Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 3 курса лечебного факультета медицинских вузов
|
|
Скачать 0.69 Mb.
|
|
ТЕМА 3 ^ КЛИНИЧЕСКАЯ ФЕНОМЕНОЛОГИЯ РАССТРОЙСТВ ЗРЕЛОЙ ЛИЧНОСТИ И ПОВЕДЕНИЯ. СТРАТЕГИИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА С РАЗЛИЧНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ ^ Под термином «личность» (personality, identity) понимается совокупность постоянных, устойчивых качеств индивидуума, проявляющихся стойкими особенностями его поведения, свойственным ему жизненным стилем, а также формами отношения к себе и окружающим. Особенности личности каждого человека определяются как конституционально-генетическим субстратом, так и множеством внешних влияний — взаимоотношениями с другими людьми, воспитанием в семье, социальным опытом, случайными жизненными событиями и т. д. Врач любой специальности ежедневно встречается и взаимодействует с пациентами, относящимся к разным человеческим типам, в т. ч. и патологическим. ^ называются выраженные и стойкие, сохраняющиеся на протяжении почти всей жизни, отклонения от условной нормы, личностная дисгармония с вовлечением различных сфер психической деятельности, что сопровождается социальной дезадаптацией, т. е. либо сам человек, либо окружающие страдают от таких отклонений. При этом имеющиеся у человека особенности не могут быть объяснены какими-либо повреждениями мозга или иным психическим расстройством. Личностные отклонения от условной нормы, несмотря на дезадаптивность, могут быть не только отрицательными, но и положительными для индивида и общества и иметь как негативные, так и позитивные социальные последствия — все зависит от конкретных обстоятельств. Такие люди, не страдая какими-то психическими заболеваниями, думают, чувствуют и ведут себя не так, как другие. Задача врача состоит не в попытке сделать их «такими, как все» (это в принципе невозможно), а в том, чтобы распознать их особенности и действовать в соответствии с этим. ^ (паранойяльная психопатия по МКБ-9). Чаще встречается у мужчин, наиболее ярко проявляется в среднем возрасте. Характерны: повышенная подозрительность, недоверчивость к окружающим, включая близких, стремление постоянно видеть в действиях других людей угрозу своему благополучию, искать скрытый смысл в обычных повседневных событиях и высказываниях окружающих, упорство в отстаивании своих целей, бескомпромиссность, неспособность прощать обиды и унижения, обостренная чувствительность к ущемлению своих прав. Таковы — патологические ревнивцы, жалобщики — кверулянты, непреклонные критики, недоверчивые скептики, фанатичные борцы за осуществление своих идей. Социальную адаптацию личностей этого типа затрудняют: отсутствие гибкости, завышенная самооценка, обидчивость, плохие коммуникативные способности, постоянная уверенность в своей правоте, неспособность видеть свои недостатки и прощать другим обычные человеческие слабости, учитывать многообразие взглядов окружающих и чувствовать оттенки человеческих взаимоотношений, стремление подмечать недостатки окружающих и др. У таких лиц повышен риск возникновения шизофрении и бредовых расстройств, депрессий и патологической тревоги. При общении и взаимодействии с такими пациентами от врача требуется соблюдение следующих правил:
^ (шизоидная психопатия по МКБ-9). У мужчин и женщин встречается в соотношении 2:1, отчетливо проявляется уже в детстве и сохраняется всю жизнь. Характерны черты: замкнутость, молчаливость, отгороженность от внешнего мира, стремление к уединенности, эмоциональная холодность, неспособность проявлять свои чувства и сопереживать другим, пренебрежение социальными нормами и устоями. Такие люди живут в собственном мире, закрытом для других, и производят впечатление странных, чудаковатых, эксцентричных, «не от мира сего». Мышление их необычно, нестандартно, интересы лежат в сферах, нехарактерных для большинства (мистика, экзотические религии, целительство, астрология, собирание редкостей). Повышен риск заболевания шизофренией. Социальную адаптацию затрудняют: неспособность устанавливать контакты с окружающими, непрактичность, непонимание социальных условностей, нечувствительность к социальной похвале и осуждению. «Сильные» стороны — независимость в суждениях, нонконформизм, оригинальность мышления, богатая фантазия, способность генерировать необычные творческие идеи (И. Ньютон, А. Эйнштейн, Л. Кэрролл, В. Набоков, И. Бродский, Г. Перельман и др.) Общение и взаимодействие врача с такими пациентами требует соблюдения следующих правил:
^ Чаще встречается у мужчин, чем у женщин (3:1), обычно в более низких социально-экономических слоях общества. Появляется в пубертатном возрасте и сохраняется всю жизнь. Основные черты таких людей: стойкое нежелание следовать нормам и правилам принятым в обществе, склонность к авантюрам, рискованным приключениям, отсутствие сочувствия и сострадания к окружающим, недостаток ответственности и самоконтроля, неспособность испытывать чувство вины и раскаяния за свое поведение, склонность обвинять окружающих и обстоятельства в своих многочисленных трудностях и конфликтах. Характерны постоянные поиски риска, острых ощущений, влекут путешествия, опасности, финансовые авантюры, азартные игры, постоянная смена впечатлений. Они склонны к агрессии и насилию, нередко вступают в конфликт с законом и моралью без тревоги и сожаления. Низок самоконтроль и самоограничение. «Сильные» стороны: смелость, непоколебимая уверенность в себе, жажда нового, талант первооткрывателей, умение жить полной жизнью, действовать «здесь и сейчас». Неблагоприятные в социальном плане особенности преобладают, поэтому жизнь таких людей сопряжена с конфликтами с законом, физическими и психическими травмами, финансовыми трудностями, разводами и распадом семей, высоким риском заболеть венерическими заболеваниями, употреблением психоактивных веществ и т. д. ^ взаимоотношения врача с представителями данного типа людей следующие:
Эмоционально неустойчивое расстройство личности. F 60.3 (возбудимая психопатия по МКБ-9). Соотношение распространенности у женщин и мужчин — 3:1. Характерны черты: эмоциональная лабильность, взрывчатость, несдержанность, склонность к тяжелым аффективным вспышкам (при этом они склонны к агрессии и аутоагрессии — бросаются предметами, режут запястья и т. д.). Колебания настроения возникают как по внешним поводам, так и спонтанно. Мир для них поляризован, схематичен: «черное — белое, все или ничего». Межличностные отношения деформированы, окружающие «очень хорошие» или «очень плохие», перевод из категории в категорию происходит немедленно. Часто испытывают ощущение пустоты и бесцельности жизни, повышена частота депрессии, пьянства, употребления наркотиков, парасуицидов и других форм саморазрушительного поведения. Они последовательны, не используют прежний эмоциональный опыт, снова и снова повторяют прежние ошибки, что еще более усиливает чувство пустоты и отчаяния. Все это затрудняет их адаптацию в обществе. Потенциально полезны для терапии: эмоциональность, способность увлекаться новыми людьми или идеями, неудовлетворенность собой, стремление искать у окружающих помощь и поддержку. ^ во взаимоотношениях с пациентами этого типа:
^ (истерическая психопатия по МКБ-9). Одна из наиболее широко распространенных форм расстройств личности, значительно чаще встречается у женщин. Характерные черты: театральность, демонстративность, повышенная эмоциональность и переменчивость настроений, стремление привлечь к себе внимание, выделиться из толпы, повышенная внушаемость и самовнушаемость. Такие люди интересны в общении, особенно на первых порах, умеют произвести впечатление, очаровать, показать себя значительнее, чем в действительности. Речь богата, эмоциональна, хотя не всегда точна, полна преувеличений, жесты и мимика выразительны и театральны, живут они преимущественно чувствами, а не разумом, эмоции проявляются ярко, бурно, хотя поверхностны и переменчивы. Основная жизненная цель — найти признание, быть в центре внимания, методы достижения — различны, включая и симуляцию соматических расстройств. У таких людей повышенная склонность к возникновению диссоциативных, конверсионных и соматоформных расстройств, синдрома Мюнхгаузена. Социально полезные качества: обаяние, умение привлечь окружающих и произвести впечатление, развитые коммуникативные навыки (чутко улавливают невербальные сигналы собеседника), эмоциональная открытость, тонкое чутье, социальная и профессиональная активность и т. д. «Слабые» черты: неискренность, лживость, преувеличение, эмоциональная незрелость, непоследовательность в поступках и неорганизованность в поведении, эгоистичность и эгоцентричность, стремление манипулировать окружающими в своих интересах, раздутое самолюбие и др. ^ при общении и взаимодействии с пациентами данного типа:
^ F 60.5 (психастеническая психопатия по МКБ-9). Значительно чаще встречается у мужчин. Характерны черты: чрезмерная добросовестность, педантичность, скрупулезность, утрированное стремление к совершенству в деятельности, которой он занят (перфекционизм), излишнее внимание к несущественным деталям в ущерб главному, упрямство, ригидность, излишняя требовательность в вопросах морали и нравственности, приверженность социальным условностям. Такие люди стремятся всю работу делать сами, не доверяя другим, излишне поглощены ею (трудоголики), отказывают себе в отдыхе, удовольствиях, межличностных отношениях. Им трудно принять ясное решение, тратить деньги, избавляться от старых ненужных вещей. Моральные требования нереалистично завышены. Постоянные сомнения, колебания, возвращение к сделанному, находя в нем все новые недостатки. Легко возникают навязчивые мысли, опасения и действия (обсессии и компульсии). Не склонны к компромиссам и упорно стоят на своем. Повышенная предрасположенность к депрессивным состояниям, обсессивно-компульсивным и ипохондрическим расстройствам. Социально полезные качества: обязательность, добросовестность, трудолюбие, упорство в достижении цели, высокие требования к себе, строгая мораль, преданность работе, семье, руководителю, партнеру, поэтому часто достигают профессионального и социального успеха. «Слабые» стороны: нерешительность, неуверенность в себе, недостаток ассертивности, поглощенность несущественными деталями, неумение переключаться, отдыхать, наслаждаться жизнью, застреваемость, плохая переносимость стрессовых ситуаций, завышенные требования к себе и окружающим. Общение и взаимодействие врача с такими пациентами менее затруднены, чем с представителями других типов, однако рекомендуются следующие правила:
Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности. F 60.6. У мужчин и женщин встречается одинаково часто. Наиболее характерны: неуверенность в себе, постоянная тревога и напряжение, избегание контактов с другими людьми и различных социальных ситуаций из опасения подвергнуться критике, осуждению или отвержению, болезненно обостренная чувствительность к критике со стороны окружающих. Предпочтение жить в своем ограниченном мире (семья, несколько ближайших родственников, друзей), где чувствуют себя спокойно и комфортно. В профессиональной деятельности они чувствуют себя хорошо, когда число сотрудников и взаимосвязей строго ограничено. Вовне этого круга они испытывают тревогу, неуверенность, преувеличенно осторожны, скованны, напуганы, не могут проявить себя, завязать новые знакомства, нуждаются в постоянной защите и одобрении. Обычно носят с собой большое число разнообразных предметов «на всякий случай». Самооценка занижена — за пределами привычного мира они ощущают себя непривлекательными, неспособными, неинтересными. Повышена склонность к развитию социальных фобий. Социально полезные качества: эмоциональная теплота, чуткость, преданность семье, профессии (если выбрана правильно), способность создать уют и комфорт для себя и ближайшего окружения, предусмотрительность, требовательность к себе. «Слабые» стороны: неуверенность в себе, повышенная тревожность, значительные затруднения при установлении социальных контактов. Общение и взаимодействие врача с такими пациентами могут облегчить следующие правила:
^ (астеническая психопатия по МКБ-9). Заметно чаще встречается у женщин. Характеризуется постоянным стремлением подчинить свои собственные потребности и интересы интересам других, быть ведомым, но не ведущим, затруднением в принятии самостоятельных решений и отстаивании своих интересов, страхом потерять человека, с которым возникла тесная связь и остаться в одиночестве. Такие люди подчиняемы, скромны, безропотны, стараются во всем следовать мнениям других, самооценка занижена, свое счастье и жизненный успех они видят в успехе людей, к которым патологически привязаны (муж, начальник). Повышен риск развития депрессий, социальных фобий. Социально полезные качества: эмоциональная теплота и чуткость к потребностям окружающих, лояльность, гиперсоциальность, альтруизм, преданность семье, коллективу и социальным правилам, исполнительность, высокая требовательность к себе и др. Эти качества приобретают ценность, если объект привязанности — достойный в социальном отношении человек или группа людей. «Слабые» качества: отсутствие самостоятельности, инициативы и предприимчивости, низкая ассертивность, неспособность отстаивать собственные интересы, внушаемость, идеализация объекта привязанности. Правила взаимодействия и общения с такими пациентами подобны правилам, относящимся к лицам с тревожными (уклоняющимися) расстройствами личности. Нужно помнить, что пациенты разбираемой группы могут становиться сверхзависимыми от врача, что усложняет работу с ними. ^ (мозаичные психопатии по МКБ-9), когда у пациента обнаруживаются признаки 2-х или нескольких типов расстройств, но ни один из них значительно не преобладает. ТЕМА 4 ^ И СТРАТЕГИИ ЕГО ПРЕОДОЛЕНИЯ Под кризисным состоянием понимается острое эмоциональное состояние, возникающее при блокировании целенаправленной жизнедеятельности человека в результате события, которое он не может преодолеть способом, известным из прошлого опыта. Есть вариант, где указывается о блокировании «внешними, по отношению к его личности, причинами (фрустрацией), либо внутренними причинами, обусловленными ростом, развитием личности и ее переходом к другому жизненному циклу, этапу развития». Иногда кризисное событие можно предвидеть (выход на пенсию), в других случаях возникает внезапно (потеря близкого человека), а иногда является кульминацией какой-либо долго развивающейся ситуации. Кризисы переживаются каждым человеком. Человек нуждается в профессиональной помощи, когда находится не просто в кризисном состоянии, а в ситуации «патологического кризиса». Виды кризисных событий:
Кризисные состояния вызываются жизненными изменениями и стрессовыми событиями, для преодоления которых у индивида не имеется наличных ресурсов, поэтому они всегда связаны с необходимостью выработки каких-то новых способов поведения и отношения к жизни. В зависимости от успешности преодоления кризисных ситуаций, они могут как способствовать развитию личности, так и вызывать серьезные психические расстройства или привести к суицидальным попыткам. Круг состояний, относящихся к кризисным и требующих психотерапевтической помощи, достаточно широк. В первую очередь, к ним относятся кризисные состояния, сопровождающиеся патологической или непатологической ситуативной реакцией, психогенной, в т. ч. невротической реакцией, невротической депрессией, психопатической или патохарактерологической реакцией. В 1960-е гг. группа кризисных состояний пополнились за счет концепции «кризисов семьи». Для нас актуальны кризисы идентичности (Б. С. Положий, 1991) — чрезмерно переживаемые людьми резкие изменения уклада общественной жизни, кризисные состояния в структуре стрессовых и послестрессовых расстройств (Ю. С. Александровский, 1997). Все население бывшего СССР уже 3-е 10-летие живет в условиях хронического социально психологического стресса. Наиболее значимым фактором «патологических» кризисных состояний, определяющим терапевтическую тактику, являются суицидальные тенденции (суицидальные мысли и суицидальное поведение). Термином суицидальная попытка (парасуицид, умышленное самоповреждение, умышленное причинение себе вреда и др.) обозначается любое умышленное действие по причинению себе вреда, которое не приводит к смертельному исходу. Попытки эти включают действия 2-х видов — умышленное самоотравление и умышленное нанесение себе различных телесных повреждений. Иногда действия, планируемые как суицидальная попытка, неожиданно для человека бывают смертельными. Э. Шнейдман в своих работах описывает ^
А. Н. Моховиков выделяет 13 личностных стилей суицидентов: импульсивный, компульсивный, рискующий, регрессивный, зависимый, амбивалентный, отрицающий, гневный, обвиняющий, убегающий, бесчувственный, заброшенный, «творческий». У каждого склонность к суицидальному поведению может развиваться в различных ситуациях: «компульсивные» — остро реагируют на любые нежелательные ситуации, а «заброшенные» — часто переживают тоску и внутреннюю опустошенность. Наиболее видный представитель социологического подхода к объяснению суицидального поведения Э. Дюркгейм считал основным недостаточную включенность человека в общество: отсутствие семьи или серьезные семейные проблемы, слабые связи внутри общины, нарушение связи с обществом из-за тяжелой болезни, бедности и т. п. Он выделял эгоистические, альтруистические, аномические и фаталистические суициды. Однако далеко не все бедные и одинокие люди совершают суицид. Психопатологический подход пытается объяснить его острым приступом психического заболевания. Представители психоанализа расценивают суицид как обращенное на себя убийство и связывают его с идеями греховности, самонаказания, чувством вины. Представители когнитивного и когнитивно-бихевиористского подходов (А. Бек, М. Селигман) характеризуют это как чувство безнадежности, осознание человеком своего будущего бесперспективным. О суицидальной настроенности человека свидетельствуют:
Оценка риска суицидального поведения основывается на анализе поведения больного и его социальной ситуации (таблица 1). Таблица 1 — Причины суицида (K. Hawton, 1988)
Десять основных прогностических факторов, коррелирующих с вероятностью суицида в убывающем порядке (Г. Каплан, Б. Сэдок, 1994; K. Hawton, 1988; R. Waldinger, 1990):
В структуре суицидоопасных реакций выделяют 3 компонента: аффективный, когнитивный и поведенческий. Содержанием 1-го служат, в частности, переживания эмоциональной изоляции и безвыходности ситуации. Наиболее частые модальности аффекта — реакция тревоги, депрессии, тоски, обиды. В ряде случаев — апатия, ощущение бессилия, стремление к уединению. ^ включает представления о собственной ненужности, несостоятельности, бесцельности и мучительности дальнейшей жизни, вывод о невозможности разрешения кризиса из-за отсутствия времени или возможности. ^ , кроме собственно суицидального поведения, включает также и поведенческую, часто высокую, активность в попытках разрешения кризисного состояния, в т. ч. использование неадаптивных вариантов поведения типа «бегства в алкоголизацию и наркотизацию», проявление агрессивных и диссоциальных тенденций. ^ — экстренная психологическая помощь человеку, находящемуся в состоянии кризиса. Она базируется на принципах краткосрочности, реалистичности, личной вовлеченности и симптомоцентрированного контроля. Это комплекс предупредительных и лечебных мероприятий, направленных на снижение суицидального риска. Проводится неотложно: сразу же после попытки или выявления у пациента соответствующих тенденций, представляет собой несколько структурированных встреч с пациентом в амбулаторных условиях и может осуществляться как психиатром, так и врачом другой специальности, если психиатр недоступен. Е. И. Крукович отмечает, что кризисное вмешательство делится на кризисное консультирование и кризисную психотерапию (показана при осложненных кризисах). Цели врача во время кризисного вмешательства:
Предупреждение суицидов требует совместных усилий органов государственного управления, различных ведомств, средств массовой информации, общественных движений, церкви, педагогов, психологов, социологов, деятелей культуры и искусства и т. д., а не только медицинской службы. Значительное влияние на уровень суицидов оказывает алкогольная политика государства, степень контроля над распространением и доступностью оружия, наркотиков и веществ, используемых для самоотравления и т. д. Важна развитость и доступность для населения специальных, в т. ч. и немедицинских служб: кризисные консультации и стационары, центры социального и семейного консультирования, телефоны доверия и т. д. Врач общей практики — ключевая фигура, поскольку именно к нему первому обращается за помощью потенциальный суицидент (при этом он выдвигает иные причины для посещения). Дальнейшие события зависят от подготовки и умения врача обнаружить суицидальную опасность, оценить ее тяжесть и принять необходимые меры. Важнейшее значение имеет психопрофилактика пограничных психических расстройств. Оптимально она должна заключаться в устранении и предупреждении ситуаций, способных оказывать психотравмирующее действие на личность, что не всегда возможно, так как связано с серьезными преобразованиями в социальной микросреде и обществе в целом («перестройка», авария на ЧАЭС, распад СССР, мировой экономический кризис). Поэтому основные психопрофилактические мероприятия должны быть направлены на повышение психологической грамотности населения, пропаганду здорового образа жизни, оказание психологической помощи психически здоровым людям в сложных ситуациях, обучение их методам психологической саморегуляции, использование психокоррекции. Особенно важно обучение людей, попавших в сложные жизненные обстоятельства или испытывающих внутриличностный конфликт, справляться со стрессом. Основное правило — способность личности справляться с неприятностями, не относиться к ним пассивно, но в то же время не озлобляться и не обвинять в них других. Реакция на стресс должна быть осмысленной и взвешенной. Нельзя поддаваться первому эмоциональному импульсу, следует быть выдержанным и хладнокровным, смотреть на мир реалистично и так же реалистично действовать. Интересны советы, как пережить стресс с наименьшими потерями, американского психотерапевта Д. Пауэлла (1996):
ЛИТЕРАТУРА
Учебное издание Абрамов Борис Эвильевич Бронский Владимир Иванович Толканец Сергей Васильевич МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 3 курса лечебного факультета медицинских вузов Редактор О. В. Кухарева Компьютерная верстка С. Н. Козлович Подписано в печать 09.08.2011. Формат 60841/16. Бумага офсетная 65 г/м2. Гарнитура «Таймс» Усл. печ. л. 2,56. Уч.-изд. л. 2,80. Тираж 70 экз. Заказ 296. Издатель и полиграфическое исполнение Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» ЛИ № 02330/0549419 от 08.04.2009. Ул. Ланге, 5, 246000, Гомель. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям