная кривая толерантности к глюкозе Клинически практически не проявляется и не доставляет хлопот ^ Нарушение транспорта аминокислотРеабсорбция аминокислот осуществляется в проксимальных канальцах, существует 5 ферментных систем, общих для всех аминокислот, но несомненно есть специфичные для каждой аминокислоты отдельно. Их дефекты приводят к аминацидурии Возможна аминацидурия при чрезмерном содержании аминокислот в крови. ЦИСТИНУРИЯЗаболевание генетически детерминировано, передается по аутосомно-рецессивному типу. Данные о распространенности разноречивы 2% пациентов с мочекаменной болезнью страдают ЦУ, в Европе частота встречаемости 1 : 250 Обычно страдает транспорт всех S содержащих аминокислот (лизин, аргинин, орнитин) и не только в почках, но и в кишечнике Проявляется в любом возрасте но чаще 10-20 лет в основном камнями в почках, поскольку цистин растворим в щелочах и плохо растворим в кислотах, то при N рН мочи он выпадает в осадок в виде камней, его растворимость в моче достигает максимума при рН 8,0 – 7,8 а выше – падает. Это используют в лечении. Характерны почечные колики, обструкция мочевых путей, часто присоединяется микробно-воспалительный процесс, заболевание осложняется почечной гипертензией и ХПН при неблагоприятном течении. Немного отстают в росте. Диагностика при массовом исследовании цианид- нитропруссинового и йод-азидного теста. В моче под микроскопом кристаллы цистина. Подтверждают диагноз тонкослойной хромотграфией и электрофорезом ^ дистрофические изменения в канальцах, воспаление по типу интерстициального нефрита. Лечение1. Ощелачивание мочи, т.е. диета обильное щелочное питье. Питье: Щелочные минеральные воды, потребление 6-10 г\сут питьевой соды, цитратные смеси н-р смесь Олбрайта. Потребление воды не менее 3 л\сут Диета: Ограничение потребление S содержащих аминокислот: ограничивать молоко, мясо, рыбу, яйца (а что же тогда есть!!!) Использовать так называемые ощелачивающие продукты различно приготовленный картофель и другие овощи, пироги с вареньем, капустой, фрукты, сладости, сливочное, растительное масло : (((((((((((((( 2. D- пеницилиллинамин (купренил) 1-3 г\сут т.к он образует растворимые соединения с цистином , но имеет оч. Тяжелые побочные эффекты (панцитопения, невритические р-ва, алларгическая реакция, эпидермолиз), опыт в институте педиатрии использования меньших доз. Почечный канальцевый ацидоз Различают проксимальный, дистальный и IV тип - дистальный ПКА с гиперкалиемией. ^ 1. Секреция йонов Н происходит в основном проксимальных канальцах, осуществляется активным и пассивным путем. Активный транспорт в просвет канальца осуществляется через люминальную мембрану, при этом йон Na диффундирует обратно в клетку, в просвете Н соединяется с НСО3 и образует Н2СО3, ферментом карбангидразой Н2СО3 расщепляется до СО2, который тоже, но уже пассивно, диффундирует в клетку. Итого: если секретируется 1 Н, то всасывается 1 СО2 пассивно, и 1 Na активно. Выделение почкой кислой мочи связано с тем, что Н связывается с нерастворимым НРО4, а также йоном аммония. В дистальных канальцах тоже есть активный протонный насос но секретируют он меньше ионов. 2. Водный и электролитный обмен тесно связаны друг с другом и регулируется гормональными системами, в первую очередь РААС и АДГ : Основная часть Na, K, Cl и воды реабсорбируется в проксимальном канальце нефрона. В меньшей степени в толстой восходящей части петли Генле, в дистальном канальце и начальном отделе собирательных трубок, тогда как тонкая нисходящая практически непроницаема для воды и Na.. В проксимальном канальце реабсорбция осуществляется как пассивным так и активным путем. Здесь находится зона клеточных контактов, через которую пассивно проходят хлориды и увлекают за собой Na и воду. Активный транспорт осуществляет фермент, который используя АТФ переносит 1Na в обмен на 1 К. На этот фермент действуют сердечные гликозиды. Здесь же реабсорбция низкомолекулярных белков . В толстой восходящей части петли Генле другая ферментная система, она переносит в клетку 1Na 1 К и 2 Cl, при этом вода остается на месте. На эту ФС действует фуросемид, но ему необходимо находиться в просвете канальца. В дистальном канальце находится Na- К АТФ – аза, в N она переносит Na во внеклеточную ж-ть, но если действует альдостерон , то наоборот задерживается Na и соответственно вода. Здесь место приложения верошпирона, синтетический стероид, конкурентный ингибитор альдостерона, он является К-сберегающим. АТФ переносит 1Na в обмен на 1 К Гепарин нарушает синтез альдостерона надпочечниками. ^ действует АДГ, он увеличивает проницаемость их стенок для воды. Кроме того АДГ увеличивает проницаемость трубок во внутреннем слое мозгового вещества для мочевины, засчет этого увеличивается осмолярность интерстиция, что способствуеи реабсорбции дополнительного количества воды. Причем самая высокая осмлярность интерстиция на вершине петли Генле. Из этого следует, чем длиннее петля, тем концентрированей становится моча. Длинные петли работают при недостатке воды в организме, а короткие – при достаточном ее количестве. В восходящем отделе петли Генле ингибирует реабсорбцию NaCl гипотиазид ПГЕ2 ПГД2 ТхА2,простоциклин, вырабатывемые в интерстиции, снижают действие АДГ. Кроме того они оказывают сосудорасширяющий и натрийуретический эффект, при их недостатке развивается почечная гипертензия. Основной механизм снижения концентрационной функции почки связан с обменом мочевины. N биохимический анализ крови
ЭТИОЛОГИЯПри нарушении секреции Н ионов и реабсорбции НСО3 при условии нормального содержания азотистых шлаков в крови возникает Почечный Канальцевый Ацидоз (ПКА) При этом обязателен метаболический ацидоз, низкое содержание карбонатов в крови и увеличение хлора. Как и дистальный, так и проксимальный ПКА может быть спорадическим (наследственным) и быть следствием ряда заболеваний:
Проксимальный:
Как мы видим ПКА часто является синдромом, сопровождающем определенные патологические состояния, которые перекликаются с ТИН ^ Токсины А. Экзогенные токсины 1. Анальгетическая нефропатия 2. Свинцовая нефропатия 3. Смешанные нефротоксины (антибиотики, циклоспорин, рентгенологические контрастирующие средства, тяжелые металлы) Б. Метаболические токсины 1. Острая мочекислая нефропатия 2. Подагрическая нефропатия 3. Гиперкальциемическая нефропатия 4. Гипокалиемическая нефропатия 5. Смешанные метаболические токсины (гипероксалурия, цистиноз, болезнь Фабри) Опухоли А. Лимфома Б. Лейкемия В. Множественная миелома Иммунные нарушения А. Аллергическая нефропатия Б. Синдром Шегрена В. Амилоидоз Г. Отторжение трансплантата Д- Тубулоинтерстициальные нарушения, связанные с гломерулонефритом Е. СПИД ^ А. Артериальный нефросклероз Б. Атероэмболическое заболевание В. Серповидно-клеточная нефропатия Г. Острый канальцевый некроз ^ А. Наследственный нефрит (синдром Альпорта) Б. Мелкокистозная дегенерация мозгового слоя почек В. Медуллярная спонгиозная почка Г. Поликистоз почек ^ А. Острый пиелонефрит Б. Хронический пиелонефрит Смешанные нарушения А Хроническая обструкция мочевыделительной системы Б Пузырно-мочеточниковый рефлюкс В Радиационный нефрит ДЛЯ МЕНЯ Среди этого ^
ПАТОГЕНЕЗ
ИК откладываются как в клубочках, так и в ткани интерстиция, чаще всего по ходу тубулярной базальной мембраны и соудов. Их число резко возрастает при инфекции, воспалении, травме, опухолевом процессе. Комплекс Аг-Ат запускают систему комплимента, которая сама оказывает повреждающее действие (С5-С9) - мембраноатакующий комплекс. А также С3а, С3b С5а компоненты, являясь хемоаттрактантами, привлекают клетки воспаления, нейтрофилы, тромбоциты и моноциты. Эти клетки вырабатывают медиаторы воспаления - ИЛ-1, ФНО- ИЛ-6 и др, которые являются причиной гранулематозного воспаления в месте отложения ИК. Это основной механизм острого/ хронического нефрита при миеломной болезни, СКВ, болезни Шегрена, лекарственном нефрите, пересаженной почке. Зачастую канальцевые поражения сопровождаются ОПН или ХПН.
^ Проксимальный ПКА : снижается реабсорбция карбонатов и секреция протонов Н в проксимальных канальцах, наблюдается высокая бикарбонатурия, щелочная моча, но поскольку дистальные канальца сохраняют способность к подкислению мочи, то даже при сильном ацидозе РН мочи не слишком высокий (при дистальном ПКА этого нет) Дистальный ПКА характеризуется отсутствием секреции ионов Н в просвет канальца и усиленной диффузией их из просвета. Проявляется метаболическим ацидозом и защелачиванием мочи с рН не ниже 6.0 Системный ацидоз приводит к ряду метаболических нарушений в организме, приводящий к гипокалйемии, гипокальцийемия и гиперкальцийурии. проявления этих нарушений являются: изменения костей
Со стороны почек
Расстройства со стороны ЖКТ
кардиальный синдром
Постоянными, хотя и неспецифическими ЭКГ-признаками являются частые желудочковые экстрасистолы, пролонгация QRS, снижение сегмента ST, депрессия или инверсия зубца Т, выраженный U-зубец. Дистрофические измения
.
Нейромиопатические изменения
Психоэмоциональныеи нейровегетативные расстройства
Гормональные нарушения
Нарушение синтеза альдостерона или резистентности к нему. Снижается секреция Н, но гиперКэмия
Острый ТИН проявляется лихорадкой повышением СОЭ, гематурией, полиурией, ОПН Хронический ТИН на первый план выступают водно-электролитные нарушения, которые свидетельствут о ХПН. ЛЕЧЕНИЕПроксимальный ПКА
курага -1700 картофель хрустящий - 1570 жаренный - 745 Печёный - 680 варёный - 330 финики - 800 сухие грибы - 580 помидоры - 500 шоколад - 500 какао и кофе - 390/1 ч.л. бананы - 350 мг (1шт. 450 мг.) йогурт - 450 мг /1 стакан. сливы - 240 мг апельсины - 250 мг. Соевый хлеб ржаная мука чёрная смородина - много овсяная крупа
Дистальный ПКА
Дистальный ПКА с гиперКэмией Лечение минералокортикоидами. ^ БОЛЕЗНЬ – наследственное заболевание, проявляющееся отсаванием в развитии, рахитоподобные изменения костей, снижение сопротивляемости к инфекциям, полиурия гипостенурия Морфологически: дистрофия проксимальных канальцев, при которой нарушена реабсорбция практически всех в-в.
Клинически:
Более благоприятное течение, если заболевание началось в старшем возрасте 20-30 лет. СИНДРОМ – Все то же только является следствием
ЛЕЧЕНИЕ:
Комбинация всего вышесказанного
Почечный несахарный диабет Это может быть синдром (чаще всего) или самостоятельное заболевание у мальчиков, аутосомно-рецессивное сцепленное с полом. Развивается при отсутствии реакции дистальных канальцев и собирательных трубок на АДГ. Проявляется полиурией и полидипсией. В тяжелых случаях развивается тяжелая дегидратация вплоть до шока. У не леченных больных в сыворотке повышается мочевина, хлориды, натрий, характерна гипоизостенурия (плотность мочи не более 1005). Причины ПНД:
ЛЕЧЕНИЕ Назначение большого количества жидкости и гипотиазида ^ Заболевание появляется как у детей так и взрослых, возможно, передается по наследству. В основе лежит первичная гиперпродукция почечных ПГ (PGЕ2, PGF2, 6-кето-PGЕ1), которые стимулируют образование ренина и АГ-II. Что приводит к вторичному гиперальдесторонизму и гиперплазии ЮГА Избыточная потеря калия при этом синдроме связана с изменениями в восходящей части почечных канальцев и первичным дефектом в транспорте хлоридов Однако АД нормальное или даже пониженное поскольку повышенный синтез в почках калликреина, а в крови – брадикинина приводит к расширению сосудов. Это препятствует развитию гипертонии, присущей вторичному альдостеронизму. Кроме этого доказан дефект рецепторов к МК при этом заболевании ^ гипокалиемия см выше. У детей м\б задержка умственного развития, карликовость ДИФФ. ДИАГНОЗ
ЯТРОГЕННЫЙ С-М БАРТТЕРА может возникнуть при длительном приеме диуретиков ЛЕЧЕНИЕ НПВС индометацин, ибупрофен. ГК |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям