Проткола: Ишемический инсульт
|
|
Скачать 364.96 Kb.
|
|
Утвержден протоколом Экспертного Совета МЗ РК от 17 апреля 2012 г. № 8 Клинический протокол. Ишемический инсульт. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
I63.0 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий I63.00 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий с гипертензией I63.1 Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий I63.10 Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий с гипертензией I63.2 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий I63.20 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий I63.3 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий I63.30 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий с гипертензией I63.4 Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий I63.40 Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий с гипертензией I63.5 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий I63.50 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий с гипертензией I63.6 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный I63.60 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный с гипертензией I63.8 Другой инфаркт мозга I63.80 Другой инфаркт мозга с гипертензией I63.9 Инфаркт мозга неуточненный I63.90 Инфаркт мозга неуточненный с гипертензией
Ишемический инсульт (ИИ) – это инфаркт мозга, который происходит вследствие прекращения поступления крови в мозг. ИИ развивается при закрытии просвета сосуда питающего мозг, что приводит к прекращению подачи крови в мозг, а с нёй и кислорода и питательных веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельности мозга.
^ При наличии показаний (клинический диагноз ишемического инсульта, возраст от 18 до 80 лет, время не более 3 часов от начала заболевания –«терапевтическое окно») в экстренном порядке показана реперфузионная терапия инсульта- внутривенная тромболитическая терапия, см. протокол «Клинический протокол. Ишемический инсульт. Реперфузионная терапия (тромболизис)» В остальных случаях лечение проводится по следующим принципам: 1. Базисная терапия (вне зависимости от характера инсульта) -контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика) - мониторирование и коррекция уровня оксигенации -контроль температуры тела -контроль основных параметров гомеостаза -контроль за глотанием -контроль за состоянием мочевого пузыря, кишечника, кожных покровов. 2. Лечение сопутствующих неврологических нарушений (отек головного мозга, судорожный синдром, острая окклюзионная гидроцефалия, кровоизлияние в зону инфаркта, дислокация) 3. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия инсульта. 4. Ранние реабилитационные мероприятия 5. Профилактика и терапия висцеральных осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы и др.) ^ -Мониторинг неврологического статуса (с оценкой по шкалам NIHSS и Глазго) каждые 4 часа в течение первых 72 часов - Мониторинг ЧСС и АД не менее 24-72 часов -Мониторинг сатурации кислородом не менее 24-72 часов -Мониторинг жидкостного и электролитного баланса не менее 24-72 часов (контроль суточного диуреза, электролитов крови) -Мониторинг уровня глюкозы при уровне гликемии выше 10 ммоль\л -Мониторирование более 72 часов проводится по показаниям (фибрилляция предсердий, нарастающее угнетение сознания, нарастание неврологического дефицита, кардиореспираторные заболевания в анамнезе) 2 Контроль лабораторных показателей и инструментальные исследования
-С наличием кардиальной патологии в анамнезе, выявленной при объективном исследовании или по данным ЭКГ -С подозрением на парадоксальную эмболию; -При неустановленной причине инсульта; -С подозрением на кардиальный источник эмболии (при церебральных инфарктах в разных сосудистых бассейнах); -С подозрением на патологию аорты;
При геморрагическом инсульте и обширном инфаркте мозжечка консультация нейрохирурга По показаниям консультация кардиолога, эндокринолога, гематолога ^ -При необходимости установить воздуховод, очистить дыхательные пути -Показания к ИВЛ:
Оценка адекватности оксигенации:
При SаО2 менее 95% необходимо проведение оксигенотерапии (начальная скорость подачи кислорода 2-4 л\мин.) ^ - Уровень АД в острейшем периоде не принято снижать если он не превышает 220\110 мм.рт.ст. при ишемическом инсульте и 180\105 мм.рт.ст. при геморрагическом инсульте у пациента с фоновой АГ и 160\105 без АГ в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии. -При необходимости снижение давления осуществляют на 15-20% от исходных величин (на 5-10 мм.рт.ст. в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм.рт.ст. каждые 4 часа- для пациентов с острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, гипертонической энцефалопатией или дисекцией аорты -К 5-7 дню у всех больных постепенно достигают снижения АД до «целевых» значений, но при наличии одностороннего гемодинамически значимого стеноза целевое значение соответсвует130-150\70-80 мм.рт.ст., а при билатеральном стенозе 150-180\70-80 мм.рт.ст. ^ Ингибиторы АПФ -Каптоприл является препаратом выбора для снижения АД. Назначается внутрь в начальной дозе 12,5 мг., если систолическое АД не выше 200 мм.рт.ст., или 25 мг., если систолическое АД выше 200 мм.рт.ст. При необходимости применяется повторно в той же или вдвое большей дозе в зависимости от установленного гипотензивного эффекта. Если через 30-40 мин. после приема 12,5 мг. Каптоприла АД снизилось на 15% от исходного, повторить введение препарата в той же дозе через 3 часа. Если АД не изменилось или повысилось назначают 25 мг. безотлагательно. -Эналаприл используется при необходимости экстренного парентерального введения препарата. Доза титруется под контролем АД и обычно составляет 1,25 мг. внутривенно медленно ( в течении 5 минут) на физ. растворе. Эффективным считают снижение систолического АД на 15% от исходного через 30-60 мин. Кратность введения при необходимости каждые 6 часов. -Периндоприл назначается внутрь по 2-4 мг. 1-2 раза в сутки. Антагонисты рецепторов АТ II -Эпросартан назначается внутрь по 600 мг. однократно в сутки -Кандесартан назначается внутрь в начальной дозе 4-8 мг. 1 раз в сутки, при нарушении функции печени и почек начальная доза уменьшается до 2 мг. в сутки. Бета-адреноблокаторы -Пропранолол назначается в дозе 20-40 мг. внутрь. Для экстренного снижения АД используется в\в в дозе 1 мг. в течении 1 мин (0,4 мл. 0,25% раствора в 20 мл. физ. Раствора). При необходимости инъекции повторяют с 2 минутным интервалом, максимальная доза 10 мг. -Эсмолол применяется для экстренного снижения АД в виде в\в инфузии: нагрузочная доза 0,5 мг\кг в течении 1 мин., затем 0,05 мг\кг\мин. в течении последующих 4 мин. Возможно повторное введение нагрузочной дозы и увеличение скорости введения до 0,1 мг\кг\мин. Обычная поддерживающая доза 0,025-0,3 мг\кг\мин Альфа-Бета-Адреноблокаторы -Проксодолол применяют для экстренного парентерального снижения АД. Назначается в\в 1-2 мл. 1% раствора в течении 1 мин. При необходимости эту дозу повторяют с интервалом 5 мин. до появления эффекта. Возможно в\в капельное введение 5 мл. 1% раствора в 200 мл. изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы со скоростью 0,5 мг.(2 мл раствора) в 1 мин. Всего вводят не более 5-10 мл 1% раствора (50-100 мг). При САД более 220 мм.рт.ст., ДАД 121-140 мм.рт.ст. в\в лабеталол 10-20 мг. каждые 10 мин.-20 мин. Агонисты центральных альфа-адренорецепторов -Клонидин назначают 0,075-0,15 мг. под язык. Для экстренного снижения АД в\в 0,1-0,2 мг (1-2 мл 0,01% раствора) медленно. Максимальная суточная доза 0,75 мг. Альфа 1-адреноблокаторы -Эбрантил применяют при гипертоническом кризе, тяжелой форме артериальной гипертензии, в том числе резистентной к терапии. Проводят в/в инъекцию 25 мг. препарата. Если АД снижается через 2 мин., то для поддержания его на достигнутом уровне проводят в/в инфузию. Если через 2 мин. после проведения в/в инъекции давление остается прежним, проводят повторную в/в инъекцию 25 мг. эбрантила. Если АД снижается через 2 мин. после повторной инъекции, проводят в/в инфузию с начальной дозой до 6 мг. в 1-2 мин. Если же через 2 мин. после проведения повторной в/в инъекции АД остается на прежнем уровне, то препарат эбрантил вводят в/в медленно в дозе 50 мг. Вазодилататоры Нитропруссид натрия используется для экстренного управляемого снижения АД при повышении диастолического АД свыше 140 мм.рт.ст. Начальная доза составляет 0,5 -10 мкг\кг в минуту, в дальнейшем дозу подбирают в зависимости от гипотензивного эффекта. Эффект немедленный, но кратковременный. Обладает церебральным сосудорасширяющим действием, что может сопровождаться повышением внутричерепного давления. Средство первой линии для снижения АД при острой гипертонической энцефалопатии. При снижении АД -Для поддержания уровня АД используется дофамин. 50-100 мг. препарата разводят 200-400 мл. изотонического раствора и вводят в\в предпочтительно с использованием инфузомата (начальная до 5 мкг\кг\мин). Начальная скорость введения 3-6 капель в мин. Под строгим контролем АД и частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10-12 кап. в минуту. Инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст.. -Глюкокортикостероиды. Преднизолон вводят однократно в\в струйно в дозе 120 мг. или дексаметазон однократно в\в струйно в дозе 16 мл. Последующий режим введения ГКС определяется степенью стабилизации среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст. -Гипер ХАЕС (при необходимости коррекции гиповолемии) 250 мл. в течении 30 мин. ^ Купирование судорог ( при развитии серии эпилептических припадков или эпилептического статуса) начинается с препаратов для в\в введения. При неэффективности перейти к комбинации антиконвульсантов- парентерально и через зонд. Рекомендуемые препараты и режим дозирования для купирования судорожного синдрома: -^ 0,15 -0,4 мг\кг в\в со скоростью введения 2-2,5 мг\мин, при необходимости повторить введение 0,1-0,2 мг\кг\час. -Лоразепам (мерлит, лорафен) –в\в 0,03-0,1 мг\кг со скоростью 2 мг\мин., повторно вводится через 10-20 мин. (суммарно не более 4 мг); длительность эффекта 150-180 мин. Перорально 0,07 мг\кг 2 раза в сутки. -^ 0,2-0,4 мг\кг, при введении этого препарата более выражена депрессия дыхания, длительность эффекта 60-90 мин. -Флунитразепам (рогипнол) 0,015-0,03 мг\кг, длительность эффекта 180-240 мин. -^ в\в 20-25 мг\кг первые 5-10 мин., затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мг\кг\час. Возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мг\кг\сут. -^ через зонд 15-20 мг\кг (1 раз в сутки) со скоростью 25\мг\мин; не угнетает сознание и дыхание, вызывает нарушение проводимости в миокарде. -Карбамазепин по 800-1200 мг\сутки на 3-4 приема. При рефрактерном эпилептическом статусе и при неэффективности реланиума использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал-средство третьей очереди для в\в введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты. 250-350 мг в\в в течении 20 сек., при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг. в\в каждые 3 мин. до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мг\кг в\в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет12-24 часа. ^ Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммоль\л. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина, таблица 1.
Примечание. «Низкие дозы»-лечение согласно шкале «низких доз» применяется в качестве начального лечения у худых, пожилых больных, а также у больных, находящихся полностью на парентеральном питании; «средние дозы»-начальное лечение для большинства больных; « высокие дозы» используют у больных с инфекцией, а также получающих высокие дозы глюкокортикостероидов. Внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы более 13,9 ммоль\л. Начальную дозировку инсулина для в\в капельного введения рассчитывают по формуле: (уровень глюкозы плазмы крови (ммоль\л)*18-60)*0,03=______ ЕД в 1 час в\в. Дозу инсулина изменяют каждый час с использованием данной формулы. При гипогликемии ниже 2,7 ммоль\л-инфузия ^ или болюсно в\в 40% глюкоза 30,0 мл. 7 Водно-электролитный баланс 1 Гиповолемия Объем парентерально вводимой жидкости (из расчета 30-35 мл\кг, может варьировать от 15-35 мл\кг), но обычно не превышает 2000-2500 мл в сутки.
В случае развития отека мозга, отека легких, сердечной недостаточности рекомендуется слегка отрицательный водный баланс. ЦВД должно составлять 8-10 см Н2О Недопустима терапия гипоосмолярными растворами (например 5% глюкоза) при опасности повышения внутричерепного давления. 2 Гипокалиемия Начиная с уровня калия в крови менее 3,8 ммоль\л необходимо искать причину гипокалиемии: недостаточное введение калия, повышенное выделение (диуретики, диарея, нефропатия). Лечение начинается с устранения этиологического фактора и последующего возмещения дефицита калия, определяемого по формуле: Дефицит калия (ммоль\л)=(5,0-калий плазмы пациента в моль\л)*0,2*массу тела (кг). К дефициту калия необходимо прибавить физиологическую суточную потребность калия, которая составляет от 2 до 3,5 г. (1 г. калия=25,6 ммоль\л, в 1 гр. Хлорида калия содержится 13,4 ммоль\л калия). Общая суточная доза не должна быть более 3 ммоль\л\кг\сутки, скорость инфузии не более 20 ммоль\час. 3 Гиперкалиемия Гиперкалиемию диагностируют при содержании калия в плазме более 5,2 ммоль\л. Лечение:
4 Гипонатриемия Формы
Наиболее частая причина – гипонатриемия разведения ( в результате гипергидратации или замещения гипотоническими растворами, например такими как 5% глюкоза) Лечение: ограничение жидкости: 20 мл. хлорида натрия развести в 500 мл. 0,9% хлорида натрия, вводить в течении 6 часов, сывороточный натрий повышать не более чем на 1 ммоль\час. Контроль кислотно-основного состояния каждые 4 часа. 5 Гипернатриемия Причины:
Лечение: необходимо уменьшить введение Sterofundin, Ringer, HAES ^ Средняя потребность- 1400-1800 ккал в сутки. При синдроме полиорганной недостаточности потребность увеличивается на 70%. При недостаточности перорального питания (нарушения сознания, бульбарные расстройства) необходимо подключение зондового питания (с 500 мл в день, при возможности увеличение еще на 500 мл). При необходимости рекомендуется использовать сбалансированные смеси для энтерального питания (Nutricomp1 ккал\мл). Парентеральное питание проводится под лабораторным контролем при показателях недостаточности питания (гипоальбуминемия, высокая мочевина), препаратами Nutriflex, Lipofundin и др. Оптимальна комбинация энтерального и парентерального питания. ^ Рекомендуется поиск сопутствующей инфекции при лихорадке выше 37,50 Показано снижение температуры тела при развитии гипертермии выше 37,50. Используется парацетамол (цефекон), физические методы охлаждения. При гипертермии более 380 показаны: -ненаркотические и наркотические анальгетики -нейролептики (дроперидол) -физические методы охлаждения: обтирания кожных покровов 400-500 этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, в\в введение охлажденных инфузионных средств. Профилактическое назначение антибиотиков не показано. При головной боли:
10 Внутричерепная гипертензия Отек, сопровождающийся объемным эффектом, является главной причиной ухудшения состояния и смерти у пациентов с большими супратенториальными очагами. Угрожающий жизни отек мозга обычно развивается между 2 и 5 днем после начала инсульта. Критическим уровнем внутричерепного давления, требующим лечения, считают величину 20-25 мм.рт.ст. Для объективной оценки критического уровня лучше использовать комплексный подход- инвазивный мониторинг внутричерепного давления (при возможности), проведение компьютерной томографии головного мозга в динамике, оценку неврологического статуса, проведение транскраниальной доплерографии (в том числе, значения пульсационнго индекса, коэффициента овершута). ^
Пошаговый алгоритм снижение внутричерепного давления (нейрореанимационный принцип)
Увеличение интракраниального пространства для размещения увеличенного объема внутричерепного содержимого- декомпрессивная краниотомия является последним методом интенсивной терапии повышенного внутричерепного давления, который используют при неэффективности консервативных мероприятий, проводимых в течении 6-12 часов с момента развития внутричерепной гипертензии. Однако, несмотря на наличие явных положительных эффектов, данная методика пока не может быть рекомендована из-за отсутствия достаточной доказательной базы и разработанных протоколов. Хирургическая декомпрессия осуществляется в течении 48 часов после начала появления симптомов инсульта и рекомендуется у пациентов в возрасте до 60 лет с развившимися злокачественным инфарктом средней мозговой артерии. Вентрикулостомия и хирургическая декомпрессия являются методами выбора разрешения внутричерепной гипертензии для мозжечковых инсультов, сопровождающихся объемным эффектом. Операция должна проводиться перед развитием признаков вклинения и до развития выраженного оглушения. ^ 1. Оксигенация артериальной крови. Интубация трахеи и ИВЛ показана у пациентов с угнетением сознания до степени сопора и комы. При этом содержание О2 в дыхательной смеси должно быть не менее 40-50%, необходимо поддержание нормокапнии. 2. Применение гиперосмолярных растворов возможно при соблюдении следующих условий:
Рекомендуемые дозировки гиперосмолярных препаратов:
Снижение интракраниального объема крови
-возвышенное положение головного конца кровати 30-450 -предупреждение флексии головы
-коррекция параметров ИВЛ (предпочтителен вспомогательный режим) -медикаментозная седация+наркотические анальгетики -миорелаксанты (в крайнем случае) Современные седативные средства должны обладать коротким действием, не должны вызывать серьезных гемодинамических расстройств. Возможные комбинации седативных препаратов:: -Мидазолам (дормикум) или Диазепам (реланиум)+ кетамин -Дроперидол+кетамин -Барбитураты (тиопентал или гексенал)+ кетамин -Промедол+мидазолам -Пропофол+фентанил
-пропофол -терапия «отчаяния»-барбитуровая кома: 1. Тиопентал натрия в дозе 4-8 г\сутки до подавления ЭЭГ активности на 50% в течении 24 часов (5 мг\кг\час); вводная доза3-5 мг\кг в\в за 10 мин. 2. через 24 часа-кумуляция –снижение дозы до 2,5 мг\кг\час 3. через 48 часов прекращение инфузии 4. если возобновляются патологические мышечные феномены-пропофол 0,3-4,0 мг\кг\час 5. оценка неврологического статуса через 24 часа после прекращения инфузии. 11 Нейропротективная терапия Первичная нейропротекция (с первых минут ишемии): -магния сульфат (антагонист глутаматных рецепторов) 25% раствор 30 мл. в сутки -глицин (активатор тормозных нейротрансмиттерных систем), рекомендуемая доза 20 мг\кг ( всреднем 1-2 г\сутки) сублингвально в первые дни инсульта -нимодипин (антагонист потенциалзависимых кальциевых каналов). Доказана эффективность применения препарата при субарахноидальном кровоизлиянии. При лечении ишемического инсульта препарат эффективен в течении первых 12 часов. Препарат может быть включен в комплексную терапию инсульта только у пациентов с высокими цифрами АД (выше 220\120 мм.рт.ст), так как обладает вазодилатирующим действием. ^ направлена на прерывание отдаленных последствий ишемии, может быть начата через 6-12 часов после развития острой ишемии. -актовегин (антигипоксантное действие), рекомендуемые дозы от 600 до 1000-2000 мг в сутки в виде 10-20% раствора. -церебролизин (нейротрофическое, антигипоксантное действие), рекомендуемые дозы:
-цераксон (цитиколин) (регуляция рецепторных структур, антиапоптическое действие), рекомендуемые дозы:
-пирацетам (ноотропил, луцетам) (регенеративно-репаративное действие). Ноотропы наиболее эффективны при ограниченных корковых очагах ишемии с клиническим проявлением в виде нарушения высших (корковых) функций, двигательного дефицита. Рекомендуемые дозы ннотропила первые 10-15 дней ишемического инсульта-6-12 г\сутки в\в с дальнейшим переходом на пероральный прием препарата на протяжении 1-1,5 мес. -глиатилин (холина альфосцерат- холиномиметик центрального действия) увеличивает церебральный кровоток, усиливает метаболические процессы и активирует структуры ретикулярной формации головного мозга. Рекомендуемые дозы: в/в - от 1 г до 3 г в сутки. При в/в введении содержимое 1 ампулы (4 мл) разводят в 50 мл физиологического раствора; скорость инфузии - 60-80 капель/мин. -цитофлавин (инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота). Метаболический препарат, обладающий антиоксидантной активностью. Оказывает положительный эффект на процессы энергообразования в клетке, уменьшает продукцию свободных радикалов и восстанавливает активность ферментов антиоксидантной защиты. Препарат активизирует церебральный кровоток, стимулирует метаболические процессы в центральной нервной системе. Вводят внутривенно капельно медленно в дозе 10 мл в разведении на 200 мл 5% глюкозы или физиологического раствора два раза в сутки в течении 10 дней. ^ Показания:
Относительные ограничения:
Прямые антикоагулянты: 1. Гепарин 5000 ед. в\в струйно, затем в дозе 800-1000 ед. в\в капельно 2-5 дней или 10000 ед в сутки подкожно 4 раза вместе со свежезамороженной плазмой 100 мп-1-2 раза в день. АЧТВ не должно увеличиваться более чем в 2 раза. Правила назначения препаратов гепарина
^ (клексан) (20-40 мг. в сутки), надропарин кальция (фраксипарин) (0,4-0,9 мл в сутки в зависимости от массы тела)- меньше выражены геморрагические осложнения, меньший риск развития «гепариновой тромбоцитопении\тромбоза, не требуют постоянного контроля АЧТВ. Низкомолекулярные гепарины показаны для профилактики ТЭЛА и тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей при любом инсульте при невозможности ранней двигательной активации больного, в первую очередь у больных с высоким риском кардиогенных эмболий. ^ Лечение начинают за 1-2 дня до отмены гепарина с малых доз в течении 5-7 дней (с учетом уровня протеинов С и S), под контролем МНО (2,0-3,0)- при наличии мерцательной аритмии у пациентов после протезирования клапанов сердца, или при сопутствующем инфаркте миокарда, при консультации кардиолога для профилактики кардиоэмболий. ^
^ Аспирин 325 мг. в течении 48 часов после инсульта (если не планируется тромболизис). Возможно применение препаратов с антиагрегантным действием –при отсутствии стенозов при лакунарном инфаркте, при инфаркте по типу гемореологической микрокклюзии.
^ Реабилитация проводится поэтапно начиная с первых суток госпитализации, в то время как пациент находится в блоке нейроренимации. Далее непрерывно продолжается в палатах ранней нейрореабилитации, с последующим долечиванием в специализированных реабилитационных центрах. ^
К основным мероприятиям коррекции глотания относят: возвышенное положение головного конца кровати во время кормления с сохранением положения в течение 20-30 минут после приема пищи небольшими глотками, контроль за проглатыванием, очищение ротовой полости после кормления от остатков пищи и слюны, установка назогастрального зонда или гастростомы при плохом прогнозе. Показания к постановке назогастрального зонда: первые признаки нарушения глотания жидкой или твердой пищей, воды, слюны, снижение кашлевого рефлекса, угнетение сознания (кома, сопор, оглушение) Зондовое кормление должно быть сбалансированным по калорийности (2500-3000 ккал/сутки). Для этого используются специальные энтеральные сбалансированные питательные смеси Необходимое суточное количество белка должно составлять 1,5 г/кг, жиров – 1 г/кг, углеводов – 2-3 г/кг и воды – 35 мл/кг
Основные моменты, которые необходимо учитывать при проведении ЛФК: -положение пациента должно быть симметричным -упражнения должны проводиться последовательно от головы и позвоночника к конечностям, от крупных мышц и суставов к мелким, от изометрической нагрузкик динамической, -увеличение объема упражнений и переход к следующему этапу проводится только после закрепления предыдущего, -все упражнения проводятся под контролем гемодинамических показателей и общего состояния пациента.
-оценка функциональных возможностей пациента при первом осмотре и в последущем в динамике, -постепенное восстановление привычной ежедневной активности, -разработка мелкой моторики, -подбор специальной техники, облегчающей жизнедеятельность пациента.
15 Профилактика и лечение осложнений ^
^
^
^
^
по жизненным показаниям, в крайних случаях – хирургическое вмешательство
Вопрос о нейрохирургическом лечении решается спустя месяц после ОНМК по ишемическому типу. Более ранние вмешательства возможны при условиях: -до 24 часов после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците (ТИА, малый инсульт) и наличии критического стеноза\острой окклюзии-попытка тромбэндартерэктомии. -спустя 2 недели после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците с тенденцией к регрессу при наличии стеноза (субокклюзии)-каротидная эндартерэктомия. Решение о проведении хирургических вмешательств в остром (подостром) периоде должно приниматься индивидуально в каждом случае в результате обсуждения с участием неврологов, анестезиологов, реаниматологов и хирургов (нейрохирурга или сосудистого хирурга). В «холодном» периоде завершенного инсульта (более 1 месяца после ОНМК) и при остальных клинических формах хронической церебральной ишемии показаниями к проведению хирургических вмешательств являются: 1. Стеноз сонных артерий более 70% вне зависимости от наличия очаговой неврологической симптоматики. 2. Стеноз сонных артерий более 50% при наличии очаговой неврологической симптоматики. 3. Гемодинамически значимые патологические деформации (локальный турбулентный кровоток в области деформации с повышением линейной скорости кровотока более 220 см\сек или более чем в 3 раза по сравнению с базовыми величинами кровотока); при повышении линейной скорости кровотока более 170 см\сек (или более чем в 2раза )- при наличии очаговой неврологической симптоматики. 4. Окклюзии сонных артерий при субкомпенсации мозгового кровотока в бассейне окклюзированной артерии (ундулирующий неврологический дефицит, ретроградный кровоток по глазничной артерии, асимметрия кровотока при транскраниальной доплерографии, исчерпанные или сниженные цереброваскулярные резервы). 5. Гемодинамически значимые стенозы первого сегмента позвоночных артерий при наличии клинической симптоматики. 6. Гемодинамически значимые стенозы или окклюзии подключичиныхартерий при развитии синдрома подключично-позвоночного обкрадывания. При выявлении критического стеноза сонных артерий хирургическое лечение следует проводить в ускоренном порядке. При выявлении патологических деформаций с умеренной гемодинамической значимостью (подъем линейной скорости кровотока с 170 до 220 см\сек) у больных с общемозговой симптоматикой рекомендовано динамическое наблюдение (3-4 месяца) на фоне консервативной терапии, стабилизации АД. Выявление синдрома подключично-позвоночного обкрадывания у больных с клиникой вертебро-базилярной недостаточности является показанием к цифровой субтракционной ангиографии. При выявлении гемодинамически значимого стеноза проксимальных сегментов подключичной артерии показано одномоментная ангиопластика и стентирование. В случае невозможности проведения стентирующей операции (извитость, окклюзия) показаны операции подключично\позвоночно-сонного шунтирования. При множественном поражении брахиоцефальных артерий тактика этапного хирургического вмешательства определяется следующим образом:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Проткола: Ишемический инсульт. Реперфузионная терапия (тромболизис) |
|
Клинический протокол. Ишемический инсульт. Отделение ранней нейрореабилитации (16-18 cуток) |
|
Острый ишемический инсульт на догоспитальном этапе (клиника, особенности терапии) 14. 01. 11 нервные |
|
Имитатор опорной нагрузки подошвенный «корвит» Ишемический инсульт и черепно-мозговая травма (чмт) |
|
Лечение дефекта межпредсердной перегородки с помощью системы Amplatzer Главным образом, это нарушения ритма сердца, при которых увеличивается риск возникновения тромбов... |
|
Инсульт одна из лидирующих причин заболеваемости и смертности во всем мире. Инсульт это острое нарушение |
|
Проткола: Субарахноидальное кровоизлияние |
|
Проткола: Внутримозговое кровоизлияние |
|
Проткола: Транзиторная ишемическая атака |
|
Два аспекта процесса оздоровления организма на оборудовании Nuga Best Она может не удержать повышенного давления и лопнуть. Если это происходит в капиллярах, сосудах головного... |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям