Нейропсихологическая структура задержки психического развития дошкольников, проживающих на территории экологического неблагополучия 19. 00. 04 медицинская психология
|
|
Скачать 398.15 Kb.
|
На правах рукописиМорозова Ирина ЛеонидовнаНейропсихологическая структура ЗАДЕРЖКИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ дошкольников, проживающих на территории экологического неблагополучия 19.00.04 - медицинская психология автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук Москва 2007Работа выполнена на кафедре психиатрии и медицинской психологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Читинская государственная медицинская академия» и в Государственном учреждении здравоохранения «Областной психоневрологический диспансер г.Читы». ^ Игорь Александрович КоробейниковНаучный консультант: доктор медицинских наук, профессор Николай Васильевич Говорин Официальные оппоненты: доктор психологических наук, профессор Ахутина Татьяна Васильевна Московский государственный университет им.М.В.Ломоносова доктор медицинских наук Сухотина Нина Константиновна Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава Ведущая организация: Научный центр психического здоровья РАМН Защита состоится «__» _______ 2007 г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Адрес: 107076, г.Москва, ул.Потешная, д.3. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан «__» _______ 2007г. Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук Т.В.Довженко ^ Актуальность исследования. В настоящее время все больше осознаётся значимость взаимосвязи психического здоровья и состояния окружающей среды. Её загрязнение в связи с интенсивным использованием природных ресурсов, освоением новых технологий, развитием промышленной деятельности приводит к разнообразным негативным последствиям. Многочисленными исследованиями установлена прямая зависимость между уровнем антропогенной загрязнённости окружающей среды и показателями нервно-психического здоровья детей. Так, хроническая интоксикация оксидами углерода и азота приводит к снижению устойчивости внимания, ослаблению памяти, нарушению межполушарных взаимодействий (Демакова В.А. 1992, Филиппов В.Л. с соавт., 1994, Гичев Ю.П., 2003). Воздействие свинца, ртути, кадмия и мышьяка, как и тиоловых ядов, связывается с формированием гипердинамического синдрома, нарушений цветового зрения и памяти (Трахтенберг И.М.,1997, Штабский Б.М., 1998, Снакин В.В., 1999; Millstone E., Russell J., 1995; Myers G.J., Davidson P.W., Dshamlaye C.F., 1998; Factor-Litvak P., 1999). При повышении радиоактивного фона отмечена истощаемость психических процессов, снижение памяти, нарушения эмоционально-личностной сферы (Е.Д. Хомская, 1997). Особенно уязвимыми в этом отношении являются дети, которые подвергаются экопатогенному воздействию уже в антенатальном периоде развития (Копытенкова О.Н., 1997, Дмитриева Т.Б., 1999, Сухотина Н.К., 2001). Рост экологически обусловленной патологии у детей объясняет интерес исследователей не только к медицинскому, но и к психологическому, педагогическому аспектам профилактики и коррекции таких нарушений. Читинская область является экологически неблагополучной зоной. Наиболее проблемным является Балейский район, который в 2002 году, в соответствии с требованиями "Критериев оценки экологической ситуации и зон экологического бедствия", был признан типичной зоной полифакторного экологического бедствия (Возмилов А.М., 1995, Чукаев Д.В., Чукаева Н.Н., Хромова Т.В., Попова Т.В. и др. 2002). На фоне мультифакторного экопатогенного воздействия в районе сложилась крайне неблагополучная обстановка по показателям частоты встречаемости нервно-психических расстройств у детей и подростков. По эпидемиологическим данным, наибольший удельный вес в их структуре занимают нарушения интеллектуально-мнестической сферы органического генеза (70%), требующие комплексных мер по их смягчению и предупреждению (Говорин, Зимина, Абашкина, 2000-2003). Наиболее адекватным при изучении нарушений в формировании психических функций, в том числе стойкого отставания - задержки психического развития (ЗПР), является нейропсихологический подход (А.Р. Лурия), позволяющий исследовать изменения в структуре психических функций в ходе дизонтогенеза. Сегодня у большинства детей, как популяционный стигмат (более 70%), на первый план выступают препатологические состояния наиболее рано созревающих — подкорковых и стволовых — систем головного мозга. По мнению ряда авторов (Певзнер, 1966, Дробинская, Фишман, 2004), незрелость этих структур, а также их корковых проекций - лобно-теменных зон – преимущественно определяет задержку психического развития ребенка. Именно эта категория детей нуждается в специализированных программах сопровождения, где наибольший эффект дают комплексные реабилитационные мероприятия. Таким образом, актуальность данного исследования определяется необходимостью выявления особенностей развития ВПФ у детей с ЗПР, проживающих на территории экологического неблагополучия (ТЭН), определения качественного своеобразия данного нарушения и возможностей компенсации в процессе комплексной реабилитации. Работа проводилась в рамках Федеральной программы РФ. ^ изучение особенностей сформированности психических функций у детей 5-7 лет с ЗПР, проживающих на территории экологического неблагополучия Забайкалья. Задачи:
^ психологическая структура задержки психического развития у детей 5-7 лет, проживающих на территории экологического неблагополучия Забайкалья. ^ нейропсихологические особенности развития психических функций у детей с ЗПР, проживающих на территории экологического неблагополучия Забайкалья, и их динамика в процессе комплексной реабилитации. Гипотеза: развитие психических функций, определяется комплексом внутренних и внешних факторов, в том числе экологических. Структура нейропсихологической симптоматики при ЗПР в различных популяциях вариабельна и зависит от действия экологических (территориальных) факторов. В частности, проживание в условиях экологического неблагополучия приводит к снижению темпа и уровня развития психических функций у детей с ЗПР и появлению специфических особенностей в ее нейропсихологической структуре (преимущественное недоразвитие двигательных функций). Своевременное и целенаправленное применение комплекса лечебно-реабилитационных мер способствует положительной динамике развития двигательных, гностических, вербальных психических функций у данной категории детей. ^ Общая численность исследованной выборки, состоящей из экспериментальной группы и 2-х групп сравнения, - 144 ребенка дошкольного возраста с ЗПР резидуально-органического генеза, проживающие в различных экологических условиях на территории Читинской области. В работе использованы следующие методы: экспериментально-психологический – представлен батареей нейропсихологических проб А.Р. Лурии (модификации Цветковой; Симерницкой; Скворцова, Адашинской, Нефедовой; Семенович), детским адаптированным вариантом теста Векслера; анамнестический (по данным медицинской документации и бесед с родственниками). Диагностическая квалификация нарушений психического развития детей осуществлялась детскими психиатрами на основе клинико-психопатологического анализа и данных параклинических исследований (электроэнцефалографического, биохимического методов). Статистико-математический метод (пакет компьютерных программ Statistica 6.0.). ^ В настоящей работе впервые проведено нейропсихологическое исследование детей, проживающих в экологически неблагополучном районе - г. Балей; изучена специфика нейропсихологической структуры ЗПР, возникающей под влиянием экологического неблагополучия; впервые проведена оценка влияния комплексной реабилитации на динамику развития психических функций у детей с ЗПР. Впервые изучена взаимосвязь нейропсихологических данных с медицинскими (ЭЭГ, нейроиммунных показателей), а также с психометрическими показателями интеллектуального развития у данной категории детей. ^ В работе осуществлено обоснование необходимости выделения специфической, экологически обусловленной формы ЗПР. Установлено достоверное снижение уровня развития двигательных функций, серийной и кинестетической организации речи и связанных с ними зрительных и слуховых процессов на фоне истощаемости, общей аспонтанности, инертности психической деятельности в структуре ЗПР у детей, проживающих на ТЭН, по сравнению с детьми с ЗПР, проживающими в условиях относительного экологического благополучия. ^ Выявленные нейропсихологические особенности структуры ЗПР и сравнительная динамика изменения психических функций в процессе комплексной реабилитации детей, проживающих на ТЭН, и детей из экологически благополучного района, впервые позволили оценить степень влияния экопатогенных факторов и прогнозировать результаты лечебно-реабилитационных воздействий. Результаты исследования могут использоваться при построении индивидуальных программ коррекции в системе комплексной реабилитации, а также для контроля качества и результативности применяемого реабилитационного комплекса. Показатели специфического недоразвития психических функций у исследованных детей могут рассматриваться как дополнительные индикаторы экологического неблагополучия района и служить основанием для разработки региональных программ реабилитации и психолого-педагогического сопровождения детей предшкольного возраста с ЗПР. Полученные в ходе исследования эмпирические и теоретические данные могут быть включены в учебные программы ВУЗов и курсов повышения квалификации для специалистов в области детской клинической и коррекционной психологии, детской психиатрии. ^ Полученные результаты используются при разработке индивидуальных программ реабилитации детей с ЗПР, проживающих на ТЭН Забайкалья, в особенности его психологического и нейропсихологического компонентов, а также в учебном процессе на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии Читинской государственной медицинской академии. ^ Основные положения диссертации были представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии» (Пенза, 2005), на научно-практической конференции, посвященной 120-летию психиатрической службы Читинской Области (Чита, 2005), на региональной VI ежегодной научно-практической конференции (Рязань, «Деевские чтения - 2006»), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной качеству жизни (Чита, 2006), на Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современного образования» (Брянск,2006), на II национальном конгрессе по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье» (Москва, 29 ноября 2006) ^ 1. В структуре ЗПР у дошкольников, проживающих на территории экологического неблагополучия Забайкалья, имеется ряд специфических особенностей формирования психических функций. В частности, ведущее место в нейропсихологической структуре ЗПР занимает несформированность двигательных, а так же гностических и вербальных функций на фоне истощаемости психической деятельности. 2. Морфофизиологической основой ведущего нейропсихологического симптомокомплекса в структуре ЗПР является дисфункция рано созревающих — подкорковых и стволовых — систем головного мозга, а также их корковых проекций - лобно-теменных зон. 3. Включение нейропсихологической составляющей в систему специальных лечебно-реабилитационных мероприятий обеспечивает положительную динамику развития моторных, а так же гностических и вербальных функций в структуре ЗПР у детей, проживающих на ТЭН. 4. Выделенные параметры нейропсихологической диагностики (стр. 22), рекомендуются для использования при экспресс-исследованиях в качестве маркеров нейроиммунных нарушений. ^ . Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов, списка литературы, включающего 255 наименования, из них 51 на иностранном языке, и приложений. Текст диссертации изложен на 208 страницах, иллюстрирован 25 рисунками, 39 таблицами, 1 схемой. ^ Во введении обосновывается актуальность изучаемой проблемы, формулируются цель, задачи, гипотеза исследования, раскрывается новизна полученных данных, их теоретическое и практическое значение. Глава 1 «Междисциплинарный подход к изучению проблемы задержки психического развития» содержит обзор литературы и состоит из четырех разделов: «Психологический и нейропсихологический подход к исследованию задержки психического развития», «Морфогенез и функциогенез мозга в норме как основа нейропсихологической диагностики задержки психического развития», «Медицинский аспект изучения задержки психического развития (психиатрический, нейрофизиологический, нейроиммунный)», «Влияние экологических факторов на формирование психических функций (на психогенез)». Первый раздел посвящен рассмотрению особенностей и структуры ЗПР с психолого-педагогических позиций, обоснована актуальность нейропсихологического подхода к изучению детей указанной категории. Описываются особенности и основные типологические подгруппы ЗПР по данным нейропсихологических исследований. На протяжении последних 25-30 лет проблема ЗПР занимает одно из центральных мест среди актуальных вопросов общей и специальной педагогики, психологии, психиатрии, невропатологии. В структуре ЗПР описывается как снижение темпов формирования целостных психических сфер (познавательной; эмоционально-волевой, мотивационной), так и отставание в развитии отдельных психических процессов: памяти, внимания, мышления, волевой саморегуляции (Власова, Жаренкова, Лебединский, Лубовский, Мастюкова, Певзнер, Переслени, Цыпина, Шевченко и др.). В нейропсихологических исследованиях детей с ЗПР описаны следующие особенности данного нарушения: 1) доминирующая несформированность познавательной деятельности (незрелость большинства ВПФ), обусловленной наличием резидуальных мозговых нарушений, повреждений (обычно в раннем периоде), в основном подкоркового уровня (Лебединский, 1980, Марковская,1993, Манелис,2001). 2) функциональная незрелость подкорковых отделов головного мозга (ГМ), несформированность транскортикальных связей с переднелобными структурами, обусловливающая вторичную дисфункцию корковых зон (в том числе задне-лобных, теменно-височно-затылочных); отмечаются также общемозговые изменения нейродинамики, обусловленные нарушениями диэнцефальных структур (Манелис,2001, Мамайчук, 2001, Шалимов, 2003). 3) признаки незрелости задних отделов ГМ менее выражены и быстрее компенсируются, чем симптомы функциональной недостаточности передних отделов и дефицита подкорковых структур мозга, главным образом, нижнестволовых отделов. Замедлено функциональное созревание левого полушария (Манелис,2001). 4) наличие стойкой аспонтанности, инертности, истощаемости психической деятельности (Марковская, 1993, Пылаева, 1998, Мамайчук, 2001, Шалимов, 2003). 5)выраженная неравномерность развития ВПФ, позволяющая выделить подгруппы детей с относительной функциональной несформированностью (1) функций программирования и контроля произвольной деятельности; (2) функций переработки слуховой и кинестетической информации; (3) функций преработки зрительно и зрительно-пространственной информации (Пылаева, 1995, 1998; Фотекова, 2003; Меликян, 2002). Во втором разделе приводятся данные отечественных и зарубежных исследований, касающиеся темпов и сроков морфологического и функционального созревания ГМ при нормальном онтогенезе, отражающие гетерохронность развития. Описаны механизмы и условия онтогенетического созревания мозга. Рассмотрены представления разных авторов о частной возрастной динамике формирования ВПФ, знание которой необходимо для грамотной квалификации отклонений в развитии психики у детей. Третий раздел посвящен рассмотрению медицинских позиций в отношении ЗПР. Из всех выделяемых форм большее внимание всех специалистов в связи с выраженными нарушениями когнитивного развития и постоянными мало преодолимыми трудностями занимает ЗПР органического (резидуально-органического) генеза. По современным классификациям болезни эту форму относят к органическим психическим расстройствам (МКБ-10). Для отечественной психиатрии органические психические расстройства считаются самыми распространенными в детской клинической практике (Александровский, 2000), в связи с чем выделен самостоятельный раздел детской психиатрии - резидуально-органические нервно-психические расстройства (РНПР - Ковалёв, 1974 г). Сюда же практические врачи относят и экологообусловленные ЗПР. Особое внимание в данном разделе уделено данным нейрофизиологических исследований, описывающим наиболее распространенную локализацию недоразвития мозговых структур при ЗПР, а также нейроиммунологическим исследованиям, раскрывающим механизмы формирования психических нарушений. В четвертом разделе, с учетом того, что психическое и душевное состояние людей расценивается как чувствительный и важный маркер экологических нарушений (Краснов, 2003), рассмотрены сведения о влиянии различных эколого-химических вредностей на нервно-психическое здоровье, в том числе и на психическое развитие. Наиболее подробно представлены данные о влиянии повышенного радиоактивного фона и тяжелых металлов. В главе 2 дается общая характеристика испытуемых и описываются методы исследования. В настоящем исследовании был проведен анализ нейропсихологических данных по 144 детям в возрасте от 5 до 7 лет включительно (5лет 5 мес. - 7 лет 1 мес). За период с 2003 по 2005 год экспедиционным методом было проведено выборочное комплексное психологическое (нейропсихологическое, патопсихологическое), клиническое, нейрофизиологическое биохимическое обследование 80 коренных жителей г. Балей 5-7 лет (53 мальчика, 27 девочек), составивших основную группу – А. В неё были включены дети с диагностированными резидуально-органическими ЗПР или ЗПР смешанного генеза и проходившие трехмесячную реабилитацию в детском отделении ЦРБ. Для сравнения, по аналогичной схеме, были исследованы 29 детей c ЗПР (группа В) того же возраста (5-7 лет), родившиеся и проживающие в относительно экологически благополучных районах Читинской области. Эти дети были госпитализированы в отделение реабилитации детей ОПБ№1 г. Читы также в связи с ЗПР резидуально-органического генеза (17 мальчиков, 12 девочек). В группу контроля - С вошли 35 детей 5-7 лет (21 мальчик, 14 девочек) с нарушениями развития из детских садов г. Балея. Они не были подвергнуты комплексному обследованию, однако в анамнезе, по данным медицинских карт, имелись сведения о патологии беременности, родов, заболеваниях в раннем возрасте (о резидуально-органических нарушениях); со слов воспитателей эти дети испытывали значительные трудности обучения на занятиях. Одним из оснований для отбора детей были данные теста Векслера: у детей всех трех групп оценки составили 71-79 баллов, что соответствует пограничному уровню развития. В неврологическом статусе, в подтверждение органической природы выявленного нарушения, отмечались рассеянная микросимптоматика (наиболее часто встречалась анизорефлексия, неустойчивость в позе Ромберга, нистагм), стигмы дизэмбриогенеза (дисплазии лица, аномалии дерматоглифики, дискрании, неправильный рост волос, зубов и т.д.). Нейропсихологическое обследование проводилось по основным психическим сферам и включало в себя исследование программирования и контроля, двигательных, тактильных и соматогностических, зрительных, пространственных, мнестических, слухо-моторных, речевых функций и процессов мышления. Для оценки результатов применялось как качественное описание недостаточности (Скворцов, Адашинская, Нефедова, 2000, Цветкова, 2000, Семенович, 2002, Ахутина, Пылаева, 2003), так и ее количественная квалификация (по методике Цветковой, 2000, Семенович, 2002), что давало возможность статистических сопоставлений. Дети основной группы А и группы сравнения В были обследованы с помощью нейрофизиологических (электро- и эхо-энцефалография), а в биохимическом исследовании участвовали только дети группы А. Биоэлектрическая активность регистрировалась в соответствии с международной схемой «10-20%» (H.H.Jasper, 1958). Спектральный анализ ЭЭГ проводился методом быстрого преобразования Фурье и усреднения значений спектральной мощности на отрезке записи, включавшем в себя не менее 20 единичных эпох по 4 сек. Данные представлялись в виде индивидуальных карт спектральной плотности. Таблица 1 ^
p < 0,001 - ***, р < 0,01 - **, р < 0,05 - * достоверность различий распространенности типов ЭЭГ в группе А и Б. В зоне экологического неблагополучия выраженные изменения биоэлектрической активности головного мозга наблюдались у всех детей в виде диффузного увеличения уровня медленноволновой активности с наибольшим акцентом в лобно-височных отведениях, что и обусловило у детей группы А высокий процент дезорганизованного и патологического типов ЭЭГ (табл 1). Полученные результаты, вероятнее всего, являются ЭЭГ-коррелятами дисфункции стволово-диэнцефальных структур мозга (Элизбарян, 2005). В экологически благополучном районе (группа В) у детей с ЗПР резидуально-органического генеза изменения биоэлектрической активности головного мозга касаются дельта и бета-диапазона, и проявляются достоверным увеличением данных видов активности по всем отделам коры (организованный тип). Можно предположить, что в основе когнитивных нарушений у детей группы сравнения лежат микроструктурные аномалии на уровне коры головного мозга, обуславливающие снижение ее функциональной активности, а также нейрорегуляторные изменения (Элизбарян, 2005). Помимо изучения биоэлектрической активности головного мозга, до и после проведения лечебно-реабилитационных мероприятий у детей группы А определяли уровни концентрации специфических нейроиммунных показателей (фермента нейронспецифической енолазы (НСЕ), нейротрофического фактора головного мозга (НТФ), уровня антител к миелинассоциированному гликопротеину (а/т МАГ)). Все исследования проведены в лаборатории молекулярной биохимии научного центра психического здоровья РАМН (Ахметова, 2006). В этой же главе дана краткая геолого-экологическая характеристика состояния окружающей природной среды на территории Балейского экологического полигона. ^ описаны особенности психических функций в структуре ЗПР у детей дошкольного возраста, проживающих в различных экологических условиях. Было выявлено, что у детей с ЗПР, проживающих на ТЭН, имеет место несформированность многих структурных звеньев психических функций. При анализе статистической однородности основной группы не было выявлено достоверных возрастных отличий между детьми 5-6 и 6-7 лет.  С А В       Рис.1 Распределение детей по успешности выполнения нейропсихологических проб в 3 группах (общий средний %). В обеих группах из г. Балея: основной А и контрольной С – чаще всего встречались невозможность или неправильное выполнение пробы (оценка в 2-3 балла). Доказана статистическая однородность групп А и С, поэтому в данной главе группы А и С объединены. Наибольший вес в среднем суммарном распределении баллов в группе сравнения В занимает оценка в 1 балл (25% невыполнения пробы, выполнение с самокоррекцией, незначительные недочеты) (рис. 1). Наиболее выраженные различия между детьми групп А+С и В были выявлены по следующим пробам: - графомоторная проба (заборчик) (1), -реципрокная координация (3), - праксис по кинестетическому образцу (5), -перенос поз по кинестетическому образцу(6), -проба на зрительную память (2-5 картин фигур) (19), -копирование с поворотом на 180 (20), -проба на понимание логико-грамматических конструкций (21), -пробы на ритмические структуры (воспроизведение и оценка ритмов) (22,24), -проба на слухоречевую память (запоминание 2-х групп по 3 слова) (23), - повторение звуков, -сюжетные картинки (28). На рисунке 2 представлена распространенность невыполнения каждой из проведенных проб в группах г. Балея А+С и группе сравнения В.        1.Графомоторная проба (Заборчик). 2. Речевая проба на серийную организацию би-ба-бо. 3. Реципрокная координация. 4 Кинестет. Праксис. 5. Праксис по кинест. образцу. 6. Перенос поз. 7. Оральный праксис. 8. Локализация прикосновений. 9. Два прикосновения. 10. Проекция локализации прикосновений. 11. Называние частей тела. 12. Реалистические изображения. 13. Перечеркнутые изображения. 14. Фигуры Поппельрейтера. 15. Незавершенные изображения. 16. Химерные изображения. 17. Эмоциональный гнозис. 18. Цветовой гнозис. 19. зрительная память. 20. Копирование с поворотом на 180. 21. логико-грамматич. конструкции. 22. Сколько раз я стучу раз. 23. слухоречевая память. 24. Постучи как я. 25. Повторение звуков. 26. Автоматизированная речь. 27. Номинативные процессы. 28. Сюжетные картинки. Рис. 2 Распространенность невыполнения нейропсихологических проб при первичном исследовании Наиболее существенные и достоверные отличия групп А+С и В были обнаружены в пробах на исследование функций обработки кинестетической информации (4,5,6), серийной организации движений (3), слухо-моторных координаций (24). У детей основной группы отмечено преобладание неточностей, ошибок воспроизведения любых движений во всех видах праксиса, уподобление движений, трудностей переключения и инертности по сравнению с детьми группы сравнения. Данные трудности свидетельствуют о выраженной функциональной слабости передне-теменных и задне-лобных отделов на фоне недоразвития стволово-диэнцефальных структур. У детей основной группы А, помимо нарушений двигательных функций, отмечаются достоверно более выраженные трудности зрительного (15, 18) и слухового гнозиса (25). Эти гностические трудности могут быть обусловлены как недоразвития корковых структур под влиянием незрелости стволово-диэнцефальных структур, так и факторами социально-педагогической запущенности. Кроме отличий между двумя группами имеется значительное сходство: отчетливые отклонения по пробам на мнестические, мыслительные процессы, пространственные ориентировки отражают клинически диагностируемые особенности ЗПР и соответствуют общепринятым особенностям нарушений психических функций при ЗПР по данным нейрофизиологических, нейропсихологических и психологических исследований (Лебединский, 1980, Марковская, 1993, Дробинская, Фишман, 1998, Мамайчук, 2001, Манелис, 2001). В этой связи по ним не выявлено достоверных отличий группами А+С и В, однако уровень их выполнения хуже у детей основной группы, что косвенно подтверждает усугубляющее действие экологических факторов на снижение темпов психического развития. Сравнение результатов психометрического тестирования детей с ЗПР, проживающих в различных экологических условиях, не выявило статистически значимых межгрупповых различий по показателям вербального, невербального и общего интеллекта. Кроме того, не было выявлено значимых межгрупповых различий и по отдельным субтестам. Показатели общего интеллекта у всех детей находились в пределах 71-79 баллов, что соответствует пограничному уровню интеллектуальной недостаточности. Поиск возможных корреляций между всеми показателями теста Векслера и всеми нейропсихологическими пробами в своем большинстве обнаружил слабые (r ≤ |0,3|) или статистически недостоверные результаты, более высокие значения распределены далеко не равномерно. Вместе с тем, сравнивая таблицы коэффициентов корреляции и их положения, мы можем заметить, что у детей группы А количество значимых корреляций смещено в сторону проб, направленных на индикацию двигательных, зрительных, мнестических и речевых функций, а у детей с ЗПР из экологически благополучных районов (группа В) – в сторону соматогностических проб и проб на зрительный гнозис. Таким образом, у детей с ЗПР, проживающих на ТЭН, из нейропсихологических факторов (коррелятов) интеллектуального недоразвития наиболее определяющей можно считать несформированность моторных, а также речевых функций, зрительного гнозиса, мнестических процессов на фоне сниженной работоспособности. Интерпретация обнаруженных нейропсихологических отклонений в свете данных исследования биоэлектрической активности головного мозга, свидетельствует о дисфункции стволово-диэнцефальных структур мозга, проявляясь диффузными изменениями БЭА с наибольшим акцентом в лобно-височных отведениях (Элизбарян Е.Г., 2005). Одновременно при биохимическом исследовании обнаружены усиление нейродеструктивных процессов и снижение нейрорепаративных (Ахметова В.В., 2006). Снижение концентрации мозгового нейротрофического фактора (НТФ) у детей группы А, в сравнении со здоровыми детьми того же возраста, свидетельствует об истощении протекторных систем головного мозга. Повышение содержания нейронспецифической енолазы (НСЕ) – фермента, который содержится, в основном, в нейронах головного мозга и нейроэндокринных клетках, и аутоантител к миелин-ассоциированному гликопротеину (а/МАГ), говорит о повышении проницаемости ГЭБ с развитием аутоиммунной реакции. Указанный механизм, вероятно, играет ведущую роль в формировании органического поражения головного мозга у детей, проживающих в экологически неблагополучном г. Балее. У детей же, проживающих в экологически благополучных районах Читинской области, значимых отклонений баланса нейропротекторных и нейродеструктивных показателей от контрольных значений не выявлено, что подтверждает на нейробиологическом уровне высказанное предположение о ведущей роли экологического неблагополучия в генезе РНПР (резидуальных нервно-психических расстройств) у детей, проживающих в Балее (Говорин, Зимина, Абашкина, 2003, Говорин, Злова, 2006). В наших совместных с нейроиммунологами исследованиях получены следующие соотношения между выполнением ряда нейропсихологических проб (цветового гнозиса, копирования с поворотом на 180º, зрительной памяти, фонематического слуха) и нейроиммунологическими показателями: чем хуже выполнение этих проб, тем выше концентрация нейро-специфической енолазы, а, вероятно, и выраженнее деструктивные процессы в головном мозге, связанные с нарушением гематоэнцефалического барьера у детей, проживающих на ТЭН (табл.3). С трудом поддаются трактовке выявленные обратные корреляционные зависимости. В данном случае, чем хуже выполнение проб на слухомоторные координации (воспроизведение ритма на слух) и слухоречевую память, тем ниже уровень содержания антител к миелин-ассоциированному глобулину, тем, возможно, слабее патологический процесс, протекающий в головном мозге, в нашем случае, при ЗПР. Выдвинуто предположение о том, что снижение концентрации веществ обусловлено включением гиперкомпенсаторных механизмов на биологическом уровне, при сниженном функциональном под воздействием экологических вредностей. В главе 4 описывается применяемый комплекс медико-психолого-педагогической помощи, включающий нейропсихологическую составляющую. В мае 2004 года на базе ЦРБ г. Балей было открыто отделение реабилитации детей. Все находящиеся в отделении дети были обследованы врачами, дефектологом, психологом. Для каждого ребенка, поступающего в это отделение, определялась индивидуальная система реабилитационных мероприятий, включающая как медикаментозную, так и психолого-педагогическую коррекцию, осуществлявшуюся на протяжении трех месяцев. Медикаментозное лечение включало курс нейрометаболической, антиоксидантной, ноотропной, сосудистой терапии, витаминотерапии, физиотерапии, ЛФК с закаливающими процедурами, массаж. Специалисты психолого-педагогического профиля, в свою очередь, по результатам обследования осуществляли коррекционно-педагогическое воздействие, реализуя разработанные программы индивидуальной работы по развитию познавательной сферы. По рекомендациям нейропсихолога они осуществляли и целенаправленное коррекционное воздействие на двигательные функции. Его программа «100 упражнений на развитие движений» была разработана нами на основании результатов нейропсихологического исследования. Подбор упражнений, проведенный с учетом выявленной преобладающей дефицитарности моторной сферы и принципов нейропсихологической коррекции, был ориентирован как на развитие моторных функций, так и на развитие внутриполушарных и межполушарных взаимодействий. Дети группы В получали медикаментозную и психолого-педагогическую помощь, за исключением нейропсихологической составляющей. В главе 5 представлены результаты повторного нейропсихологического обследования детей всех трех групп. Дети группы А и В получали разные виды коррекции, с детьми группы С реабилитационные мероприятия не проводились, поэтому сравнение динамики трех групп позволило определить характер и степень влияния оказанного реабилитационного воздействия. Таблица 2Распределение детей по успешности выполнения проб (общий средний %)
Наиболее значительное «нейропсихологическое улучшение» в результате реабилитации имеет место у детей основной группы (табл. 2). На рисунках 3-5 представлены изменения частоты встречаемости неуспешного выполнения (3 балла) всех нейропсихологических проб.  ^ Группа В - лечебно-реабилитационный блок * * * * * *  * * * * * * * * * *  * * * * * * * * * * *  Группа С – без воздействия в тот же временной промежуток * * * * * * * * * * 1.Графомоторная проба (Заборчик). 2. Речевая проба на серийную организацию би-ба-бо. 3. Реципрокная координация. 4 Кинестет. Праксис. 5. Праксис по кинест. образцу. 6. Перенос поз. 7. Оральный праксис. 8. Локализация прикосновений. 9. Два прикосновения. 10. Проекция локализации прикосновений. 11. Называние частей тела. 12. Реалистические изображения. 13. Перечеркнутые изображения. 14. Фигуры Поппельрейтера. 15. Незавершенные изображения. 16. Химерные изображения. 17. Эмоциональный гнозис. 18. Цветовой гнозис. 19. зрительная память. 20. Копирование с поворотом на 180. 21. логико-грамматич. конструкции. 22. Сколько раз я стучу раз. 23. слухоречевая память. 24. Постучи как я. 25. Повторение звуков. 26. Автоматизированная речь. 27. Номинативные процессы. 28. Сюжетные картинки. Рис. 3-5 Частота встречаемости неуспешного выполнения нейропсихологических проб в трех группах через 3 месяца (с реабилитационным воздействием и без него) По данным визуального анализа результатов, наблюдается положительная динамика в 3 группах, а в группах с реабилитацией – изменения более существенны и достоверны. Реабилитационное воздействие оказывает позитивное влияние на нейропсихологически диагностируемые особенности ВПФ у детей с ЗПР. У детей г. Балей, не подвергшихся реабилитации, изменения незначительны, а их наличие может свидетельствовать, во-первых, о замедленном процессе развития ВПФ у детей с отклонениями в развитии, проживающих на ТЭН, во-вторых, об их обучаемости: увидев и поняв суть задания, запомнили, а по прошествии 3-х месяцев смогли выполнить задание лучше. Показаны статистически достоверные различия между группами детей с различными экологическими условиями проживания по нейропсихологическим показателям сформированности психических функций. Было установлено, что наиболее отстающие функции показывают максимальную динамику. У проживающих на ТЭН и имеющих более выраженные отклонения, улучшение в процессе реабилитации носит более отчетливый характер. У проживающих на благополучных территориях подобная динамика выражена меньше, но более приближена к «норме», что является основанием для назначения повторных курсов реабилитации для детей, проживающих на ТЭН, с целью компенсации дефекта. Проведение комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий у детей основной группы А позволило выявить положительную динамику нейроиммунных показателей в виде снижения концентрации маркеров нейродеструкции (аутоантител к миелин-ассоциированному гликопротеину и фермента нейронспецифической енолазы) и стабилизации протекторных систем головного мозга (увеличение мозгового нейротрофического фактора). Нейроммунные исследования показали, что к концу курса реабилитации концентрация антител снизилась до нормальных значений, тем не менее, выполнение нейропсихологических проб не достигло нормативного уровня, что позволяет рассматривать неуспешность выполнения нейропсихологических проб как маркер остаточных деструктивных процессов. После реабилитационного воздействия изменились взаимосвязи нейропсихологических и нейроиммунных показателей (табл. 3). На уровне отчетливых тенденций установлено, что чем хуже качество выполнения заданий, тем, вероятно, интенсивнее репаративные (компенсаторные) процессы в головном мозге (что может быть свидетельством эффективности реабилитации); чем хуже показатели выполнения отдельных проб (перечеркнутые изображения и оценка ритма на слух), тем выше концентрация антител к миелин-ассоциированному гликопротеину, а, значит, выраженнее нейродеструктивные процессы в головном мозге. Единичные отрицательные связи по-прежнему остались трудно объяснимыми. Таблица 3 ^
*** - р ≤ 0,0001, ** - р ≤ 0,001, * - р ≤ 0,05 при n = 80. (! – пробы, с которыми имелись два и более весомых и значимых коэффициента корреляции; они же в портативной схеме – маркере нейроиммунных нарушений) (22 – оценка ритма на слух, 7 – оральный праксис, 10 – проекция локализации прикосновений, 11– называние частей тела, 13 – перечеркнутые изображения, 28 – сюжетные картинки; 17 – эмоциональный гнозис, 23 – слухоречевая память, 20 – копирование с поворотом на 180º, 25 – фонематический слух, 19 – зрительная память, 24 – воспроизведение ритма на слух.) Наличие значимых коэффициентов корреляции между показателями выполнения нейропсихологических проб и нейроиммунного статуса (до и после осуществления реабилитации) объективно подтверждают положительную динамику субъективно оцениваемого развития психических функций у детей, проживающих на ТЭН. Полученные данные позволили нам предложить портативную способ-схему в качестве маркера вероятных нейроиммунных нарушений. Портативная нейропсихологическая схема - маркер возможных нейроиммунных нарушений
В результате проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий по данным ЭЭГ-картирования отмечались корреляты улучшения психофизиологической пластичности коры головного мозга и изменения, свидетельствующие об улучшении тормозной функции префронтальных отделов коры. Полученная положительная динамика изменений показателей спектрального анализа в результате лечебно-реабилитационных мероприятий позволяет рассматривать когнитивный дефицит у детей группы А как результат нарушения нейрональной пластичности из-за длительного воздействия патогенных факторов, а также указывает на возможную обратимость выявленных нарушений. Однако отсутствие динамических изменений медленных форм активности в передних зонах коры, отражающих дисфункцию стволово-диэнцефальных структур, может рассматриваться как показатель стойких нарушений. Полученные данные объективно подтверждают выявленную при нейропсихологическом исследовании положительную динамику психических функций у детей группы А. При этом значимые и приближающиеся к норме изменения выявлены в перцептивных функциях (тактильное, соматогностическое, зрительное восприятие), локализующихся в теменно-затылочных зонах КГМ. Изменения выполнения двигательных проб, в меньшей степени приближенные к нормальному уровню, подтверждают незрелость лобно-теменных зон коры, а характер изменений может являться показателем наличия стойких нарушений на стволово-диэнцефальном уровне. ^ представлено обсуждение полученных результатов. Анализ экспериментального материала позволил выделить как общие для всех обследованных групп детей с ЗПР характеристики психических функций, так и ряд их особенностей, присущих детям, проживающим на ТЭН. Среди общих характеристик определилась несформированность мнестических, пространственных и мыслительных функций, что согласуется с данными исследований ВПФ у детей с ЗПР (Марковская, Певзнер, Манелис, Мамайчук). У детей, проживающих на ТЭН Забайкалья, в структуре ЗПР установлено достоверное снижение двигательных функций, серийной и кинестетической организации речи и связанных с ними зрительных и слуховых процессов на фоне общей истощаемости психической деятельности. Указанный синдром характеризуется:
В основе описанных нарушений - дисфункция стволово-диэнцефальных структур с влиянием на корковые, преимущественно лобно-теменные области. Данные нейрофизиологических и нейроиммунных исследований подтверждают незрелость указанных структур, а также свидетельствуют о нарушении нейрональной пластичности в виде усиления нейродеструктивных и снижения нейрорепаративных процессов (что выступает в качестве патофизиологического механизма выявленных мозговых дисфункций). По результатам обобщения полученных данных, предложена схема, отражающая некоторые механизмы функциональной незрелости ГМ у детей, проживающих на ТЭН.  На основании всей совокупности результатов проведенного исследования можно сделать следующие выводы: 1. У дошкольников с ЗПР, проживающих на ТЭН, обнаружено снижение темпа формирования психических функций, а также ряд симптомов, свидетельствующих о несформированности многих звеньев психических функций, являющихся более зрелыми и сохранными у детей с ЗПР из относительно благополучных зон. 2. У дошкольников с ЗПР, проживающих на ТЭН, установлено достоверное снижение двигательных функций, серийной и кинестетической организации речи и связанных с ними зрительных и слуховых процессов на фоне общей истощаемости психической деятельности, которое определяется функциональной незрелостью корковых и стволово-подкорковых областей ГМ, подтверждаемой данными нейрофизиологического исследования. 3.Структура интеллектуальных нарушений, фиксируемых на психометрическом уровне в значительной мере определяются несформированностью моторных, а также речевых функций, зрительного гнозиса, мнестических процессов, что подтверждено анализом корреляции данных нейропсихологического и психометрического исследований. 4. Использование нейропсихологического блока коррекционных воздействий в структуре комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий способствует более выраженной положительной динамике развития психических функций у детей с ЗПР, проживающих на ТЭН. 5. Наличие устойчивых корреляционных связей между отдельными нейропсихологическими пробами и нейроиммунными показателями свидетельствует о возможности применения этих проб в качестве маркеров деструктивных процессов в головном мозге, нарушений пластичности нервных процессов (нейродеструкции и нейрорепарации) у детей с ЗПР. Предлагаемая портативная схема обследования может быть применена в условиях диспансерного наблюдения детей. Список печатных работ по теме исследования
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям