Острый ишемический инсульт на догоспитальном этапе (клиника, особенности терапии) 14. 01. 11 нервные болезни
|
|
Скачать 248.09 Kb.
|
|
На правах рукописи Елисеев Евгений Владимирович ОСТРЫЙ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (клиника, особенности терапии) 14.01.11 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Федин Анатолий Иванович ^ доктор медицинских наук, профессор Стулин Игорь Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор Авакян Гагик Норайрович Ведущая организация: Научный центр неврологии РАМН Защита состоится « 13 » декабря 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.01 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д.1 Автореферат разослан “ 9 ” ноября 2010 года. Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор Наталия Георгиевна Потешкина ^ Актуальность проблемы Церебральный инсульт, характеризующийся высокой летальностью и инвалидизацией, в настоящее время стал одной из главных медико-социальных проблем не только сосудистой неврологии и клинической медицины, но и общества (Гусев Е.И., 2007; Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Айриян Н.Ю. 2007. В последние десятилетия в нашей стране отмечается прогрессирующий рост заболеваемости, так по данным НАБИ в РФ регистрируются от 250- 400 инсультов на 100 000 городского и до 170 случаев на 100 000 сельского населения. Средние показатели заболеваемости равняются 348 случаев на 100000 населения. По заболеваемости, летальности и, особенно, по уровню тяжелой инвалидизации, составляющей до 76%, острый инсульт в настоящее время превысил аналогичные показатели при инфаркте миокарда, в том числе, среди лиц трудоспособного возраста (Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2009). По данным Станции скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы, начиная с 2005 года, число вызовов к больным с острой сосудистой патологией головного мозга постоянно возрастает, приблизительно на 1,4-2,6% по сравнению с предыдущим годом. Вне зависимости от ведущей этиопатогенетической причины инсульта, летальность и инвалидизация, обусловленные им, напрямую зависят от локализации и объема первичного поражения вещества мозга, а также от сроков начала и адекватности терапии, проводимой на разных этапах лечения. Несмотря на то, что концепция терапии острого инсульта на догоспитальном этапе широко описана в литературе, ее клиническая реализация происходит, главным образом, при тяжелом инсульте и не всегда строго соблюдается при оказании медицинской помощи, у других категорий больных . Данные о состоянии больных с острым инсультом и качестве оказания им разных видов медицинской помощи на догоспитальном этапе в современной неврологической литературе немногочисленны. В основном изучены объем медицинской помощи на догоспитальном этапе и роль подготовки персонала в реализации программ тромболитической терапии в г. Москве. (А.М. Сидоров, 2009). Не изучено на догоспитальном этапе процентное распределение больных, проведенное на большом клиническом материале по тяжести инсульта. Нет исследований, отражающих уровень системных расстройств у больных с острым инсультом разной тяжести к моменту госпитализации. Практически нет исследований, посвященных анализу частоты и эффективности использования методов лечения у больных с инсультом различной тяжести на догоспитальном этапе и их влияния на течение и исходы острого ишемического инсульта. ^ является изучение эффективности недифференцированной терапии острого ишемического инсульта на догоспитальном этапе на основании анализа тяжести состояния больных и оценки влияния объема, характера и сроков начала терапии на течение и исходы заболевания. ^
^
^ В ходе проведения исследования были разработаны алгоритмы оказания медицинской помощи больным с церебральным инсультом на догоспитальном этапе, которые должны в обязательном порядке включать комплекс таких мероприятий, как: мониторирование и поддержание параметров системной гемодинамики на цифрах, обеспечивающих адекватное перфузионное церебральное давление; оксигенотерапию; адекватную инфузионную терапию, объем которой зависит от длительности транспортировки, а также применение нейропротекторов из группы антиоксидантов в составе инфузионной терапии. Оптимизация сроков госпитализации для повышения эффективности терапии церебрального инсульта может быть достигнута разработкой для различных административных округов мегаполиса маршрутизации транспортировки больных. ^ Полученные результаты внедрены в практику работы неврологических и реанимационного отделений городской клинической больницы № 15 им. О.М.Филатова г. Москвы и городской клинической больницы № 55 г. Москвы, используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях при подготовке слушателей на кафедре неврологии факультета усовершенствования врачей Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет». ^
^ Апробация состоялась 28.09.2010 года на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, врачей неврологических и реанимационного отделения городской клинической больницы № 15 им. О.М.Филатова г. Москвы, сотрудников Центральной клинической больницы Российской академии наук и Центральной клинической больницы Московского Патриархата. Публикации По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Результаты исследования доложены на Всероссийских конференциях: «Неотложные состояния в неврологии» в г. Москве, 2009; «Нарушения мозгового кровообращения: патофизиология, клиника, диагностика, лечение, в г. Барнауле, 2009; «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение, в г. Пятигорске 2010. ^ Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста, включает 47 таблиц, 37 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания применяемых методов, 2 глав собственных результатов исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Список литературы состоит из 279 источников, из них 127 – отечественных и 152 зарубежных. ^ Общая характеристика больных и методы исследования Настоящее исследование было разделено на 3 этапа, представленные на диаграмме № 1. Диаграмма №1. Этапы исследования Анализ карт вызова СП N=2740 1 этап   Анализ тяжести состояния больных Анализ характера терапии 2 этап Анализ лабораторных параметров (HB, Ht, L, pH, pO2,pCO2, сахар крови, мочевина, билирубин) состояния больных к моменту госпитализации, n=270 3 этап Анализ динамики состояния в 4 группах больных в зависимости от вида терапии на догоспитальном этапе, n=270/4 Шкалы А.И. Федина, NIH Шкала Бартель   На первом этапе был проведен ретроспективный анализ 2740 карт вызова СП к больным с острым инсультом с оценкой тяжести состояния и качества терапии, проведенной на догоспитальном этапе по специально составленной регистрационной карте. Во всех случаях диагноз острого инсульта, поставленный на этапе СП, был подтвержден после госпитализации в стационар данными клинического обследования и методами нейровизуализации (МРТ/КТ) в период с 1-е по 3-и сутки от момента госпитализации. Также проведен анализ данных карты вызова СП. Данные представлены в таблице №2. Таблица № 1.
Кроме того, по данным карты вызова СП оценивали: сроки вызова скорой помощи (СП) от момента появления характерных для острого инсульта жалоб, сроки «доезда» машины СП до пациента, длительность транспортировки до стационара. Проводилась оценка перечня и кратности выполненных бригадой СП действий: однократное измерение АД и/или его мониторинг в процессе транспортировки, мониторинг ЧСС, оценка ЧДД, минимальная оценка фонового состояния и динамики неврологического статуса, вид и объем терапии на догоспитальном этапе с оценкой представленных в картах вызовов СП способов введения и дозировок лекарственных препаратов различных групп. Проведен анализ частоты: использования гипотензивных препаратов разных групп; применения оксигенотерапии; антиаритмиков различных групп; инфузионной терапии кристаллоидными и коллоидными растворами; применения салуретиков и осмотических диуретиков, применения нейропротекторов (мексидола в/м, в/в струйно, в/в капельно; глицина (сублингвально), семакса (интраназально)). Суммация клинических симптомов, постоянно отмечаемых в картах вызова СП на догоспитальном этапе, позволила сформировать 3 группы больных с разной тяжестью. В ходе исследования были выделены наиболее значимые клинические симптомы, наличие которых у больных, после проведения корреляционного количественного анализа, позволило выделить различные степени тяжести инсульта на догоспитальном этапе. Эти симптомы представлены в таблице № 3. ^
На втором этапе исследования проводился анализ данных 270 историй болезни пациентов, госпитализированных в неврологические отделения ГКБ № 15 после вызова СП и проведения на догоспитальном этапе лечения разного вида и объема. Истории болезни больных на втором этапе исследования были выбраны из общей когорты в 2740 историй из группы больных средней тяжести). Диаграмма № 2. Диаграмма № 3.   Кома была выявлена у 3,8% больных, сопор у 11,5% пациентов, оглушение у 13,1% больных, по данным диаграмм №2 и №3. Также отмечено, что у 71,6% пациентов, т.е. у 1961 пациента нарушений сознания не выявлено. Диаграмма №4. Диаграмма №5.   Согласно диаграммы №4, преимущественным видом расстройств системной гемодинамики у больных с острым инсультом на догоспитальном этапе было повышение АД. Выше цифр 220\120 мм.рт.ст. АД было повышено у 7,4% больных; до 220\120 мм.рт.ст. - у 11,3%больных; до 200\120 мм.рт.ст. у 9,7% пациентов; до 180\100 мм.рт.ст – у 34,7% больных; до 160\80– у 6,9% пациентов. Однако, в коррекции АД нуждаются только больные, у которых параметры АД в острейшем и остром периоде превышают 200/110 мм.рт.ст. По данным диаграммы №5, у больных с церебральным инсультом в 60,2% случаев отсутствовала общемозговая симптоматика. Диаграмма №6. Диаграмма №7.   На диаграммах №6 и №7 показаны соотношения гемипареза и гемиплегии у пациентов при поступлении в стационар. Диаграмма №8. Диаграмма№9.   По данным диаграммы №8, нарушения сердечного ритма на догоспитальном этапе были зарегистрированы у 750 пациентов с церебральным инсультом, что составляет 27,4% от общего числа больных, взятых в исследование. Выявлено, у больных с церебральным инсультом наиболее часто встречалась мерцательная аритмия в 25,4% случаев, желудочковая экстрасистолия у 1,8% больных, другие нарушения сердечного ритма регистрировались в 0,2% случаев. Из данных диаграммы №9 следует, что в первые 3 часа с момента развития клинических симптомов острого инсульта в стационар были госпитализированы 20,1% пациентов, т.е.551 человек; в первые 6 часов с момента развития заболевания - 33,0 %, т.е. 905 человек; в период до 12 часов от развития инфаркта мозга 19,6 %, т.е. 538 человек, в период до 24 часов – 15,8 %, т.е. 433 человека; в период более 48 часов – 11,5 %, т.е. 313 человека. Как следует из данных таблицы 4.1, в стационар 46,9% ,т.е., 1284 человека были доставлены в стационар вне периода терапевтического окна. Диаграмма№10. Диаграмма №11.   Выявлено, (диаграмма №10) что в ходе ретроспективного анализа 2740 историй болезни пациентов с церебральным инсультом выявлено, что в первые 30 минут с момента развития клинических симптомов острого инсульта в стационар были госпитализированы 1,0% пациентов (5 человек); в первые 60 минут с момента дебюта заболевания - 54,1 %, т.е. 298 человек; в период до 90 минут от развития инфаркта мозга 39,6 %, т.е., 219 человек, в период 90-120 минут 4,5 %, т.е. 25 человек; в период 120 – 180 минут 0,9 %, т.е., 4 человека. По данным анализа карт вызова бригад скорой неотложной медицинской помощи следует, что в 24,1% случаев больные с церебральным инсультом, длительность транспортировки которых до стационара составила 90 и более минут, были доставлены не из Восточного округа и Юго-Восточного округов города Москвы. В настоящее время число госпитализаций больных с церебральным инсультом из других округов города Москвы существенно уменьшилось. По данным диаграммы №11 в 85,1% случаев измерение АД проводилась один раз. Повторное измерение артериального давления на этапе «03» проводилось в 35% случаев, а трекратное измерение артериального давления осуществлялось в 0,07%. Диаграмма №12. Диаграмма №13.   На диаграмме №12 представлено распределение пациентов в зависимости от вида гипотензивной терапии на догоспитальном этапе. Коррекция нарушений сердечного ритма у больных с церебральным инсультом на догоспитальном этапе проводилась в 27,4% случаев. У 10,47% больных применялся дигоксин, в 16,2% случаев использовались β-блокаторы, а электроимпульсная терапия проведена у 0,73% пациентов с церебральным инсультом. Результаты коррекции нарушений сердечного ритма представлены на диаграмме №13. Диаграмма №14. Диаграмма №15.   На диаграмме №14 отражено проведение внутримышечных инъекций. Согласно диаграммы № 15, инфузионная терапия проводилась в 8,0% случаев от общей группы исследования. В основном пациенты на догоспитальном этапе получали физиологический раствор – 4,3% случаев. Несколько меньше пациентов получили трисоль - 2,6%. Другие виды кристаллоидных растворов получили - 1,1% больных с церебральным инсультом на догоспитальном этапе. Диаграмма №16. Диаграмма №17.   В результате проведенного анализа стандартных скриннинговых параметров, позволяющих оценить такие составляющие системы гомеостаза, как уровень тканевой гипоксемии (по данным КОС крови), показатели, характеризующие уровень гемоконцентрации (по параметрам гемоглобина и гематокрита), состояние биохимических показателей крови. В ходе исследования у больных средней степени тяжести, т.е. у пациентов без грубых расстройств сознания, без расстройств системы внешнего дыхания, без грубых колебаний АД и даже без фонового повышения температуры, уже к моменту госпитализации имеют место грубые нарушения системы гомеостатического равновесия. Эти расстройства реализуются в виде гемоконцентрации, тенденции к лактатацидозу и гипергликемии, что свидетельствует о необходимости максимально ранней коррекции вышеуказанных расстройств, которая должна быть начата немедленно, т.е. на догоспитальном этапе. На диаграммах №16 и №17 представлены показатели клинико-биохимических исследований и кислотно-основного состояния. Интубация трахеи больным с коматозными состояниями проводилась в 0,2% случаев. Пункция центральной вены проводилась в 0,07% случаев. Нейропротективная терапия проводилась в 42% случаев. Из них: мексидол внутривенно получили 18,1% пациентов, семакс интраназально 8,5% больных, глицин сублингвально применяли в 15,4% случаев. На третьем этапе исследования проводился анализ 270 историй болезни пациентов средней тяжести. Все пациенты были сопоставимы по тяжести состояния. Все больные, включенные в исследование, для проведения последующего корреляционного анализа были разделены на 4 группы. Группы больных отличались по виду и объему терапии на догоспитальном этапе. Данные отражены в таблице №4. ^
Всем больным 4-х групп проводился комплексный клинико-инструментальный мониторинг, включавший оценку соматического статуса и динамику общего состояния больных, динамику параметров АД и сердечного ритма, оценку неврологического статуса по шкале А.И.Федина и NIH-NINDS (National Institutes of Health-National Institutes of Neurological Disorders and Stroke), а также уровня социальной адаптации у больных, перенесших инсульт по шкале Бартель - на 1, 5, 14 дни и при выписке (на 21 сутки). Проводился статистический корреляционный анализ с применением методов математической статистики. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью стандартизированных программ БИОСТАТ. Категориальные переменные сравнивали с помощью теста хи-квадрат и знакового критерия Уилкоксона, а для непрерывных переменных использовали t-тест или критерий суммы рангов Уилкоксона (Манна–Уитни) в зависимости от нормальности распределения. Ассоциацию между непрерывными переменными оценивали с помощью коэффициента корреляции (метод Спирмена). Регрессионный анализ для оценки связи между показателями проводили при достоверных коэффициентах корреляции между ними. Значение вероятности р<0,05 (двусторонняя проверка значимости) демонстрировало статистическую значимость изучаемых признаков. ^ 1. Анализ тяжести состояния больных с острым ишемическим инсультом и проводимой терапии по данным карт вызова СП. Диаграмма №18. Динамика неврологического статуса у больных с церебральным инсультом по шкале А.И. Федина.  Диаграмма №19. Динамика неврологического статуса у больных с церебральным инсультом по шкале NIH.  Диаграмма №20. Динамика выраженности степени социальной адаптации по шкале Бартель у больных с разной терапией на догоспитальном этапе.  Выраженность неврологического дефицита у пациентов 4-х групп с инфарктом головного мозга в системах средних мозговых артерий была сопоставима на день поступления в стационар, что видно по шкале А.И.Федина и шкале NIH-NINDS. При выписке из стационара у пациентов с инфарктом головного мозга по шкале А.И.Федина была отмечена достоверная разница по тяжести очагового неврологического дефицита между группами 1-й (49,9±12,8* балла) и 3-й (60,0±12,4 балла), 4-й (61,5±13,1 балла) группами пациентов, а также в сравнение с 1-м днем заболевания. Динамика неврологического статуса по шкале NIH-NINDS была сопоставима по результатам с данными шкалы А.И. Федина (диаграмма№18). Следует отметить, что при выписке из стационара у пациентов с инфарктом головного мозга по шкале NIH-NINDS было отмечено достоверное различие по тяжести очагового неврологического дефицита между группами 1-й (5,4±1,5 балла) и 3-й (7,1±1,5 балла), 4-й (7,4±1,6 балла) группами пациентов, а также в сравнение с 1-м днем заболевания (диаграмма №19). При выписке из стационара у пациентов с инфарктом головного мозга различия в степени социальной адаптации по шкале Бартель были достоверны между группами пациентов 1-й (66,1±8,01*балла), 3-й (47,7 ± 7,67 балла) и 4-й (42,3±6,54 балла), а также в сравнение с 1-м днем заболевания (диаграмма №20). Выводы
6. У 52% больных с острым инсультом различной тяжести, в том числе, с минимальными уровнями расстройств сознания, а также у пациентов без расстройств сознания и дыхания, при госпитализации выявлялись клинико-лабораторные симптомы гипоксемии, гиперкапнии и лактатацидоза в виде снижения РО2 до 42,1 mmHg с одновременным повышением уровня РСО2 до 65,9 mmHg и выше и повышением лактата до 1,8 ммоль/л и выше, что объективизирует необходимость оксигенотерапии и терапии антиоксидантами и антигипоксантами, начиная с догоспитального этапа, особенно при длительной транспортировке пациентов в стационар. ^ 1. Максимальный эффект лечения острого инсульта на догоспитальном этапе может обеспечить ранняя оксигенотерапия, предотвращающая развитие гипоксемии в сочетании с инфузионной терапией в объеме не менее 400,0 мл, если время транспортировки составляет до 60 минут и не менее 600,0 мл, в случае превышения этого временного периода в сочетании с применением антиоксидантов. 2. Преимущественным и наиболее рациональным способом введения лекарств у больных с острым инсультом на этапе СП является в\в капельное введение инфузионных растворов в сочетании с антиоксидантами, позволяющее одновременно корригировать реологические расстройства крови и синдромы тканевой гипоксии и оксидантного стресса, а при развитии артериальной гипертензии выше 160-180 мм.рт.ст. положительно влиять на церебральную гемодинамику. 3. Учитывая высокую частоту больных с гемоконцентрацией, ухудшающей качество кровоснабжения головного мозга, при лечении на догоспитальном этапе, необходимо избегать необоснованного применения салуретиков. 4. Всем специализированным неврологическим, линейным врачебным и фельдшерским бригадам скорой помощи необходимо при всех формах инсульта, в том числе при инсультах средней тяжести, наряду с максимально возможной быстрой транспортировкой проведение комплексной недифференцированной терапии, ^
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям