Клинико-электрофизиологические и психологические параллели при заболеваниях сердечно-сосудистой системы у детей подросткового возраста
|
|
Скачать 397.09 Kb.
|
На правах рукописиЧуйко Александра Вячеславовна КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА 14.00.09 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Архангельск 2009 Работа выполнена на клинической базе кафедры пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет (г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ доктор медицинских наук, доцент Лариса Ивановна Меньшикова Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Чумакова Галина Николаевна доктор медицинских наук, профессор Татьяна Григорьевна Авдеева ^ ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Защита состоится «____»_________________ 2009 г. в____часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.004.02 при Северном государственном медицинском университете по адресу: 163061, г. Архангельск, пр. Троицкий д.51 С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета (163061, г. Архангельск, пр. Троицкий д.51). Автореферат разослан «___»______________________2009г. Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор Л.В.Титова ^ Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистая патология в настоящее время остается одной из наиболее значимых проблем для здравоохранения в промышленно развитых странах. В подростковом возрасте показатели заболеваемости сердечно-сосудистой патологией относительно невысоки, между тем большинство болезней этого класса в дальнейшем приводят к формированию значительного контингента взрослых пациентов и инвалидов (Гаврилова Е.А., 1999, Школьникова М.А., 2000, Александров А.А., 2000, Самсыгина Г.А., 2004, Innes K.E., 2007). По данным скрининговых исследований наиболее распространенными у детей и подростков, в том числе Европейского Севера России, являются нарушения сердечного ритма (24,3‰), артериальная гипертензия (25‰), нейроциркуляторная дистония (22,0‰), малые аномалии развития сердца (7,8‰), врожденные пороки сердца и сосудов (0,8‰ среди новорожденных детей) (Бураковский В.И., 1989, Меньшикова Л.И., 2004, Баранов А.А., 2006). В возникновении и развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) огромное значение имеют социально-психологические особенности личности, тип реагирования на стрессовые воздействия, определенные черты характера, при этом семья является базисом для формирования личности и моделей поведения подростка (Vogel W.H., 1985, Северный А.А., 2000, Щербатых Ю.В., 2008). Детальная характеристика психо-эмоциональной сферы и личностных характеристик при различных нозологических формах сердечно-сосудистых заболеваний изучена в основном среди взрослого населения (Смулевич А.Б., 2005, Сидоров П.И., 2005, Маслова Л.Н., 2002). Современные электрокардиографические и нейрофизиологические методики позволяют выявить морфологический, физиологический субстрат кардиальной патологии в доклинической фазе, способствуют ранней, неинвазивной и точной диагностике (Воробьев А.С., 2000, Макаров Л.М., 2002, Иванов Л.Б., 2000, Капущак О.В., 2000, Хомич М.М., 2005, Леонтьева И.В., 2005). Вместе с тем взаимосвязь клинических, электрокардиографических, нейровегетативных, нейрофизиологических и психологических особенностей при заболеваниях сердечно-сосудистой системы у детей подросткового возраста недостаточно изучена. Рассмотрение подростков с различными формами кардиоваскулярной патологии в контексте биологических, характерологических, личностных характеристик, определение роли и значимости этих факторов в формировании отдельных нозологических форм болезней системы кровообращения диктует необходимость более детального изучения данной проблемы, что и определило цель нашей работы. ^ установить взаимосвязи клинических, электрофизиологических и психологических особенностей при заболеваниях сердечно-сосудистой системы у детей подросткового возраста и оптимизировать тактику диспансерного наблюдения. ^
Проведенное комплексное изучение клинических, электрофизиологических и психологических особенностей при заболеваниях сердечно-сосудистой системы позволило получить новые сведения о взаимосвязи данных параметров и их значении в формировании кардиоваскулярной патологии у детей подросткового возраста. Впервые показано, что доля подростков с параметрами ЭКГ, соответствующими возрастной норме, в динамике за последние 5 лет снизилась с 78,5% до 57,2% с преобладанием в структуре сердечно-сосудистой патологии нарушений сердечного ритма. Установлено, что тахизависимые формы аритмий чаще встречаются у девушек, а брадизависимые - у юношей. Впервые показано, что холерический темперамент в сочетании с высокой личностной тревожностью (более 46 баллов по Спилбергу-Ханину) способствует формированию патологии сердечно-сосудистой системы у подростков с выявленными при проведении скрининга электрокардиографическими изменениями. Установлено, что высокую специфичность (83,3%) и диагностическую информативность (75%) при жизнеугрожающих аритмиях у подростков имеет патологический паттерн – отсутствие медленных волн М2 в волновой структуре сердечного ритма, повышение коэффициента реакции более 40% в сочетании с холерическим темпераментом и лабильно-истероидной акцентуацией характера, что свидетельствует о недостатке симпатических влияний, ослаблении центрального контура регуляции сердечного ритма. У подростков с синдромом слабости синусового узла выявлены нейрофизиологические изменения в виде снижения функциональной активности коры больших полушарий головного мозга (неустойчивый альфа-ритм в сочетании с медленноволновой активностью), дислокация срединных структур справа налево, имеющие высокую специфичность (98,8%) и диагностическую информативность (83,3%). Установлено, что при артериальной гипертензии у детей подросткового возраста наряду с известными предикторами кардиоваскулярной патологии (принадлежность к мужскому полу, отягощенная наследственность по артериальной гипертензии у родственников, перенесенная хроническая внутриутробная гипоксия в анамнезе, высокое физическое развитие и/или избыток массы тела) имеются изменения электрофизиологических параметров (наличие медленных М1 и/или М2 волн, спастический тип церебральной гемодинамики с повышением периферического сопротивления) в сочетании с гипертимной акцентуацией характера. Данный патологический паттерн имеет высокую специфичность (99%) и диагностическую информативность (88%). Доказано, что существует взаимосвязь между акцентуациями характера, темпераментом, показателями экстраверсии/интраверсии, уровнем эмоциональной устойчивости (нейротизмом), уровнем тревожности и определенными нозологическими формами заболеваний сердечно-сосудистой системы в подростковом возрасте. Наиболее выраженные изменения психологического статуса определяются при жизнеугрожающих аритмиях, нейроциркуляторной дистонии по гипотоническому типу, артериальной гипертензии. Впервые установлено, что в семье ребенка с заболеваниями сердечно-сосудистой системы отмечаются неадекватные воспитательные программы в 40% случаев, наиболее распространенными являются типы доминирующей и потворствующей гиперпротекции, а в семьях подростков с жизнеугрожающими аритмиями отмечен крайне неблагоприятный вариант воспитательной программы – гипопротекция, жестокое обращение и преобладание запретов. ^ Внедрение в клиническую практику результатов исследования способствует решению важной практической задачи педиатрии – повысить качество диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы в подростковом возрасте. На основании результатов проведенного исследования, включающего данные электрокардиографического скрининга, установлена динамика электрокардиографических изменений. Определены наиболее характерные клинические, электрофизиологические и психологические параметры, что позволило выделить группы для проведения дифференцированного диспансерного наблюдения, индивидуализировать наблюдение с привлечением сертифицированных специалистов по социальной работе и медицинских психологов. Выявленные изменения клинико-электрофизиологических параметров и психологических характеристик при кардиоваскулярной патологии обосновывают необходимость комплексного клинико-электрофизиологического и психологического обследования больных и оптимизации схемы диспансерного наблюдения. ^
^ Материалы исследования представлены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Кардиология − ХХI век» (Санкт-Петербург, 2001), Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2001), XXXIX Международной научно-практической конференции «Проблемы здоровья и адаптации детей молодежи в среде обитания» (Мурманск, 2001), Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы общественного здоровья и качество подготовки специалистов» (Архангельск, 2006), Российской научной конференции с международным участием «III Пичугинские чтения. Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии» (Пермь, 2007), городской научно-практической конференции, посвященной 70-летию города Северодвинска (Северодвинск, 2008), V Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология - 2008» (Москва, 2008), городской научно – практической конференции «Актуальные вопросы охраны здоровья детей и подростков в МО «Северодвинск»» (Северодвинск, 2008). По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для кандидатских диссертаций, тезисы в материалах международных (2), Всероссийских (2) и региональных (4) конференций. Результаты работы внедрены в практику МУЗ «Северодвинская городская детская клиническая больница», входящих в ее состав детских поликлиник, дневного стационара и консультативно-диагностического центра (акт внедрения от 14.10.2008г.), в работу МУЗ «Городская поликлиника «Ягры» г.Северодвинска (акт внедрения от 17.11.2008г.), также в учебный процесс на ФПК и ППС ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» г. Архангельск (акт внедрения от 25.11.2008г.). Работа выполнена по плану ГНТП «Здоровье населения России», региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» (№ государственной регистрации 012000608141). ^ Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования и заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 20 рисунками. Библиография включает 202 источника, из них 130 отечественных и 71 иностранный. ^ В соответствии с поставленными задачами основу настоящей работы составили два этапа исследований, проведенных в 2001-2008гг. и включающие три блока, в зависимости от типа исследования и количества обследованных подростков и их родителей (рис.1). На первом этапе проведено скрининговое эпидемиологическое, обсервационное, одномоментное, поперечное выборочное обследование подростков 15 - 17 лет, учащихся школ, студентов учреждений среднего и высшего профессионального образования г. Северодвинска, с целью оценки распространенности отклонений от нормы на ЭКГ в этой возрастной группе. В целом, за пять лет было обследовано 5636 подростков. Репрезентативные выборочные совокупности были сформированы методом гнездового отбора. В 2001 году проведен скрининг и проанализированы результаты ЭКГ у 2943 подростков 15-17 лет, из них 1506 (51,1%) мальчиков и 1437 (48,9%) девочек. В 2005 году проведен скрининг и проанализированы результаты ЭКГ у 2693 подростков из них 1582 (58,7%) мальчика и 1111 (41,3%) девочек. На втором этапе проведено комплексное клинико-инструментальное и психологическое обследование 168 подростков в возрасте от 15 до 17 лет 11 мес. 29 дней с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, которые составили 1 группу. В качестве контрольной (2 группа) обследовано 33 подростка с 1 и 2 группой здоровья, не имевших заболеваний сердечно-сосудистой системы (в т.ч. в анамнезе), функциональных отклонений в системе кровообращения и не болевших в течение месяца перед исследованием острыми заболеваниями. Средний возраст пациентов обследуемой группы составил – 16,05±0,72 лет, контрольной группы – 15,79±0,155 лет. ^ : возраст 15-17 лет 11 мес. 29 дней; эхографически установленные функционально значимые недифференцированные (несиндромные) формы дисплазии соединительной ткани сердца – малые аномалии развития сердца (МАР); врожденные пороки сердца (ВПС) (гемодинамически компенсированные после радикальной оперативной коррекции; впервые выявленные в подростковом возрасте; требующие оперативной коррекции в плановом порядке; сердечная недостаточность 0-1 ст.); нарушения сердечного ритма, не сопровождающиеся риском развития жизнеугрожающих состояний (НСРН) (синусовая брадикардия, преходящие эктопические комплексы и ритмы); нарушения сердечного ритма, сопровождающиеся риском развития жизнеугрожающих состояний (НСРЖ) (частая наджелудочковая экстрасистолия более 5000 в сутки при ХМ, желудочковая более 30 в час, пароксизмальная тахикардия, хроническая непароксизмальная тахикардия, синдром WPW, синдром слабости синусового узла II-IV степени, нарушение функции А-В узла II-IV степени); нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу с синкопальными состояниями (НЦД) (артериальная гипотензия ниже 10 перцентиля, с наличием «доброкачественных» синкопальных состояний, в том числе в анамнезе); артериальная гипертензия (АГ) (лабильная и  стабильная формы).Рис.1. Дизайн и основные этапы исследования клинико-электрофизиологических и психологических особенностей у подростков с сердечно-сосудистыми заболеваниями. ^ : подростки, не имеющие отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы, симптоматические формы АГ, воспалительные заболевания сердца, интеллектуальная недостаточность в связи с невозможностью проведения тестирования. ^ : подростки в возрасте от 15 до 17 лет 11 мес. 29 дней, имеющие I или II группу здоровья и не имеющие отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы, не болевшие в течение месяца перед исследованием острыми заболеваниями. ^ : наличие малых аномалий развития сердца, врожденных пороков сердца, нарушений сердечного ритма, артериальной гипотензии со значениями АД менее 10 перцентиля и наличием синкопальных состояний, артериальной гипертензии со значениями АД более 95 перцентиля. Распределение обследованных подростков в группах и по нозологическим формам представлено в таблице 1. Исследование было одномоментным поперечным. Качественно и количественно репрезентативная выборка на этом этапе составлена методом типологического отбора. Для обеспечения репрезентативности выборки число необходимых объектов исследования определялось по формулам для приблизительного расчета необходимого объема выборки (Петри А., 2003), ретроспективно проведена оценка мощности исследования, которая составила 90%. Возрастная группа выбрана в соответствии с социально-административным подходом к возрастной периодизации, принятым в педиатрической практике, согласно классификации Н.П. Гундобина в модификации А.В. Мазурина и И.М. Воронцова (2000). Диагнозы заболеваний сердечно-сосудистой системы верифицированы согласно Международной классификации болезней Х пересмотра (МКБ-10) и общепринятым в отечественной педиатрии классификациям Н.А. Белоконь (1987) и других авторов. Таблица 1 Распределение обследованных подростков по группам и нозологическим формам сердечно-сосудистых заболеваний
Исследование проводили согласно нормативным документам, защищающим права обследованных детей, изложенным в «Практических рекомендациях этической экспертизы биомедицинских исследований» (Белоусов Ю.Б., 2005). Изучение биологического и генеалогического анамнеза у детей и подростков проводилось путем анализа историй развития (уч. ф. № 112/у), медицинских карт (уч.ф. №26/у). Использовались методы выкопировки данных из первичной медицинской документации, непосредственное наблюдение, интервьюирование (очный опрос). Клиническое исследование заключалось в объективном обследовании подростков по общепринятой методике с использованием физикальных методов исследования (В.И. Макарова, 2002). При оценке состояния ребенка анализировали первичные жалобы и жалобы, выявленные с помощью нацеленного опроса. Для оценки физического развития использовали центильный метод, предложенный И.М. Воронцовым к применению при проведении массовых осмотров. Оценку ИМТ проводили с учетом возраста и пола согласно нормативам, рекомендованным ВОЗ. При ИМТ более 85 перцентиля определяли избыточную массу тела, наличие ожирения устанавливали при показателях ИМТ более 95 перцентиля. Степень ожирения определяли по рекомендациям Ю.А. Князева. Дефицит массы тела определяли при снижении индекса массы тела ниже 10 перцентиля, а также категории массы тела, определенной в зависимости от индекса массы тела (ВОЗ, 1997). Для оценки вегетативной лабильности использовали алгоритм, разработанный А.М. Вейном (2000). Значения показателей АД оценивали согласно «Рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков» Всероссийского общества кардиологов, Ассоциации детских кардиологов России (2003). Диагностика вида и тяжести нарушений сердечного ритма устанавливалась в соответствии с классификацией нарушений ритма сердца и проводимости по М.С. Кушаковскому (1992), Л.Н. Макарову (2002). Для обследования подростков использовался комплекс клинических, электрофизиологических и психологических методов (табл. 2). Эхокардиография. Для ультразвуковой диагностики использовали аппарат Аloka SSD – 3500(стационарный) «Аloka» Япония 2004г. с помощью секторального датчика с частотой 2,1-3,0 МГц. Применяли режим одномерного и двухмерного изображения в сочетании с допплер – эхокардиографией (в режимах: импульсно-волновом, постоянно-волновом, цветного допплеровского картирования). Электрокардиография и электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ-ВР). Регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) проводили с помощью электрокардиографа “SCHILLER” (“CARDIOVITAT-5” Дания), “Megacard-400” (“Siemens”, Германия). Регистрировали ортогональные отведения X,Y,Z по Франку с последующей фильтрацией в диапазоне 40-250 Гц. Регистрировали сигнал ЭКГ длительностью 2-4 минуты. Количество кардиоциклов после усреднения составляло 250-300. Уровень шума не превышал 0,85 мкВ. Длительность комплекса QRS не превышала 95 мс. Для анализа параметров ЭКГ-ВР использовали пакет программ, разработанный в отделе кардиологии НИЦ Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова в соответствии с требованиями Европейского кардиологического общества. Выход за нормативные параметры не менее 2 показателей ЭКГ-ВР в соответствии с общепринятыми критериями, считали признаком наличия поздних потенциалов желудочков (ППЖ). Рэоэнцефалография (РЭГ). Разновидность реографического метода исследования, применяемая для исследования мозгового кровообращения. Исследование проводили с помощью диагностической системы «Валента» (Валента, Россия) с использованием следующих основных отведений: FM – фронтомастоидальные и ОМ – окципитомастоидальные. Запись РКИГ осуществлялась в стационарном состоянии пациента с использованием диагностического комплекса «Валента» (Валента, Россия) в автоматическом режиме при скорости 50 мм/сек во II стандартном отведении, и представляла последовательный ряд 100 кардиоциклов в положении лежа и 100 кардиоциклов в положении стоя, сразу после вставания, с учетом проводимой терапии и физических воздействий. Для оценки вегетативного обеспечения использовали метод кардиоритмографии (КРГ). При каждом исследовании регистрировалось одинаковое количество кардиоциклов, необходимое для репрезентативного анализа. Регистрация КРГ проводилась в стационарном состоянии пациента. Таблица 2 Объем проведенных исследований
Хронометрический анализ сердечного ритма проводили с помощью построения трех графиков: гистограммы, вариационной пульсограммы, скатерограммы. Нами использовалась клиноортостатическая (активная ортостатическая) проба. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) проводилась на аппарате Мицар-2001 (Россия) в соответствии с международной системой отведений ЭЭГ «10-20» (Jasper H., 1957). Эхо-энцефалография (ЭХО-ЭГ), регистрация ультразвуковой эхолокации, проводилась на отечественном аппарате «Эхо-12С» (Россия). Нами использован датчик с частотой колебания 1,76 волны в секунду. При подборе тестов для психологического тестирования подростков мы пользовались рекомендациями Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития РФ (Северный А.А., 2000; Леонтьева, И.В., 2005). С целью выявления акцентуаций личности проведено психологическое тестирование с использованием стандартного опросника «Усовершенствованного метода патохарактерологического исследования подростков» (Иванов Н.Я., Личко А.Е., 1992). Для выявления психологических причин нарушений семейного воспитания использовался опросник АСВ (анализ семейного воспитания), который диагностирует тип семейного воспитания и характер его нарушений (Эйдемиллер Э.Г., 1990). Для исследования уровня реактивной (ситуативной) и уровня личностной тревожности использована шкала самооценки Ч.Д. Спилберга, Ю.Л. Ханина. Для выявления особенностей темперамента и эмоциональной неустойчивости использован подростковый опросник Г. Айзенка. Использовались проективные методики –– тест «Несуществующее животное» (ТНЖ), тест «Дом. Дерево. Человек» (Райгородский Д.Я., 2006). Математические методы обработки результатов исследования Математическая обработка проведена с использованием статистических программ «Excel МХ 2002», «EPITABLE» и SPSS for Windows (прикладной статистической программы версия 11.5) на ПЭВМ в информационной среде Windows 2000 XP с использованием непараметрических критериев вследствие того, что в одной из групп (1Д) выявлен характер распределения, отличный от нормального, и при оценке критерия Levene выявлена разность дисперсий в 1В и 1Д группах. Проведен непараметрический дисперсионный анализ с помощью критерия Краскела – Уоллиса. Различия, в том числе и апостериорные, по изучаемым диагностическим показателям оценивали с использованием U критерия Вилкоксона-Манна-Уитни, определение структурных взаимосвязей между переменными - с помощью непараметрического коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Уровень значимости различий и достоверность результатов сравнения групп подростков рассчитан по формуле 1-0,951/n и составил при попарном сравнении 0,009, а при сравнении только с контрольной группой 0,018. Анализ качественных признаков проводили непараметрическим методом с использованием критерия χ² Ван дер Вадена с соблюдением необходимых условий для его применения и точного критерия Фишера (ТКФ). ^ В динамике за пять лет существенно возросло количество детей с электрокардиографическими нарушениями с 630 человек (22%) до 1150 человек (43%) как среди юношей, так и среди девушек (χ2=295, р<0,001)(рис.2).  Примечание: * – р<0,05; ** – р<0,01; *** – р< 0,001 Рис.2. Частота встречаемости патологических отклонений параметров ЭКГ (%) В структуре электрокардиографических отклонений значимо возросла общая распространенность нарушений сердечного ритма и проводимости, синдрома ранней реполяризации желудочков, преимущественно у подростков мужского пола с 321 человека (21,3%) до 421 человека (26,6%) (χ2=11,86, р<0,001). В структуре нарушений сердечного ритма в течение пяти лет первое место занимают аритмии, обусловленные нарушением функции автоматизма синусового узла – у 205 юношей (48,8%) и 90 девушек (36,1%). При этом отмечен рост частоты миграции водителя ритма (МВР) в 1,6 раза, синусовой брадикардии (СБ) в – 1,5 раза, экстрасистолии (ЭС) – в 1,4 раза, снижение частоты синусовой тахикардии (СТ) в 2,8 раза (рис.3).  Примечание: * – р<0,05; ** – р<0,01; *** – р< 0,001 Рис. 3. Структура нарушений сердечного ритма, выявленная у подростков в 2001-2005гг. при эпидемиологическом обследовании Брадизависимые нарушения сердечного ритма, нарушения внутрижелудочковой проводимости, синдром ранней реполяризации желудочков в 1,3-1,6 раза чаще встречались у юношей (χ2=10,0 р<0,01). Среди девушек в 1,6-2,3 раза чаще, чем у юношей, определялись такие виды аритмий как синусовая тахикардия, пароксизмальная тахикардия, обменные нарушения в миокарде (χ2=37,11, р<0,001). Анализ генеалогического анамнеза показал более высокий уровень наследственной отягощенности у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы по артериальной гипертензии (116 человек (69%)) и сосудистым катастрофам – инсульты, инфаркты выявлены у ближайших родственников 49 (29,2%) пациентов. Изучение анте – и интранатального периода показало, что подростки с заболеваниями сердечно-сосудистой системы значимо чаще в анамнезе имеют патологию периода новорожденности (χ2 =4,6, р<0,05). Наибольшая концентрация перинатальной патологии наблюдалась в группе подростков с хроническими прогрессирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как АГ, жизнеугрожающие аритмии, ВПС (χ2 = 8,86-15,04, р<0,01- р<0,001). Причем в группе пациентов с ВПС в 7 раз чаще наблюдалось осложненное течение раннего неонатального периода, потребовавшее парентерального введения лекарственных препаратов по тяжести состояния детей (χ2=6,12, р<0,05). Подростки с АГ в антенатальном периоде чаще страдали от хронической внутриутробной гипоксии (χ2 =10,61, р<0,01), острая гипоксия при рождении значимо чаще наблюдалась у пациентов с НСРЖ (χ2 =5,7-11,92, р<0,05- р<0,001). Анализ физического развития подростков позволил установить, что среднее гармоничное физическое развитие имеют преимущественно здоровые подростки. Высокие показатели физического развития чаще регистрируются у больных с АГ (19 чел. (64,8%)) (χ2=4,46, р<0,05), в том числе в этой группе выше количество подростков с атипично высокими показателями физического развития (5 чел. (14,8%)) (χ2 =5,24, р<0,05). Напротив низкие показатели физического развития со значимой частотой встречались у пациентов с НЦД по гипотоническому типу (8 чел. (34,8%)) (χ2 =7,62, р<0,01). Наиболее часто дисгармоничность физического развития отмечалась у подростков с АГ (χ2 =15,91, р<0,001), причем за счет избытка массы тела (19 человек (55,8%)) (χ2 =25,74, р<0,001) и ожирения 1-3 степени по ИМТ (5 чел. (14,7%)) (χ2 =5,24, р<0,05). Дефицит массы тела более характерен для подростков с НЦД по гипотоническому типу с синкопальными состояниями в анамнезе (12 чел. (52,1%)) (χ2 =8,79, р<0,01) и подростков с ВПС (12 чел. (41,3%)) (χ2 =5,34, р<0,05)). Пациенты с АГ и НЦД по гипотоническому типу с синкопальными состояниями в анамнезе предъявляли жалобы гораздо чаще, чем пациенты других групп (χ2=13,03-18,75 р<0,001, χ2=4,22-10,24, р<0,05 - р<0,01). Подростков с ВПС чаще беспокоили утомляемость, кардиалгии (6 чел. (20,6%)), одышка (4чел. (14%)), эмоциональная лабильность (3 чел. (10%)) (χ2=4,85-9,45, р<0,05, р<0,01). При АГ основными жалобами являлись головные боли (23 чел. (67,6%)), головокружения (16 чел.(47%)), метеочувствительность (12 чел.(35,2%)) (χ2=10,94-17,14, р<0,001). Анализ волновой структуры сердечного ритма и данных ритмокардиоинтервалографии позволил установить, что у большинства подростков с АГ исходный вегетативный тонус характеризуется активацией симпатического отдела вегетативной системы, в волновой структуре ритма у подростков с артериальной гипертензией значимо чаще регистрировались М1, М2 волны (χ2=10,26, р<0,001). В группе с НСР с риском возникновения жизнеугрожающих состояний отмечена выраженная гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность, превышающая возрастные нормативы в 2,7 раза ИН2/ИН1 (М±m 8,0±8 усл. ед., Мd=4,1), с коэффициентом реакции равным М±m - 40,1±1,7усл. ед. (Мd=40, U=184,5, р<0,05). У подростков с нарушениями сердечного ритма не встречается доминирование спектра волн М1 и М2, что можно рассматривать как недостаток симпатических влияний, а также ослабление центрального контура регуляции сердечного ритма и аритмогенный фактор (рткф<0,00005) (рис.4). Установлена средней силы положительная корреляционная связь между парасимпатическим тонусом и высотой показателей переходного процесса полученных, как при использовании методики РКИГ (ИН2/ИН1 rs=0,31, р<0,001), так и при использовании методики КРГ по коэффициенту реакции (rs=0,30, р<0,01). Однако средней силы корреляционная связь выявлена между парасимпатическим тонусом и нормальными показателями коэффициента реакции (rs=0,57, р<0,01). При изучении симпатического тонуса выявлена отрицательная корреляционная связь средней силы между повышением исходного симпатического тонуса и напряжением механизмов вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в обеих методиках по коэффициенту реакции (rs = -0,37, р<0,01), по ИН2/ИН1 (rs=-0,48, р<0,001).  Примечание: * – р<0,05; ** – р<0,01; *** – р< 0,001, (достоверность различий по сравнению со 2-ой группой). Рис.4. Волновая структура сердечного ритма у здоровых подростков и подростков с заболеваниями сердечно-сосудистой системы Среди типов церебральной гемодинамики как у здоровых, так и у больных наиболее распространен спастический тип РЭГ, но в группе подростков с сердечно-сосудистой патологией он встречался значимо чаще (рткф<0,018). Наличие венозного полнокровия имело место только среди больных с кардиоваскулярной патологией (68 человек (51,5%), χ2=28,92, р<0,001). У подростков с ВПС, НСРЖ, АГ зарегистрирован спазм мелких артерий, но у значительного числа пациентов с ВПС и НСР он сочетался с гипотонией венозной сети (рткф<0,014-0,010), а у пациентов с АГ – с повышенным сосудистым сопротивлением (16 чел. (57,1%), χ2=3,96 р<0,05; рткф<0,0001). Оценка направления дислокации срединных структур показала, что смещение срединных структур справа налево по данным эхоэнцефалографии характерно преимущественно для пациентов с жизнеугрожающими нарушениями сердечного ритма (χ2=5,85-13,9, р<0,05-0,0001). Полученные нами результаты оценки электроэнцефалограмм свидетельствуют о том, что состояние биоритмики мозга у подростков с ВПС характеризуется ирритацией коры и стволовых структур (8 чел. (47,9%), χ2=4,8, р<0,05). Ирритация коры оказывает существенное влияние на степень напряжения регуляторных механизмов, и это состояние биоритмики коррелирует с парадоксально высокой реакцией на активную ортостатическую пробу (rs =0,343, р<0,01). Снижение функциональной активности коры у подростков с НСР встречается в 1,7 раза чаще, чем в контрольной группе. Оценка электрокардиографических параметров показала, что для пациентов с ВПС характерно удлинение электрической систолы желудочков. Особенностью ультразвуковой картины подростков с МАР сердца является легкая дилатация полости левого желудочка, более 97 перцентиля по весу и росту (χ2=9,46, р<0,01). Для подростков с нарушениями сердечного ритма характерны нормальные структурно-геометрические показатели сердца, удлинение электрической систолы желудочков, наличие поздних потенциалов желудочков (χ2=3,84, рткф<0,05). Для подростков с НЦД по гипотоническому типу с синкопальными состояниями характерно гипоэволютивное сердце (U=83-248,5, р<0,05 - р<0,001), снижение временных показателей ЭКГ и ЭКГ-ВР (U=168,5, р<0,05), нарушения процессов реполяризации (χ2=4,44, рткф<0,04). Установлено, что у пациентов с АГ размеры сердца больше, чем у здоровых подростков как по параметрам полостей, так и по толщине стенок (U=338-261, р<0,05 - р<0,001), среди электрокардиографических показателей увеличена продолжительность только зубца Р (М±m 0,10±0,01, Md=0,10с, SD=0,01, U=308,5). Выявлена средней силы отрицательная корреляционная связь между величиной пульсации по данным ЭХО-ЭГ и показателем ЭКГ-ВР - RMS-40 (rs = - 0,35, р<0,01). Оценка показателей проведенного психологического тестирования показала, что у подростков с патологией сердечно-сосудистой системы акцентуации характера выявлены у 156 (93%) пациентов, а в контрольной группе – у 30 (91%), что соответствует данным литературы. И у здоровых, и у больных выявлялись гипертимная акцентуация характера (ГАХ), циклоидная (ЦАХ), лабильная (ЛАХ), астеноневротическая (ААХ), сенситивная (САХ), психастеническая (ПАХ), шизоидная (ШАХ), эпилептоидная (ЭАХ), истероидная (ИАХ), неустойчивая (НАХ) и смешанные типы (СмАХ). Среди здоровых характерологические типы распределены относительно равномерно, а у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в 1,5-1,6 раза чаще регистрировались гипертимный и эпилептоидный типы характера. Для более точного представления о концентрации характерологических особенностей в исследуемых группах мы проанализировали связь между акцентуацией характера и наличием того или иного сердечно-сосудистого заболевания. Мы выявили, что для гипертимных подростков наиболее характерна АГ, для циклоидных, лабильных и астеноневротических акцентуаций – НЦД по гипотоническому типу с синкопальными состояниями в анамнезе (χ2=6,0, р<0,05), для истероидных – жизнеугрожающие аритмии (χ2=5,8, р<0,05), шизоидные типы несколько чаще регистрируются у пациентов с ВПС (рис.5).  Рис. 5. Типы акцентуаций характера у подростков с кардиоваскулярной патологией Нами установлена средней силы положительная корреляционная связь между астеноневротическим типом акцентуации и высокой эмоциональной неустойчивостью (rs=0,34, р<0,001), что объясняет высокую представленность подростков с НЦД в структуре астеноневротической акцентуации. Высокая личностная тревожность чаще регистрировалась в группе подростков с ВПС и НЦД по гипотоническому типу с синкопальными состояниями в анамнезе (χ2=7,59, р<0,01) (таб.3). Таблица 3 Уровень реактивной и личностной тревожности у подростков с кардиоваскулярной патологией (в баллах)
Примечание:* - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 (достоверность различий по сравнению с контрольной группой) Оценка темперамента по тесту Г. Айзенка позволила установить, что высокой эмоциональной неустойчивостью, холерическим темпераментом отличаются подростки с жизнеугрожающими аритмиями (χ2=3,95, р<0,05) и пациенты с НЦД по гипотоническому типу с синкопе (χ2=4,80, р<0,05), риск депрессивных состояний характерен для пациентов с ВПС и МАР сердца (χ2=4,17-4,76, р<0,05). Нами выявлены отклонения в воспитании в семьях подростков с патологией сердечно-сосудистой системы в 40% случаев по типу доминирующей или потворствующей гиперпротекции (ДГ, ПГ), гипопротекции (Гипо), повышенной моральной ответственности (ПМО), эмоционального отвержения (ЭО), жестокого обращения (ЖО), что крайне затрудняет преодоление жизненных ситуаций, приводит к психосоматической дезадаптации. Обращает на себя внимание тот факт, что для семей детей с ВПС, свойственно воспитание ребенка в стиле повышенной моральной ответственности (рткф=0,04), что характерно для длительно текущих хронических заболеваний, а в семьях детей с жизнеугрожающими НСР достоверно чаще встречается крайне неблагоприятный тип воспитательной программы – жестокое обращение, запреты, явления гипоопеки (U=30, р<0,001) (рис.6).  Рис.6. Типы нарушений внутрисемейного воспитания подростков с различными видамикардиоваскулярной патологии Мы установили, что для определенных нозологических форм сердечно-сосудистых заболеваний характерны определенные сочетания клинических, электрофизиологических и психологических признаков, т.н. паттерны. Путем составления четырехпольной таблицы определена их чувствительность, специфичность, прогностическая значимость положительного результата (диагностическая информативность) и прогностическая значимость отрицательного результата. Принимая во внимание, что фактором риска для формирования заболеваний сердца и сосудов является уровень эмоционального напряжения, патологическая комбинация холерического темперамента и высокой личностной тревожности (более 46 баллов по Спилбергу-Ханину) в сочетании с ЭКГ - феноменами со значимой вероятностью свидетельствует о наличии патологии сердечно-сосудистой системы. Специфичность этого паттерна составила 99%, прогностическая значимость положительного результата - 99%, однако чувствительность подобного сочетания признаков недостаточно высока (10,5%). Патологический паттерн, включающий холерический темперамент, лабильно-истероидную акцентуацию характера и патологические воспитательные программы в сочетании с преобладанием автономного контура регуляции сердечного ритма (отсутствие МВ2 волн) и коэффициентом реакции более 40% имеет высокую специфичность (98,3%), низкую чувствительность (17,6%), высокую диагностическую информативность (75%) при жизнеугрожающих аритмиях. Для больных с синдромом слабости синусового узла II-IV ст. - одного из жизнеугрожающих НСР – высокую специфичность (98,8%) и диагностическую информативность (83,3%) имеет сочетание снижения функциональной активности коры (неустойчивый альфа-ритм, преобладание медленноволновой активности) с дислокацией срединных структур справа налево. Однако чувствительность этого паттерна недостаточно высока и составляет 20,1%. Принимая во внимание имеющуюся взаимосвязь факторов риска АГ, нами установлены патологические паттерны, позволяющие прогнозировать высокую вероятность формирования и пролонгирования заболевания. Комбинация, включающая мужской пол, гипертимную акцентуацию характера, высокое физическое развитие и/или избыток массы тела, отягощенную наследственность по АГ, хроническую внутриутробную гипоксию плода в перинатальном анамнезе, преобладание в волновой структуре ритма М1 и/или М2 волн, наличие спастического типа церебральной гемодинамики с повышением периферического сопротивления, имеет высокую специфичность (99%) и диагностическую информативность (88%), низкую чувствительность (23%) при АГ у подростков. Можно заключить, что отклонения клинических, электрофизиологических и психологических признаков и их сочетания (паттерны) встречаются при жизнеугрожающих аритмиях, АГ, НЦД по гипотоническому типу с синкопальными состояниями. Именно эти хронические заболевания характеризуются прогредиентным течением, пролонгированием в последующие возрастные периоды. У детей с МАР сердца, нежизнеугрожаемыми нарушениями ритма, которые имеют благоприятный прогноз течения заболевания, изменения клинико-электрофизиологических и психологических характеристик менее выражены, патологические паттерны встречаются реже. В связи с вышеизложенным, диспансерное наблюдение подростков с заболеваниями сердечно-сосудистой системы требует дифференцированного подхода. Для оптимизации диспансерного наблюдения нами предложена схема, отличающаяся от стандартной кратностью осмотра специалистов, участием в наблюдении и лечении невролога, медицинского психолога, социального работника, включением дополнительно нейрофизиологических и современных электрокардиографических методов исследования (табл.4). При ВПС «Д» наблюдение должно осуществляться в соответствии с методическими рекомендациями ведения таких больных, принимая во внимание топику порока, наличие сердечной недостаточности, хронической гипоксемии, фазу заболевания (гемодинамическую значимость порока, проведенную или планируемую оперативную коррекцию, ее последствия). При сочетании МАР сердца и ВПС с другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (НСР, НЦД, АГ) диспансерное наблюдение предлагается осуществлять в соответствии с предложенной схемой. Таблица 4 Оптимизация диспансерного наблюдения детей подросткового возраста с заболеваниями ССС
Таким образом, выявленные клинико-электрофизиологические и психологические параллели при заболеваниях сердечно-сосудистой системы свидетельствуют о тесной взаимосвязи психического и биологического состояния организма подростка, о важном значении выявленных изменений для формирования и дальнейшей эволюции кардиоваскулярной патологии, что позволяет обосновать необходимость дифференцированного диспансерного наблюдения с привлечением смежных специалистов, включением современных электрофизиологических методов и психологического обследования. ВЫВОДЫ
^
^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям