Интегрированные психотерапевтические подходы при лечении шизофрении у подростков 14. 00. 18 психиатрия
|
|
Скачать 395.36 Kb.
|
УДК 616.895.8-085.851-053.2 На правах рукописиСКЛЯР СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ Интегрированные психотерапевтические подходы при лечении шизофрении у подростков 14.00.18 – психиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 Работа выполнена в Республиканском научно-практическом центре психиатрии, психотерапии и наркологии Министерства здравоохранения Республики Казахстан, г. Алматы.
Защита состоится «27» декабря 2010г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета ОД 09.01.08 при Казахском национальном медицинском университете имени С.Д. Асфендиярова по адресу: 050022, г. Алматы, ул. Амангельды, 88, зал заседаний. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова по адресу: 050012, г. Алматы, ул. Богенбай батыра, 151. Автореферат разослан «26» ноября 2010 года.
Введение Актуальность проблемы Шизофрения - одно из наиболее распространенных психических расстройств, характеризующееся сочетанием продуктивной (галлюцинаторно-бредовой, кататоно-гебефренной, аффективной и др.) и негативной (апатия, абулия, алогия, эмоциональная и социальная отгороженность и др.) симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений (памяти, внимания, мышления и др.) и приводящее к неблагоприятным социальным и экономическим последствиям (В.Н. Краснов, И.Я. Гурович, С.Н. Мосолов, А.Б. Шмуклер, 2006). По данным эпидемиологических исследований распространенность шизофрении в мире оценивается в пределах 0,8-1,0%. Шизофренией страдает 45 млн. чел. в мире, число новых случаев в год 4,5 млн. чел. Количество больных в 1985-2000 гг. увеличилось на 30%, соответственно росту населения планеты (ВОЗ, 2001). По данным отчетности РК за 2008-2009гг отмечается тенденция к повышению первичной заболеваемости шизофренией и шизотипическими бредовыми расстройствами с 11,4 на 100 тыс. подросткового населения в 2003г до 12,2 на 100тыс. подросткового населения («Психиатрическая помощь населению Республики Казахстан за 2008-2009 годы. Статистический сборник»). Одной из центральных причин дезадаптации и инвалидизации при шизофрении является нарушение социальных контактов (А.П. Коцюбинский, 2004; В.Д. Вид, 2008). Применение традиционной медикаментозной терапии приводит к снижению остроты продуктивной и частичному уменьшению негативной симптоматики, но стигматизация пациентов и их родственников ложится тяжелым бременем на всю семью. В последние десятилетия прошедшего столетия интенсивно начала развиваться социальная психиатрия, направленная на изучение роли социальных факторов в возникновении и течении психических заболеваний, а также взаимоотношений больных с их социальным окружением (Д.Е. Мелехов, 1977; Finzen, 1987; T.S. Brugha, 1995; Р.М. Войтенко, 1998; Семке В.Я., 1996: Т.Б. Дмитриева, Б. С. Положий, 1999). В настоящее время установилась прочная тенденция рассматривать проблемы психического заболевания и инвалидности вследствие психического заболевания в контексте ближайшего окружения пациента. Семья определенно является наиболее значимым источником поддержки в достижении успешного социального приспособления и эффективного функционирования больного. Работа с семьей базируется на положении о том, что семейный коммуникативный стиль, стратегии совладания и компетентность в решении проблем имеют прямое отношение к модели «диатез-стресс-уязвимости» или биопсихосоциальной модели при психическом заболевании. Согласно этим моделям, навыки совладания и решения проблем в семье повышают компетентность пациента и его способность противостоять стрессовым воздействиям, тем самым, компенсируя его психобиологическую уязвимость к дистрессу и уменьшая подверженность обострению заболевания (I.W. Eaton, R.L. Weil, 1955; G.W. Brown, I.L. Birley, 1968; Ю.А. Александровский, 1992; Г. Лейтц, 1994; М.М. Кабанов, 1998; А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян, 1999; И.Я. Гурович, Я.А. Сторожакова, 2001). О наличии личностных отклонений у родственников первой и второй степени родства в семьях, имеющих детей больных шизофренией указывается в исследовании К.З. Садуакасовой (2006). Семейная психотерапия достоверно улучшает комплайенс, адаптационные возможности при лечении и реабилитации больных, страдающих шизофренией, эндогенной депрессией (А.В. Голенищенко, 2007; А.В. Солоненко, 2009). По данным Martens L., Addington J., (2001) внутрисемейные факторы могут оказывать, как негативное влияние на течение шизофрении и социальную адаптацию больных при неправильном восприятии болезни и больного родственниками, что способствует очередному рецидиву, так и оказывать санирующее влияние путем формирования социальной поддержки, т.е. формы помощи в преодолении (коппинге) в ответ на требования, предъявляемые окружением индивидууму, что положительно сказывается на адаптации пациента. На роль патологизирующего воспитания в создании условий для хронической фрустрации ребенка и искажении его личностного и физического роста, приводящего в отдельных случаях к формированию либо нервно-психических, либо психосоматических расстройств, обращено внимание в работах Э.Г. Эйдемиллера и В.В. Юстицкиса (2005). О ведущей роли в лечении психических расстройств у детей и оздоровление травмирующей его микросоциальной среды посредством семейной психотерапии указывали отечественные авторы Кудьярова Г.М. и Зальцман Г.И. (2000). Одним из основополагающих внутрисемейных факторов является семейное воспитание, поэтому при лечении психических заболеваний, в частности шизофрении, незаслуженно мало отводится роли семейной психотерапии. Долгие годы существования психиатрии считалось, что больным шизофренией психотерапия не может оказывать должного лечебного воздействия. С 50-х годов прошлого столетия появились работы исследующие роль семьи в происхождении шизофрении (Д. Белл, Д. Джексон, Н. Акерман, М. Боуэн, 1950; Д. Хейли, В. Сатир, Г. Бейтсон, 1952). На территории бывшего советского пространства идею необходимости семейной психотерапии в семьях больных шизофренией стал развивать Э.Г. Эйдемиллер (1989). Имеются теоретические и эмпирические исследования влияния семейных факторов на расстройства аффективного спектра (А.Б. Холмогорова, С.В. Воликова, Е.В. Полкунова, 2005; А.Б. Холмогорова, 2006). О необходимости применения семейной психотерапии при шизофрении указывают работы последних лет (А.П. Коцюбинский, 2004; А.В. Голенищенко, 2007; В.Д. Вид, 2008; А.В. Солоненко, 2009). Данные исследования рассматривают семейную психотерапию в рамках психодинамического подхода, либо делают упор на психосоциальные методы, не объединяя другие подходы семейной терапии. Актуальность данной проблемы обосновывается еще и тем, что в условиях психиатрического стационара не исследовалась роль и значение психотерапии у больных шизофренией подросткового возраста. ^ создание модели интегрированной семейной психотерапии в условиях психиатрического стационара для подростков, страдающих «острой» шизофренией. ^
^ Впервые выявлена взаимосвязь личностных особенностей и стиля воспитания с количеством регоспитализаций и длительностью стационарного лечения у подростков с шизофренией. Впервые определены психотерапевтические мишени при «острой» шизофрении у подростков для проведения интегрированной семейной психотерапии в условиях стационара. Впервые исследована эффективность интегрированной семейной психотерапии при «острой» шизофрении в комплексе с медикаментозной терапией в условиях стационара. Впервые в Республике Казахстан интегрирована модель семейной психотерапии (структурное, стратегическое, трансгенерационное направление) в комплексное стационарное лечение при «острой» шизофрении у подростков. ^
^ Основные положения работы доложены на Республиканской научно-практической конференции с Международным участием «Основные пути решения организации службы психического здоровья на современном этапе», Астана, 2010г; Республиканском семинаре-совещании «Современное состояние и проблемы психиатрической помощи в Республике Казахстан» -19-21 октября 2005 года; на расширенном заседании кафедр: кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии КазНМУ; кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии АГИУВ и Ученого совета Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии. ^ Результаты исследования внедрены в практическую деятельность детско-подростковых психиатрических стационаров г. Алматы. Результаты исследования используются в Казахском национальном медицинском университете им. С.Д. Асфендиярова в учебном процессе на цикле «психиатрия» и на курсах повышения квалификации врачей детских психиатров. ^ Опубликовано 7 печатных работ, из них 3 статьи и 3 тезиса в изданиях, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК (1 статья и 2 тезиса единоличных). ^ Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, основной части, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников, включающего 120 источников, из которых 58 на русском и 62 на иностранных языках. Материал диссертации отражен в 11 таблицах и 21 рисунке. ^ Материалы и методы исследования Диагноз шизофрении устанавливался на основании критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) «Психические и поведенческие расстройства». Исследование психического состояния больных шизофренией включало в себя оценку начальных проявлений, наблюдение в динамике. Проводилась выделение общих и свойственных каждой из форм шизофрении признаков и построения на этой основе анализа внутрисемейных отношений. ^ – роль интегрированной семейной психотерапии, психообразовательного подхода в комплексе со стандартным психофармакологическим лечением в условиях стационара. В соответствии с целью и задачами обследовано 178 человек. Из них основную группу составили 40 пациентов и 60 родителей данных пациентов (40 семей). Контрольную группу составили 78 пациентов. В работе нами использовался термин «острая» шизофрения, который, включает в себя следующие шифры по МКБ 10: F20 - шизофрения, F21 – шизотипическое расстройство, F23.1 – острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении, F25 – шизоаффективное расстройство. ^ В основную и контрольную группу мы включали пациентов: подросткового возраста (14-18 лет), поступающих на стационарное лечение в Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии отделение детско-подростковой психиатрии за период с декабря 2006 года по август 2010 года; с предварительным диагнозом «острая» шизофрения, имеющие в клинической картине при поступлении синдромы психотического уровня. В основную группу включались родители подростков основной группы. В контрольную группу были включены пациенты вышеуказанного отделения с аналогичными диагнозами, с которыми не проводилась семейная психотерапия. Было получено информированное согласие пациента и его родных на участие в обследовании и проведении семейной психотерапии. ^ Исключались пациенты, воспитывающиеся в условиях учреждений социальной защиты (детские дома), в связи с трудностью определения понятия «семьи» для данной группы и невозможностью привлечения родителей к курсу семейной психотерапии. Пациенты, имеющие грубый олигофреноподобный дефект при шизофрении со злокачественным течением, который определялся психологом следующими методиками: определением IQ по Векслеру (69 баллов и ниже) и проективной методикой «Рисунок человека» (результат исследования ниже 15 баллов). Пациенты с диагнозом «пфропфшизофрения», когда шизофрения развивалась на фоне умственной отсталости. Пациенты в возрасте до 14 лет и старше18 лет. Отказов от проведения семейной психотерапии в процессе лечения не было. ^
- «Семейная социограмма» Э.Г. Эйдемиллер, О.В. Черемисина (2002г) в модификации В.В. Пушиной, И.М. Никольской (2007г.). Посредством данной проективной методики графически выявлялось представление «реальной» и «идеальной» семьи родителями и подростками, что позволяло оценить и сравнить понятие «семьи», уровень самооценки, взаимоотношение в семье, а так же готовность к изменениям. - «Модифицированный опросник для идентификации типов акцентуаций характера у подростков» (МПДО), разработчики С.И. Подмазин, Е.И. Сибиль (1996) модификация «Патохарактерологического диагностического опросника для подростков»» Н.Я. Иванова, А.Е. Личко (1995). Применялся с целью выявления личностных особенностей подростков. - «Стандартизированный многофакторный метод исследования личности» (СМИЛ), Л.Н. Собчик (2002), модификация MMPI С. Хатуэя, Дж. Маккинли (1940). Применялся для выявления личностных особенностей (характерологических, акцентуаций, психопатий) родителей. - Опросник «Родителей оценивают дети» (РОД) И. А. Фурманова, А.А. Аладьина, Н.В. Фурмановой, (1999), модификация опросника АСВ, В. Юстицкис, Э.Г. Эйдемиллер (1990, 2000). Использовался для оценки подростком стиля семейного воспитания. - «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ), разработанный В. Юстицкисом и модифицированный Э.Г. Эйдемиллером (1990, 2000). Выявлял наличие патологизирующего семейного воспитания матери и отца по отношению к подростку. - «Генограмма семьи» М. Боуэна.
План исследования учитывал динамику психического состояния подростка, время редукции психотических расстройств и состоял из трех этапов: психообразовательного, диагностического и психотерапевтического (выявление «мишеней» и проведение интегрированной семейной психотерапии), заключительного этапа - тренинга социальных навыков (таблица 1). Таблица 1 - Этапы проведения исследования
Частота психотерапевтических встреч составила в среднем 2 встречи в неделю, всего 15 встреч. Длительность каждого сеанса в среднем 60 минут (от 45 до 90 мин). Все встречи проводились с психотерапевтом и ко-терапевтом – психологом, прошедшим курс семейной психотерапии в Институте интегративной семейной терапии. Использование ко-терапевтической пары позволяет отслеживать переносы и контр-переносы терапевтов и клиентов, что способствует повышению результативности психотерапии. Модель межличностного взаимодействия между ко-терапевтами в терапевтической системе (поддержка, умение выслушать, ведение конструктивного диалога, разрешение проблемных ситуаций), оказывает на семью не только познавательное, но и лечебное воздействие. Оценка патопсихологических особенностей пациента производилась клиническим психологом отделения стандартизированными методиками (IQ по Векслеру, «4 лишний», исследование ассоциативного ряда, памяти, внимания, «рисунок человека»). Как видно из таблицы 1 в нашем исследовании на первых трех этапах психотерапевтическая работа проводилась с родителями, 4-ый этап проводился раздельно с родителями и подростком, 5-ый и 6-ой этапы проводились совместно с родителями и пациентом. ^ В исследуемых семьях основной и контрольной группы преобладали сыновья, соответственно 23 (57,5%) и 49 (62,5%), что соотносится с данными различных авторов о преобладании шизофрении в подростковом возрасте у лиц мужского пола. Возраст первого поступления в основной и контрольной группе составил соответственно 15,8 и 13,9 лет. Подростки в 76% являлись учащимися школ, в 16% - студентами, в 8% не обучались на момент обследования в силу различных причин. В обеих группах преобладали полные семьи: в основной – 24 (60%), в контрольной 48 (62,5%). Распада семей на момент обследования, связанных с болезнью подростка не было. В неполных семьях, как правило, развод произошел либо на ранних сроках беременности нашим пациентом, либо чаще в первые три года его жизни. В обеих группах преобладали городские жители (75% и 69% соответственно), что, скорее всего, говорит не об истинной картине заболеваемости в зависимости от места проживания (город-село), а о более ранних сроках выявления и большей доступности психиатрической помощи в условиях города. Распределение диагнозов в основной группе, согласно МКБ-10 на момент выписки из отделения составило: 15 подростков (40,54%) - шизофрения, и в порядке убывания – шизотипическое и шизоаффективное расстройство по 6 подростков (16,22% соотвественно), острые и преходящие психотические расстройства 5 подростков (13,51%), другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга 5 подростков (13,51%) (рисунок 1).  Рисунок 1 – Распределение диагнозов в основной группе При диагнозе шизофрения (F20) преобладала недифференцированная форма (59%), что вероятнее всего связано с синдромальным полиморфизмом при шизофрении у подростков. На втором месте параноидная шизофрения (27%). В меньшем количестве случаев встречалась кататоническая (7%) и гебефреническая (7%) шизофрения. ^ Психотерапевтические мишени по данным обследования «Семейная социограмма». При интерпретации проективного схематического изображения по четырем критериям (количество членов в реальной и идеальной семье, размер изображения, расположение в пространстве, дистанция между изображенными членами семьи) мы получили данные о семейной структуре и взаимодействии между членами семьи у пациентов страдающих шизофренией. В психотерапевтической работе тест «Семейная социограмма» позволяет за очень короткое время наглядно показать для каждого члена семьи картину их взаимодействия, сравнить их и обсудить. Малая дифференцированность «Я», неудовлетворенная потребность в эмоционально-близких контактах, искажение самооценки, наличие высокой симбиотической связи в детско-родительской подсистеме, жесткость и размытость границ между подсистемами, ригидность к изменениям – все эти признаки были присущи более чем половине исследуемых семей, что оказывало тормозящее влияние на процесс комплайенса и закрепления положительной динамики после выписки. Соответственно эти признаки были расценены нами, как терапевтические мишени при проведении интегрированной семейной психотерапии. ^ По средним значениям шкал модифицированного опросника для идентификации типов акцентуаций характера у девочек-подростков диагностирован смешанный лабильно-демонстративный тип (рисунок 1).  Рисунок 1 - Результаты «Модифицированного опросника для идентификации типов акцентуаций характера у подростков» (средние значения) У мальчиков подростков по средним значениям шкал акцентуации не выявлено, но при этом имеется тенденция к близости значений, характерных для смешанного демонстративно-неустойчивого типа акцентуации. При исследовании личностных особенностей родителей подростков, страдающих психотическими расстройствами с помощью СМИЛ были выделены следующие особенности. По усредненному профилю значения по всем 10 шкалам находятся в диапазоне выраженных характерологических черт личности. Пики значений по шкалам в порядке убывания распределились следующим образом: Pd4 – психопатии (импульсивности), Нs1 – ипохондрии (невротического сверхконтроля) и Sc8 – шизофрении (индивидуалистичности), D2 – депрессии (пессимистичности). Были выявленны гендерные особенности в усредненном профиле отцов и матерей. Так у отцов выявлен пик по шкале Нs1 – ипохондрии (невротического сверхконтроля), который попадает в диапазон значений, соответствующих акцентуированным чертам личности. Остальные пики: D2 – депрессии (пессимистичности), Pd4 – психопатии (импульсивности), Sc8 – шизофрении (индивидуалистичности) находятся в границах выраженных характерологических особенностей. У матерей ведущий пик по шкале Pd4 – психопатии (импульсивности) является акцентуированной чертой. Другие пики: Sc8 – шизофрении (индивидуалистичности), D2 – депрессии (пессимистичности), Mf5 – женственности-мужественности расположены в пределах выраженных характерологических черт личности (рисунок 3).  Рисунок 3 - Профиль «Стандартизированного многофакторного метода исследования личности» матерей и отцов (усредненные значения) Таким образом, проведенные исследования позволили выявить мишени для психотерапевтического вмешательства индивидуально с каждым родителем. Согласно усредненному личностному профилю мишенью для отцов был ипохондрический радикал, в то время как для матерей – импульсивность в структуре акцентуации личности. ^ По данным результатов опросника АСВ диагностического значения достигают показатели матерей по шкале «Минимальность санкций» - (обозначение С-). Согласно интерпретации такие родители склонны обходиться без наказаний или применять их крайне редко. Они уповают на поощрения, сомневаются в результативности любых наказаний. У отцов превышения и совпадения с диагностическими значениями не были выявлены. При этом, несмотря на низкое значение (не достигающего патологии), в 12 из 20 шкал (Г-, У+, Т+, З+, З-, З-, С+, Н+, ПДК+, ВН+, НРЧ+, ВК+) значения идентичны у обоих родителей. В остальных 8 шкалах (Г+, У-, Т-, С-, РРЧ, ФУ, ПНК, ПЖК) кривые средних значений обоих родителей не разнятся более чем на 1 бал, что возможно указывает на общие тенденции в стиле воспитания. У матерей отмечается близость к диагностическим значениям в разницу 1 бал по следующим шкалам – Г+, Т-, З+, З-, ПЖК. А у отцов – З+, З-, С-, ФУ (рисунок 4).  Рисунок 4 - Результаты АСВ родителей (средние значения) Таким образом, при анализе результатов данного теста была выявлена мишень патологизирующего воспитания по типу «потворствующая гиперпротекция». При изучение полученных данных по опроснику РОД выявлено что, у подростков обоих полов результаты превышают или достигают диагностическое значение по шкалам Г+, У+, З-, и у дочерей дополнительно шкала С-, что соответствует стилю воспитания по типу «потворствующая гиперпротекция». При данном стиле воспитания подросток находится в центре внимания семьи, которая стремится к максимальному удовлетворению его потребностей. Этот тип воспитания содействует развитию демонстративных (истероидных по Личко) и гипертимных черт характера у ребенка (рисунок 5).  Рисунок 5 - Результаты РОД подростков (средние значения) Данные РОД соотносятся результатами значений модифицированного опросника для идентификации типов акцентуаций характера, где у девочек-подростков диагностирован смешанный лабильно-демонстративный (лабильно-истероидный по Личко) тип. У мальчиков подростков по средним значениям шкал акцентуации не выявлено, но при этом имеется тенденция к близости значений, характерных для смешанного демонстративно-неустойчивого (истероидно-неустойчивого по Личко) типа акцентуации (Рисунок 6).  Рисунок 6 - Результаты МПДО подростков (средние значения) При сопоставлении усредненного профиля родителей по данным АСВ можно отметить близость к диагностическим значениям по шкалам – Г+, Т-, З+, З-, С-, ФУ, что так же соответствует стилю воспитания по типу «Потворствующей гиперпротекции» и «Доминирующей гиперпротекции», где подросток также находится в центре внимания родителей, которые отдают ему много сил и времени, но в то же время лишают его самостоятельности, ставя многочисленные ограничения и запреты (рисунок 7).  Рисунок 7 - Усредненные профили АСВ родителей и РОД подростков Данные АСВ, РОД, МПДО подтверждают влияние патологизирующего воспитания на формирование акцентуированных личностных особенностей у подростков с «острой» шизофренией. Учитывая высокую вероятность установочного отношения к тестированию со стороны родителей, а так же сопоставление вышеописанных результатов РОД и МПДО, можно предположить о заниженных значениях результатов при ответах родителей, что обсуждалось с ними при проведении семейной психотерапии. Изменение стиля патологизирующего семейного воспитания являлось одной из основных терапевтических мишеней в работе с семьями. При осознанном уменьшении фрустрирующих компонентов воспитания со стороны родителей, улучшался семейный микроклимат, что приводило к снижению вероятности обострения заболевания у подростков. ^ В процессе обследования нами на первом этапе проводилось информирование родственников, а в последующем и пациентов (по выходу острого состояния) о болезни в рамках модели стресс-диатеза с целью признания факта наличия психического заболевания в семье (поддержка, информирование о болезни, работа с сопротивлением, снятие вины за болезнь). На втором этапе при обсуждении результатов обследования (социограмма – структурная; АСВ, РОД, СМИЛ, МПДО – стратегическая семейная психотерапия) совместно с подростками и их родителями выявлялись стрессоры, предшествующие началу заболевания; обсуждались возможные стрессоры в будущем, которые могут привести к обострению. На заключительном третьем этапе проводилось планирование и создание стратегии по предотвращению стрессоров и решению проблемных ситуаций в семье, закрепляющиеся выполнением генограммы в рамках трансгенерационной семейной терапии. ^ Как видно из ниже приведенного рисунка большее число повторных поступлений было при параноидной форме шизофрении, на втором месте – шизотипическое и шизоаффективное расстройства (рисунок 8).  Рисунок 8 - Количество госпитализаций Ведущими синдромами в исследованной группе пациентов были при шизофрении были согласно глоссарию А.Е. Личко психотические (параноидный, галлюцинаторный, синдром философической интоксикации), процентное соотношение которых при выписке значительно снизилось. В меньшей степени произошло снижение кататонических и неврозоподобных симптомов. Нарастание снижения когнитивной активности и психопатоподобные симптомы напротив, увеличились к выписке, что указывает на закономерность смены синдромов – продуктивная симптоматика заменяется негативной и психопатоподобой симптоматикой (рисунок 9).  Рисунок 9 - Клиническая динамика синдромов при шизофрении (поступление и выписка) При острых и преходящих психотических расстройствах преобладали в большей степени психопатоподобные расстройства, которые уменьшились при выписке почти в два раза. В меньшей степени встречались психотические и другие синдромы, которые при выписке редуцировались (рисунок 10).  Рисунок 10 - Ведущие синдромы при острых и преходящих психических расстройствах (поступление и выписка) При шизоаффективных расстройствах преобладали психотические синдромы. Их число при выписке практически нивелировалось, как и кататонических синдромов. При этом значительно возросло число неврозоподобной, психопатоподобной симптоматики. Появилось, отсутствующее при поступлении снижение когнитивной активности. Отдельную группу составили пациенты с первичным поступлением в стационар, которым для снижения стигматизации и с реабилитационной целью был выставлен диагноз по МКБ-10 «Органическое шизофреноподобное расстройство» - 6 (14%). В динамике психотические и кататонические расстройства при них практически исчезли с переходом в синдромы снижения когнитивной активности (в 3 раза), и превалирования психопатоподобных расстройств. При этом количество неврозоподобных синдромов не изменилось. Таким образом, выделенные клинические синдромы соответствовали нозологическим категориям и сменялись согласно синдромокинезу в рамках выявленных форм течения шизофренического процесса. ^ Среднее арифметическое число количества дней при каждой госпитализации не выявило статистически достоверной разницы. Диапазон срока госпитализации находился в пределах 57-66,5 дней в среднем для обеих групп на период первых трех госпитализаций. При этом отмечена тенденция к увеличению срока повторных госпитализаций в контрольной группе (с 63 дней при первой до 91 дня при девятой госпитализации по счету), при имеющейся тенденции уменьшения срока госпитализации в основной группе (с 65,6 до 57 дней). Полученные данные свидетельствуют о благотворном воздействии комплексной терапии с интегрированием психотерапии на стабилизацию эндогенного процесса в результате увеличения адаптивных возможностей пациента и его ближайшего окружения (таблица 2). Таблица - 2 Количество койко/дней при госпитализации
Количество дней между повторными госпитализациями в обеих группах имеют неуклонную тенденцию к снижению – каждая следующая госпитализация происходит через меньшее количество дней. Но при этом, она в 2 раза меньше в основной группе. Данный факт можно расценить как результат проведенной семейной психотерапии в части более раннего распознавания признаков обострения заболевания и своевременного обращения к психиатру в основной группе. В результате это привело к отсутствию необходимости госпитализации после 3-ей по счету в основной группе и повторности госпитализаций до 9 раз в контрольной группе (таблица ). Таблица - 3 Количество дней между госпитализациями
Для исследования возможных отличий по режиму лечебных отпусков нами взяты цифры средней длительности лечебных отпусков (в днях) и количество (сколько раз) лечебных отпусков. Статистически достоверной разницей отмечены различия между основной и контрольной группой при первой госпитализации, т.е. при проведении комплексной терапии общее количество календарных дней лечебных отпусков превышает контрольную группу (9,8-5). Данная тенденция сохраняется и при 2-ой (7,6-5,9), 3-ей (7-5,6) госпитализациях, но она менее статистически достоверна (таблица 4). Таблица - 4 Лечебный отпуск (общее кол-во календарных дней)
Статистически достоверна разница между средним количеством отпусков в основной и контрольной группе. В основной группе она в 2 раза превышает показатели контрольной группы – что можно расценить, как более лучшую адаптацию пациентов и возможности более ранних сроков начала режима лечебных отпусков в основной группе (таблица 5). Таблица 5 - Лечебный отпуск (кол-во отпусков)
Таким образом, эффективность разработанной интегрированной модели семейной психотерапии показана на примере: числа уменьшения повторных госпитализаций; уменьшения количества сроков стационарного лечения; удлинения межгоспитального периода; возможности ранней адаптации к внебольничным условиям. Заключение Выводы: 1. Проведенное нами исследование выявило преобладание недифференцированной формы шизофрении (шизоидные черты, кататонические синдромы и синдром бредоподобного фантазирования), что свидетельствует о полиморфизме подростковой шизофрении. Наиболее частым синдромом в исследуемой группе при поступлении были параноидные и галлюцинаторно-параноидные синдромы, депрессивный синдром; при выписке преобладали психопатоподобные синдромы (шизоидные черты характера, инфантилизм). Число повторных поступлений в исследуемой группе значительно преобладало при диагнозе параноидной формы шизофрении, что является неблагоприятным фактором при проведении психотерапии и требует дополнительных методов социальной реабилитации. 2. Данные исследований личностных особенностей пациентов и их родителей подтверждают влияние патологизирующего воспитания на формирование акцентуированных личностных особенностей у подростков, с выставленным диагнозом шизофрения при поступлении. Так преобладал тип патологизирующего воспитания по типу «Потворствующей гиперпротекции» и «Доминирующей гиперпротекции», что соотносилось с личностными особенностями родителей и формирующихся патологических черт характера у подростков (циклоидный, лабильный, демонстративный типы). У лиц с данными типами повторность поступления при отсутствии семейной интегрированной психотерапии увеличивалась более, чем в 2 раза. С учетом полученных данных терапевтическими мишенями определены – осознание болезни пациентом и его родителями, снижение фрустрирующего фактора вины родителей (посредством техники генограммы), формирование терапевтического альянса и мотивации к изменениям, преобразование патологизируещего стиля воспитания со стороны родителей с учетом индивидуальных личностных особенностей (выявляемых предложенными апробированными методиками социограмма, АСВ, РОД, ММРI, МПДО). 3. Наиболее прогностически значимыми аномальными психосоциальными условиями являются: родительская гиперопека, ситуация воспитания в аномальной семье, конфликтные отношения между взрослыми в семье, психическое расстройство и отклонение у родителей, конфликтные отношения со сверстниками. Проведение интегрированной семейной психотерапии (структурная, стратегическая, трансгенерационная) с учетом клинических форм, выявленных сопутствующих аномальных психосоциальных условий значительно снижает частоту повторных госпитализаций, по сравнению с контрольной группой. Осознание проблемы болезни подростка наименее выражены у лиц мужского пола, что требует более длительной психотерапевтической работы и обязательного привлечения в семейную психотерапию отцов и подростков мужского пола. 4. Интегрированная семейная психотерапия (структурная, стратегическая, трансгенерационная) является эффективным методом в комплексной терапии шизофрении у подростков не только в условиях психиатрического стационара, но и на уровне амбулаторной помощи данной категории пациентов. При наличии малой ориентированности психиатров на проведение семейной психотерапии в условиях острого психиатрического стационара, разработанная интегрированная модель семейной психотерапии может служить средством оптимизации лечения шизофрении у подростков в условиях стационара. Эффективность разработанной интегрированной модели семейной психотерапии показана: на примере числа уменьшения регоспитализаций; уменьшения количества койко/дней; удлинения срока ремиссии; возможности ранней адаптации к внебольничным условиям. ^
^
Skljar Sergey "Integrated psychotherapeutic approaches in the treatment of schizophrenia in adolescents” 14.00.18 – Psychiatry Dissertation for the degree of Candidate of Medical Sciences Summary The purpose of the study Creating a model of integrated family therapy in a psychiatric hospital for adolescents suffering from "acute" schizophrenia. The object of study Patients of children-adolescent psychiatry department with a diagnosis of "acute" schizophrenia and their parents. Subject of study The role of integrated family therapy in combination with standard psychopharmacological treatment in a hospital environment. 178 people were examined. Of these, a core group consisted of 40 patients and 60 parents of these patients (40 families) of children and adolescent psychiatry department of the Republican Research Centre of Psychiatry, Psychotherapy and Narcology. The control group consisted of 78 patients of the hospital. The plan of the study took into account the dynamics of the mental state of a teenager, the reduction time of psychotic disorders, and consisted of three phases: psycho-learning, diagnostic and psychotherapeutic (identification of "targets" and an integrated family therapy), the final phase (training of social skills). Methods and research tools Clinic-psychopathological method; catamnesis method; pathopsychological and psychological methods ("Family sociogram", "A modified questionnaire to identify the types of character accentuations in adolescents", " Standardized multifactor method of personality exploring”, ”Parents appreciating children”," The analysis of family relationships "," Genogram of the family "), a psychotherapeutic method of influence (structural, strategic, transgenerational family therapy), statistical and mathematical methods for processing material. The practical value of work. The obtained results clarify the therapeutic targets in dealing with patients suffering from "acute" schizophrenia and their family environment. Identified target can develop a plan for an integrated family therapy, which takes into account the individual characteristics of the teenager patient's family, which contributes to improving the quality of comprehensive treatment. Results of the study are introduced practical activity of doctors of children-adolescent psychiatry department of RRCPPN and children department of SLCPD of the city of Almaty. Conclusion 1. The most common syndrome in the study group at admission were paranoid and hallucinatory-paranoid syndromes, depressive syndrome; at discharge, there dominated psychopathic syndromes (schizoid personality traits, infantilism). 2. Targets of an integrated family therapy were identified: realization of the disease by the patient and his parents, formation of therapeutic alliance and motivation to change (psycho-learning and structural approaches), the transformation psychopatologic parenting style of parents with regard to individual personal characteristics (strategic approach), a decrease of frustrating factor of guilt parents (transgenerational approach). 3. The following factors influencing the effectiveness of integrated family therapy were identified: abnormal psychosocial conditions (overprotective parent, the situation of education in an abnormal family, conflicting relations between adults in the family, mental disorder, and rejection of parents, conflictual relationships with peers), realization of the teenagers disease problem, personality deviation (accentuation, psychopathic traits) of parents and patients, “leading to the pathology” parenting style (overprotective parent), the presence of paranoid schizophrenia. 4. The integration of different directions of family therapy (structural, strategic, transgenerational) allows to consider macrosotial, family, personal and interpersonal factors as a system and can serve as a tool for optimizing the treatment of schizophrenia in adolescents in a hospital environment. Effectiveness is proved by the example of reducing rehospitalization; reduce the number of hospital days, lengthening the period of remission, the possibility of an early adaptation to the outerhospital environment. Скляр Сергей Владимирұлы «Жасөспірімдер шизофрениясын емдеу незіндегі интегрирленген психотерапиялық әдістер» 14.00.18 – психиатрия Медицина ғылымдарының кандитаты дәрежесіне ізденкшінің диссертациясы. ^ «Жедел» шизофрениямен ауыратын, психиатриялық стационардағы жасөспірімдерге интегрирленген отбасылық психотерапия үлгісін жасау. ^ Балалар –жасөспірімдер психиатрия бөлімшесіндегі «жедел» шизофрения диагнозы бар науқастар және олардың ата-аналары. Зерттеу құралы: Стационар жағдайында психообразовательный недең бар психофармакологиялық стандартты кешенді емдеу, интегрирленген отбасылық психотерапияның ролі. 178 адам зерттелді. Негізгі топ РҒПОППН балалар-жасөспірімдер бөлімшесіндегі 40 науқаспен және олардың 60 ата-аналары құрады. Бақылау тобын жоғарында көрсетілген стационардан 78 науқас құрады. Біздің тарапымыздан зерттеу жүргізілү үшін жоспар құрастырылды, жасөспірімнің психикалық жағдайының динамикасын ескеру, психиакалық бұзылыстардың редукция уақыт шашасы, психообразовательный недең, келесі диагностикалық кезеқ отбасылық психотерапиясында «мишеней» анықтау мақсатымен және интегрирленген отбасылық психотерапия жүргізу кезеңі. ^ Клинико-психопатологиялық әдіс; катамнестиялық әдіс; патопсихологиялық және психологиялық әдіс («Отбасылық социограмма», «Жасөспірімдердегі акцентуациялық мінезді типтерді талдау үшін модификациялық сурастыру», «Тұлғаны стандартизацияланған көп факторлы әдіспен зерттеу», «Баланың ата-ананы бағалауы», «Отбасылық қарым-қатынас анализі», «Отбасылық генограмма»); психотерапиялық әсер әдіс (психообразовательный, интегрирленген отбасылық психотерапиясының- (жолдары)-жүйелі, құрылымды, стратегиялық, трансгенерациялық жолдары рамкасында); материалдарды өңдеуның статистикалық және математикалық әдісі. ^
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям