Журнал «Вопросы психического здоровья детей и подростков»
|
|
Скачать 187.26 Kb.
|
|
Журнал «Вопросы психического здоровья детей и подростков» (научно-практический журнал психиатрии, психологии, психотерапии и смежных дисциплин) № 2, Москва 2002 О МЕЖДУНАРОДНОЙ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ НАРУШЕНИЙ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ В ПЕРВЫЕ ГОДЫ ЖИЗНИ (ЧАСТЬ 1) Г.В. Скобло, М.А. Белянчнкова Научный центр психического здоровья РАМН. Москва. Известен современный интерес к психическим отклонениям в раннем «детстве, знания о которых существенно накопились за последние 25лет. Отечественные исследования в этой области в предыдущее десятилетие обобщены в монографиях (В.М. Башина,, 1999), ряде диссертационных и обзорных исследованиях (Г.В. Козловская, 1995; Н.В. Римашевская, 1990; О.В. Баженова, Г.В. Скобло, 1992), многочисленных статьях. Вместе с тем, до настоящего времени имеется значительный пробел в ее несении отечественного понимания этиопатогенеза, клиники и лечения ранней детской психопатологии с существующим в международной теории и практике. В частности, подавляющему числу российских специалистов до сих пор неизвестна изданная еще в 1994 г. и широко применяемая во всем мире Диагностическая классификация нарушений психического здоровья и развития в младенчестве и раннем детстве — DiagnosticClassification: 0–3. В отечественной литературе ей посвящена лишь единственная небольшая статья в малодоступном сборнике (А.С. Корнев, 1996). ^ представляет собой результат работы большого коллектива специалистов Европы и Северной Америки, которая была проведена в 1987–94 гг. в Национальном центре клинических программ по раннему детству в Арлингтоне (США). При создании классификации пользовалась определенная база данных — множество конкретных случаев, которые оценивались в процессе экспертной дискуссии. Концептуально DiagnosticClassification: 0–3представляется как дополнительная к уже существующим DSМ-IV и IСD–10. Вместе с тем она носит достаточно новаторский характер, так как описывает ряд диагностических категорий, не выделенных в предыдущих классифнкационных системах, а также фокусирует внимание клинициста на специфических проблемах раннего детского возраста в широком их понимании. Основные цели этой классификации следующие. Во-первых, она призвана определить единые подходы к психопатологической диагностике детей в возрасте до 3 лет включительно. Во-вторых, она включает в себя возможность идентификации на современном уровне знаний ряда этиопатогенетических факторов ранней детской психопатологии. В- третьих, она позволяет определенным образом ди агностировать состояния риска. И, наконец, в четвертых, она содержит конкретные рекомендации для психотерапевтического вмешательства. Соответственно задачам, DiagnosticClassification: 0–3 строится как многоосевая классификационная система. Для работы с классификацией предлагается следующая схема обследования: 1) регистрация от клонений и патологических симптомов, имеющих место у ребенка на данный момент; 2) сбор данных о предыдущем и настоящем развитии ребенка; 3) описание семейного функционирования и личности родителей, а также социальной характеристики семьи; 4) описание взаимоотношений ребенка и его главного воспитателя (сагеgiver); 5) выяснение особенностей конституции и степени зрелости ребенка путем оценки его сенсорных, аффективных, моторных, речевых и когнитивных возможностей; 6) учет анамнеза беременности и родов, генеалогических данных, стрессоров на момент обследования. Полученная информация в дальнейшем оценивается в рамках 5-ти диагностических осей:
Данное сообщение посвящено анализу первой и главной оси — оси основного диагноза. Эта ось включает в себя 7 диагностических рубрикаций с подпунктами. 5 из них внешне повторяют диагностические рубрики и подрубрики ICD–10 и DSM-IV — это (в порядке следования DiagnosticClassification: 0–3) посттравматическое стрессовое расстройство, расстройства аффекта, расстройства адаптации, поведенческие нарушения, связанные с нарушениями сна, и поведенческие нарушения, связанные с приемом пищи. Две оставшиеся рубрики представляют собой новые диагностические обозначения, отсутствующие в упомянутых классификациях, — это регуляторные расстройства и нарушения связей и коммуникаций: мультисистемное нарушение развития. Клиническая картина «обычных», ранее обозначенных в других классификациях диагностических категорий значительно и детально специфицирована с учетом возрастных проявлений. Так, например, посттравматическое стрессовое расстройство, наряду с общепринятыми признаками, включает такие «возрастные» симптомы, как «посттравматическая игра» (с подробным ее описанием и конкретными примерами), а также симптом утраты ранее приобретенных навыков физического и психосоциального развития. Диагностическая рубрика «расстройства аффекта» отличается от «взрослых» классификаций не только особенностями симптоматологии, но и содержанием своих подпунктов. Сюда отнесены (в порядке следования в DiagnosticClassification0–3): тревожное расстройство младенчества и раннего детства, расстройства настроения в виде пролонгированной реакции на утрату (реакция горя) и расстройства настроения в виде депрессии младенчества и раннего детства, смешанное расстройство эмоциональной экспрессивности, нарушения половой идентичности в детстве, а также депривационное реактивное нарушение привязанности. Подчеркивается, что в диагностической рубрике «расстройства аффекта» объединены нарушения эмоционального реагирования, которые могут возникать как аутохтонно, так и в определенной ситуации или при определенных взаимоотношениях. И в том, и в другом случае для постановки диагноза необходимо, чтобы нарушения в эмоциональной сфере (страхи, тревога, снижение настроения и др.) были настолько выраженными, что это накладывало бы значительный патологический отпечаток на функционирование и других сфер: системы сна-бодрствования, приема пищи, игровой деятельности. Продолжительность такого эпизода должна быть не менее 2-х недель. Что касается особенностей симптоматологии, то среди главных специфических для раннего детства эмоциональных нарушений отмечены не упоминаемые во «взрослых» классификациях такие симптомы, как безутешный плач или пронзительный крик вне соматического неблагополучия, а также страх незнакомых людей и страх отделения от сагеgiver вне обычного времени формирования привязанности. Следующая отдельная диагностическая рубрика, известная и по другим классификациям, — нарушения адаптации. Этот диагноз выставляется при наличии разнообразных мягких, транзиторных, в основном, эмоционально-поведенческих расстройств продолжительностью не более 4 месяцев, которые связаны с наличием отчетливого внешнего провоцирующего фактора (выход матери на работу, изменение в уходе, соматическое заболевание и т.п.). Отечественным специалистам этот класс расстройств хорошо знаком и подробно описан как невротические реакции раннего детства. Также известны нам и другие 2 вида нарушений раннего детского возраста, обозначенные в DiagnosticClassification: 0–3 как поведенческие отклонения, связанные со сном и приемом пищи (кстати, встречающиеся в изолированном виде весьма редко). Пожалуй, самый большой интерес для отечественных специалистов представляет не имеющаяся в других классификациях диагностическая рубрика «регуляторные расстройства». Она объединяет обширный класс нарушений, начинающихся непосредственно после рождения и отвечающим двум главным диагностическим требованиям одновременно: 1) налицо должен быть характерный, отличающийся от нормы, тип поведения; 2) он должен сочетаться с различными симптомами нарушений физиологических процессов, сенсорики, психомоторики, внимания и эмоционального реагирования, обобщенных термином «трудности организации». С учетом первого диагностического требования выделено 4 типа «регуляторных расстройств» (о них будет сказано ниже). Что касается второго диагностического указания, в DiagnosticClassification: 0–3 описано 16 групп симптомов, относящихся к нему. Среди них отмечены: «плохая организованность физиологического репертуара» (трудности кормления, срыгивания, икота, нарушения сна и т.п.), измененная сенсорная реактивность (слуховая, зрительная, тактильная, вкусовая, обонятельная, температурная и гравитационная гипо- и гиперчувствительность), расстройства грубой и тонкой моторики, в том числе и артикуляционные трудности, «дефициты» визуально-пространственной организации и организации внимания, недостаточность аффективной регуляции (преобладание какого-либо одного полюса настроения или его быстрая изменчивость). В зависимости о того, какие паттерны из перечисленных выше доминируют в клинической картине, формируется определенный поведенческий тип, который и предопределяет отнесение случая к тому или другому типу регуляторных расстройств. Как было упомянуто, их выделено 4 и среди первых двух отмечены свои подтипы. Первый тип — это «гиперсенситивные», а среди них — «сверхосторожные и боязливые» (дети с повышенной чувствительностью к прикосновениям, звукам, зрительным стимулам наряду с трудностями визуально-пространственной организации) и «негативные и непослушные» (при тенденции к сверхреактивности дети отличаются сниженностью слухового восприятия и медленным освоением нового опыта). Второй тип — «низкореактивные», а среди них — «избегающие и трудно вовлекаемые» (имеются ввиду пассивные в контактах и исследовательской деятельности дети, временами с аутостимуляцией) и «эгоцентричные» (с недостатком эмпатии и коммуникативности, но с хорошим творческим воображением). Третий тип — «моторно дезорганизованные, импульсивные» (они имеют низкую реактивность с «жаждой стимулов», определяющих неустойчивость внимания, наряду с трудностями целенаправленного моторного поведения). И, наконец, четвертый тип — «другие»-диагностируется тогда, когда дети, имея симптомы «трудностей организации», в поведенческом отношении неотвечают выше выделенным типам, представляя новый или смешанный вариант. .Диагноз «регуляторные расстройства» является в настоящее время общепринятым в зарубежной] ранней детской психопатологии, ему посвящена большая глава в фундаментальном современном руководстве (S.I. Greenspan 1992), многочисленные статьи. И в DiagnosticClassification: 0–3, и в других источниках подчеркивается, что специалистам давно известна клиника данных состояний, а также обусловленность биологическими факторами: конституциональными и «факторами созревания». Такие дети описывались ранее в зарубежной литературе как «повышенно чувствительные», с «трудным темпераментом», «реактивные». (Вместе с тем везде отмечалось, что «ранние паттерны ухода» мог оказывать значительное влияние на развитие этих нарушений.) Несомненным достоинством современных исследований регуляторных расстройств является выведение специфических «трудностей организации» на уровень вполне конкретных и разнообразных симптомов, что нашло свое окончательное отражение в DiagnosticClassification: 0–3. Безусловно, «регуляторные расстройства» являются «узнаваемыми» и для отечественных специалистов. Частично они описаны в виде синдромов невропатии: истинной, органической и смешанной (В.В. Ковалев, 1985). В отличие от зарубежных исследователей, нами в развитии этих нарушений знавалась роль не только конституциональных, но и мягких психоорганических факторов перинатального генеза, что подтверждалось неврологическим обследованием наряду с анамнезом беременности: родов. В дальнейшем, когда внимание исследователей было в большей степени сконцентрировано на клинических особенностях реагирования в раннем возрасте в совокупности с данными генеалогического анамнеза, многие случаи описывались в рамках «шизотипического диатеза» (Г.В. Козловская, 1995; Н.В. Римашевская, 1990). Далее, с развитием концепции эндогенного психопатологического диатеза (С.Ю. Циркин, 1998), клиника конституциональных расстройств раннего детства стала рассматриваться как обусловленная этой, более широкой предрасположенностью (Г.В. Скобло, А.А. Северный, Т.А. Баландина, 1999). Последняя диагностическая рубрика в ^ - нарушение связей и коммуникаций: мультисистемное нарушение развития. Будучи формально новой по своему названию, эта диагностическая категория представляется авторами как дополнительная к диагнозу «аутистическое расстройство» по DSМ–1V или «детский аутизм» по МКБ–10. Она отражает 2 современных положения, подтвержденных многими исследованиями детей-аутистов 1–3 лет жизни. Первое — это значительная вариабельность в этом возрасте выраженности нарушений социального взаимодействия и средств общения, а также стереотипизации деятельности. Второе — возможная в части случаев вторичность нарушений общения в раннем детстве с обусловленностью их уже упоминаемыми «трудностями в организации» (так, ряд младенцев может избегать глазного контакта или игнорировать определенные слуховые стимулы вследствие значительной сенсорной гиперреактивности, что может вести к нарушению взаимодействия, однако по мере сглаживания повышенной чувствительности эмоциональная включенность в общение постепенно налаживается. Исходя из описанных положений в DiagnosticClassification: 0–3 предлагается рассматривать 3 паттерна мультисистемного нарушения развития. Паттерн А подразумевает наибольшую степень собственно аутистических проявлений наряду с выраженными «нарушениями моторного планирования» (это обнаруживается, например, в невозможности жестикуляции), гипореактивностью при элементах сверхреактивности, часто низким мышечным тонусом. Паттерн В диагностирует детей, которые периодически способны к установлению контактов, хотя и при недостаточной аффективности, и имеют «смешанную модель сенсорной реактивности и мышечного тонуса». Паттерн С относится к детям, которые внешне включаются в коммуникации, но недостаточно последовательны в них; они могут быть избирательно эмоциональны; у этих детей, как и при паттерне В, определяется «смешанная модель сенсорной реактивности и мышечного тонуса», но при тенденции к сверхреактивности к стимулам. Отметим, что у нас в стране также разработана классификация детского аутизма по степени выраженности собственно аутистических проявлений и возможностей произвольной организации деятельности (О.С. Никольская, Е.Р. Баенская, М.М. Либлинг1997) Выделенные в этой классификации группы во многом соответствуют описанным в DiagnosticClassification: 0–3 паттернам, хотя, в целом, она ориентирована на более поздний, дошкольный Проведенный анализ диагностических категорий DiagnosticClassification: 0–3 показывает, что знакомство с ними, несомненно, полезно для наших специалистов как в плане приобщения к новым современным диагностическим концепциям в отношении раннего возраста, так и в аспекте сопоставления их с разрабатывающимися в нашей стране. ' Обсуждение остальных 4 осей DiagnosticClassification: 0–3 предполагается провести в следующем сообщении. ЛИТЕРАТУРА
Журнал «Вопросы психического здоровья детей и подростков» (научно-практический журнал психиатрии, психологии, психотерапии и смежных дисциплин), — 2003 (3), № 1, Москва 2003 ^ Г.В. Скобло, М.А. Белянчикова Научный центр психического здоровья РАМН (Москва). В нашем первом сообщении по поводу появившейся в середине 1990-х гг. первой международной классификации психических расстройств в младенчестве и раннем возрасте — DiagnosticClassificationofMental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood в сокращении DС: 0–3 [1] — была представлена общая концепция этой большой работы, проведенной коллективом авторитетных специалистов Европы и США, (психиатрами и психологами), а также с психопатологических позиций проанализирована ее главная ось — ось основного диагноза [2]. Данная статья посвящена психологическим аспектам DС: 0–3, в частности краткому изложению и анализу 2-й, 4-й и 5-й осей. В цели данных разделов входят, во-первых, возможность идентификации многих психологически обусловленных этиопатогенетических составляющих психических отклонений в раннем детстве, во-вторых — диагностирование состояний риска, в третьих — возможность разработки дифференцированных стратегий психотерапевтических вмешательств. Ось 2: «Классификация расстройств взаимоотношений» заняла второе по значимости место после оси основного диагноза, что свидетельствует о безоговорочном признании специалистами всех школ, участвовавших в создании данной классификации, важности качества родительско-детских отношений для ребенка первых лет жизни (или отношений с другими главными ухаживающими лицами, заменяющими родителей, обозначаемых известным термином сагеgivег. Основные опорные положения для работы с осью 2 следующие. Диагностика взаимоотношений базируется как на непосредственном их наблюдении, так и на субъективном восприятии родителями ребенка, что выявляется в процессе собеседования. Отклоняющиеся феномены взаимоотношений оцениваются по интенсивности, частоте и длительности с целью их ранжирования по шкале количественной выраженности нарушений; спектр взаимоотношений включает последовательное их изменение от «хорошо адаптированных» (90 баллов) до «глубоко нарушенных» (10 баллов). Подчеркивается, что ось 2 в ее полном объеме применяется для диагностики только выраженных нарушений взаимоотношений, которые начинаются с уровня 40 баллов. Расстройства взаимоотношений на уровне 70–40 баллов квалифицируются как мягкие и характеризуются лишь тенденциями в отношении описанных в классификации расстройств отношений. Они могут появиться из-за психического нарушения у ребенка (диагностируемого по первой оси), семейной динамики или каких-либо стрессов в семье и часто носят транзиторный характер. Тем не менее, их выявление важно как для построения системы интервенции (когда она необходима), так и для выделения групп риска, например, в исследовательских целях. Что касается качественной диагностики взаимоотношений, то она основывается на выявлении особенностей 3 основных признаков, которые определены как качество поведения при интеракциях, аффективный тон и психологическая вовлеченность. ^ оценивается у каждого из членов родительско-детской системы. В родительском поведении учитываются такие параметры, как отзывчивость на потребности ребенка или пренебрежение ими, соразмерность или «непропорциональность» ответной реакции, «искренность включенности или заботы», степень структурированности родительского поведения и ряд других. Поведение ребенка оценивается по его характеру во взаимодействии (ребенок может быть избегающим, апатичным, непослушным и т.д.).При этом следует учитывать возможные задержки развития (речи, моторики, когнитивного и социально-эмоционального развития), которые ведут к ограничению возможностей детей при интеракциях. Обращается особое внимание клиницистов на квалификацию происхождения этих задержек, которые могут возникать как непосредственный результат нарушенных взаимоотношений, так и иметь другую, не зависящую от них, этиологию. Эффективный тон — это тот эмоциональный настрой, который является преобладающим в отношениях. Это могут быть, например, выраженная тревога и напряженность или же негативный аффект в виде раздражительности, злобности или враждебности, или какой-либо другой аффект, наиболее часто образуемый при взаимодействии и отличающийся интенсивностью. Под психологической вовлеченностью понимается значение и смысл ребенка для родителей, та или иная интерпретация его поведения. Последняя в значительной мере развивается из детского опыта самих родителей, который в силу его индивидуальности или неблагополучия может вести к неадекватному восприятию и пониманию детского поведения здесь и сейчас. Так, ребенок с активным, но в рамках нормы, темпераментом может представляться родителями как чрезмерно требовательный и т.п. Исходя из комбинации особенностей основных признаков, в оси 2 выделены б типов расстройств взаимоотношений: 1) сверхвключенные, 2)невключенные, 3) враждебные, 4) насильственные или оскорбительные с 3 подтипами в зависимости от формы родительского насилия (словесного, физического или сексуального), 5) тревожно-напряженные, 6) смешанный тип. Каждый из типов подробно описан с приведением опорных пунктов для диагностики. Так, например, первый тип- «сверхвключенные взаимоотношения» характеризуется следующим набором феноменов (приводится в сокращении). Поведение при интеракциях со стороны родителей отличается сверхконтролем с частым вмешательством в цели и желания ребенка наряду с предъявлением ему требований, не соответствующих уровню его развития; ребенок же может демонстрировать как чрезмерно уступчивое, так и непокорное, вызывающее поведение, для него достаточно типичны трудности организации внимания, малая речевая выразительность и моторная неловкость (скованность). Аффективный тон в системе родители-ребенок характеризуется эмоциональным непостоянством ввиду того, что и у родителей, и у ребенка периодически возникают эпизоды тревоги, депрессии или гнева. Психологическая вовлеченность родителей при этом типе отношений высокая, поскольку они не воспринимают ребенка как отдельного индивидуума с собственными, специфичными для его возраста нуждами, что обусловливает отношение к нему или как к партнеру-сверстнику или же его «романтизацию» и «сексуализацию» (имеется ввиду стремление к слишком частой и сильной физической близости). Можно констатировать, что в определенной степени описанный тип отношений отвечает хорошо известному, но достаточно широкому понятию гиперпротективного воспитания, однако использование приводимых в ОС: 0–3 диагностических критериев, относящихся как к родителю, так и, в особенности, к ребенку дает возможность более точной дефиниции возникающих неадекватных отношений. То же самое можно отметить и при анализе большинства других выделяемых в оси 2 типов расстройств родительско-детских отношений, внешне соотносимых с уже известными, но получивших большую структурированность и четкость. К ним можно отнести тип «невключенных взаимоотношений», отражающих гипопротективное воспитание в нашем понимании, тип «враждебных отношений», сходный с воспитанием по типу эмоционального отвержения, а также «насильственный» или «оскорбительный», который в общем соответствует воспитанию по типу жестокого обращения. Вместе с тем, в выделяемых в анализируемой классификации видах взаимоотношений присутствует достаточно новая для нас описательная категория так называемых тревожно-напряженных взаимоотношений, являющаяся, как будет показано ниже, весьма важной по значению для раннего детства. (Заметим, что этот вид расстройств на практике является достаточно узнаваемым российскими специалистами по раннему детскому возрасту). В поведенческо-аффективном плане этот тип взаимоотношений характеризуется очень сильной чувствительностью родителя к нуждам ребенка и его частой гиперпротективностью с явным наличием тревожного аффекта, ребенок при этом демонстрирует или чрезмерную уступчивость или же также тревожен. Психологическая вовлеченность родителей здесь высока, но неадекватна, поскольку они неправильно интерпретируют поведение ребенка и его настроение. Подчеркивается, что этот отклоняющийся тип взаимоотношений особенно характерен для так называемых регуляторных нарушений у ребенка, частота которых в раннем детстве, значительна. Психопатологический анализ регуляторных нарушений и их соотнесение с диагностическими понятиями, применяемыми в России, был дан в нашем первом сообщении [2]. Нами отмечалось, что регуляторные расстройства в целом, и особенно их определенные подвиды, в значительной степени могут быть соотнесены с такими понятиями как невропатия, шизотипический и психопатологический диатез — состояниями, при которых общепризнанным в отечественной психиатрии является их конституциональный характер. В DС: 0–3 также подчеркивается конституциональность регуляторных расстройств и указывается, что ранее дети с этим диагнозом описывались как «сверхвозбудимые», «повышенно реактивные», имеющие «трудный темперамент». Исходя из конституциональности регуляторных расстройств, логичным является вывод авторов DС: 0–3. о наличии черт сверхреактивности у одного или обоих родителей ребенка, что при совмещении с неадекватной и высокой психологической родительской включенностью обусловливает взаимное гиперреактивное отношение в родительско-детской системе, ведущее к обоюдной тревожной напряженности. Со своей стороны, мы могли бы добавить, что возникновение тревожно-напряженных взаимоотношений с ребенком является очень характерным для матерей, перенесших послеродовую депрессию. Согласно нашим данным, подавляющее большинство этих состояний протекает с длительным и выраженным тревожным аффектом, который сохраняется, по крайней мере, на протяжении всего первого года жизни ребенка, выявляясь даже тогда, когда депрессия уже клинически не определяется [3]. По-видимому, этот аффект способствует более легкой провокации регуляторных расстройств у ребенка или, может быть, «запускает» их фенотипическое проявление. Заканчивая анализ оси 2, следует также добавить, что описание каждого типа нарушенных отношений в этой оси строится таким образом, что позволяет сразу же наметить необходимые именно при нем психотерапевтические стратегии. И, наконец, хотелось бы отметить практическую ценность для наших специалистов предлагаемой классификации расстройств взаимоотношений, поскольку до настоящего времени в России такого рода стандартная диагностика, применимая к раннему детскому возрасту, отсутствует. Известные родительско-детские опросники, разработанные отечественными исследователями, могут быть использованы лишь после трехлетнего возраста [4, 5]или начиная с 7 лет [6]. Следующая анализируемая ось 4 «Психосоциальные стрессоры» выделена с целью фиксации различных видов стресса в раннем детстве и степени его выраженности. При работе с осью 4 учитывается следующее. Основное влияние стрессового воздействия в первые годы жизни зависит от 3 факторов: 1) степени выраженности стресса — его интенсивности, продолжительности, внезапности, частоты^предсказуемости; 2) уровня развития ребенка; 3) способности взрослых помочь ему. Специалист, работающий с ребенком, должен идентифицировать все источники стресса и ранжировать его выраженность и степень воздействия по определенным шкалам. В оси 4 перечислено около 30 разновидностей стресса как общего характера, так и специфичных для раннего детства. Последняя, 5-я ось классификации «Уровень функционального эмоционального развития» позволяет диагностировать, каким образом ребенок организует и использует свой опыт, и тем самым определять степень его реальной адаптации (по прилагаемой шкале). Оценка по этой оси базируется на наблюдении за ребенком в процессе его спонтанной активности и игровой деятельности, взаимодействии с каждым из родителей, а также со специалистом, проводящим обследование. Дополнительно принимается во внимание информация родителей о функционировании ребенка вне непосредственной ситуации обследования. Учитывается выраженность таких факторов, как способность к обоюдному вниманию и взаимной включенности, возможность обоюдной целенаправленной деятельности, уровень сюжетной игры и ряд других, причем в ОС: 0–3 приводятся возрастные количественные критерии оценки каждого из показателей. Отметим, что диагностическое обследование подобного рода является привычным и для российского специалиста по раннему возрасту; вместе с тем, вне применения каких-либо специальных методик по определению уровня психического развития оно, как правило, отличается недостаточной структурированностью и стандартизацией. Проведение его в диагностических рамках 5-й оси ОС: 0–3 позволит избежать этих недостатков. В заключение хотелось бы констатировать общий высокий уровень анализируемой классификации и рекомендовать ее для применения в России. ЛИТЕРАТУРА
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
К всемирному дню психического здоровья Воз страдают психическими расстройствами – от депрессии до шизофрении – и многие из них не получают... |
|
Воспитание "стрессоустойчивости" у детей и подростков как средство укрепления физического и психического |
|
«актуальные вопросы педиатрии. Основные медико-социальные и организационные проблемы охраны здоровья |
|
Вопросы охраны психического здоровья |
|
Факторы, влияющие на состояние здоровья детей и подростков |
|
Состояние здоровья детей и подростков, излеченных от онкогематологических заболеваний 14. 00. 09 |
|
Iii: Актуальные проблемы образования в контексте состояния здоровья детей и подростков |
|
Особенности соматического и нервно-психического здоровья детей, перенесших перинатальные поражения |
|
Методическое пособие гигиена детей и подростков. Детское питание. Формирование рационов питания детей |
|
Гигиена детей и подростков «Гигиена детей и подростков»: что это за учебная дисциплина? Как она соотносится с другими гигиеническими,... |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям