Клинико-терапевтические аспекты дифференцированного применения нейролептиков у больных параноидной шизофренией с учетом показателей цитокинового дисбаланса и апоптоза 14. 00. 18 «Психиатрия» icon

Клинико-терапевтические аспекты дифференцированного применения нейролептиков у больных параноидной шизофренией с учетом показателей цитокинового дисбаланса и апоптоза 14. 00. 18 «Психиатрия»





Скачать 374.44 Kb.
НазваниеКлинико-терапевтические аспекты дифференцированного применения нейролептиков у больных параноидной шизофренией с учетом показателей цитокинового дисбаланса и апоптоза 14. 00. 18 «Психиатрия»
АБРОСИМОВА Юлия Сергеевна
Дата01.04.2013
Размер374.44 Kb.
ТипАвтореферат
На правах рукописи


АБРОСИМОВА Юлия Сергеевна


КЛИНИКО-ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ НЕЙРОЛЕПТИКОВ У БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ С УЧЕТОМ

ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦИТОКИНОВОГО ДИСБАЛАНСА И АПОПТОЗА


14.00.18 – «Психиатрия»


Автореферат

диссертации на соискание ученой

степени кандидата медицинских наук


Москва – 2009


Работа выполнена на кафедре психиатрии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


^ Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Вильянов Владимир Борисович


Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Щербакова Ирина Валентиновна,

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Доктор медицинских наук, профессор Малин Дмитрий Иванович,

ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


^ Ведущая организация:

ГУ «Научный центр психического здоровья РАМН»

Защита состоится «___»_____________2009 г. в___ч.___мин. на заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (115419, Москва, 1-ый Донской проезд, д.43, корп.5). Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1




С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).


Автореферат разослан «___»________________2009 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

доцент Гаджиева У.Х.


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ


Актуальность работы. Шизофрения является одной из наиболее социально значимых проблем здравоохранения. Недостаточность знания всех аспектов морфологических, нейрохимических, функциональных взаимодействий, лежащих в основе шизофренического процесса и терапевтического вмешательства в его течение, исключает в настоящее время возможность построения исчерпывающей концепции психофармакотерапии настоящего заболевания (Цыганков Б.Д., Вильянов В.Б., 2005). Повышение эффективности лечения больных шизофренией на основе новых клинически и патогенетически разработанных методов лечения является одной из наиболее важных задач.

В настоящее время, благодаря открытию цитокинов, появились новые возможности в исследовании фундаментальных основ иммунных нарушений при шизофрении, поскольку изменение метаболизма цитокинов приводит к хронизации патологического процесса и его резистентности к терапии (Гаврилова Е.А., 1998, Найденова Н.Н., 2001, Потапнев М.П., 2002, Кутько И.И., 2006; Cazzullo C.L. et al., 1998; Erbagci, A.B. et al., 2001; Drzyzga L. et al., 2006). Вместе с тем, проблема апоптоза при шизофрении занимает ведущее место (Семке В.Я. и соавт., 2003; Иванова С.А. и соавт., 2004, 2006; Catts V.S. et al., 2000; Jarskog L.F. et al., 2000) и выделяется роль провоспалительных цитокинов как активаторов процесса апоптоза (Hu S. et al., 1997; Schwarz M.J. et al., 2001).

В литературе есть указания на то, что терапия традиционными и атипичными нейролептиками увеличивает противовоспалительные возможности сыворотки крови больных шизофренией (Maes M., 1997, 2002), снижает активность провоспалительного звена (Maes M. et al., 1995; Cazzullo C.L. et al., 2002; Kim Y.K. et al., 2004; Drzyzga L. et al., 2006).

Вместе с тем специальных исследований по изучению клинико-патогенетических закономерностей терапевтического действия традиционных и атипичных нейролептиков с учетом ряда иммунологических параметров у больных параноидной шизофренией в сравнительном аспекте проводилось мало.

Информация о характере цитокиновых взаимоотношений, маркерах апоптоза в комплексе с клинико-психопатологическими характеристиками состояния больных параноидной шизофренией позволяет оценить их значимость в прогнозе заболевания и эффективности психофармакотерапии.

Цель исследования. Цель настоящей работы заключалась в оптимизации психофармакотерапии путем клинически дифференцированного назначения антипсихотических средств у больных параноидной шизофренией с учетом особенностей цитокинового состава сыворотки крови и некоторых показателей активности апоптоза.

Задачи исследования

1. Определить взаимосвязь различных психопатологических проявлений у больных параноидной шизофренией и цитокиновым составом сыворотки крови (ИНФ, ИЛ4, ФНО), а также показателем интенсивности апоптоза sFasL.

2. Обнаружить взаимосвязь изменения цитокинового профиля сыворотки крови и уровня sFasL у больных параноидной шизофренией с острыми психотическими состояниями в зависимости от типа течения и длительности заболевания.

3. Сопоставить общую терапевтическую эффективность применения рисперидона и галоперидола с учетом особенностей динамики содержания цитокинов и уровня sFasL.

4. Уточнить клинико-психопатологические особенности у больных параноидной шизофренией с недостаточной терапевтической эффективностью психофармакотерапии на основе анализа динамики изучаемых иммунологических параметров.

5. Разработать дифференцированные показания для психофармакотерапии больных параноидной шизофренией на основе выявленных клинических предикторов прогноза психофармакотерапии, динамики изменения уровня цитокинов и показателя Fas-зависимого апоптоза.


Научная новизна работы

В сравнительном аспекте были изучены клинико-психопатологические закономерности терапевтического действия галоперидола и рисперидона у больных параноидной шизофренией, в том числе и у пациентов с низкой эффективностью психофармакотерапии и выделены клинические предикторы эффективности терапии. На основе результатов исследования получены данные об особенностях динамики показателей цитокинового звена иммунитета и показателей Fas-зависимого апоптоза в процессе психофармакотерапии с учетом типа течения заболевания, его длительности и психопатологических проявлений. Разработаны дифференцированные показания к назначению рисперидона и галоперидола на основе выявленных биологических маркеров: динамики иммунологических и отражающих интенсивность апоптоза показателей в процессе лечения, которые могут быть использованы для оптимизации диагностической и лечебной тактик.


Практическая значимость

Установленные взаимосвязи между изучаемыми показателями цитокинового профиля сыворотки крови и Fas-зависимого апоптоза у больных параноидной шизофренией в комплексе с клинической оценкой психического состояния позволяют выбрать оптимальный вариант психофармакотерапии и прогнозировать результативность лечения данной категории пациентов.


Личный вклад автора

Все клинические наблюдения, клиническое обследование, забор образцов крови, анализ полученных лабораторных данных, статистическая обработка полученных результатов проведены лично автором.


Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются в учебных программах на кафедре психиатрии Саратовского государственного медицинского университета. Разработанные методы обследования и лечения внедрены в лечебную работу психиатрических отделений МУЗ «Городская клиническая больница №2 им. В.И.Разумовского».

Основные положения диссертации доложены: на Областной научно-практической конференции психиатров, наркологов и психотерапевтов (Саратов, 2005, 2008), на XIV съезде психиатров России (Москва, 2005), на II-й научно-практической конференции психиатров и наркологов Южного Федерального округа с международным и всероссийским участием (Ростов-на-Дону, 2006).


Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Выявленные цитокиновый дисбаланс и повышение уровня sFasL в сыворотке крови взаимосвязаны с тяжестью заболевания, типом течения и длительностью шизофренического процесса.

2. Эффективность психофармакотерапии у больных параноидной шизофренией зависит от типа течения, длительности и характера психопатологической симптоматики. Положительный клинический эффект сопровождается устранением дисбаланса Th1/Th2 цитокинов и снижением уровня sFasL.

3. Полученные данные являются основанием для разработки дифференцированных показаний применения рисперидона и галоперидола с учетом выявленных преимуществ их влияния на изучаемые показатели.


Объем и структура работы

Работа изложена на 140 листах, состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных характеристике больных, методам и результатам исследования, а также заключения, выводов и 5 приложений на 18 страницах. Список литературы включает 60 отечественных и 182 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 16 рисунками, 4 клиническими примерами. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе две работы в журналах, рекомендованных ВАК.


Материал исследования

Настоящее исследование проводилось с 2004 по 2007 год в психиатрических отделениях МУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. В.И.Разумовского» г. Саратова. Обследовано 103 больных параноидной шизофренией, поступивших в указанное учреждение по поводу обострения заболевания. Контрольная группа составлена из 40 психически и соматически здоровых доноров. При отборе больных мы руководствовались диагностическими критериями параноидной шизофрении по МКБ-10. У 40 испытуемых (25 женщин и 15 мужчин) течение болезни было приступообразным (F20.01), у 63 испытуемых (28 женщин и 35 мужчин) – непрерывным (F20.00). Возраст пациентов варьировал от 18 до 49 лет. Длительность заболевания варьировала в интервале от полугода до 19 лет, средний показатель составил 7,3 года. Спустя 6 недель активной психофармакотерапии были выделены две группы пациентов (основная и сравнительная) в зависимости от проводимого варианта терапии. Пациенты сравнительной группы получали галоперидол: 33 пациента, из которых 19 женщин и 14 мужчин. Среди пациентов этой группы приступообразное течение шизофрении было у 12 (36,3%) пациентов, непрерывное – у 21 (63,7%). Основная группа была сформирована из пациентов, которые получали атипичный нейролептик рисперидон. Рисперидон получали 28 человек, из которых 10 женщин и 18 мужчин. Среди получавших рисперидон пациентов приступообразное течение болезненного процесса было диагностировано у 10 (35,7%) человек, непрерывное – у 18 (64,3%) пациентов. Средние суточные дозы при лечении пациентов с приступообразной параноидной шизофренией составляли (в скобках указан аминазиновый эквивалент): рисперидона 2,4 мг (180,0 мг). Средние суточные дозы при лечении больных с непрерывно-прогредиентной параноидной шизофренией составили: рисперидона 5,7 мг (427,5 мг). Средняя суточная доза галоперидола при лечении пациентов с приступообразной параноидной шизофренией составляла 22,5 мг (72,3 мг), при лечении больных с непрерывно-прогредиентной параноидной шизофренией – 37 мг (171 мг) (в скобках указан аминазиновый эквивалент). Все препараты назначались в виде монотерапии, в некоторых случаях присоединялся клозапин для купирования выраженных диссомнических расстройств. Остальные пациенты (42 человека) не были включены в дальнейший этап исследования, поскольку получали психофармакотерапию различными психотропными препаратами, но репрезентативные группы сформировать не удалось, так как по количеству пациентов группы были не сопоставимы.

В исследование не включались пациенты с тяжелыми соматическими заболеваниями, онкологической патологией, вирусными гепатитами, органической патологией головного мозга, с атеросклерозом сосудов головного мозга, эндокринными расстройствами, исключались пациенты, принимающие гиполипидемические препараты.


Методы исследования

Психическое состояние больных определялось с помощью клинико-психопатологического метода. Психопатологические состояния больных были квалифицированы в соответствии со стандартизированной синдромальной оценкой в рамках следующих синдромов (Жариков Н.М., Либерман Ю.И., 1970; Цыганков Б.Д., 2005). Среди пациентов с непрерывным течением заболевания были выделены 2 группы больных: 1) с галлюцинаторно-бредовыми переживаниями в рамках галлюцинаторного или бредового вариантов синдрома Кандинского-Клерамбо; 2) с парафренным синдромом, включающим проявления галлюцинаторной или конфабуляторной парафрении. Среди пациентов с приступообразным течением заболевания были выделены больные с синдромом острого бреда (острое бредовое (параноидное) состояние).

Определение общей терапевтической эффективности изучаемых вариантов терапии нейролептиками проводилось по шкале общего клинического впечатления (CGI), которая включает в себя две под-шкалы – для оценки тяжести заболевания (CGI-S) и для оценки степени улучшения состояния в процессе психофармакотерапии (CGI-C).

Материалом исследования являлась периферическая венозная кровь обследованных лиц. Взятие венозной крови проводилось в соответствии с общими правилами сбора материала для иммунологических исследований. Полученную сыворотку, замороженную при температуре -20 градусов исследовали не позднее одного месяца после забора крови.

За период наблюдения лабораторные показатели исследовались дважды:

1. – на фоне клинически выраженного обострения шизофренического процесса непосредственно при госпитализации в психиатрический стационар до назначения лекарственных средств при отсутствии анамнестических сведений о применении психотропных лекарственных средств в течение 3 недель и более, предшествовавших госпитализации; и

2. – через 6 недель психофармакотерапии, что, как правило, совпадало с клинически значимым улучшением психического состояния.

При определении уровня цитокинов использовался иммуноферментный анализатор «СТАТ-ФАКС» и метод твердофазного иммуноферментного анализа. Исследование цитокинов ИНФ, ИЛ4 и ФНО сыворотки крови проводили тест-системами фирмы Вектор-Бест (г. Новосибирск).

Исследование спонтанной и индуцированной ФГА продукции цитокинов (ИНФ, ФНО) мононуклеарами (моноцитами и лимфоцитами) крови проведено при инкубации их взвеси in vitro (Кетлинский С.А., 1998).

Концентрацию sFasL определяли с помощью наборов «human sFas Ligand ELISA» фирмы «Bender Medsystems» (США) на основе двухступенчатого иммуноферментного анализа.

Статистическая обработка материала проводилась c использованием t критерия Стьюдента и критерия для вычисления 2 полихорического показателя связи по методике Плохинского (Плохинский Н.А., 1970). Расчеты выполнялись в программе Microsoft Excel 2003.


^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования цитокинового состава сыворотки крови и уровня sFasL у больных параноидной шизофренией при обострении болезненного процесса до проведения психофармакотерапии

На момент включения в исследование пациенты демонстрировали в среднем высокий уровень тяжести психопатологических проявлений, повлекший госпитализацию в психиатрический стационар. При этом больные с непрерывным течением процесса демонстрировали более высокие показатели тяжести психического состояния перед началом лечения по сравнению с больными приступообразной шизофренией (значения по CGI-S 6,01±0,29 и 5,2±0,25 баллов соответственно). Различие по этим показателям статистически достоверно.

У всех больных параноидной шизофренией в период обострения выявлено достоверное увеличение содержания всех групп исследуемых цитокинов по сравнению со здоровыми донорами (таблица 1).

Таблица 1.

Сравнительное содержание sFasL и сывороточного уровня цитокинов у пациентов c приступообразным и непрерывным течением до лечения (M±m)

Группы

ИНФ,

пг/мл

ИЛ4,

пг/мл

ФНО,

пг/мл

sFasL,

нг/мл

^ Приступообразное течение (n=40)

76,5±26,9

* ^

17,01±6,1

^^

35,9±15,9

*

0,43±0,08

*

^ Непрерывное течение

(n=63)

97,2±51,2

* #

24,3±11,7

* ###

43,9±22,7

* #

0,38±0,2

*

^ Все пациенты (n=103)

89,2±44,4

21,5±10,5

40,8±20,6

0,40±0,2

Контрольная группа (n=40)

21,58+3,04

11,05+5,1

19,28+3,02

0,05+0,01

Примечание: * – достоверные различия между группами обследованных и контролем (* – p<0,005); # – уровень достоверности различий между группами обследованных (# – p<0,05, ## – p<0,005, ### – p<0,0001); ^ – уровень достоверности различий между группами обследованных и всеми пациентами (^ – p<0,05, ^^ – p<0,005); n – количество обследованных


Пациенты с непрерывным течением заболевания демонстрируют достоверно более высокие показатели цитокинов по сравнению с больными приступообразной шизофренией.

У пациентов с приступообразным течением шизофрении обнаружено усиление Th1-ответа (повышение уровня ИНФ и ФНО), в то время как у пациентов с непрерывной шизофренией отмечается одновременное усиление Th1 (повышение уровня ИНФ и ФНО) и Th2 (повышение содержания ИЛ4) ответа, со сдвигом соотношения ИНФ/ИЛ4 в сторону Th1-ответа. Таким образом, направленность T-иммунного ответа при шизофрении зависит от типа течения болезненного процесса.

Концентрация sFasL значительно повышена по сравнению с контрольной группой: среди пациентов с приступообразным течением этот показатель повышен в 8,6 раза, у пациентов с непрерывным течением шизофрении – в 7,6 раз (p<0,0001). Высокие концентрации этого параметра выявлялись у 78% пациентов с приступообразным течением и у 71% обследованных с непрерывным течением.

Изучение показателей цитокинового статуса и уровня sFasL позволило отметить связь рассматриваемых параметров с характером психопатологических проявлений. Полученные результаты исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Цитокиновый состав сыворотки крови и уровень sFasL у больных c приступообразным и непрерывным течением параноидной шизофрении с различными психопатологическими состояниями

Синдром

ИНФ,

пг/мл

ИЛ4,

пг/мл

ФНО,

пг/мл

sFasL,

нг/мл

^ Острый бред

n=40

76,5±26,9

**

17,01±6,1


35,9±15,9

**

0,43±0,08

**

Галлюцинаторно-параноидный

n=43

118,4+45,3

** ##

25,7+13,3 ** #

44,4+22,6

**

0,35+0,2

**

Парафренный

n=20

51,6+28,2 *

21,2+6,6

*

42,9±23,5

*

0,44+0,3

**

Контрольная

группа

n=40

21,58+3,04


11,05+5,12

19,28+3,02

0,05+0,01


Примечание: (* – p<0,005, ** – p<0,0005); # – уровень достоверности различий между группами обследованных (# – p<0,1, ## – p<0,05)


Анализируя полученные результаты можно сделать заключение, что разнообразные клинические проявления при шизофрении могут отражать различную интенсивность продукции цитокинов. Сравнение уровней сывороточных цитокинов, а также взаимоотношений между Th1 и Th2 звеньев иммунитета у больных шизофренией с различными психопатологическими проявлениями обнаруживает однонаправленные тенденции в изменениях этих показателей и варианта типа течения болезненного процесса. У пациентов с синдромом острого бреда шизофрении по сравнению с контрольной группой было выявлено достоверно значимое повышение уровня Th1 цитокинов (ИНФ, ФНО).

Сравнивая цитокиновые профили пациентов с различным характером психопатологических переживаний между собой, выявлены некоторые различия. Среди пациентов с галлюцинаторно-бредовым и парафренным характером болезненных переживаний выявлено практически одинаковое значительное увеличение продукции цитокинов ИЛ4 и ключевого цитокина воспаления ФНО. У пациентов с парафренной симптоматикой содержание ИНФ увеличивается в значительно меньшей степени, то есть у пациентов с парафренией можно говорить о тенденции в соотношении ИНФ/ИЛ4 в сторону синтеза Th2 цитокинов, что ассоциируется с тяжестью болезненных проявлений. Концентрация sFasL во всех группах обследованных достоверно повышена по сравнению с контролем. При этом наибольшее увеличение концентрации этого показателя обнаружено у 65% пациентов с парафренным синдромом (увеличен в 9 раз), у 88% пациентов с галлюцинаторно-бредовым синдромом этот показатель увеличен в 7 раз.

Вышеперечисленные коэффициенты сопряженности, показывающие тесноту связи между вышеперечисленными параметрами, составили от 0,23 до 0,54, что говорит о сильной и умеренной зависимости этих признаков.

Одновременно было проведено исследование цитокинового состава сыворотки крови и взвеси мононуклеаров в плазме, цитокинсинтезирующей активности мононуклеаров крови (спонтанной, индуцированной ФГА) in vitro на примере ИНФ и ФНО проведено у 15 больных с синдромом острого бреда и 10 больных с парафренным синдромом.

Рисунок 1.

Продукция Th1-цитокинов у больных с синдромом острого бреда



В выделенных сыворотке крови, в плазменной взвеси мононуклеаров преобладают Th1-цитокины (рисунок 1). Th1-цитокиновый сдвиг сочетался с повышенной спонтанной продукцией медиаторов и усилением выработки цитокинов в ответ на введение в среду ФГА. Это подтверждает достаточно высокую цитокиносинтезирующую способность мононуклеаров у данной категории пациентов и их активное участие в формировании иммунного ответа в направлении Th1.

В выделенных сыворотке крови и в плазменной взвеси мононуклеаров преобладают Th1-цитокины (рисунок 2). При этом выявлено снижение спонтанной продукции Th1-цитокинов в этой группе и отсутствия усиления индуцированной выработки цитокинов, что можно считать следствием иммунной недостаточности, переходящей в ее несостоятельность. Это является дополнительным подтверждением снижения функциональных свойств иммунокомпетентных клеток у данной группы больных.

Рисунок 2.

Продукция Th1-цитокинов у больных с парафренным синдромом



Анализ иммунологических показателей у больных шизофренией показал неоднозначность их изменений в зависимости от длительности и типа течения заболевания (таблица 3).

Таблица 3.

Цитокиновый состав сыворотки крови и уровень sFasL у больных параноидной шизофренией в зависимости от длительности болезненного процесса (Mm)

Группы

ИНФ,

пг/мл

ИЛ4,

пг/мл

ФНО,

пг/мл

sFasL,

нг/мл

манифест (n=23)

93,7±34,9

***

19,7±8,6


39,7±14,7

***

0,43±0,2

***

13 мес.-5 лет (n=33)

98,9±39,9

***

21,1±13,9

*

42,4±28,4

**

0,42±0,2

***

6-10 лет (n=32)

90,4±86,9

*

23,7±11,7

*

40±17,7

*

0,34±0,15

**

^ Более 10 лет (n=23)

77,3+32,35

** #

22,4+2,9

*

41,8+13,3

*

0,41+0,2

*

^ Все пациенты

89,2±44,4

21,5±10,5

40,8±20,6

0,40±0,2

Контрольная группа (n=40)

21,58+3,04

11,05+5,12

19,28+3,02

0,05+0,01

Примечание: * – уровень достоверности различий между группами обследованных и контрольной группой (* – p<0,005,** – p<0,0005,*** – p<0,0001); # – уровень достоверности различий между группами обследованных и всеми обследованными (# – p<0,05, ## – p<0,0001)


Обнаружено, что в период манифеста в сыворотке крови достоверно увеличивается содержание ИНФ и ФНО. Содержание ИЛ4 обнаруживает тенденцию к повышению содержания по сравнению со здоровыми донорами, но не достигает уровня достоверности. Т.о., можно сказать, что в период манифестации T-клеточный иммунный ответ реализуется в направлении Th1. Результаты обследования пациентов с длительностью шизофрении от 13 мес. до 5 лет и от 6 лет до 10 лет указывают на одновременный подъем продукции как Th1, так и Th2 цитокинов, на дисбаланс в соотношении ИНФ/ИЛ4 и ФНО/ИЛ4 с преобладанием Th1-цитокинов. Среди пациентов с длительностью шизофрении более 10 лет наблюдается тенденция к снижению содержания ИНФ на фоне стабильно высоких значений ИЛ4 и ФНО. Установленное увеличение концентрации sFasL позволяет предположить его участие в патогенезе шизофрении на всех этапах развития заболевания.

Вышеперечисленные коэффициенты сопряженности, показывающие тесноту связи между вышеперечисленными параметрами, составили от 0,2 до 0,38, что говорит о слабой и умеренной зависимости этих признаков.


^ Результаты исследования цитокинового состава сыворотки крови и уровня sFasL у больных параноидной шизофренией в процессе дифференцированной психофармакотерапии

По реакции на терапию были выделены две подгруппы пациентов (n=61): пациенты, демонстрирующие значительное улучшение в процессе терапии и пациенты с недостаточной эффективностью или отсутствием терапевтического эффекта. При этом больные с непрерывным течением процесса демонстрировали более низкую результативность терапии через 6 недель лечения, по сравнению с больными приступообразной шизофренией. Различие по этим показателям статистически достоверно. Исходные значения исследуемых параметров были сопоставимы между собой у пациентов сравнительной и основной групп (p>0,1).

Таблица 4.

Динамика цитокинового профиля и уровня sFasL у больных параноидной шизофренией до и после лечения рисперидоном (М+m)

Группы

ИНФ,

пг/мл

ИЛ4,

пг/мл

ФНО,

пг/мл

sFasL,

нг/мл

^ Здоровые доноры (n=40)

21,58+3,04

11,05+5,12

19,28+3,02

0,05+0,01


Пациенты до лечения (n=28)

94,3±47,8**

21,7±9,5*

37,6±18,8**

0,39±0,2**

^ Пациенты после лечения (n=28)

68,4±38,8**

16±5

##

35±14,8

** ##

0,19±0,1

**##

Примечание: * – уровень достоверности различий по отношению к группе доноров

(* – p<0,0005, ** – p<0,00001); # – уровень достоверности различий между группами пациентов (# – p<0,05, ## – p<0,0001)


На фоне терапии рисперидоном (таблица 4) наблюдается снижение уровня всех цитокинов, что может говорить в пользу тенденции к восстановлению дисбаланса между Th1/Th2 цитокинами. У пациентов получавших на протяжении 6 недель монотерапию рисперидоном обнаружено достоверное снижение содержания sFasL, практически достигающее уровня здоровых доноров.

Таблица 5.

Динамика цитокинового профиля и уровня sFasL у больных параноидной шизофренией до и после лечения галоперидолом (М+m)

Группы

ИНФ,

пг/мл

ИЛ4,

пг/мл

ФНО,

пг/мл

sFasL,

нг/мл

^ Здоровые доноры (n=40)

21,58+3,04

11,05+5,12

19,28+3,02

0,05+0,01

Пациенты до лечения

(n=33)

92,7±44,9**

20,8±13,1*

43,5±16,2**

0,36±0,2**

^ Пациенты после лечения (n=33)

105,7±57,8

**

26,2±9,8

**

32,9±7,9

** #

0,30±0,2

**

Примечание: * – уровень достоверности различий по отношению к группе доноров

(* – p<0,005, ** – p<0,0001); # – уровень достоверности различий между группами пациентов (# – p<0,05, ## – p<0,0001)


У пациентов сравнительной группы (таблица 5) обращает на себя внимание тенденция к дальнейшему увеличению содержания ИНФ и ИЛ4, на фоне тенденции к снижению содержания проапоптотического ФНО. У пациентов, прошедших курс психофармакотерапии галоперидолом уровень sFasL снижался в 1,3 раза, оставаясь при этом повышенным по сравнению со здоровыми донорами в 6 раз.

У пациентов с синдромом острого бреда (таблица 6) как на фоне терапии рисперидоном, так и на фоне терапии галоперидолом обнаружено снижение уровня Th1-цитокинов (ИНФ, ФНО). Содержание sFasL в обеих группах исследуемых, независимо от вида проводимой терапии снижалось незначительно, оставаясь повышенным по сравнению со здоровыми донорами.

Таблица 6.

Показатели динамики значений цитокинов и sFasL у больных шизофренией с синдромом острого бреда болезни в процессе дифференцированной психофармакотерапии (М+m)

Группа

Показатели

ИНФ,

пг/мл

ИЛ4,

пг/мл

ФНО,

пг/мл

sFasL,

нг/мл

^ Здоровые доноры

21,58+3,04

11,05+5,1

19,28+3,02

0,05+0,01

Рисперидон

До лечения

76,8±25,4***

17,3±6,5*

35,9±15,1***

0,32±0,2***

^ После лечения

57,7±17,8

*** ^^

12,1±3,6

^^

31,3±5,9

***

0,21±0,2

*** ^

Галоперидол

До лечения

75,8±31,9**

16,3±5,1*

35,6±18,6*

0,35±0,2*

^ После лечения

63,4±28,4*

19,1±11,6#

32,3±7,4**

0,24±0,2*

Примечание: * – уровень достоверности различий между пациентами и здоровыми донорами до и после лечения (* – p<0,05, ** – p<0,0005, *** – p<0,0001); ^ – уровень достоверности различий между пациентами внутри каждой группы до и после лечения (^ – p<0,05, ^^ – p<0,005); # – уровень достоверности различий между основной и контрольной группами после лечения (# – p<0,5)


Цитокиновый профиль крови на фоне лечения у больных с галлюцинаторно-бредовым синдромом представлен в таблице 7. На фоне лечения галоперидолом сывороточные уровни ИНФ и ИЛ4 существенно не изменялись. Уровень ФНО и концентрация sFasL достоверно уменьшались в процессе терапии. У пациентов, получавших в качестве антипсихотической терапии рисперидон, отмечалось достоверное снижение ИНФ и ИЛ4, что говорит о тенденции к восстановлению Th1/Th2 отношений. Уровень sFasL у пациентов с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой на фоне лечения рисперидоном снижался до уровня здоровых лиц у 92% пациентов.

Таблица 7.

Динамика профиля цитокинов и sFasL у больных шизофренией с галлюцинаторно-бредовым синдромом после проведения дифференцированной психофармакотерапии (М+m)

Синдром

ИНФ,

пг/мл

ИЛ4,

пг/мл

ФНО,

пг/мл

sFasL,

нг/мл

Рисперидон

до лечения

120,1±45,9

***

26,9±9,9

***

43±26,4

**

0,35±0,2

***

после лечения

78,1±38,2

*** ^^

18,9±4,9

** ^^

32,8±15,5

**

0,08±0,02

*** ^^^ ##

Галоперидол

до лечения

115,9±42,8

***

23,9±16,7

*

46,7±13,9

***

0,35±0,1

***

после лечения

145,8±46,4

*** ##

30,6±6,2

*** ##

37,6±6,3

*** ^

0,22±0,1

*** ^^

^ Здоровые доноры

21,58+3,04

11,05+5,1

19,28+3,02

0,05+0,01

Примечание: * – уровень достоверности различий между пациентами и здоровыми донорами до и после лечения (* – p<0,05, ** – p<0,005, *** – p<0,0001); ^ – уровень достоверности различий между пациентами внутри каждой группы до и после лечения (^ – p<0,05, ^^ – p<0,005, ^^^ – p<0,0001); # – уровень достоверности различий между основной и контрольной группами после лечения (# – p<0,05, ## – p<0,0001)


Цитокиновый профиль крови на фоне лечения у больных с парафренным синдромом представлен в таблице 8.

Таблица 8.

Динамика провоспалительных, противоспалительных цитокинов и sFasL у больных шизофренией с парафренным синдромом после проведения дифференцированной психофармакотерапии (М+m)

Синдром

ИНФ,

пг/мл

ИЛ4,

пг/мл

ФНО,

Пг/мл

sFasL,

нг/мл

Рисперидон

До лечения

51,7±28,1

**

21,1±6,5

**

42,6±24,04

**

0,43±0,3

**

после лечения

50,7±22,1

**

18,7±4,3

** #

33,7±17,5

*

0,21±0,1

*** ^^

Галоперидол

до лечения

51,3±25,1


21,5±6,4

*

47±11,1

*

0,47±0,1

*

после лечения

55,4±34,8


29,4±4,8

**

19,8±1,3

^^ #

0,31±0,03

** ^ ##

^ Здоровые доноры

21,58+3,04

11,05+5,1

19,28+3,02

0,05+0,01

Примечание: * – уровень достоверности различий между пациентами и здоровыми донорами до и после лечения (* – p<0,05, ** – p<0,005, *** – p<0,0001); ^ – уровень достоверности различий между пациентами внутри каждой группы до и после лечения (^ – p<0,1, ^^ – p<0,05, ^^^ – p<0,0001); # – уровень достоверности различий между основной и контрольной группами после лечения (# – p<0,05, ## – p<0,005)


У пациентов, получавших лечение рисперидоном с преобладающей парафренной симптоматикой на фоне лечения выявлена тенденция к снижению ИНФ, ФНО, ИЛ4 (p<0,05). У 93% пациентов концентрация sFasL в процессе терапии уменьшилась почти в 2 раза. На фоне галоперидола динамики со стороны интерферонового статуса замечено не было, а вот проапоптотический цитокин ФНО обнаруживает трехкратное снижение, достигает уровня доноров. Но при этом отчетливо нарастает ИЛ4. Таким образом, можно констатировать косвенную недостаточность Th1 звена иммунитета и сдвиг иммунного ответа в сторону Th2 ветви.

Степень клинического улучшения оценивали по степени редукции показателя CGI-S в процессе терапии. Вышеперечисленные коэффициенты сопряженности, показывающие тесноту связи между вышеперечисленными параметрами, составили от 0,22 до 0,36, что говорит о слабой и умеренной зависимости этих признаков с эффектом терапии.

Данные об общей терапевтической эффективности представлены в таблице 9. Об общей терапевтической эффективности у исследуемых больных судили по значениям под-шкалы CGI-С.

^ Таблица 9.

Соотношение (в %) пациентов с различной терапевтической эффективностью в основной и сравнительной группах


Тип течения

Ведущий

синдром

Галоперидол

Рисперидон

Значительное улучшение, %

Недостаточный

эффект

или отсутствие

эффекта, %

Значительное улучшение,

%

Недостаточный

эффект

или отсутствие

эффекта, %

Приступообразная шизофрения

ОБ

72

28

75

25

Непрерывная

шизофрения

ГП

58,9

41,1

56

35

ПФ

25

75

44,3

55,7

При дифференцированной психофармакотерапии пациентов с синдромом острого бреда в структуре приступообразного течения шизофрении количество пациентов с низкой эффективностью терапии галоперидолом и рисперидоном было практически одинаковым. Среди больных с неэффективностью курсовой терапии преобладали пациенты, демонстрирующие кататонические включения в структуре бредовых переживаний, наличие психических автоматизмов. У пациентов с галлюцинаторно-бредовым синдромом недостаточная эффективность терапии ассоциировалась с наличием стойких бредовых идей преследования, воздействия, психических автоматизмов. Наибольшее число больных с низкой результативностью лечения было выявлено среди пациентов с парафренным характером бредовых переживаний в структуре непрерывного течения, получавших галоперидол.

Таблица 10.

Соотношение (в %) пациентов с различной терапевтической эффективностью в основной и сравнительной группах с учетом длительности заболевания

Длительность

Галоперидол

Рисперидон

Значительное улучшение, %

Недостаточный

эффект

или отсутствие

эффекта, %

Значительное улучшение,

%

Недостаточный

эффект

или отсутствие

эффекта, %

Манифест

64

36

57,7

42,3

13 мес.-5 лет

61,4

38,6

53,2

46,8

6-10 лет

42

58

45

55

Более 10 лет

26

74

48,2

51,8

При исследовании терапевтической эффективности лечения у больных параноидной шизофренией с учетом длительности заболевания (таблица 10) наибольшее число случаев низкой результативности было отмечено у пациентов с непрерывным течением шизофрении длительностью болезненного процесса более 10 лет, принимающих галоперидол. У этих пациентов наблюдается дальнейшее значительное нарастание уровней ИНФ и ИЛ4, что позволяет говорить о дальнейшем усиление как Th1, так и Th2 иммунного ответа. Уровень sFasL в этой группе пациентов практически не изменялся, оставаясь повышенным в 7 и более раз у 100% пациентов. На фоне назначения рисперидона уровень sFasL снижался в 2 и более раз у 86% пациентов в аналогичной группе пациентов, получавших с антипсихотической целью рисперидон, значительное улучшение психического состояния было обнаружено у 48,2% обследованных.


Выводы

1. При обострении параноидной шизофрении выявляется количественное и качественное изменение цитокинового состава сыворотки крови и повышение уровня sFasL у 78% пациентов с приступообразным течением и у 71% пациентов с непрерывным течением шизофрении.

2. У пациентов с приступообразным течением шизофрении нарастание содержания Th1-цитокинов (ИНФ, ФНО) сыворотки крови сочетается с увеличением цитокинпродуцирующей способности мононуклеаров. У пациентов непрерывной шизофренией нарастание уровня ИНФ и ФНО сыворотки крови сочетается с признаками снижения цитокинпродуцирующей способности мононуклеаров и свидетельствует о развитии иммуносупрессии.

3. Выявлена некоторая синдромальная специфичность между характером цитокиновых нарушений и различными клиническими проявлениями. Для пациентов с синдромом острого бреда характерен подъем ИНФ и ФНО на фоне соответствующих показателям здоровых доноров содержания ИЛ4. Пациенты с галлюцинаторно-бредовым синдромом демонстрировали подъем как Th1 цитокинов (ИНФ и ФНО), так и Th2 (ИЛ4). У пациентов с парафренной симптоматикой содержание ИНФ увеличивается в значительно меньшей степени по сравнению с ИЛ4, то есть можно говорить о тенденции в соотношении ИНФ/ИЛ4 в сторону синтеза Th2 цитокинов.

4. При психофармакотерапии пациентов с синдромом острого бреда в структуре приступообразного течения шизофрении количество пациентов с низкой эффективностью терапии галоперидолом и рисперидоном было практически одинаковым и минимальным (28% и 25% соответственно). Среди больных с неэффективностью курсовой терапии преобладали пациенты, демонстрирующие кататонические включения в структуре бредовых переживаний, наличие психических автоматизмов. Значительное клиническое улучшение сопровождалось снижением содержания γИНФ и ФНО и снижение уровня sFasL.

5. При проведении лечения рисперидоном и галоперидолом больных с галлюцинаторно-бредовой структурой болезненных переживаний процент больных, демонстрирующих недостаточную эффективность терапии был также примерно одинаковым в обеих группах (41,1% и 35% соответственно). В клиническом отношении эта группа пациентов характеризовалась наличием стойких бредовых идей преследования, воздействия, психических автоматизмов. Выявлен комплекс неблагоприятных тенденций, характеризующийся совокупностью параметров: дальнейшее усиление цитокинового дисбаланса между γИНФ/ИЛ4 и ФНОα/ИЛ4 и незначительное изменение уровня sFasL в процессе психофармакотерапии.

6. Наибольшее число больных с низкой результативностью лечения было выявлено среди пациентов с парафренным характером бредовых переживаний в структуре непрерывного течения. Преобладали пациенты, получавшие лечение галоперидолом (75% обследованных демонстрировали недостаточную эффективность лечебных мероприятий, либо отсутствие эффекта вообще). Характерным для таких пациентов явилось дальнейшее нарастание цитокина ИЛ4 и формирование тенденции к сдвигу Th1/Th2 цитокинового баланса в сторону Th2. Уровень sFasL у пациентов оставался высоким и существенно не изменялся в процессе терапии. В клиническом плане преобладали пациенты с наличием стойких систематизированных бредовых идей преследования, воздействия, явлений вербального галлюциноза.

7. При исследовании терапевтической эффективности лечения у больных параноидной шизофренией с учетом длительности заболевания наибольшее число случаев низкой результативности было отмечено у пациентов с непрерывным течением шизофрении длительностью болезненного процесса более 10 лет, принимающих галоперидол (74% пациентов).

8. Выявленный комплекс неблагоприятных тенденций со стороны цитокиновых взаимоотношений, уровня sFasL может рассматриваться в качестве прогноза терапевтической эффективности и являться основанием для смены антипсихотической терапии пациентам с парафренией и длительностью заболевания более 10 лет с галоперидола на атипичный нейролептик рисперидон.

9. Полученные данные являются основанием для разработки дифференцированных показаний назначения психофармакотерапии с учетом их влияния на соотношение Th1/Th2 цитокинов и показатель интенсивности Fas-зависимого апоптоза. Рисперидон показан пациентам с парафренной структурой бредовых переживаний в рамках непрерывного течения шизофрении, при длительности болезненного процесса более 10 лет. Рисперидон не имеет преимуществ перед галоперидолом при лечении больных с синдромом острого бреда в структуре приступообразного течения заболевания, при лечении больных с непрерывным течением шизофрении и галлюцинаторно-бредовым синдромом, а также в терапии манифестных больных и имеющих длительность заболевания до 10 лет.


Практические рекомендации

1. Выявленный комплекс клинико-иммунологических сдвигов может быть использован в клинической практике для прогнозирования течения, прогредиентности болезненного процесса, эффективности проводимой терапии.

2. Рисперидон показан пациентам с парафренной структурой бредовых переживаний в рамках непрерывного течения шизофрении, при длительности болезненного процесса более 10 лет. Рисперидон не имеет преимуществ перед галоперидолом при лечении больных с синдромом острого бреда в структуре приступообразного течения, при лечении больных с непрерывным течением шизофренией и галлюцинаторно-бредовым синдромом, а также в терапии манифестных больных и имеющих длительность заболевания до 10 лет.


Список работ, опубликованных по теме диссертации

Материалы диссертации нашли отражение в имеющихся публикациях:

  1. Абросимова Ю.С. Показатели Т-имунного ответа организма больных параноидной шизофренией в зависимости от длительности заболевания / В.Б. Вильянов, Ю.С. Абросимова, Н.Б. Захарова, Н.В. Емельянова // Клиническая лабораторная диагностика. – 2005. – № 9. – С. 73.

  2. Абросимова Ю.С. Состояние иммунной толерантности больных параноидной шизофренией в зависимости от длительности заболевания / Ю.С. Абросимова, В.Б. Вильянов, Н.Б. Захарова, Н.В. Емельянова // Материалы XIV съезда психиатров России. – Москва, 2005. – С. 469.

  3. Абросимова Ю.С. Изучение содержания провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у больных приступообразной и непрерывной шизофренией / Ю.С. Абросимова, В.Б. Вильянов, Н.Б. Захарова, Н.В. Емельянова // Материалы Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных». – Москва, 2006. – С. 396

  4. Абросимова Ю.С. Иммунологические нарушения и Fas-зависимый апоптоз при непрерывной и приступообразной шизофрении / Ю.С. Абросимова, В.Б. Вильянов, Н.Б. Захарова, Н.В. Емельянова // Материалы Второй научно-практической конференции психиатров и наркологов Южного Федерального округа. – Ростов-на-Дону, 2006. – С. 6–8.

  5. Абросимова Ю.С. Цитокиновые нарушения и FAS-зависимый апоптоз при непрерывной и приступообразной шизофрении / Ю.С. Абросимова, В.Б. Вильянов, Н.Б. Захарова, Н.В. Емельянова // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины». – Астрахань-Волгоград-Москва, 2006. – С. 93-95.

  6. Abrosimova Y.S. Dealing between some data of immune dysfunctions and Fas-dependent apoptosis with patients suffering from schizophrenia / Y.S. Abrosimova, V.B. Vilianov, N.B. Zaharova, N.V. Emelyanova // Материалы 4-й Международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам». – Москва, 2006. – С. 85.

  7. Абросимова Ю.С. Динамика цитокинового профиля у больных параноидной шизофренией на фоне терапии атипичными нейролептиками / Ю.С. Абросимова // Неврологический вестник. – 2007. – Том. XXXIX. – Вып. 1. – С. 35.

  8. Абросимова Ю.С. Цитокиновый дисбаланс и Fas-зависимый апоптоз при приступообразной и непрерывной шизофрении / Ю.С. Абросимова // Неврологический вестник. – 2007. – Т. XXXIX. – Вып. 3. – С. 23–27.

  9. Abrosimova Y.S. Correlations between some Fas-dependent adoptosis indices and immunological disfunctions in schizophrenic patients / Y.S. Abrosimova // 15th World Congress of the world association for dynamic psychiatry: «What is new in psychiatry and psychotherapy creative dimension in modern treatment». – 2007. – P. 5.

  10. Абросимова Ю.С. Влияние психофармакотерапии на изменение продукции цитокинов у больных параноидной шизофренией / Ю.С. Абросимова, В.Б. Вильянов // Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии. – Томск, 2008. – С. 10–11.

  11. Абросимова Ю.С. Влияние психофармакотерапии на цитокиновый профиль сыворотки крови больных параноидной шизофренией / Ю.С. Абросимова, В.Б.Вильянов // Материалы общероссийской конференции Реализация программы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями 2007-2011». – Москва, 2008. – С. 350–351.

  12. Абросимова Ю.С. Динамика показателей цитокинового звена иммунитета у больных параноидной шизофренией на фоне психофармакотерапии / Ю.С. Абросимова, В.Б. Вильянов // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе РФ». – СПб, 2008. – С. 109.



Список сокращений, использованных в работе


  1. ИНФ – интерферон гамма

  2. ИЛ4 – интерлейкин 4

  3. ФНО – фактор некроза опухоли альфа

  4. sFasL – растворимый фас лиганд

  5. ОБ – синдром острого бреда

  6. ГП – галлюцинаторно-параноидный синдром

  7. ПФ – парафренный синдром

  8. Th1 – T-хелперы первого порядка

  9. Th2 – T-хелперы второго порядка


Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Клинико-терапевтические аспекты дифференцированного применения нейролептиков у больных параноидной шизофренией с учетом показателей цитокинового дисбаланса и апоптоза 14. 00. 18 «Психиатрия» iconКлинико терапевтические аспекты нарушения межполушарной латерализации головного мозга у больных параноидной
Г. В. Козловская и соавт., 1999; Кабанов С. О. с соавт., 2002; Вильянов В. Б., 2003; Вильянов В....
Клинико-терапевтические аспекты дифференцированного применения нейролептиков у больных параноидной шизофренией с учетом показателей цитокинового дисбаланса и апоптоза 14. 00. 18 «Психиатрия» iconКлинико-психофизиологические особенности больных параноидной шизофренией и шизоаффективным расстройством

Клинико-терапевтические аспекты дифференцированного применения нейролептиков у больных параноидной шизофренией с учетом показателей цитокинового дисбаланса и апоптоза 14. 00. 18 «Психиатрия» iconСравнительная оценка влияния антипсихотической фармакотерапии на когнитивные нарушения у больных

Клинико-терапевтические аспекты дифференцированного применения нейролептиков у больных параноидной шизофренией с учетом показателей цитокинового дисбаланса и апоптоза 14. 00. 18 «Психиатрия» icon«Казанский государственный медицинский университет»
Предикторы эффективности применения атипичных нейролептиков при параноидной шизофрении
Клинико-терапевтические аспекты дифференцированного применения нейролептиков у больных параноидной шизофренией с учетом показателей цитокинового дисбаланса и апоптоза 14. 00. 18 «Психиатрия» iconОсобенности взаимодействия клинических, генетических и перинатальных показателей у больных детской

Клинико-терапевтические аспекты дифференцированного применения нейролептиков у больных параноидной шизофренией с учетом показателей цитокинового дисбаланса и апоптоза 14. 00. 18 «Психиатрия» iconСудебно-психиатрический аспект у больных шизофренией, совершивших общественно опасные действия (клинико-социальное,клинико-психопатологическое

Клинико-терапевтические аспекты дифференцированного применения нейролептиков у больных параноидной шизофренией с учетом показателей цитокинового дисбаланса и апоптоза 14. 00. 18 «Психиатрия» iconКлинико-социальные и организационные аспекты помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического

Клинико-терапевтические аспекты дифференцированного применения нейролептиков у больных параноидной шизофренией с учетом показателей цитокинового дисбаланса и апоптоза 14. 00. 18 «Психиатрия» iconКлинико-социальные аспекты помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в

Клинико-терапевтические аспекты дифференцированного применения нейролептиков у больных параноидной шизофренией с учетом показателей цитокинового дисбаланса и апоптоза 14. 00. 18 «Психиатрия» iconКлинико-психопатологическая характеристика девиантного поведения больных шизофренией в период принудительного

Клинико-терапевтические аспекты дифференцированного применения нейролептиков у больных параноидной шизофренией с учетом показателей цитокинового дисбаланса и апоптоза 14. 00. 18 «Психиатрия» iconБровко Виктор Валентинович Клинико-эпидемиологический анализ результатов ортопедического лечения

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы