Антипсихотик и второго поколения в лечении шизофрении и близких к ней расстройств
|
|
Скачать 88.17 Kb.
|
|
Антипсихотик и второго поколения в лечении шизофрении и близких к ней расстройств О.А. Скугаревский, М.М. Скугаревская, С.Л. Мельгуй, Д.В. Подручный, В.Н.Склема, С.Л. Сакович, Ю.И.Шабанова УО «Белорусский государственный медицинский университет» ГУ «Республиканская клиническая психиатрическая больница» После внедрения в клиническую практику в 1952 году хлорпромазина, длительное время существовало убеждение, что терапевтический эффект нейролептиков тесно взаимосвязан с экстрапирамидными побочными эффектами. Однако создание в 1973 году клозапина опровергло это утверждение. Он зарекомендовал себя как препарат с хорошей антипсихотической активностью в отсутствие экстрапирамидных расстройств. К сожалению, в настоящее время применение клозапина ограничено из-за риска развития агранулоцитоза и основным показанием к назначению является резистентная к лечению шизофрения. Попытки разработки препаратов, близких по действию к клозапину, оказались успешными и в настоящее время имеется достаточно широкий спектр антипсихотиков второго поколения (или атипичных нейролептиков). Сюда относятся: рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипразидон, сертиндол, амисульприд, зотепин, арипипразол и др. В Республике Беларусь в настоящее время наряду с клозапином (азалептин) зарегистрированы два из них – рисперидон (рисполепт) и оланзапин (олеанз). Основными особенностями атипичных антипсихотиков по сравнению с типичными являются следующие (Bridler R., Umbricht D., 2003) [3]:
Низкий риск развития экстрапирамидных расстройств, ведущий к улучшению комплаенса, уменьшению внешних проявлений болезни и риска стигматизации, лучший эффект в отношении негативной симптоматики и когнитивных нарушений обеспечивают по мнению ряда авторов необходимость использования атипичных антипсихотиков как препаратов первоочередного выбора в лечении шизофрении [5, 9]. В то же время по мнению Davis J. С соавторами (2003 г.), группа атипичных антипсихотиков неоднородна. Некоторые из них (клозапин, оланзапин, рисперидон и амисульприд) показали большую эффективность, чем антипсихотики первого поколения, другие же не выявили таких преимуществ [5]. Учитывая, что оланзапин лишь недавно стал доступен на отечественном фармацевтическом рынке, целью данной статьи было обобщение опыта его применения на основании литературных данных и собственных пилотных (предварительных) исследований. Оланзапин относится к группе тиенобензодиазепинов и по своей химической структуре близок клозапину. Он является антагонистом серотониновых и в меньшей степени дофаминовых рецепторов (обладает высоким индексом 5HT2/D2, 50:1) и имеет относительно низкий уровень аффинитета к холинергическим, мускариновым и α–адренергическим рецепторам. Данные, характеризующие особенности клинического действия и побочных эффектов оланзапина, рисполепта и клозапина представлены в таблице 1 [3]. Таблица 1. ^
Таким образом, оланзапин является препаратом с выраженным антипсихотическим действием, его эффективность в отношении позитивной симптоматики сопоставима с типичными антипсихитиками [3, 7, 9]. Кроме того, оланзапин эффективен в отношении негативной симптоматики, в первую очередь в отношении вторичных негативных симптомов (следствие продуктивной психопатологической симптоматики, побочных эффектов фармакотерапии (паркинсонизм), депрессивных симптомов и социальной гипостимуляции). Воздействие на первичные негативные симптомы (присущие самому заболеванию, как правило стабильные во времени) выражено в несколько меньшей степени, однако также является клинически значимым. Эффект оланзапина лучше такового у традиционных антипсихотиков при постоянном приеме в предотвращении обострений у больных шизофренией [8]. Нейрокогнитивный дефицит в настоящее время рассматривается как один из основных компонентов шизофренического процесса, последствия этого дефекта оказывают большее влияние на снижение качества функционирования пациента, чем другие симптомы болезни [2]. Атипичные антипсихотики оказались эффективнее типичных в коррекции когнитивных нарушений, при условном пересчете в широко используемые IQ-единицы шкалы Векслера это составляет 8-9 единиц [2]. При этом различные препараты оказывают влияние на разные функции. Так, оланзапин увеличивает скорость обработки информации, улучшает внимание, организацию исполнительских и перцептивных процессов. Именно эти показатели наиболее существенно коррелируют с негативной симптоматикой. В то же время рисперидон в большей степени влияет на декларативное обучение и память, а клозапин– на выполнение простых моторных функций, плавность речи. Следует отметить, что помимо шизофрении показанием к назначению оланзапина является также биполярное аффективное расстройство. Согласно рекомендациям Британской формулярной системы оланзапин является препаратом выбора в лечении маниакальных состояний [1]. Кроме того, есть исследования, подтверждающие эффективность использования оланзапина при аутизме, обсессивно-компульсивном расстройстве, личностных расстройствах, синдроме Туретта и др. [6]. При подборе дозы оланзапина следует помнить о практически линейной зависимости между повышением дозы и увеличением клинической эффективности, что позволяет в ряде случаев превышать дозу 20 мг/сут [4]. По мнению Citrome L. и Volavka J. (2002) в острых состояниях бывает полезно быстрое наращивание дозы (первые два дня 20 мг/сут, затем по мере необходимости по 10 мг/сут до максимальной дозы 40 мг/сут. При этом на фоне более высокой эффективности, чем при традиционных дозах, не было выявлено большего количества побочных эффектов [4]. Уровень доз, на которых развиваются экстрапирамидные побочные эффекты у большинства пациентов выше клинически эффективных дозировок. У мужчин, как правило, требуются более высокие дозы оланзапина для достижения пороговой концентрации в крови, чем у женщин. Курение способствует ускоренному выведению оланзапина из организма. Среди побочных эффектов наиболее существенными считаются повышение массы тела (3,3-3,7 кг за 10 недель), хотя оно ниже такового у клозапина, сопоставимо с хлорпромазином; седация, снижение толерантности к глюкозе [3]. На базе Республиканской клинической психиатрической больницы нами было проведено исследование эффективности применения оланзапина у пациентов с шизофренией и близкими расстройствами. Исследование было открытым, несравнительным, проспективным. В исследование включались пациенты мужского и женского пола в возрасте от 16 до 60 лет с диагнозами шизофрении и близких к ней расстройств, находящиеся на стационарном лечении. Критериями исключения был отказ пациента от участия в исследовании или приема препарата. Динамика состояния пациентов оценивалась по шкале позитивных и негативных симптомов (PANSS) каждые 2 недели, по шкале общего клинического впечатления (CGI) еженедельно. Наличие и выраженность побочных эффектов оценивались по скандинавской шкале побочных эффектов (UKU, версия для врача). Статистическая обработка полученного материала проводилась с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Всего в исследование было включено 26 пациентов. Средний возраст составил 32±2,42 лет. Средняя продолжительность заболевания 4,2±0,85 лет. Мужчин было 14 человек, женщин - 12. Оланзапин назначался начиная с 5 – 10 мг/сут, средняя доза составила 12,6±0,71, максимальная доза – 20 мг/сут. Проводилась монотерапия оланзапином (Олеанз,”Sun Pharmaceutical Ind. Ltd”), в ряде случаев допускалось кратковременное назначение бензодиазепинов. Диагнозы распределены следующим образом: шизофрения – 14 человек (54%), острое полиморфное психотическое расстройство 3 человека (11%), шизоаффективное расстройство 3 человека (11%), хроническое бредовое расстройство 2 человека (8%), шизотипическое расстройство 2 человека (8%), острое бредовое расстройство 2 человека (8%). Следует отметить, что оланзапин назначался пациентам, ранее получавшим другие антипсихотики, при этом у них отмечалась либо плохая переносимость как традиционных нейролептиков, так и имеющихся на рынке атипичных (11 человек, (42%)) либо недостаточная эффективность проводимой ранее фармакотерапии. Таким образом, исследуемый контингент можно условно описать как «проблемный». В процессе лечения улучшение отмечалось у 24 пациентов (92,4%), ухудшение у 1 пациента (3,8%), состояние осталось без изменений у 1 пациента (3,8%). Динамика показателей по шкале общего клинического впечатления представлена на рисунке 1.  ^ Как видно из рисунка 1 уже на первой неделе приема отмечалось улучшение по шкале общего клинического впечатления. За время лечения у 14 пациентов отмечалось выраженное улучшение, у 10 – минимальное улучшение, что, тем не менее, позволило перевести пациентов на амбулаторное лечение. По показателям шкалы PANSS также наблюдалась положительная динамика. Снижение суммарного показателя более чем на 50% отмечалось примерно у четверти пациентов (6 человек). Динамика суммарного показателя шкалы PANSS представлена на рисунке 2.  ^ В процессе лечения происходила редукция как позитивной, так и негативной симптоматики (p<0,01). Скорость редукции позитивных симптомов была выше скорости редукции негативных симптомов (рисунок 3).  ^ Оланзапин хорошо переносился пациентами. Побочные эффекты в процессе лечения отмечались редко, к ним можно отнести вялость/ повышенную утомляемость (1 человек), сонливость/ седацию (2 человека), увеличение массы тела (1 человек), экстрапирамидные нарушения в виде акатизии, мышечной ригидности, гипокинезии (1 человек). У пациента с экстрапирамидными нарушениями оланзапин был отменен. У других пациентов прием оланзапина не приводил к развитию побочных эффектов, корректоры экстрапирамидных расстройств не получал ни один пациент. Таким образом, расширение спектра доступных современных антипсихотиков является обоснованным и ожидаемым. Появление нового антипсихотиков второго поколения , оланзапина, расширяет возможности подбора оптимального лечения для многих больных, в том числе и впервые заболевших. У пациентов, ранее плохо реагирующих на другие антипсихотики, в том числе и атипичные, с помощью оланзапина удалось добиться существенного клинического улучшения при минимальной выраженности побочных эффектов. Литература
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям