Кирова В. К. Смирно в. Эйдемиллер Э. Г., Юстищкий В. В. Эзо семейная психотерапия
|
|
Скачать 4.13 Mb.
|
|
Семейная психотерапия при алкоголизме Методики изучения семьи в ходе семейной психотерапии. Пр и л ожени е 1 П риложение 3 |
 Задачи семейной психотерапии и тактика ее проведения. Взаимоотношения в родительской подсистеме характеризовались выраженной зависимостью мужа от жены и, в свою очередь, отчуждением ее от него. Жена испытывала неудовлетворенность в сексуальных отношениях с мужем, в женской роли чувствовала себя ущемленной. Неосознанно стремилась удовлетворить свои эротические потребности хоть в какой-то степени за счет симбиоза с сыном, создавая с ним коалиции. Эмансипационные стремления сына грозили разрушить коалицию «мать—сын» и тем самым лишить мать возможности квази-удовлетво-рения ее эротических потребностей. В этой ситуации она решила усилить гиперпротекцию в адрес сына — стала мелочно контролировать его, подглядывать за ним на улице, проникать в его комнату, собирать о нем сведения у знакомых, расспрашивать о времяпрепровождении, несмотря на полный отказ сына от контактов.. Обстановка в семье в результате этого накалилась. Были поставлены следующие задачи, которые должна была разрешить семейная психотерапия: 1. Помочь матери осознать психологические причины ее доминантного отношения к сыну. 2. Поставить временный блок на коммуникациях «мать — сын», тем самым удовлетворив часть его требований. 3. Активизировать роль отца в семье по двум линиям: вначале взять на себя обязанности по общению с сыном и тем самым освободить от этого жену; принять участие в разрабатываемой совместно с психотерапевтом программе по повышению значимости функционирования подсистемы супругов. 4. Ослабить доминирующую гиперпротекцию родителей и помочь в принятии ими новой роли сына — «взрослого». Семейная психотерапия проводилась на протяжении 3 лет с частотой встреч с родителями 1 занятие в 1 — 2 мес. Как правило, на сеансы приходила одна мать, значительно реже — оба родителя. На сеансах с матерью анализировался биографический материал, а также возникающие эмоциональные отношения матери и врача. Матери было указано на то, что сын был и остается наиболее значимым явлением в ее жизни. С помощью приемов вербализации и техники «зеркало» мать осознала эмоции, которые она испытывала к сыну: тревогу, любовь, восхищение. Далее анализу подверглись отношения матери и врача-психотерапевта: мать держалась активно, постоянно извинялась, но предлагала свои способы решения возникающих ситуаций. При этом высказывала восхищение в адрес психотерапевта, подчеркивая при этом не только его профессиональные качества, но вскользь и мужские. В определенные моменты ее поведение становилось «рискованным», а в эмоциональ- 149 ной коммуникации с психотерапевтом усиливались ее сексуальные мотивы. Доброжелательная позиция психотерапевта, соблюдение им профессиональных границ общения помогли и врачу и пациенту придерживаться заключенного первоначально договора о сотрудничестве и кларифици-ровать возникший эмоциональный контекст. Через анализ эмоциональных переживаний матери в ситуации «здесь и теперь» на сеансах психотерапии удалось подвести ее к пониманию того, что супружеские отношения нарушены: она очень эмоционально привязана к сыну, охотно привязывается к психотерапевту и высказывает ему симпатию, а о муже говорит лишь как о некоем «интеллектуале», отнесенном на периферию семьи. Такова подоплека «доминирующей гиперпротекции», которая нацелена на удержание подростка в социально-психологической роли «хорошего сына», «послушного маленького ребенка». Наш опыт показывает, что ситуации неправильного семейного воспитания — «эмоциональное отвержение», «доминирующая гиперпротекция»,— заставляющие пациентов регрессировать на инфантильные ролевые позиции, являются довольно типичными для малопрогредиент-ной шизофрении [Эйдемиллер Э. Г., 1978]. Во время занятий мать проявляла сопротивление — то в виде аффектов отчаяния, сопровождавших вытеснение полученной информации, то в виде попыток «управлять» психотерапевтом с помощью комплиментов. Эти обстоятельства также анализировались. Блокирование контактов матери и сына, передача информации от него через отца привели к тому, что на первых порах мать переживала сильную тревогу, искала встреч с психотерапевтом, просила о помощи уже в роли «больной». Постепенно стали урежаться конфликты между матерью и сыном. На совместных занятиях с матерью и отцом выявлялись все точки их соприкосновения, которые в прошлом или сейчас доставляют им удовольствие. Был заключен договор, что они приглашают не реже 2 раз в месяц к себе домой близких друзей, не реже 1 раза в неделю посещают кино, возобновляют вечерние прогулки. Кроме того, на сеансах родители «вспоминали прошлое» — разыгрывали ситуации «встреча», «признание в любви» и т. д. Цель таких заданий — восстановить супружеские отношения. В качестве «сближающей» техники использовались приемы тренировки прогностической эмпатии. Однажды, через 2 года после начала семейной психотерапии, мать пришла на прием встревоженная и в то же время на что-то внутренне решившаяся. Она сообщила, что Алексей Р. потребовал размена площади,— он хочет переехать в однокомнатную квартиру бабушки, а ей предложить жить с родителями в их 3-комнатной квартире. Принятое уже матерью решение уступить сыну было подкреплено психотерапевтом. После переезда Алексей Р. иногда звонил отцу. Потом стал заходить в гости примерно 1 раз а неделю. Иногда ел вегетарианскую пищу, иногда пищу родителей. Начал проявлять интерес и высказывать сочувствие по поводу здоровья бабушки, а потом матери. Приходил в гости все чаще и чаще, держался более открыто и дружелюбно, но в свои переживания их не посвящал. Катамнез через 5 лет. Окончил Ленинградский университет, работает по специальности. Живет один, продолжает оставаться малообщительным, аутичным. Поддерживает близкие отношения с семьей. Ситуация в семье приобрела следующий вид:  150 < i MhHSI'UI ПСИХ01ТРЛПИЯ ПРИ И(,И\ОПЛТИЯХ И ЛК1И.,|ГУЛЦИЯХ ХАРАКТЕРА У ПОДРОСТКОВ «Семейная психотерапия является одним из главных методов в подростковой психиатрии, так как основным источником психогений у подростков является семья» [Личко А. Е. , 1979]. Семейные отношения подростка охватывают его взаимоотношения с родителями, сиблингами, нередко родителями родителей. Семья может выступить источником психогений у подростка по многим причинам. Во-первых, весьма велика зависимость подростка от семьи. В семье удовлетворяется значительная часть его потребностей, в том числе материально-бытовые и, что особенно важно в этом возрасте быстрых перемен и связанных с ними интенсивных фрустраций,— потребности в эмоциональной поддержке, любви, симпатии. Неудовлетворение их в семье, естественно, порождает скрытую или явную семейную неудовлетворенность, нервно-психическое напряжение, тревогу. Во-вторых, велика роль семьи в осуществлении социального контроля за поведением подростка. В подростковом возрасте ряд психологических механизмов, необходимых для самостоятельного поведения в качестве взрослого члена общества, находится в стадии формирования. Неспособность семьи выполнить эту функцию по отношению к подростку ведет как к нарушению его поведения, так и нарушениям в развитии личности. В-третьих, подросток в данный период своей жизни вступает в этап интенсивного овладения социальными ролями взрослого человека, быстро расширяется его круг общения, нарастает связь с неформальными группами, школой. Все это происходит в условиях бурных физиологических, психологических и социальных перемен организма и личности подростка. Поэтому в этот период подросток остро нуждается в «направляющей и консультирующей» помощи семьи: объяснении, информировании, содействии в формировании оценки самых разных сторон жизни. Неспособность семьи справиться с этой задачей ставит подростка в весьма трудное и уязвимое положение, обусловливая дезориентацию в социальной действительности, обезоруживая его перед лицом различных трудностей и противоречий. Подростковый возраст ставит перед взрослыми членами семьи, в первую очередь родителями, новые сложные требования. В силу этого нарушения во взаимоотношениях родителей с детьми, ранее не игравшие заметной роли, выходят на первый план, становятся источником психической травматизации для подростка. Есть целый ряд причин, по которым, организуя психотерапевтическую работу с подростками, в том числе и семейную психотерапию, необходимо особое внимание обращать на характерологические нарушения: акцентуации характера и психопатии. Это связано, в первую очередь, с той значительной ролью, которую характерологические нарушения играют в подростковой клинике. Они участвуют в этиологии значительного числа нервно-психических расстройств, являются предрасполагающими факторами для развития психогенных расстройств (острых аффективных реакций, неврозов, ситуативно обусловленных патологических нарушений поведения, психопатических развитии, реактивных и эндо-реактивных психозов). От них зависит клиническая картина этих расстройств [Личко А. Е., 1979]. Они же, видимо, могут играть роль предрасполагающего или повышающего риск заболевания фактора (шизоидная и сенситивная акцентуация в отношении вялотекущей шизофрении, циклоидная в отношении маниакально-депрессивного и шизоаффек-тивного психозов) [Личко А. Е., 1979]. 151 Значение отклонений характера в подростковой клинике связано и с тем, что именно в этом возрасте они нередко обостряются. «В периоде становления характера его типологические особенности, не будучи еще сглажены и затушеваны жизненным опытом, выявляются настолько ярко, что иногда напоминают психопатии, т. е. патологические аномалии характера. С повзрослением черты акцентуаций обычно сглаживаются» [Лич-ко А. Е., 1979]. Это усиление выраженности отклонений характера влечет за собой нарастание и их вышеописанного этиологического, предрасполагающего эффекта в возникновении и протекании широкого круга заболеваний у подростков. В силу этого установление, выявление и психотерапевтическая коррекция отклонений характера — важная задача подросткового психиатра при лечении нервно-психических расстройств. Неблагоприятная этиологическая роль отклонений характера у подростков выступает в тесной взаимосвязи с нарушениями семьи. При этом наблюдается не просто «сложение» неблагоприятного влияния двух факторов. В подростковом возрасте семья выступает как один из важнейших факгоров декомпенсации характерологического нарушения — может вести к значительному усилению связанных с этим нарушением расстройств. А. Е. Личко (1976), К. Leonhard (1981) выявили наиболее неблагоприятные сочетания отклонений характера с нарушениями взаимоотношений подростка с родителями. Так, было показано, что гипопротекция (безнадзорность, недостаток опеки, контроля и истинного интереса родителей к подростку) особенно неблагоприятна при акцентуациях по гипертимному, неустойчивому и конформному типу. Доминирующая гиперпротекция (чрезмерная опека, мелочный контроль) наиболее травматична для гипертимных подростков и лиц с психастенической, сен- 152 ситивной и астеноневротическон акцентуациями. Воспитание по типу «потворствующая гиперпротекция» (некритическое удовлетворение всех потребностей подростка, стремление освободить его от трудностей) наиболее травматично при истероид-ной акцентуации, оказывает неблагоприятное действие на лабильную, гипертимную, реже шизоидную и эпилептоидную, акцентуации. Эмоциональное отвержение (родители тяготятся подростком) создает пси-хотравматизацию при лабильной, сенситивной и астеноневротической акцентуациях. Условия повышенной моральной ответственности (на подростка возлагаются надежды или обязанности, которые он не в силах оправдать) наносят травму при психастенической акцентуации [Личко А. Е., 1979]. Нарушения взаимоотношений родителей и подростка могут быть самой различной этиологии. Значительную роль могут сыграть недостаток педагогической культуры родителей, особенности их личности, ценностные ориентации семьи [Юстицкий В. В., 1977, 1982; Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1987]. В семейной психотерапии в первую очередь уделяется внимание нарушениям, связанным с неблагоприятными особенностями семьи. Это, в частности, нарушения семейных представлений, межличностной коммуникации в семье, механизмов семейной интеграции, ролевой структуры и др. Задача семейной психотерапии — установить, как проявляются все эти семейные нарушения по линии взаимоотношений подростка со взрослыми членами семьи. Основываясь на собственном опыте семейной психотерапии подростков (всего 82 подростка и 132 члена их семей), опишем наиболее часто наблюдавшиеся семейные нарушения. Нарушения семейных представлений и их проявления во взаимоотношениях родителей и подростков. В соответствующем разделе была рассмотрена роль семейных пред- давлений в формировании различных сторон жизнедеятельности семьи. В ходе проведения семейной психотерапии подростков нами выявлялись семейные представления родителей. Они сопоставлялись с реализуемым ими стилем воспитания Особое внимание обращалось на связь между семейными представлениями («стимульной», «концепции злых сил», «накопления качеств») с нарушениями воспитания. Наиболее частым источником пси-хотравматизации оказалась модель взаимоотношений с подростками, которую можно было бы назвать «близорукой». Она представляет собой педагогическую разновидность «сти-мульного» семейного представления. Характерная черта этого представления родителей (их мыслительной модели характера подростка и своих взаимоотношений с ним, из которой они исходят, строя эти взаимоотношения) — склонность учитывать только особенности сиюминутной ситуации при построении своих взаимоотношений с подростком. При взаимоотношении, строящемся на «близоруком» представлении, родитель учитывает только непосредственные, сиюминутные последствия своих поступков по отношению к подростку и не задумывается над более отдаленными. Наши наблюдения показывают, что описанное «близорукое» представление встречается при различных нарушениях взаимоотношений родителей с подростком. Однако особенно часто оно отмечается при гипопротекции, потворствующей гиперпротекции, эмоциональном отвержении. Необходимо со всей категоричностью подчеркнуть, что под «близоруким» представлением родителей о подростке, своих взаимоотношениях с ним, понимаются те моменты, психологические особенности, «самоочевидные» психологические истины, которыми родитель реально руководствуется, строя свои взаимоотношения с подростком, а не те, которые он провозглашает всрбально, напри- мер, в групповой дискуссии. Мы наблюдали в групповой родительской дискуссии родителя с солидным педагогическим званием и обширными знаниями, который, однако, в своих повседневных взаимоотношениях с собственным сыном руководствовался именно «близорукой моделью». С «близорукой мысленной моделью» связан целый ряд отрицательных феноменов в развитии и проявлении характерологических нарушений подростков. Рассмотрим один из них — условно названный нами «эффект самоусиления нарушения». Этот эффект возникает, если на сопротивление родителей неблагоприятным проявлениям характера подростка последний отвечает усилением этих проявлений. Эпилептоидный подросток, сталкиваясь с сопротивлением своим притязаниям или проявлениям дисфории, отвечает на них в этом случае усилением агрессивных проявлений, например агрессивным «взрывом», и побуждает членов семьи отступить. Истероид-ный подросток, столкнувшись с недоверием к демонстрации им роли «больного», идет на усиление демонстрации и добивается своего. Неустойчивый подросток на попытки контроля со стороны родителей отвечает полным уходом из-под контроля. Во всех случаях отмечается парадоксальное соотношение: нарушение характера порождает попытки корректирующего воздействия семьи, однако эти попытки приводят к обратному результату — дальнейшему усилению отклонения. Во всех выявленных нами случаях «эффекта самоусиления нарушения» у подростка его родители в своих взаимоотношениях с ним руководствовались «близоруким» представлением Объяснение этому нужно искать, видимо, в том, что при данном типе представления весьма трудно учесть, что уступка в ответ на усиление проявлений негативных качеств в будущем поведет к дальнейшему закреплению и усилению их. Есть основания предполагать, что 163 «эффект самоусиления» играет немалую роль в возникновении психопатических развитии. Выявление описанного эффекта ставит перед подростковым семейным психиатром задачу — установить семейное представление родителей, связанное с эффектом обнаружения причин его устойчивости и принятия мер коррекции представления. Нарушения структурно-ролевого аспекта жизнедеятельности семьи в подростковой клинике. Мы уже рассматривали явление «патологизи-рующих ролей» — это система ролей, возникающая под влиянием члена семьи, имеющего нервно-психическое расстройство, и обусловленная стремлением (чаще всего неосознаваемым) к компенсации его ценой нарушений психического здоровья других членов семьи. Как правило, «патологизирующие роли» возникают при наличии у члена семьи, имеющего нервно-психическое расстройство, потребностей, удовлетворение которых несовместимо с их нравственными представлениями. В подростковой клинике нами описан ряд «патологизирующих ролей». Расширение сферы родительских чувств (РРЧ). Обусловливаемое нарушение воспитания — гиперпротекция подростка (потворствующая или доминирующая). Этот тип нарушения взаимоотношений с подростком возникает чаще всего, когда супружеские отношения между родителями в силу каких-либо причин оказываются нарушенными — это может быть развод, смерть одного из родителей, отношения с ним не удовлетворяют родителя, играющего основную роль в воспитании (несоответствие характеров, эмоциональная холодность и др.). Нередко при этом мать, реже — отец, сами того четко не осознавая, хотят, чтобы ребенок, а позже подросток, стал для них чем-то большим, нежели просто ребенком. Родители хотят, чтобы подросток удовлетворил хотя бы часть потребностей, которые в обычной семье должны быть удовлетворены в психологических отношениях супругов,— потребность во взаимной исключительной привязанности, частично — эротические потребности. Мать нередко отказывается от вполне реальных возможностей повторного замужества. Появляется стремление отдать подростку — чаще противоположного пола — «все чувства», «всю любовь». В детстве стимулируется эротическое отношение к родителям — ревность, детская влюбленность. Когда ребенок достигает подросткового возраста, у родителя возникает страх (нередко весьма интенсивный) перед самостоятельностью подростка. Появляется стремление удержать его с помощью потворствующей или до-минирующей гиперпротекции. Стремление к расширению сферы родительских чувств и соответственному видоизменению роли подростка, как правило, самими родителями не осознается и проявляется лишь косвенно, в. частности в высказываниях матери о том, что ей никто не нужен, кроме сына, и в характерном про- ^ тивопоставлении идеализированных ею собственных отношений с сыном и не удовлетворяющих ее отношений с мужем. Иногда такие матери осознают свою ревность к подругам, сына, хотя чаще проявляют ее в виде многочисленных придирок к ним. Предпочтение в подростке детских качеств (ПДК) — создание роли «маленького ребенка». Обусловливаемое нарушение воспитания — потворствующая гиперпротекция. В этом случае наблюдается стремление игнорировать повзросление детей, стимулировать сохранение у них таких детских качеств, как непосредственность, наивность, игривость. Для таких родителей подросток все еще «маленький». Нередко они открыто признают, что маленькие дети им вообще нравятся больше, что с большими уже не так интересно. Страх или нежелание повзросления детей могут быть связаны с особенностями биографии самого родителя (он имел младшего брата или се- 154 стру и на них в свое время переместилась любовь родителей, в связи с чем свой старший возраст воспринимал как несчастье). Рассматривая подростка как «еще маленького», родители снижают уровень требований к нему, создавая потворствующую гиперпротекцию, тем самым стимулируя развитие психического инфантилизма. Проекция на подростка собственных нежелаемых качеств (ПН К)-Обусловливаемые нарушения воспитания — эмоциональное отвержение, жестокое обращение. Причиной такого воспитания нередко бывает то, что в подростке родитель как бы видит черты характера, которые чувствует, но не признает в самом себе. Это могут быть агрессивность, склонность к лени, влечение к алкоголю, негативизм, протестные реакции, несдержанность. Ведя борьбу с такими же, истинными или мнимыми, качествами у подростка, родитель (чаще всего отец) извлекает из этого эмоциональную выгоду для себя. Он при этом нередко навязывает подростку роль «неисправимого», «хулигана», «психа», «недотепы» и т. п. Борьба с нежелаемыми истинными или воображаемыми качествами подростка помогает отцу верить, что у него самого данного качества нет. Такие родители много и охотно говорят о своей непримиримой и постоянной борьбе с отрицательными чертами и слабостями подростка, о мерах и наказаниях, которые в связи с этим применяют. В то же время в высказываниях сквозит уверенность, что все это не поможет, так как подросток «по натуре» такой. Нередки инквизиторские интонации при разговоре о подростке с характерным стремлением в любом поступке выявить «истинную», т. е. плохую, причину. Нарушения механизмов интеграции семьи в подростковой клинике. В соответствующем разделе работы было показано значение механизмов интеграции семьи, в частности отношений симпатии между ее членами. Эти отношения играют огромную роль в воспитательном процессе. Воспитание — это нелегкий труд, и этот труд в значительной мере обусловлен родительской любовью, тем, что благо ребенка для него не менее, а нередко и более, важно, чем свое собственное. Нарушение отношения симпатии (любви, привязанности) у родителей влечет за собой значительные неблагоприятные последствия. Опишем два таких последствия, наблюдавшихся нами наиболее часто при семейной психотерапии подростков. Неразвитость родительских чувств (НРЧ). Обусловливаемые нарушения воспитания — гипопротекция, эмоциональное отвержение, жестокое обращение. Слабость, неразвитость родительских чувств нередко встречаются у родителей подростков с отклонениями характера. Внешне они проявляются в нежелании иметь дело с подростком, в плохой переносимости его общества, поверхностном интересе к его делам. Причиной неразвитости родительских чувств может быть отвержение самого родителя в детстве его родителями, то, что он сам в свое время не испытал родительского тепла. Другой причиной могут быть особенности характера родителя, например выраженная шизоидность. Замечено, что у очень молодых родителей родительские чувства значительно слабее, чем у более старших; они имеют тенденцию с возрастом усиливаться. Пример — любящие бабушки и дедушки, Типичные высказывания родителей содержат жалобы на то, насколько утомительны родительские обязанности, сожаление, что эти обязанности отрывают их от чего-то более важного и интересного. Для женщин с неразвитым родительским чувством характерны эмансипационные устремления и желание любым путем «устроить свою жизнь». При относительно благоприятных условиях жизни семьи НРЧ обусловливает отношение к подростку типа 155 гипопротекции и особенно — эмоционального отвержения. При трудных, напряженных, конфликтных отношениях в семье на подростка часто перекладывается значительная часть родительских обязанностей — тип воспитания «повышенная моральная ответственность» — либо возникает раздражительно-враждебное отношение к подростку. Сдвиг в установках родителя по отношению к подростку в зависимости от его (подростка) пола. Это предпочтение мужских (ПМК) или женских (ПЖК) качеств. Обусловливаемые нарушения во взаимоотношениях с подростком — потворствующая гиперпротекция, эмоциональное отвержение. Нередко отношение к подростку со стороны родителя обусловливается не действительными особенностями подростка, а теми чертами, которые родитель приписывает его полу, т. е. «вообще мужчинам» или «вообще женщинам». Так, при наличии предпочтения женских качеств наблюдается неосознаваемое неприятие подростка мужского пола. В таком случае приходится сталкиваться со стереотипными отрицательными высказываниями, суждениями о мужчинах вообще: «Мужчины в основном грубы и неопрятны. Они легко поддаются животным побуждениям, агрессивны и чрезмерно сексуальны, склонны к алкоголизму. Любой же человек, будь то мужчина или женщина, должен стремиться к противоположным качествам — быть нежным, деликатным, опрятным, сдержанным в чувствах». Именно такие качества родитель с ПЖК видит в женщинах. Примером проявления ПЖК может служить отец, видящий массу недостатков у сына и считающий, что таковы же и все его сверстники. В то же время этот отец «без ума» от младшей сестры подростка, так как находит у нее одни достоинства. Под влиянием ПЖК в отношении подростка мужского пола в данном случае формируется тип воспитания «эмоциональное отвержение». 156 Возможен и противоположный вариант с выраженной антифеминистской установкой, пренебрежением к матери подростка, его сестре. В этих условиях в отношении самого подростка мужского пола может сформироваться воспитание по типу «потворствующая гиперпротекция». Нарушение системы взаимного влияния членов семьи. Формирование семейных взаимоотношений происходит успешно, если каждый член семьи способен повлиять на других, на их поведение, мнение по самым различным вопросам. Особенно важно влияние родителей на подростка. Наличие его — важная предпосылка осуществления социального контроля над подростком со стороны семьи. В своей практике мы наблюдали следующие нарушения влияния родителей на подростка. Воспитательная неуверенность родителя (ВН). Обусловливаемое нарушение воспитания — потворствующая гиперпротекция либо простб пониженный уровень требований к подростку. Воспитательную неуверенность родителя можно было бы назвать «слабым звеном» личности родителя. В этом случае происходит перераспределение власти в семье между родителями и подростком в пользу последнего. Родитель «идет на поводу» у подростка, уступает даже в тех вопросах, в которых уступать, по его же мнению, никак нельзя. Это происходит потому, что подросток сумел найти к своему родителю подход, нащупал его «слабое место» и добивается для себя ситуации «минимум требований — максимум прав». Типичная комбинация в такой семье — бойкий, уверенный в себе подросток, смело предъявляющий требования, и нерешительный, винящий себя во всех неудачах с подростком, родитель. В одних случаях «слабое место» обусловлено психастеническими чертами родителя; в других — определенную роль в формировании этой особенности могли сыграть его отношения с собственными родителями. В определенных условиях дети, которых воспитывали требовательные, эгоцентричные родители, став взрослыми, видят в своих собственных детях ту же требовательность и эго-центричность, испытывают по отношению к ним то же чувство «неоплатного должника», какое испытывали ранее по отношению к своим родителям. Характерная черта в их высказываниях — признание ими массы ошибок, совершенных в воспитании. Они боятся упрямства, сопротивления своих детей и находят довольно много поводов уступить им. Фобия утраты, ребенка (ФУ)-Обусловливаемое нарушение отношений с подростком — потворствующая или доминирующая гиперпротекция. «Слабое место» — неуверенность, боязнь ошибиться, преувеличение представления о «хрупкости» ребенка, его болезненности, беззащитности и т. д. Один источник таких переживаний родителей коренится в истории появления ребенка на свет — его долго ждали, обращения к врачам-гинекологам успеха не приносили, ребенок родился хилым и болезненным, с большим трудом удалось его выходить и т. д. Другой источник — перенесенные ребенком тяжелые заболевания, особенно если они были длительными. Отношение родителей к подростку формировалось под воздействием страха потерять ребенка. Этот страх заставляет одних родителей тревожно прислушиваться к любому пожеланию ребенка и спешить удовлетворить его (потворствующая гиперпротекция) ; в других — мелочно опекать его (доминирующая гиперпротекция) . В типичных высказываниях родителей в ходе семейной психотерапии отражена их ипохондрическая боязнь за ребенка: они находят у него множество болезненных проявлений; у них свежи воспоминания о прошлых, даже отдаленных по времени, переживаниях по поводу здоровья подростка. Диагностика нарушений во взаимоотношениях подростка с родителями и их причин. Установление самих нарушений и их причин осуществляется в ходе всестороннего обследования семьи. Методы и этапы такого обследования подробно охарактеризованы нами ранее (см. гл. 3). Определенную помощь в решении тех же задач может оказать разработанный нами опросник АСВ («Анализ семейных взаимоотношений») (см. приложение?). Опросник содержит, во-первых, специальные шкалы для выявления различных отклонений в отношениях родителей к детям. Это повышенный контроль за подростком (шкала Г+); явный недостаток его (Г—); чрезмерный (У+) и явно недостаточный (У—) уровень удовлетворения потребностей подростка; чрезмерность количества и трудности обязанностей у подростка (Т+) и, напротив, их недостаточность (Т—); чрезмерность запретов по отношению к подростку (3 + ) и их недостаточность (3 — ); чрезмерная строгость при наказании подростка за нарушение требований (С+) и явно недостаточная (С—). Во-вторых, опросник дает возможность выявить причины этих нарушений, которые были описаны выше, а именно: расширение сферы родительских чувств (шкала РРЧ), предпочтение в подростке детских качеств (шкала ПДК) и др. Организация семейной психотерапии подростка подробно описана нами в другой работе [Эйдемил-лер Э. Г., 1980]. Отметим лишь, что семейная подростковая психотерапия ставит психотерапевта перед нелегкой задачей — учитывать особенности психотерапии как подростков [Личко А. Е., 1979; Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1983, 1987], так и взрослых. При этом психотерапевт должен учитывать все следствия из того факта, что сам процесс семейной психотерапии подростками и их родителями рассматривается (особенно на начальном его этапе) в контексте семейных взаимоотношений. 157 ^ Патологическое влечение к алкоголю является стержневым расстройством в совокупности клинических и личностно-психологических нарушений у больных алкоголизмом на всех этапах течения заболевания [Бокий И. В., Цыцарев С. В., 1987]. Алкогольное поведение детерминируется двумя тесно связанными между собой системами — биологической (действие алкоголя на организм и формирование наркотического синдрома) и социальной, раскрывающей нормативно-ценностную сторону такого поведения, И. В.. Бокий и С. В. Цыцарев (1987) предложили классификацию ведущих мотивов и способов удовлетворения потребностей, которые определяют содержательную сторону влечения к алкоголю. Влечение к алкоголю, в том числе и патологическое, выступает как средство: 1) редукции напряжения; 2) изменения аффективного состояния; 3) получения удовлетворения; 4) повышения самооценки и самоуважения; 5) компенсации; 6) общения-коммуникации; 7) результат научения и подражания; 8) средство межличностной защиты — манипулирования. Согласно одной из наиболее распространенных в зарубежной наркологии концепции психогенеза алкоголизма [Reichelt-Nauseef S., Hed-der С, 1985], алкоголизм понимается не как патология индивидуума, а как результат дополняющего взаимодействия между всеми членами семьи или как часть их структур взаимодействия, которые сохраняют семейный гомеостаз. По мнению P. Stein-glass (1983), потребление алкоголя играет центральную роль в жизни семьи потатора, поэтому он оказывает большое влияние на манеру поведения ее членов при их взаимодействии. Члены семьи по аналогии с трезвым поведением больного алкоголизмом и состояниями во время инто- 158 ксикации также обнаруживали разные образцы эмоционального поведения в тех или иных ситуациях. D. Davis и соавт. (1974) приводят в пример семью, которая во время интервью с ее членом, находящимся в состоянии алкогольной интоксикации, вела себя иначе, чем при интервью с ним в трезвом состоянии. В первом случае они производили впечатление людей живых, веселых, склонных к шуткам, ярким проявлениям эмоций; во втором — обнаруживали сдержанность, монотонность и невыразительность в эмоциональных коммуникациях. Отсюда автора--ми был сделан вывод, что злоупотребление алкоголем выполняет регулятивную функцию — члены семьи сознательно или чаще всего неосоз-. нанно поддерживают потребление, алкоголя их родственником. Среди «положительных» последствий злоупотребления алкоголем дети и супруги больных алкоголизмом называли [Reichelt-Nauseef S.r Hedder С, 1985] большую сплоченность семьи, усиление контактов с родительскими семьями («горе сплачивает»), внимание друг к другу, сопровождаемое усилением эмпатии и эмоций. В связи с этим становится понятным, что семейный фактор — условия неправильного воспитания в родительской семье и сложившийся в ней стиль коммуникаций, а также характер взаимоотношений в супружеской семье больных алкоголизмом — оказывает большое влияние на формирование и поддержание патологического влечения к алкоголю на психологическом уровне. Как показывает наш опыт работы с семьями больных алкоголизмом, такие мотивы, лежащие в основе патологического влечения к алкоголю, как использование его в качестве средства повышения самооценки, компенсации каких-либо недостающих форм или способов удовлетворения потребностей, «общения-коммуникации», межличностной защиты — манипуляции формируются в основном в результате неправильного се- мейного воспитания — по типу явного и скрытого эмоционального отвержения, гипопротекции [Эйдемил-лер Э. Г., Кулаков С. А., 1987]. Появление или усиление у части супругов больных алкоголизмом в период ремиссии невротических симптомов подтверждает высказанное положение. Справедливости ради следует признать, как это сделала Т. Г. Рыбакова (1980), что декомпенсация психического состояния жены может быть обусловлена тяжелой ситуацией, связанной с алкоголизацией мужа. Таким образом, эффективное лечение и реабилитация больных алкоголизмом невозможны без применения семейной психотерапии. Клинико-психологическое исследование подростков с аддиктивным поведением ' (токсикоманическое поведение, алкоголизация) с использованием «Цветового теста отношений» (ЦТО), методики ТАТ и опросника «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) показало, что у 60 % из них заблокированы такие важнейшие потребности, как эмоциональное принятие со стороны родителей, потребность в самоутверждении и самостоятельности, способность устанавливать полноценные эмоциональные контакты со сверстниками и др. [Эй-демиллер Э. Г., Кулаков С. А., 1987]. Стереотип ролевого поведения у больных алкоголизмом, заложенный в родительских семьях, является в дальнейшем одним из системных факторов, который определяет дисфункциональный тип отношений в их собственных семьях с несовпадением вербальных и невербальных (неосознаваемых) компонентов в интерперсональных отношениях между их членами: на эмоциональном уровне жена может воспринимать своего пьяного мужа как сильного, неожиданного, яркого, а трезвого — как скучного, который не любит ее, не обращает на нее внимания. На вербальном уровне в первом случае про- 1 Термин предложен в нашей стране Ц. П. Короленко (1987). износятся слова осуждения; во втором — «объективное» и отстраненное одобрение. Общим для жен больных алкоголизмом оказалась склонность к эмоциональной неустойчивости, но обратимая при гармонизации семейных отношений [Рыбакова Т. Г., 1980]. Конфликты в семьях больных алкоголизмом, помимо самого факта алкоголизации, касались ролевой структуры семьи и сферы сексуальных отношений супругов. В одних случаях жены больных, привыкнув в результате алкоголизма мужа единолично решать семейные проблемы, не стремились при ремиссиях, а порой и опасались, разделить ответственность за семью с мужем. В других случаях больные, занятые служебной реабилитацией, ограничивались минимумом обязанностей перед семьей, что вызывало недовольство жен, ожидавших изменений в семейных взаимоотношениях. Неразрешимый ролевой конфликт, в свою очередь, препятствовал нормализации сексуальных отношений супругов [Рыбакова Т. Г., 1986]. Нарастающее эмоциональное напряжение, переживание фрустрации у больных в ремиссии актуализировали мотивы, лежащие в основе влечения к алкоголю, и таким образом формировался «порочный круг». В настоящее время психотерапии всей семьи больного алкоголизмом придается большое значение [Reich-elt-Nauseef S., 1985; Hedder С, 1985; Williez V., 1985]. Реализовать же этот принцип на практике чрезвычайно трудно. Многие больные в силу анозогнозии отказываются от лечения и психотерапии; родственники зачастую поддерживают нереалистические установки больных, опасаясь мести и наказаний со стороны больных за сам факт обращения к врачам. Поэтому такими актуальными представляются попытки проведения семейной психотерапии даже без участия в ней самого пациента. Основой для такой модели психотерапии, получившей наибольшее 159 распространение в США и все еще недостаточно популярной в странах Западной Европы, служит положение, «что если все «взаимосвязаны» со всеми, то и изменение хотя бы одного лица в системе может косвенно вызвать изменения (реакции) и у других людей» [Reichelt-Nauseef S., Hedder С, 1985]. Другой основой подобного психотерапевтического вмешательства является кризис или нагромождение кризисов, которые почти всегда становятся поворотным моментом в судьбе алкоголика. Больные алкоголизмом принимают решение лечиться всегда в тех случаях, когда значимые лица, находящиеся с ними в контакте, последовательно демонстрируют альтернативные манеры поведения, которые означают для больных большую потерю. Эта система психотерапии алкоголизма представляется нам весьма перспективной, поэтому излагаем ее подробно. В зависимости от готовности семей вступить в конфронтацию со своими проблемами можно предложить либо «прямое вмешательство», либо «семейное вмешательство» [Wegschei-der S., 1980]. «Прямое вмешательство» предполагает конфронтацию с больным алкоголизмом с помощью семьи, товарищей по работе, администрации, врачей, друзей и других лиц. «Семейное вмешательство» — конфронтация осуществляется с не употребляющими алкоголь членами семьи с помощью профессиональных помощников (в нашем понимании — врачей-психотерапевтов и медицинских психологов). «Прямое вмешательство». Эта форма психотерапии предполагает, что одно лицо из ближайшего окружения больного алкоголизмом ищет помощи. Поводом для этого может быть любая кризисная ситуация. Как правило, этому ищущему помощи лицу («инициатору») трудно признаться самому себе и другим, что в семье существуют тяжелые проблемы с алкоголем, которые сам злоупотребляющий решить уже не может. Часто «инициатор» чувствует себя предателем, ведь он нарушает семейное правило — «не выносить сор из избы». Поэтому просьба «инициатора» о помощи сопровождается чувством вины и страхом перед реакциями больного. Консультант должен разъяснить «инициатору» и заверить его, что как раз его инициатива свидетельствует о том, что он действует, исходя из чувства-симпатии и озабоченности, и пытается добиться положительных изменений. Во время первой консультационной беседы психотерапевт выясняет, какие клинические симптомы есть у больного, и расспрашивает о медицинских, психологических и социальных последствиях алкоголизма. Если психотерапевт решает на основании своей специальной компетенции, что вмешательство уместно, а «инициатор» видит в этом для семьи шанс, то тогда они составляют список всех лиц, которые близки больному, были свидетелями его алкогольного поведения и готовы принять участие во вмешательстве. «Инициатор», а не консультант вступает в контакт со всеми этими лицами и просит их о сотрудничестве в виде учреждения «коллектива вмешательства». Психотерапевт организует встречу заинтересованных лиц, попавших в список. Информирует об алкоголизме как о болезни, об отрицании алкоголизма алкоголиком и его родными и подчеркивает, что больной в данный момент уже не может самостоятельно бросить пить и сам не станет искать помощи. Психотерапевт может описать альтернативы, предсказать, как пойдут дальше дела, если семья ничего не будет предпринимать, и высказать, какие имеются шансы, если они будут вести себя иначе, чем раньше. Он может объяснить свое вмешательство и подчеркнуть, что только готовность присутствующих к собственному изменению и к конфронтации с больным может в данный момент помочь 160 ему пойти лечиться. Психотерапевт не имеет права призывать или принуждать родственников и друзей больного к вмешательству. Роль его в данной ситуации состоит в том, чтобы обеспечить объективной информацией и осуществлять поддержку. Участники встречи должны сами решить, считают ли они метод «прямого вмешательства» целесообразным и желают ли они образовать «коллектив вмешательства». На сплочение этого коллектива уходит не менее 8 нед. Затем начинается конкретная предварительная психотерапевтическая работа с «коллективом вмешательства». Участники учатся пониманию того, что алкоголизм в настоящее время является их ведущей проблемой. В центре работы с психотерапевтом стоит не столько вопрос, «как мы можем изменить алкоголика?», а «как мы можем изменить себя, чтобы наша жизнь была более здоровой, самостоятельной и чтобы мы были более довольны им, вместо того, чтобы постоянно чувствовать себя «жертвой»? В начальной фазе психотерапии участники коллектива видят причины всех своих проблем в больном алкоголизмом. Вопрос о том, вызвал ли алкоголь проблемы или проблемы в семье или во взаимоотношениях супругов уже существовали до этого, выяснить однозначно нельзя, поэтому выяснение именно этого вопроса кардинальной роли не играет. Теперь решающим является то, что все участники сумели понять, какую роль они играют в дисфункциональном взаимодействии. Часто психотерапевту на этой фазе работы с семьей приходится сталкиваться с явлениями психологической защиты в виде отрицания и рационализации, с проблемой отрегулирования чувства вины у членов семьи. Психотерапевт помогает им проявить свои чувства и выяснить, какое значение имеет их собственное поведение для ощущения своей ценности, т. е. какие психологические «потери и выигрыши» они могут отметить. 6 Семейная психотерапия Психотерапевт обсуждает с членами семьи манеру их поведения, неосознанно поддерживающую алкоголизм, и заставляет найти новые пути, чтобы достичь поставленной цели. Он тщательно проверяет намерения каждого члена «коллектива вмешательства». Известно, что конфронтацию можно производить только на основе положительных намерений, чувств любви и симпатии к зависящему от алкоголя и озабоченности его судьбой. Если у психотерапевта складывается впечатление, что участники коллектива затаили в себе чувства ненависти, презрения, злобы и разочарования, то он должен дать им возможность выразить эти чувства (разрядиться) на подготовительных встречах. Таким образом, высказав все, «что наболело на душе», они обнаружат свое положительное отношение к больному и смогут его конструктивно использовать в конфронтации. Это очень важный момент в данной фазе психотерапии, потому что, если больной алкоголизмом во время вмешательства почувствует враждебную конфронтацию, то это будет не только неэффективным, но и деструктивным и приведет к тому, что он замкнется. Только соединение конфронтации и симпатии открывает конструктивный доступ к больному. Под руководством психотерапевта члены семьи перерабатывают свои переживания, их прежняя беспомощность исчезает и возрастает готовность пойти на риск конфронтации. Следующий этап психотерапии характеризуется тем, что члены «коллектива вмешательства» составляют каждый свой список событий, свидетелями которых они были и из-за которых у больного вследствие его алкогольного поведения возникали проблемы. Затем участники обмениваются списками и обсуждают их. Часто члены семьи удивляются, насколько разными бывают эти списки; что одни и те же события, связанные с больным, воспринимались ими по-разному. 161 Психотерапевт помогает каждому сформулировать происшествие в прямой, честной и описательной форме: с одной стороны, нельзя ничего приукрашивать или небрежно оценивать; с другой стороны, формулировки не должны содержать ничего обвиняющего, так как это сразу же форсировало бы механизмы психологической защиты больного алкоголизмом. Формулировки должны отчетливо выражать положительные чувства озабоченности и симпатии. Важные события должны непосредственно связываться с алкогольным эксцессом: «Ты выпил две бутылки вина, а потом поехал на автомобиле к брату». Манеры поведения больного должны быть описаны в деталях: «Ты шатался, почти не мог говорить». Обязательно следует избегать обобщений, интерпретации и обвинений. Высказывания, входящие в список, содержат: — точное описание события и поведения больного; — отношение к потреблению алкоголя; — выражение собственного чувства по этому поводу; — выражение пожеланий или положительных чувств к зависящему от алкоголя. Во время вмешательства рекомендуется зачитывать списки. В напряженной атмосфере членам «коллектива вмешательства» свободно говорить труднее, чем тогда, когда они могут оставаться при своем «объективном» описании. Может существовать опасность, что при визуальном контакте они почувствуют на себе влияние больного алкоголизмом и могут пустить в ход механизм рационализации. Их голоса должны совпадать с тем,что они говорят и чувствуют. Они зачитывают свои списки в спокойной, честной и дружеской манере. Следующий этап психотерапии — выбор альтернатив. Психотерапевт выясняет вместе с семьей, какого решения они ждут от больного. Ле- 1Н2 чебные учреждения или «группы самопомощи» общества анонимных алкоголиков выбираются заранее, так что они могут быть предложены на выбор больному. Цель вмешательства состоит в том, чтобы больной как можно раньше принял решение, по возможности в тот же день. Психотерапевтическое вмешательство планируется к моменту, когда больной находится в более или менее выраженном кризисе и его защитная система ослаблена (например, когда у него отобрали водительские права или он получил предупреждение на работе и т.д.). Это повышает шансы, что больной «капитулирует», т. е. согласится на курс лечения. Беседа с больным должна проходить в нейтральном месте в присутствии психотерапевта. Наконец, наступает этап непосредственного психотерапевтического вмешательства. Семья просит больного алкоголизмом прийти в условленный срок в консультацию, чтобы обсудить проблемы семьи. Как показал опыт, больной часто проявляет интерес к тому, куда его семья уже довольно долго ходит и кто на нее влияет. Члены «коллектива вмешательства» зачитывают друг за другом свои списки и конфронтируют больного с его реальностью. Благодаря этому скоплению «фактов», прочитанных с видимой симпатией, система отрицания больного «дает прорыв»— он должен принять помощь, хотя и противится этому. В заключение присутствующие должны предъявить больному требование, чтобы он посещал клинику или «группу самопомощи». В 80 % всех семей, которым после «прямого вмешательства» были предложены лечение и поддерживающая семейная психотерапия, отмечались восстановление нарушенных взаимоотношений и длительные сроки ремиссий [Wegscheider S., 1983]. «Семейное вмешательство». Если члены семьи не готовы или не способны искать помощи для решения своих проблем, то тогда шансом для семьи и для больного алкоголизмом может быть конфронтация с другими лицами. Учителя, врачи, сотрудники консультаций и других специальных учреждений, товарищи по работе, представители администрации и профсоюза должны стать более внимательными к симптомам не только больного алкоголизмом, но и к состоянию его родных. Последние часто жалуются на головную боль, общее недомогание, неспособность учиться в школе, депрессию. Если психотерапевт видит в этом вторичную проблему, а алкоголизм в семье считает, напротив, первичной проблемой, и, если вся семья тем не менее обнаруживает сопротивление и отрицает зависимость от алкоголя, то психотерапевт оказывается перед очень трудной задачей. Аналогично тому, как от «коллектива вмешательства», от него теперь требуется собрать «данные» и вступить в конфронтацию с семьей в целом или с отдельными членами семьи. Во время встречи психотерапевт помогает установить атмосферу большей откровенности. Члены семьи замечают, что их не осуждают и что они не должны бояться санкций. Психотерапевт должен объяснить семье овои предположения, проинформировать ее и предостеречь от развития болезни, которую можно предвидеть, если они не захотят'воспользоваться помощью. Если один член семьи сможет признаться, что он сам уже дошел до предела, а затем с помощью консультаций у психотерапевта или в «группах самопомощи» его поведение изменится, то это не может не оказать положительного влияния на больного. «Инициатор», почувствовавший на себе благотворный эффект психотерапии, может начать вместе с другими подготавливать «прямое вмешательство». Если предложенные методы психотерапии — «прямое вмешательство» и «семейное вмешательство» — особенно показаны для преодоления анозогнозии больного алкоголизмом, семейной психологической защиты и способствуют формированию установок на лечение, то психотерапия с отдельными супружескими парами, группами супружеских пар и группами жен больных алкоголизмом предполагает устранение различных семейных конфликтов, установление стабильных эмоциональных отношений, что предупреждает рецидивы болезни [Рыбакова Т. Г., 1980]. В СССР методы семейной психотерапии при лечении и реабилитации больных алкоголизмом с наибольшим успехом разрабатываются и применяются на кафедре психотерапии ЦОЛИУВ [Рожнов В. Е., Павлов И. С, 1979] и в отделении наркологии Ленинградского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева [Гузиков Б. М. и др., 1980; Рыбакова Т. Г., 1987]. С позиции концепции ■эмоционально-стрессовой психотерапии [Рожнов В. Е., 1982], семейная психотерапия при алкоголизме представляет собой последовательный комплекс приемов индивидуальной работы с пациентом и его ближайшими родственниками, опосредуемый и подкрепляемый рациональной и суггестивной психотерапией [Рожнов В. Е., Павлов И. С, 1979]. Семейная психотерапия при алкоголизме, разработанная и применяемая в Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева, использует динамику отношений, эмоциональных реакций, возникающих в ходе взаимодействия и дискуссий в супружеской паре, группе супружеских пар, группе жен [Рыбакова Т. Г., 1987]. На основе изучения особенностей семейной адаптации больных алкоголизмом в ремиссии Т. Г. Рыбаковой выделены три типа семей, предопределяющих разную тактику семейной психотерапии: 1. Семьи с ранее доброжелательными отношениями без нарушения системы семейного взаимодействия 6* 163 после разрешения конфликта, связанного с пьянством. 2. Семьи с ранее доброжелательными отношениями, но с обусловленным последствиями алкоголизма нарушением системы семейного взаимодействия. 3. Семьи с обострением имевших место ранее конфликтных отношений и разногласий по основным аспектам семейной жизни после ослабления или разрешения алкогольного конфликта. В семьях 1-го типа поддерживающая психотерапия направлялась на закрепление установок больных на трезвость и повышение уверенности жен в возможности длительной ремиссии у мужа. Семьи 2-го типа нуждались в целенаправленной психо-коррекционной работе по устранению конфликтов, обусловленных последствиями алкоголизации. Семьям 3-го типа была показана реконструкция всей системы семейного взаимодействия для улучшения психологического климата в семье. При наличии конфликтных отношений в семье, психопатических особенностей личности супругов на начальных этапах работы с ними для достижения эмоционального отреаги-рования предпочтение отдавалось индивидуальным методам работы: в дальнейшем психотерапевт переходил к работе с супружеской парой. Задача семейного психотерапевта заключалась в том, чтобы через собственное ролевое поведение «доброжелательного комментатора» устранить семейные неопределенности, препятствующие адекватному ролевому отношению между членами семьи. Углубление взаимопонимания супругов, улучшение эмоционального климата в семье создавало благоприятные условия для нормализации сексуальных отношений супругов. Групповая психотерапия супружеских пар давала возможность обучения супругов адекватным способам реагирования и поведения, а также обучения членов семьи распознава- 164 нию эффектных нарушений у больных, обострения или появления патологического влечения к алкоголю, ослабления у больного установки на трезвость [Рыбакова Т. Г., 1987]. В группы включали 6—8 супружеских пар. Основным методом работы была вербальная дискуссия, которая дополнялась элементами поведенческой психотерапии — функциональными тренировками поведения по специальной программе и методами аутосуггестивной психотерапии [Гончарская Т. В., 1979]. На протяжении первого полугодия при наличии ремиссии у больных занятия в группе супружеских пар проводились с частотой 1 раз в неделю, затем 2 раза в месяц (до года) и далее 1 раз в месяц. Проблематика первых занятий исчерпывалась вопросами распределения семейных обязанностей и власти в семье, воспитания детей, организации досуга. Обсуждались трудности адаптации больных к режиму трезвости, самоотчеты больных и их жен. Стимуляции дискуссии способствовала техника разыгрывания ролевых ситуаций. Среди типичных трудных ситуаций, требующих проигрывания, были: «встреча гостей», «встреча с бывшими собутыльниками», «позднее возвращение домой». Обмен между супругами разыгрываемых ролей приводил к росту эмпатии и пониманию мотивов поведения друг друга. Сплочение группы способствовало переходу к обсуждению личных проблем каждого члена группы. На наиболее отдаленных этапах семейной психотерапии включались элементы клубной работы: организация совместного досуга, обсуждение кинофильмов и книг, проведение отпусков. В процессе поддерживающей семейной психотерапии наблюдалось значительное улучшение психологического климата в семье у 89,3 % больных, а ремиссии продолжительностью более 1 года наблюдались у 68,3 % больных. В качестве иллюстрации использования методов семейной диагности- ки и психотерапии при аддиктивном поведении у подростков приводим наблюдение (лечащий врач — С. А. Кулаков). Больной Алексей К., 17 лет. Родители обратились в межрайонный наркологический диспансер № 2 Ленинграда с целью проконсультировать их сына по поводу участившихся выпивок в последнее время. Наследственность отягощена по отцовской линии. В 1977 г. отец лечился в Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева по поводу циклотимии. Отцу 42 года, занимает должность старшего инженера в КБ. Очень заинтересован в лечении сына. Признался, что в воспитании его давал «сбои». Одно время все прощал сыну, теперь старается держать под контролем его поведение. Однажды его избил, но затем просил прощения, заглаживал свою вину покупкой фруктов. Со слов матери, отец родился недоношенным, имел врожденный поликистоз почек, в связи с чем его жизнь все время находилась под угрозой. Отец отмечает, что в связи с военной службой, частыми и длительными командировками своего отца, тосковал по нему, постоянно ощущал отсутствие его в доме. В вопросах воспитания собственного сына -- постоянные разногласия с женой, участившиеся в настоящее время. Мать, 40 лет. По характеру замкнутая, привыкшая контролировать себя и скрывать свои эмоции. Отношения с мужем характеризует как сложные; уже несколько лет они находятся на грани развода, но, так как муж уверяет, что, несмотря на все перепады своего настроения, все же любит ее, она сохраняет брак. В воспитании сына' придерживается тактики потворствующей гиперлротекции. В связи с усилившейся алкоголизацией сына стала больше уделять ему внимания, однако справиться не может. Винит мужа в излишне жестком отношении к'сыну. Бабушка по линии отца, 65 лет, на пенсии, живет отдельно. Во время войны перенесла контузию. По характеру энергичная, властная. Воспитывала своего сына, как она считает, в строгости. Просит спасти семью от краха. В течение 3 лет не живет с сыном в одной квартире, но часто приезжает в гости по собственной инициативе. Старается все делать по-своему, переставляет мебель в квартире сына без спроса, перебирает продукты на кухне. Отношения с невесткой внешне неплохие, но внутренне не очень ей доверяет. В беседе рассказала, что ее собственную мать называли «Вассой Железновой», что отчасти свой стиль поведения в воспитании сына унаследовала от нее. Из анамнеза: мальчик родился в срок от нормально протекавшей беременности. Рос и развивался удовлетворительно. В детстве часто болел простудными заболеваниями, в 9 лет перенес паротит в тяжелой форме. Учился в школе хорошо до 6-го класса. С 13 лет стал избегать общества родителей, предпочитал проводить время в кругу приятелей, с удовольствием ездил на 3 смены в пионерский лагерь. С 15 лет начал алкого-лизироваться, утратил интерес к учебе. На тройки закончил 8-й класс, поступил в ПТУ. Интереса к учебе не проявляет, почти ничего не читает, любит бывать на дискотеках. Настоящих друзей нет. Общение с девочками носит поверхностный характер, быстро прерывается из-за утраты интереса к ним. Последний год стала нарастать толерантность к спиртным напиткам (до 1 бутылки крепленого вина). Выпивки учащаются. Иногда в компаниях сверстников под их влиянием курит анашу. Объективно: развитие соответствует возрасту. Доступен продуктивному контакту. Настроение ровное, без выраженных колебаний. Психопатологические расстройства не выявлены. Интересы носят поверхностно-гедонистический характер. Суждения примитивные, запас знаний небольшой. Обеспокоен сложившейся в семье ситуацией — «много командиров в семье и все спорят между собой, иногда от них голова кругом идет». Побыстрее хочет уйти в армию — «там все ясно и определенно». Выпивки мотивирует как стремление «избавиться от скуки». Постепенно угасает рвотный рефлекс. Желание выпить появляется, когда оказывается в привычной компании сверстников. Формы опьянения эйфорические. Соматоневрологически — без выраженной патологии. Психологическое обследование: по шкале объективной оценки ПДО тип характера не определен. Выявлена умеренная склонность к употреблению спиртных напитков (V — шкала ПДО). По методике аутоидентификации по СХП выбирает в качестве подходящего неустойчивый портрет, отрицает — меланхолический. С помощью цветового теста Люшера определяется зона конфликта, указывающая на стресс, вызванный нежелательными запретами. Блокировка основных потребностей не выявлена. При исследовании по цветовому тесту отношений (ЦТО) отмечено скрытое (невербализуемое) эмоциональное отвержение отца. При обследовании прародителей и родителей по методу «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ): бабушка по линии отца проявляла негативное отношение к исследованию, часть вопросов осталась без ответов, однако четко выявились доминирующая гиперпротекция и психологическая личностная установка «Фобия утраты ребенка» (ФУ). Со стороны отца воспитание носит противоречивый, неустойчивый характер, у него выявлены такие психологические личностные проблемы как «Проекция нежелательных качеств на ребенка» (ПНК) и «Предпочтение детских качеств в ребенке» (ПДК). Со стороны матери тип воспитания не определен. Диагностированы личностные психологические проблемы — «Воспитательная не- 165 уверенность», «Проекция на ребенка собственных нежелательных качеств» (ПНК.) и «Неразвитость родительских чувств» (НРЧ). Основным методом лечения в данном случае была семейная психотерапия. Ключевыми словами, прояснившими семейную ситуацию, стали слова Алексея К- — «много командиров в семье и все спорят между собой». Возник план удаления из воспитательного процесса бабушки, которая своим авторитарным поведением подавляет отца Алексея, разрушает его семейную роль, превращая его в пассивного и послушного сына. Бабушке на совместной встрече с ней и родителями Алексея К- было предложено больше обращать внимание на свое здоровье, а заодно заняться восстановлением запущенного садового участка. В дальнейшем на встречах родителей и сына с психотерапевтом было принято решение о том, что все воспитательные меры родители применяют только совместно. Удалось активизировать роль матери, а отцу — почувствовать свою причастность к воспитанию, большую ответственность и стабильность в принимаемых решениях, поскольку инициатива теперь шла не только от него, но и от жены при его участии. Катамнез через 6 мес: выпивки почти прекратились, стал больше времени проводить дома. Сын был доволен психологической атмосферой в семье. Родители стали более сплоченными, их супружеские отношения восстановились. Алексеи К. призван служить в армию, В настоящее время нет общепринятых клинически апробированных методов семейной психотерапии при наркоманиях и токсикоманиях. Большинство авторов [Retterstoll N., Sund A., 1965; Brill L., 1977; Grune-baum H., Kates W., 1977] при лечении этих состояний отдают предпочтение индивидуальной и групповой психотерапии, имея целью повышение самооценки и создание психологической поддержки. В заключение хочется выразить надежду, что те задачи, которые мы ставили перед собой,— создание теории и методологии семьи как многоуровневой и многофункциональной системы, позволяющих понимать разные формы функционирования ее как в норме, так и в случаях, когда кто-либо из ее членов болен нервно-психическим заболеванием, разработка диагностических подходов и методов семейной психотерапии, специфичных для разных нозологических единиц,— в известной мере оказались решенными. Разумеется, не все вопросы были освещены равномерно и в достаточном объеме, но уровень теоретического осмысления и подытоживания психотерапевтического опыта, возможно, помогут взглянуть с новой точки зрения на проблемы «семейной диагностики» и семейной психотерапии, а также найти новые пути их решения. ПРИЛОЖЕНИЯ ^ Ниже помещены психологические методики изучения семьи, специально разработанные нами для обеспечения поэтапного выявления семейного источника психической травматизации личности. Все эти методики разработаны нами в процессе семейной психотерапии в 1970—1987 гг. Цель применения этих методик и место их в изучении семьи подробно описаны в соответствующих разделах книги. Часть описываемых методик изучения семьи, таких, как методика «Типовое семейное состояние», «Наивная семейная психология» (НСП), методическая процедура ПТС или «Симпатия», имеют своей целью получение информации об определенной стороне семейной жизни. Другие — опросник КДС, шкала «Внешнее нормативное сопротивление», опросник ACT — используются также для оценки определенной стороны жизни в данной семье. В отношении этой второй группы методик необходимо продолжение работы по установлению надежности, валидыости и других их параметров. Вес методики этой группы проверялись на копсистентность с помощью метода Кьюдера— Ричардсона [Анастази А., 1982]. Коэффициенты «ги» по отдельным методикам приводятся вместе с их изложением. Во всех случаях изучалась валидность каждого из опросников по избранному критерию. Подобным критерием были данные клинической оценки у определенной семьи или индивида, измеряемого качества [Анастази А., 1982]. Для выявления валидиости использовался коэффициент ранговой корреляции Кендэлла между баллом (рангом) опросника и критерия. Подчеркнем, что приводимые методики не рассчитаны на диагностику «вслепую» и не могут заменить клинического изучения семьи. Они выступают в роли «умного советчика», дающего возможность уточнить, конкретизировать данные клинического наблюдения, а в случае расхождения с ними — побуждающего к более внимательному рассмотрению изучаемого объекта. Работа над совершенствованием методик продолжается, поэтому авторы оставляют за собой право внесения в них дальнейших изменений и уточнений. При изложении методик будут применяться следующие сокращения: «Гц> — коэффициент консистентности, рассчитанный по Кыодеру—Ричардсону; «ро» — коэффициент ранговой корреляции Кеидэлла; «р» — уровень статистической существенности коэффициента; п — величина выборки, по данным которой проводились валидизации и определение уровня консистентности; П — психолог; О — обследуемый. 168 ^ Методика «Типовое семейное состояние» 1. П: «Мысленно вернитесь домой в семью! Вспомните чувство, с которым Вы открываете дверь дома! Припомните чувство, с которым вспоминаете домашние дела на работе! Как Вы себя чувствуете в выходные дни и по вечерам? В общем, вспомните всю Вашу семейную жизнь! Каким Вы себя чувствуете чаще всего? Отметьте на шкалах!» П (вручает бланк для ответов). О (отмечает). 2. П (обращает внимание на качество, наиболее выраженное на шкалах): «Вы отметили, что чувствуете себя в семье очень... (называется соответствующее качество). Это скорее приятное или неприятное чувство? Прошу Вас вспомнить несколько случаев из Вашей семейной жизни, когда Вы чувствовали себя очень... (называется то же состояние)!» 3. О (рассказывает). П: <�Попробуйте еще раз оценить свое состояние дома на этих же шкалах! Все останется по-старому или что-то изменится?» О (обычно меняет оценку по некоторым шкалам; если при этом на первый план вышло другое состояние, то вся процедура повторяется от п. 2). Обработка: баллы по шкалам, обозначенным одинаковым индексом, суммируются. Состояние констатируется, если сумма оценок по 4 субшкалам превышает или равна по У (общая неудовлетворенность) 26 баллам; по Н (нервно-психическое напряжение) — 27 баллам; по Т (семейная тревожность) — 26 баллам.
ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Опросник «Анализ семейной тревоги» (ACT) Уважаемый товарищ! Предлагаемый Вам опросник содержит утверждения о Вашем самочувствии дома, в семье. Утверждения пронумерованы. Такие же номера есть в «Бланке опросника ACT». Читайте по очереди утверждения опросника. Если Вы, в общем, согласны с ними, то на бланке обведите кружком номер утверждения. Если Вы, в общем, не согласны — зачеркните этот же номер. Если очень трудно выбрать, то поставьте на номере вопросительный знак. Старайтесь, чтобы таких ответов было не больше трех. Помните, Вы характеризуете свое самочувствие в семье. В опроснике нет «правильных» и «неправильных» утверждений. Отвечайте так, как чувствуете. Этим Вы поможете врачу: 1. Знаю, что члены моей семьи часто бывают недовольны мною. 2. Чувствую, как бы я ни поступил (а), все равно будет не так. 3. Я многого не успеваю сделать. 4. Так получается, что именно я чаще всего оказываюсь виноват(а) во всем, что случается в нашей семье. 5. Часто чувствую себя беспомощным (беспомощной). 6. Дома мне часто приходится нервничать. 7. Когда попадаю домой, чувствую себя неуклюжим (неуклюжей) и неловким (неловкой). 8. Некоторые члены семьи считают меня бестолковым (бестолковой). 9. Когда я дома, все время из-за чего-нибудь переживаю. 10. Часто чувствую на себе критические взгляды членов моей семьи. 11. Иду домой и с тревогой думаю, что еще случилось в мое отсутствие. 12. Дома у меня постоянно ощущение, что надо еще очень много сделать. 13. Нередко чувствую себя лишним (лишней) дома. 14. Дома у меня такое положение, что просто опускаются руки. 15. Дома мне постоянно приходится сдерживаться. 16. Мне кажется, если бы я вдруг исчез (исчезла), то никто бы этого не заметил. 17. Идешь домой, думаешь, что будешь делать одно, но, как правило, приходится делать совсем другое. 18. Как подумаю о своих семейных делах, начинаю волноваться. 19. Некоторым членам моей семьи бывает неудобно за меня перед друзьями и знакомыми. 20. Часто бывает: хочу сделать хорошо, но, оказывается, вышло плохо. 21. Мне многое у нас не нравится, но я это стараюсь не показывать. Бланк опросника ACT
с=/н Фамилия, имя, отчество ___________________,_______________ Примечания. Данные по валидизации методики: ро=0,66; р=0,01; г„ = О,бб; р~ = 0,01; п=72 чел. 170 ^ Опросник «Конструктивно-деструктивная семья» (КДС) Уважаемый товарищ! Предлагаемый опросник содержит утверждения о члене Вашей семьи, который доставляет Вам больше всего забот. Утверждения пронумерованы. Такие же номера есть в «Бланке опросника КДС». Читайте по очереди утверждения опросника. Если Вы, в общем, согласны с ними, то на бланке обведите кружком номер утверждения. Если Вы, в общем, не согласны — зачеркните этот же номер. Если очень трудно выбрать, то поставьте на номере вопросительный знак. Старайтесь, чтобы таких ответов было не больше трех. В опроснике нет «неправильных» или «правильных» утверждений. Отвечайте, как есть на самом деле, как вы думаете. Этим Вы поможете врачу. Помните, Вы отвечаете о члене Вашей семьи, который доставляет Вам больше всего хлопот: 1. Уверен, что помочь ему (ей) могут только самые строгие меры. 2. Когда смотрю на него (нее), думаю, что судьба ко мне несправедлива. 3. Я никогда не знаю, что у него (нее) на уме. 4. Порой думаю: «Было бы лучше, если бы он (она) куда-нибудь исчез». 5. Что бы мы с ним ни делали, он (она) становится все хуже. 6. Окружающие считают меня виновным (виноватой) в том, что происходит с ним (ней). 7. Нередко он (она) исчезает, и я не знаю, что с ним (ней). 8. Никто из окружающих не хочет помочь мне. 9. Он (она) не считается со мной. 10. Бывает, что мне неприятно иметь с ним (ней) дело. 11. Я никогда не знаю, что он (она) еще выкинет. 12. Он (она) относится ко мне враждебно. 13. К нему (ней) невозможно найти подход. 14. Из-за него (нее) у меня испорчены отношения со многими людьми. 15. Он (она) все скрывает от меня. 16. Если бы его (ее) не было, моя жизнь была бы счастливой и интересной. 17. Даже если он (она) твердо решит стать лучше, я знаю: все равно он (она) останется таким (ой), как был (а). 18. Мне стыдно, когда говорят о нем (ней). 19. Он (она) постоянно обманывает меня. 20. Его (ее) исправление (выздоровление) очень мало зависит от меня. Бланк опросника КДС Д К Реэ.= 1 5 9 13 17 Влияние 5 2 2 6 10 14 18 Фрустрация 4 2 3 7 11 15 19 Информация 5 1 4 8 12 16 20 Отчуждение 3 0 > 12 < 5 Фамилия, имя, отчество. Примечания. Данные по валидизации методики: ро по шкале «Влияние»=0,72; по шкале «Фрустрация» = 0,62; по шкале «Информация» =0,70; по шкале «Отчуждение» = 0,61; по выраженности деструктивного типа = 0,60; р по всем > 0,01; ти по шкале «Влияние» = 0,80; по шкале «Фрустрация»=0,60; по шкале «Информация»=0,74; по шкале «Отчуждение» = 0,68; по выраженности деструктивного типа = 0,76; р по всем >0,01; п = 102 чел. 171 ПРИЛОЖЕНИЕ 4 Диагностическая процедура — «Наивная семейная психология» (НСП) 1. II: «Сейчас мы будем изучать, хорошо ли Вы знаете людей, умеете ли предвидеть их поступки, «угадывать» мысли, чувства, желания. Как Вы сами считаете, хорошо ли Вы знаете людей?» О (отвечает). П (после ответа, вне зависимости от его содержания): «Такой ответ — хороший признак. Видимо, Вы хорошо знаете людей!» 2. П: «Представьте себе, что Вы видите идущих по улице молодых людей — парня и девушку. Они идут вместе. Он положил ей руку на плечо. Можете ли более или менее уверенно определить, увидев такую пару, насколько они друг другу нравятся, какие чувства испытывают?» О (отвечает). П (вне зависимости от содержания ответа): «Очень хорошо!» 3. П: «Можете ли Вы по выражению лица человека определить чувства, которые он испытывает? Давайте попробуем!» П (рисует лица типа «точка, точка, запятая...»). О (пытается установить выражаемое чувство). П (вне зависимости от содержания ответа одобряет). 4. П: «А теперь переходим к самому главному заданию. Я расскажу Вам о случае, который действительно имел место. Этих людей, я хорошо знаю. Попробуйте установить, чем кончился этот случай!» П (зачитывает случай): «Ну, сможете ли Вы в точности, безошибочно угадать, что сделал этот человек?» О (вероятный ответ): «В точности установить очень трудно. Надо знать этих людей, их жизнь». П: «Верно! Но я хорошо знаю этих людей. Поэтому задавайте мне любые вопросы о них. Только одно условие! Вопросы можно задавать только такие, на которые можно ответить либо «да», либо «нет». Договорились?» О (начинает задавать вопросы). П (по каждому вопросу): 1) одобряет вопрос; 2) дает уклончивый ответ; 3) записывает вопрос. О (вероятная реплика): «Все! Могу установить, как он поступил». П: «Одну минуточку подождите! На сколько процентов Вы уверены, что правильно установили?» О (называет процент). П: «Итак, Ваше мнение?» О (дает ответ). П (вне зависимости от ответа): «Угадано ве,рно. Пожалуйста, поделитесь секретом, как Вам удалось угадать! Что Вы хотели установить с помощью первого вопроса?» (записывает).— «Второго?» (записывает) и т.д. 5. П (аналогичным образом, начиная с п. 4, работаем со случаем 2 и случаем 3). Случай I. «Его фамилия Алексеев. Живет в Риге. Зовут Иван Сергеевич Ему 29 лет. Женат пятый год. Двое детей — близнецы: Тол и к и Таня. Работает инженером-конструктором в КБ. Однажды ему позвонил однокурсник из Минска. Он предложил переехать к нему, заняться более интересной работой. Заработок на 60 рублей выше. Одна проблема — с квартирой. Очередь — 4 года. Возникла идея: ом пока поедет один, а через пару лет возьмет и семью. Он долго колебался. С одной стороны, и перспектива, и работа, о которой давно мечтал, а с другой — жизнь вдали от семьи. Что он выбрал?» Случай 2. «Вострин Сергей Сергеевич — сменный мастер. Однажды «внепланово» как победитель соцсоревнования получил солидную сумму — 160 руб. Начались сомнения — внести деньги н семейную кассу или оставить у себя в качестве карманных денег. Как он поступил?» Случай 3. «Санов Сергей, 14 лет, заявил отцу, что вечером, несмотря на запрет отца, пойдет с дру и>ями па дискотеку. Отец нахмурился и подумал, что надо что-то сделать. Как он поступил?» 172 ПРИЛОЖЕНИЕ 5 Методическая процедура «Симпатия» или ПТС «Предпочитаемый тип симпатии» (принципы создания и применения методики см. в гл. 2) 1. Вступительная часть. Ранжирование портретов. П (раскладывает портреты в порядке нумерации). П: «Посмотрите, пожалуйста, внимательно на этих людей! Они разные по полу и возрасту, но у каждого свой собственный неповторимый характер, не похожий на другие. Представьте себе характеры этих людей!» О (рассматривает портреты). П: «А теперь выберите среди них человека, который Вам больше всего нравится!» О (выбирает). П: «Спасибо!» (вынимает этот портрет).— «Положите его, пожалуйста, вот сюда! А теперь найдите из оставшихся, кто Вам больше всех нравится, и положите его рядом, и так до тех пор, пока всех не разложите —- от самого Вам симпатичного до самого антипатичного!» О (раскладывает). П (когда ранжирование заканчивается, переписывает номера карточек, затем вновь раскладывает в порядке нумерации). 2. Выявление ведущего стимула симпатии. П: «Ответьте, пожалуйста, на несколько вопросов, касающихся людей, портреты которых Вы только что раскладывали (стандартные вопросы приложены в конце методики). О (отвечает). 3. П (устанавливает, носитель какого качества оказывается ближе всего к началу ряда. Например, какие качества приписывает О тому, кто ему «больше всего нравится»), П (предлагает О проранжировать все портреты по упомянутому качеству. Например, если наиболее нравящийся О тот, кто более других способен ощутить чувство благодарности за добро, что ему сделали, то П предлагает всех проранжировать от наиболее способного до наименее способного ощутить чувство благодарности). О (выполняет ранжирование). 4. П (вручает пустые карточки). П: «Представьте, что на этих пустых карточках обозначены портреты членов Вашей семьи! Обозначьте, как Вам удобно, каждого!» О (обозначает). П: «А теперь вставьте в эти карточки ряд портретов! На какое место Вы бы положили каждого?» О (раскладывает). Если изучается несколько ведущих стимулов симпатии, то все повторяется со следующим качеством, начиная от п. 3. Оценка: каждому члену семьи, «пустые карточки» которых раскладывались, присваивается условный балл, равный ...36 — место портрета в ряду. 5. Интервью по конкретизации ведущего стимула. П (кладет перед О портрет человека, наиболее привлекательного по ведущему стимулу). П: «Расскажите, пожалуйста, как можно подробнее об этом человеке! Что он сейчас делает? О чем думает? В каком настроении? Кем бы он мог быть лично Вам? Что ему нравится и что не нравится?» Аналогичным образом конкретизируются и другие стимулы. Стандартные вопросы к п. 2: 1. Кто из этих людей может больше всего достичь в жизни славы, успеха и т.д. 2. Если бы все эти люди были тяжело больны, за кем Вы бы охотнее всего ухаживали? 3. Кому из них Вы бы охотнее помогали в его делах? 4. Кто из них человек с самым интересным внутренним миром? 5. Кем из них больше всего восхищаются окружающие? 6. Вы больны: чья забота была бы Вам наиболее приятной? 7. Кого бы Вы взяли на опасное дело, например в разведку? 8. Кто из них мог бы полюбить Вас или сильно привязаться к Вам? 9. У кого во внешнем облике больше всего черт, которые Вам вообще нравятся в людях? 10. Кого охотнее всего Вы взяли бы на совместное увеселение? 173 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям