Состояние здоровья детей и подростков, излеченных от онкогематологических заболеваний 14. 00. 09 Педиатрия
|
|
Скачать 1.13 Mb.
|
На правах рукописиТкаченко Ирина ВладимировнаСОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, ИЗЛЕЧЕННЫХ ОТ ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 14.00.09 – Педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2009 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава и на базе ФГУ Санаторий «Русское поле» для детей и подростков с гематологическими и онкологическими заболеваниями Росздрава Научный консультант: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Румянцев Александр Григорьевич Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Блохин Борис Моисеевич Доктор медицинских наук, профессор Зайцева Ольга Витальевна Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Коровина Нина Алексеевна Ведущая организация: Научный центр здоровья детей РАМН Защита диссертации состоится «____» ____________2009 года на заседании диссертационного совета Д.208.050.01 в Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава по адресу: 117513, Москва, Ленинский проспект, 117. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава. Автореферат разослан «____» ____________2009 года. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор В.М.Чернов ^ Актуальность работы Онкогематологические заболевания (ОГЗ) являются одним из определяющих факторов инвалидизации детского населения, что влечет за собой необходимость решения обществом сложных медицинских, медико-психологических, медико-социальных и экономических вопросов, обусловленных тяжестью и длительностью течения заболевания (Л.А.Дурнов, 2003; А.Г.Румянцев, А.А.Масчан, 2003; А.А.Баранов, Т.П.Никитина, 2005; А.Г.Румянцев и соавт., 2008). Успешная реализация современных технологий лечения на любом этапе терапии детей с ОГЗ позволила значительно улучшить общую и безрецидивную выживаемость детей с данной патологией. Применение новых протоколов интенсивной химиотерапии комбинированного лечения позволило добиться пятилетней выживаемости детей при остром лимфобластном лейкозе 70-80%, неходжкинских лимфомах- 60-70%, лимфогранулематозе - 95%, нефробластоме - 75%, опухолях костей и мягких тканей – 60-65%, ретинобластоме - до 90%, опухолях головного мозга (в зависимости от вида, локализации и распространенности) - 25-60%, что подтверждается данными отечественной и мировой литературы (А.Г.Румянцев, Е.В.Самочатова, 2004; М.Д.Алиев, В.Г.Поляков, 2008). Однако, чем больше детей выживает после ОГЗ, тем более явными оказываются последствия комбинированного противоопухолевого лечения, которое им проводилось. Антинеопластическое лечение оказывает влияние на дальнейшее физическое, интеллектуальное, психологическое развитие детей и подростков с ОГЗ, снижает их социальную адаптацию. Нарушается качество жизни, в дальнейшем эти дети лишены возможности вести полноценную жизнь, учиться, общаться, иметь семьи; некоторые последствия лечения, такие как вторичные опухоли, оказываются смертельно опасными (Г.Я.Цейтлин и соавт., 2002; М.А. Золотухина и соавт, 2002; Ж.Б.Досимов и соавт., 2003). Клинические наблюдения свидетельствуют о токсичности длительного химиолучевого лечения, частых осложнениях и развитии сопутствующих заболеваний более, чем у 80% детей. Наиболее частыми осложнениями, требующими коррекции, являются заболевания печени - 38,1%, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы - 32,7%, ЦНС - 25,0% и ЛОР-органов - 22,1%. С одинаковой частотой встречаются патология опорно-двигательного аппарата - 18,0%, желудочно-кишечного тракта - 17,0% и эндокринной системы - 16,0% (О.Г. Желудкова и соавт., 1999). Возвращение детей, излеченных от ОГЗ, в педиатрическую среду, делает актуальным разработку и внедрение оздоровительных мероприятий, которые должны проводиться на различных этапах наблюдения больного педиатром с целью достижения физического благополучия и нормального качества жизни. Однако, в настоящее время методические подходы к изучению медицинских, психологических и социальных проблем пациентов и содержание программ реабилитации детей с ОГЗ отличаются фрагментарностью исследований, смещением акцентов на решение базисных или частных аспектов многогранной и по существу целостной проблемы (С.Р. Ким, 1997; Е.И Моисеенко, 1997; Г.Я Цейтлин, 1999; А.Ш Калыкбаева, 2001; И.Д Бородина, 2002; А.М., Тимаков, 2003; Г.Ш., Хондкарян, 2003; И.Г. Киян, 2003). Именно поэтому необходимо определение структуры патологии, формирующейся вследствие противоопухолевого лечения детей с ОГЗ, оценки их состояния здоровья, междисциплинарного анализа медицинских, психологических и социальных проблем пациентов с ОГЗ после завершения лечения и научного обоснования комплексной реабилитации детей с ОГЗ на диспансерном и санаторно-курортном этапах с наблюдением педиатра. ^ Оценить структуру заболеваемости и инвалидности детей и подростков, излеченных от злокачественных заболеваний крови и солидных новообразований, и обосновать принципы восстановительного лечения детей с онкогематологическими заболеваниями на санаторно-курортном этапе. Задачи исследования
^
^
^ Разработанные методы обследования, восстановительного лечения, медико-психологической и медико-социальной реабилитации детей, излеченных от ОГЗ, на диспансерном и санаторно-курортном этапе; апробированы и внедрены в практику работы на базе ФГУ Санаторий «Русское поле» для детей и подростков с гематологическими и онкологическими заболеваниями, поликлинического отделения ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава, кабинетов гематолога детских городских поликлиник. Они используются при обучении студентов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей-курсантов Российского Государственного Медицинского Университета им. Н.И.Пирогова. ^ Апробация диссертации проведена 30 июня 2009 года на совместной научной конференции сотрудников отдела педиатрии и реабилитации детей и подростков, отдела онкогематологии Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии и на базе ФГУ Санаторий «Русское поле» для детей и подростков с гематологическими и онкологическими заболеваниями Росздрава. По теме диссертации опубликовано 21 работа, в том числе в 8 научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и методические рекомендации «Диспансерное наблюдение и реабилитация детей с с гематологическими заболеваниями в амбулаторных условиях». Материалы и основные положения работы доложены на IV Съезде детских онкологов и онкогематологов России с международным участием «Настоящее и будущее детской онкологии», Москва (2008); на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва (2009); на конгрессе педиатров СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания», Киев (2009); на Первом объединенном научно-практическом форуме детских врачей, Орел (2008). Структура и объем диссертации Диссертационная работа включает: введение, обзор научной литературы по состоянию здоровья детей, излеченных от онкогематологических заболеваний, поздним эффектам противоопухолевой терапии и комплексной реабилитации на санаторно-курортном этапе, главы «Материалы и методы исследования», 8 глав собственных исследований, заключения, выводов исследования и практических рекомендаций. Прилагается список литературы и сокращений. Список литературы включает 300 источников, в том числе 134 зарубежных авторов. Общий объем диссертации составляет …..страниц печатного текста, сопровождаемый иллюстрациями и таблицами. Текст иллюстрирован 72 таблицами и 46 рисунками. Место выполнения работы Работа выполнена на базе ФГУ ФНКЦ ДГОИ (директор – член-корр. РАМН, д.м.н., профессор А.Г.Румянцев) и на базе ФГУ Санаторий «Русское поле» для детей и подростков с гематологическими и онкологическими заболеваниями Росздрава (главный врач – к.м.н., Б.В.Тесленко). ^ Характеристика пациентов В исследование включены 2722 ребенка в возрасте от 6 до 19,6 лет, завершивших программную терапию по поводу онкогематологических заболеваний и находящихся в ремиссии не менее 2 лет, первично проходившие комплексную реабилитацию в санатории «Русское поле». Ретроспективный анализ проведен у 1443 детей и подростков. Проспективная группа лично наблюдаемых пациентов составила 1279 детей. Период наблюдения - 7 лет: с 20.07.2001 по 01.08.2008. Обследуемая когорта детей была распределена по диагностическим группам согласно Международной классификацией детского рака, 3-его пересмотра (ICCC-3, 2005): I группа – лейкемия, другие уточненные лейкемии, неуточненные и билинейные и бифенотипические лейкемии; II группа – лимфомы (лимфома Ходжкина, неходжкинская лимфома, Т- и не-Т-лимфома, неуточненные лимфомы); III группа – опухоли ЦНС и интраспинальные новообразования (эпендимома, астроцитома, примитивная нейроэктодермальная опухоль, другие глиомы, другие уточненные интракраниальные и интраспинальные новообразования, неуточненные интракраниальные и интраспинальные новообразования); IV группа – опухоли симпатической нервной системы (нейробластома и ганглионейробластома, другие опухоли симпатической нервной системы); V группа – ретинобластома; VI группа – опухоли почки (опухоль ^ злокачественные опухоли почки); VII группа – опухоли печени (гепатобластома, карцинома печени, неуточненные злокачественные опухоли печени); VIII группа – злокачественные опухоли костей (остеосаркома, хондросаркома, саркома Юинга, другие уточненные опухоли костей); IX группа – саркомы мягких тканей (рабдомиосаркома и эмбриональная саркома, фибросаркома, нейрофибросаркома и другие фиброматозные опухоли, саркома Капоши, другие уточненные саркомы мягких тканей, неуточненные саркомы мягких тканей); X группа - герминоклеточные опухоли и другие гонадные новообразования (интракраниальные и интраспинальные герминоклеточные опухоли, другие негонадные герминоклеточные опухоли, гонадные герминоклеточные опухоли, карциномы гонад, другие и неуточненные злокачественные опухоли); XI группа - карциномы и другие эпителиальные новообразования (адренокортикальная карцинома, рак щитовидной железы, назофарингеальная карцинома, меланома, рак кожи, другие и неуточненные карциномы); XII группа – другие и неуточненные злокачественные новообразования. В процессе исследования изучались все доступные материалы о детях и подростках, излеченных от ОГЗ: медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у-87), медицинская карта (форма 003/у), выписка из медицинской карты стационарного больного (027/-1/у), анкета для детей с онкогематологическими и солидными новообразованиями для санаторно-курортного лечения, разработанная сотрудниками ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава На основании данных медицинской документации дети, излеченные от ОЛЛ, разделены на три терапевтические группы в зависимости от объема проведенной терапии следующим образом: пациенты первой терапевтической группы - дети, получившие ПХТ в рамках стандартных групп риска, в наиболее щадящем режиме и не получившие краниальное/краниоспинальное облучение; пациенты второй терапевтической группы - дети, стратифицированные в промежуточную или высокую группу риска первичного ОЛЛ и получившие краниальное/краниоспинальное облучение; ПХТ у этой группы детей была более «жесткой»; дети и подростки после рецидива ОЛЛ, получившие высокодозную ПХТ в рамках противорецидивного лечения и краниальное/ краниоспинальное облучение, в части случаев более, чем по одному разу. Исследование заболеваемости детей и подростков, излеченных от онкогематологических заболеваний Нами учитывалась вся заболеваемость, наблюдаемая у каждого ребенка, закончившего противоопухолевое лечение по поводу ОГЗ и находящегося в состоянии ремиссии. Ведущей основой явилась Международная статистическая классификация болезней (МКБ-10), обеспечивающая единство методологических подходов и международную сопоставимость исследуемого материала. Классифицируя заболеваемость детей и подростков, имевших в анамнезе ОГЗ, в соответствии с МКБ-10, вся соматическая патология, выявленная у излеченных от ОГЗ, относилась к следующим классам МКБ-10: Класс I. (A,B) Инфекционные заболевания; Класс II. (C,D) Новообразования; Класс III. (D) Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; Класс IV. (E) Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ; Класс V. (F) Психические расстройства и расстройства поведения; Класс VI. (G) Болезни нервной системы; Класс VII. (H00-59) Болезни глаза и его придаточного аппарата; Класс VIII. (H60-95) Болезни уха и сосцевидного отростка; Класс IX. (I) Болезни системы кровообращения; Класс X. (J) Болезни органов дыхания; Класс XI. (K) Болезни ЖКТ; Класс XII. (L) Болезни кожи и подкожной клетчатки; Класс XIII. (M) Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; Класс XIV. (N) Болезни мочеполовой системы; Класс XVIII. (R) Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках. Анализ заболеваемости среди детей и подростков, излеченных от ОГЗ, проводился из расчета на 1000 пациентов соответствующего возраста. Сравнительный анализ полученных результатов с популяционным контролем был произведен на основании данных, предоставленных Бюро медицинской статистики Департамента здравоохранения г. Москвы, в двух возрастных группах: I группа - до 14 лет и II группа - 15 лет и старше. Структура заболеваемости в популяции у подростков сопоставима со структурой соматических заболеваний детей до 14 лет: на первом месте находятся болезни органов дыхания, но на втором – болезни костно-мышечной системы, а на третьем – болезни глаз. Для оценки сочетания соматической патологии в группе обследованных детей с ОГЗ в состоянии ремиссии нами введен коэффициент сочетанной патологии (КСП), который показал, сколько единиц соматической патологии приходится на каждого пациента в среднем. Данный коэффициент рассчитывался по формуле: КСП= ∑ всех случаев соматической патологии в конкретной диагностической группе: n, где n-число детей и подростков в данной диагностической группе. ^ Анализ структуры поздних эффектов по основным органам и системам проведен у 2722 детей и подростков на основании изучения медицинской документации, включая клинический осмотр и лабораторно-инструментальные методы диагностики. В план стандартного обследования детей, излеченных от ОГЗ, входили клинический осмотр педиатра, гематолога, кардиолога, психоневролога, эндокринолога, окулиста, оториноларинголога, стоматолога, врача ЛФК, антропометрические и физиометрические исследования, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы, клинические анализы крови и мочи. В соответствии со структурой выявленных отклонений в состоянии здоровья детей проводились дополнительные обследования. ^ Учитывая высокий удельный вес детей, имевших в анамнезе ОЛЛ, в структуре обследуемых детей – 1448 (93%) детей, психологическое тестирование проведено именно в данной когорте детей в возрасте 8-9 лет. Особенностью ОЛЛ является его стандартное течение, лечение ОЛЛ проводится по определённому протоколу, поэтому предметом нашего исследования стали психологические особенности детей, страдающих ОЛЛ. В исследовании психологического статуса приняли участие две группы детей, их матери и бабушки: 1. Дети 8–9 лет - 73 человека, завершивших программное лечение по поводу острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) и находящихся в состоянии ремиссии не менее 2 лет. Для исследования отбирались дети только со второй и третьей терапевтической группами основного заболевания. 2. Дети группы сравнения 8 -9 лет – 100 человек, имеющие I или II группу здоровья и находящиеся на момент исследования с родителями, получающими лечение по поводу хронических терапевтических заболеваний на санаторно-курортном этапе. 3. Матери, отцы или другое лицо, сопровождающее ребенка, имеющего в анамнезе ОЛЛ, (бабушки и дедушки детей) – 73 человека. 4. Матери, отцы, бабушки, дедушки группы сравнения– 100 человек. В работе использовались следующие методы:
Исследование проведено в кооперации с психологами ФНКЦ ДГОИ, под руководством кандидата психологических наук А.А.Михеевой. ^ Исследование высших психических функций (ВПФ) проведено у двух групп детей: первую группу составили дети, излеченные от ОЛЛ, - 35 детей (19 мальчика и 16 девочек), соотношение мальчиков и девочек составило 1,2:1. Возраст детей варьировал от 6 до 18 лет при медиане возраста 12 лет. Средняя продолжительность ремиссии у детей первой группы – 5,29±0,17 года, медиана ремиссии – 4,0. В схему профилактики нейролейкоза у 35 детей с ОЛЛ с учетом группы риска по лейкемии, группы входило краниальное облучение в суммарной очаговой дозе от 12 до 24 Гр. Вторая группа представлена детьми c солидными опухолями головного мозга (ОГМ) и герминоклеточными интракраниальными опухолями в анамнезе – 25 пациентов в возрасте от 6 до 18 лет, среднее значение возраста – 12,89±0,34 при медиане возраста – 12 лет. Среднее значение медианы ремиссии составило 5,01±0,76 при медиане ремиссии 4 года. Дети второй группы получили комплексное лечение (операция + лучевая терапия + химиотерапия). У детей данной группы лучевая терапия составила СОД до 55 Гр. Группа сравнения – дети, имеющие I или II группы здоровья и находящиеся совместно с родителями на отдыхе в санатории «Русское поле», n=100 детей. Сравниваемые группы детей (обследуемые и дети группы сравнения) идентичны по возрасту и полу. Нейропсихологический статус оценен по 19 методикам, которые были сгруппированы в 5 основных блоков по схеме, разработанной А.Р.Лурия, под редакцией профессора Е.Д.Хомской (2007): I. Произвольные движения. II. Слухо-речевое запоминание. III. Тактильный, зрительный и слуховой гнозис. IV. Пространственные представления и зрительно-конструктивная деятельность. V. Произвольное внимание. Исследование возможности использования родительской и детской форм адаптированного варианта русской версии опросника PedsQL для оценки качества жизни детей и подростков, излеченных от ОГЗ. С целью оценки эффективности проведенной реабилитации на санаторно-курортном этапе проведен анализ показателей качества жизни у обследуемой когорты детей на основании репрезентативной выборки из генеральной совокупности. При анализе качества жизни использованы данные обследования 116 детей, излеченных от ОЛЛ, в возрасте от 8 до 12 лет и их родителями. В исследовании участвовало 63 мальчика и 53 девочки, соотношение по полу составило 1,1:1. Среднее значение возраста – 11,65±0.12 при медиане возраста – 10 лет. Дети диагностической группы были разделены на две группы в зависимости от нозологической формы онкологического заболевания: первую группу исследуемых составили дети с ОЛЛ– 93 ребенка (80,2%). Вторая группа представлена детьми, прошедшими противоопухолевое лечение по поводу солидныхновообразований, в частности, опухолей головного мозга, – 23 детей (19,8%). Медиана ремиссии в обеих группах составила 4 года. Результаты исследовании сравнивались с показателями группы сравнения, в которую вошли дети, имеющие I или II группы здоровья и находящиеся совместно с родителями на отдыхе в санатории «Русское поле», n=100 детей. Сравниваемые группы детей (обследуемые и дети группы сравнения) идентичны по возрасту и полу. Исследование проведено с помощью адаптированного варианта общего опросника Pediatric quality of life questionnaire – PedsQL (автор – профессор J. Varni, США, 1999). Общее количество баллов рассчитывалось по 100-бальной шкале. ^ Основной комплекс реабилитационных мероприятий детей, излеченных от ОГЗ, включал следующие мероприятия: I блок - медикаментозное лечение (симптоматическая терапия); II блок – лечебная физкультура и физиотерапевтические мероприятия (продолжительность и кратность процедур в зависимости от возраста детей и подростков обследуемой группы); III блок - психотерапевтические мероприятия (рациональная психотерапия, арттерапия). ^ : данные ретро- и проспективного исследования вносились в реляционную базу в формате Acces 2003 по специально разработанной автором программе, при участии д.м.н. Е.Р.Рогачевой и Д.Б.Лаврухина.. ^ При сравнении групп детей и подростков основной группы по качественным признакам использовался критерий 2-квадрат для таблиц сопряженности и критерий Фишера. Оценивался уровень достоверности р, различия считались достоверными при р<0,05. Анализ результатов проводился с использованием программ для статистической обработки данных STATISTICA for Windows 6.0 и Prism 3.0. Все расчеты произведены на 01.08.2008. ^ Изучаемая популяция детей и подростков, излеченных от ОГЗ, включала в себя 2722 пациента из 73-х регионов РФ. Возраст пациентов – от 6 до 19,6 лет, в среднем 11,94±0,07 лет, медиана возраста составила 12 лет. В возрасте до 14 лет мы наблюдали 2068 (77,6%) детей, от 15 лет и старше – 654 (24,0%) пациента. Продолжительность ремиссии ОГЗ составила от 2 до 16 лет, в среднем 4,36±0,05 лет, медиана ремиссии - 4 года. Распределение в зависимости от пола: 1477 мальчиков и 1249 девочек, соотношение между мальчиками и девочками составило 1,2:1. Структура онкогематологической заболеваемости у обследуемых детей представлена в табл.1, рис 1. Первое место в структуре онкогематологических заболеваний у детей и подростков занимают лейкозы и лимфомы – у 1558 (58,81%) детей и подростков и у 542 (20,5%) обследуемых пациентов соответственно. На втором месте - дети с опухолями почки - у 155(5,9%) детей. Опухоли ЦНС и периферической нервной системы занимают третье место (соответственно 5,0%, n= 133, включая интракраниальные герминоклеточные опухоли - 2,2%); на четвертом месте – дети, закончившие программное лечение по поводу нейробластомы (2,2%, n=59). Группа детей и подростков, излеченных от гемобластозов составила 2173 ребенка, в группе солидных новообразований – 549 детей. Таблица 1. Распределение детей и подростков, излеченных от ОГЗ, по нозологическим формам в соответствии с ICCC-3 (2005).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям