Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж - 2010

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава).

^ Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Минаков Эдуард Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Зуйкова Анна Александровна

доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов Сергей Иванович

^ Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «14» сентября 2010 года в 12.00 в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава.

Автореферат разослан «____» _________ 2010 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета Будневский А.В.

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

В современной терапии сердечно-сосудистые заболевания и аффективные расстройства представляют собой важную медицинскую и социальную проблему. Эксперты ВОЗ охарактеризовали ишемическую болезнь сердца (ИБС) и тревожно-депрессивные расстройства как «пандемии XXI века». Сочетание сердечно-сосудистых заболеваний и аффективной патологии является достаточно известным в клинической практике фактом и подтверждено многими популяционными исследованиями. Многими авторами показано влияние тревожно-депрессивных расстройств на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность в общей популяции, также как и влияние этой патологии на качество жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [Чазов Е.И., 2001; Садулаева И.А., 2001; Нестерова Е.А., 2002; Оганов Р.Г., 2004; Карпов Ю.А., 2004; Чазов Е.И., 2005; Оганов Р.Г., 2005; Potts S.G. et al., 1995; Shapiro P.A. et al., 1997; Kubansky L., Kawachi I., Weiss S.T. et al., 1998; Кoenig H.G., 1998; Spertus J.A. et al., 2000].

По мнению Е.И. Чазова и соавторов, терапия пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями с сопутствующей аффективной патологией без применения психотропных средств недостаточно эффективна и не может быть признана рациональной, а факт верной диагностики тревожно-депрессивных расстройств и рациональной их коррекции у пациента с соматической патологией может определять успешность всей терапии основного заболевания [Чазов Е.И., 2005; Васюк Ю.А., 2006; Koenig H.G., 1998].

Современная ситуация в области терапии тревожно-депрессивных расстройств, характеризуется все увеличивающимся набором лекарственных средств, что с одной стороны расширяет возможности выбора препарата, с другой же – свидетельствует о сохраняющихся сложностях достижения желательного терапевтического результата вследствие отсутствия ясных и четких указаний по применению этих препаратов у пациентов с соматическими заболеваниями.

А так как медицинская помощь пациентам с коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами оказывается в учреждениях общесоматической сети и преимущественно интернистами (терапевтами, кардиологами, врачами общей практики), методика психофармакотерапии должна быть максимально простой [Смулевич А.Б., 2000; Бевз И.А., 2000; Козырев В.Н., 2000; Краснов В.Н., 2000; Краснов В.Н., 2002; Незнамов Г.Г., 2003; Falcao L.M., 2001].

Таким образом, с целью повышения эффективности терапии социально значимых сердечно-сосудистых заболеваний очевидным представляется необходимость усовершенствования комплексных схем лечения больных ишемической болезнью сердца и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами.

^ Цель исследования

Повышение эффективности терапии больных ишемической болезнью сердца и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами.

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели исследования предусматривалось решение следующих задач.

1. Изучить частоту встречаемости тревожно-депрессивных расстройств у больных ишемической болезнью сердца (стабильной стенокардией напряжения).

2. Оценить качество жизни пациентов с ишемической болезнью сердца при наличии коморбидных тревожно-депрессивных расстройств и степень влияния преобладающего клинического компонента аффективной патологии на показатели качества жизни пациентов с ишемической болезнью сердца.

3. Оценить эффективность комплексной терапии больных ишемической болезнью сердца и тревожно-депрессивными расстройствами с включением психотропных средств: афобазола - в случае более выраженного тревожного компонента и пиразидола - в случае преобладания депрессивного компонента в структуре аффективных расстройств и изучить влияние афобазола и пиразидола на клиническое состояние, морфофункциональные параметры сердца, гемодинамические показатели, выраженность аффективной симптоматики и качество жизни пациентов с ишемической болезнью сердца и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами.

4. Оценить отдаленные результаты терапии больных ишемической болезнью сердца и тревожно-депрессивными расстройствами с включением психотропных средств и без таковых.

5. Изучить динамику аффективной симптоматики у пациентов с ишемической болезнью сердца и тревожно-депрессивными расстройствами после окончания курса приема психотропных средств.

6. Разработать способ объективной оценки выраженности аффективной симптоматики, дифференциальной диагностики преобладания тревожного или депрессивного компонента в структуре расстройств и контроля эффективности терапии тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ишемической болезнью сердца.

^ Научная новизна

Изучено влияние тревожно-депрессивных расстройств на качество жизни больных ишемической болезнью сердца в зависимости от преобладания аффективного радикала.

В динамике изучено влияние афобазола и пиразидола на основе дифференцировнного подхода к их назначению на морфофункциональные параметры сердца, выраженность аффективной симптоматики и качество жизни пациентов с ишемической болезнью сердца.

Разработан способ объективной оценки степени выраженности и структуры тревожно-депрессивных расстройств, позволяющий контролировать эффективность психотропной терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца и тревожно-депрессивными расстройствами, отличающийся тем, что для дифференцированного назначения психотропных средств используются данные электроэнцефалографического исследования (анализ распределения альфа-активности), изменяющиеся в процессе применения антидепрессантов и анксиолитиков.

^ Практическая значимость

В диагностике и лечении пациентов с ишемической болезнью сердца необходим комплексный подход с обязательным определением наличия и оценкой степени выраженности и структуры тревожно-депрессивных расстройств и рациональным включением психотропных препаратов в схему лечения пациентов с ишемической болезнью сердца и тревожно-депрессивными расстройствами. Для объективной оценки степени выраженности тревожно-депрессивных расстройств, дифференциальной диагностики удельного веса тревожной или депрессивной симптоматики, рационально проводить электроэнцефалографическое исследование, что позволяет оптимизировать комплексную терапию пациентов с ишемической болезнью сердца и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами. Целесообразно включение в комплексную схему лечения пациентов с ишемической болезнью сердца и тревожно-депрессивными расстройствами анксиолитика афобазола в случае преобладания тревожного компонента в структуре аффективных расстройств и антидепрессанта пиразидола – в случае более выраженного депрессивного компонента.

^ Основные положения, выносимые на защиту

Выявленные в работе высокая распространенность тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ишемической болезнью сердца и отрицательное влияние аффективной симптоматики на качество жизни пациентов с изучаемой коморбидной патологией определяют необходимость применения комплексных схем лечения с обязательным включением психотропных средств.

В комплексную терапию пациентов с ишемической болезнью сердца и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами целесообразно включение анксиолитика афобазола в случае преобладания тревожного компонента в структуре аффективных расстройств и антидепрессанта пиразидола – в случае более выраженного депрессивного компонента.

Для объективной оценки степени выраженности тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ишемической болезнью сердца, дифференциальной диагностики преобладания того или иного компонента в структуре расстройств для рациональной психофармакотерапии и своевременной ее коррекции целесообразно проводить электроэнцефалографическое исследование с анализом распределения альфа-активности.

^ Внедрение результатов в практику

Результаты исследования используются в практической деятельности кафедры госпитальной терапии с курсом ревматологии и профпатологии Института последипломного медицинского образования (ИПМО) ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава, кардиологического отделения ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1».

^ Апробация работы

Работа апробирована на совместной конференции сотрудников кафедры госпитальной терапии с курсом ревматологии и профпатологии ИПМО, кафедры общей врачебной практики (семейной медицины), кафедры терапии с трансфузиологией ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава и врачей ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1».

Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008, 2009), Съезде кардиологов и терапевтов ЦФО России (Тверь, 2009), IV Международной научной конференции молодых ученых – медиков (Курск, 2010).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 9 печатных работ в центральных и региональных изданиях, материалах национальных конгрессов, межрегиональных конференций, в том числе 4 печатные работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

^ Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах и состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов, методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложения. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 12 рисунками. Список литературы содержит 147 источников, из них 78 отечественных и 69 зарубежных.

^ ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, отмечены основные результаты исследования, выносимые на защиту; определена их научная новизна и практическая значимость; приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

^ Первая глава посвящена анализу коморбидности заболеваний сердечно-сосудистой системы и тревожно-депрессивных расстройств. Рассмотрены современные концепции этиопатогенетической взаимосвязи соматической и аффективной патологии, особенности клинического течения сердечно-сосудистых заболеваний при сопутствующих аффективных расстройствах и качества жизни пациентов с указанной коморбидной патологией. Проанализированы трудности и ошибки диагностики тревожно-депрессивных расстройств, а также возможные способы коррекции аффективной симптоматики у пациентов с внутренними болезнями. Показано, что проблема комплексного подхода к лечению таких пациентов пока не решена и остается актуальной, что обусловливает целесообразность проведения дальнейших исследований с целью повышения эффективности терапии пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами. На основании проведенного анализа определяются цель и задачи исследования.

^ Во второй главе рассмотрены материалы и методы настоящего исследования.

Работа проведена на базе терапевтических отделений ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» в соответствии со следующей схемой:

Формирование выборки пациентов обоего пола с диагнозом: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК II-III. в соответствии с критериями исключения, обследование с использованием Госпитальной шкалы тревоги и депрессии с целью формирования групп наблюдения

1 группа (ИБС+ТР)

больные ИБС и тревожными расстройствами, n=30

2 группа (ИБС+ДР)

больные ИБС и депрессивными расстройствами, n=30

3 группа - (ИБС+ТДР)

больные ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами, n=30

4 группа

(ИБС без ТДР)

больные ИБС без тревожно-депрессивных расстройств, n=30

Полное обследование пациентов всех групп наблюдения (физикальными, инструментальными и психометрическими методами), назначение психотропного препарата (афобазол – пациентам 1 группы, пиразидол - пациентам 2 группы)

Через 4 недели - повторное обследование пациентов 1, 2, 3 групп (физикальными и психометрическими методами) с целью оценки эффективности и безопасности применения психотропных средств.

Через 24 недели - повторное полное обследование пациентов всех групп (физикальными, инструментальным и психометрическими методами) с целью контроля эффективности комплексной терапии пациентов с ИБС

Верификация соматического диагноза и формирование представления об объективном состоянии пациентов производились с помощью клинико-лабораторных и инструментальных методов: электрокардиографии (регистрация ЭКГ в 12 отведениях с последующим анализом нарушений ритма и расчетом продолжительности основных кардиоинтервалов; в том числе суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру (на кардиомониторе «Кардиотехника-4000» (ЗАО «ИНКАРТ» (Россия)), эхокардиографии (на аппарате «Алока 1200» (Япония)), коронарографии.

Степень выраженности и структуру тревожно-депрессивных расстройств пациентов изучали с помощью следующих опросников и психометрических шкал: Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), Опросник Спилбергера-Ханина, Шкала депрессий центра эпидемиологических исследований (CES-D).

Для оценки динамики качества жизни пациентов использовали общий опросник MOS SF-36, признанный международным инструментом изучения качества жизни, а также специализированный Сиэттлский опросник для больных стенокардией (SAQ).

Обработка результатов исследования проводилась методами параметрической и непараметрической статистики [Реброва О.Ю., 2002]. Значения представлены как среднее ± стандартное отклонение. Для оценки достоверности различий показателей применяли t-критерий Стьюдента, критерий Фишера, для альтернативных признаков - F-критерий. Корреляционный анализ осуществляли с помощью коэффициента Спирмена. За достоверные принимались отличия на уровне 95% значимости (р<0,05). Использовали пакет программ «Statistika 6.0 for Windows», Microsoft Excel, реализованные на PC IBM Pentium IV.

На начальном этапе исследования было проведено определение соответствия пациентов критериям включения, а также выборка больных в соответствии с критериями исключения, в том числе по причине тяжелых психических заболеваний (консультация психиатра). С целью отбора пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами и формирования групп наблюдения было проведено исследование с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS).

Было обследовано 188 пациентов обоего пола с диагнозом: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК II – III. По результатам шкалы HADS тревожно-депрессивные расстройства регистрировались у 48 % (90 пациентов) (рис.1).

Рис. 1. Распространенность тревожно-депрессивных расстройств у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения.

1-ю группу составили 30 пациентов (13 мужчин и 17 женщин), средний возраст - 56,86±2,45 лет, с ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами с преобладанием тревожного компонента в структуре расстройств (ИБС+ТР), которым впоследствии назначался селективный анксиолитик афобазол (30 мг в сутки в течение 4 недель).

2-ю группу составили 30 пациентов (12 мужчин и 18 женщин), средний возраст - 63,55±2,68 лет, с ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами с преобладанием депрессивного компонента (ИБС+ДР), которым назначался антидепрессант пиразидол (50-150 мг в сутки в течение 4-5 недель).

3-ю группу составили 30 пациентов (12 мужчин и 18 женщин), средний возраст - 57,53±3,76 лет, с ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами смешанной природы (ИБС+ТДР), получавшие только базисную терапию ИБС.

4-ю группу составили 30 пациентов (10 мужчин и 20 женщин) с ИБС без признаков тревожно-депрессивных расстройств (ИБС без ТДР). Средний возраст больных составил 57,35±3,06 лет.

Сформированные группы наблюдения были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести стенокардии, сопутствующей патологии.

Пациенты всех групп наблюдения получали базисную терапию ИБС, рекомендованную для лечения стабильной стенокардии напряжения, включавшую антиагреганты, статины, β-блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты Са, нитраты, в том числе короткодействующие формы при развитии ангинозного приступа, метаболические препараты. Значимых различий в дозах принимаемых медикаментов базисной терапии в изучаемых группах не было.

^ Третья глава посвящена результатам собственных исследований и их обсуждению.

Сравнение исходных морфофункциональных и гемодинамических параметров сердца пациентов 1-ой, 2-ой и 3-ей групп не выявило достоверных различий по указанным параметрам. Качество жизни пациентов 1-ой, 2-ой и 3-ей групп также достоверно не различалось.

Таким образом, наличие аффективных расстройств с преобладанием тревожного или депрессивного радикала, а также тревожно-депрессивных расстройств смешанной природы, в равной степени влияет на качество жизни пациентов с ИБС, следовательно, 1-я, 2-я и 3-я группы наблюдения являются однородными как по исходным морфофункциональным и гемодинамическим параметрам сердца, так и по исходным показателям качества жизни.

Согласно дизайну исследования сравнение морфофункциональных и гемодинамических параметров сердца пациентов 3-ей и 4-ой групп, проводилось в начале исследования и через 24 недели. Оказалось, что как исходно, так и к 24 неделе наблюдения, в обеих группах пациентов с ИБС достоверных изменений изучаемых морфофункциональных и гемодинамических параметров не наблюдалось.

Однако, по данным общего опросника MOS SF-36, исходно качество жизни пациентов 4-ой группы оказалось достоверно выше, чем у больных 3-ей группы. Достоверные различия были выявлены по следующим шкалам опросника SF-36: шкале физического функционирования и шкале психического здоровья. В группе больных с сопутствующими тревожно-депрессивными расстройствами наименьшее количество баллов было набрано по шкалам общего здоровья, жизнелюбия и психического здоровья.

Кроме того, у пациентов 3-ей группы отмечена тесная отрицательная корреляционная зависимость между уровнем качества жизни по опроснику SF-36 и средним баллом по шкале HADS (г=-0,32, р<0,05).

По данным Сиэттлского опросника для больных со стенокардией, качество жизни пациентов 4-ой группы было выше по сравнению с пациентами 3-ей группы как итогового показателя КЖ, так и по шкалам стабильности стенокардии, оценки лечения, восприятия болезни, но данные различия не были достоверными.

В динамике к 24 неделе при анализе опросника SF-36 в 3-ей группе пациентов качество жизни незначительно ухудшается, в 4-ой группе пациентов качество жизни имеет тенденцию к улучшению, что свидетельствует об эффективной базисной терапии ИБС. Различия между группами достоверны (р<0,05).

Таким образом, несмотря на рациональную базисную терапию ИБС, о чем свидетельствует улучшение качества жизни пациентов без аффективных расстройств в динамике, и отсутствие достоверных различий по изучаемым морфофункциональным и гемодинамическим параметрам между 3-ей и 4-ой группами, у пациентов с ИБС при наличии тревожно-депрессивных расстройств выявляется более низкий уровень качества жизни, коррелирующий со степенью выраженности аффективной симптоматики.

На следующем этапе исследования изучалась эффективность и безопасность селективного анксиолитика афобазола и антидепрессанта пиразидола (сравнение 1-ой и 3-ей групп и 2-ой и 3-ей групп в динамике). Предусматривалось проведение обследования исходно, на 4 и 24 неделе наблюдения. С целью оценки эффективности селективной психотропной терапии проводилось дополнительное сравнение 1-ой, 2-ой и 4-ой групп на 24 неделе наблюдения.

В ходе нашего исследования не выявлено достоверного влияния психотропных препаратов на морфофункциональные и гемодинамические показатели пациентов с ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами, но отмечены достоверные изменения аффективной симптоматики.

Динамика аффективной симптоматики у пациентов 1-ой, 2-ой и 3-ей групп наблюдения на фоне применения психотропных средств по показаниям (1-ая и 2-ая группы) и без таковых (3-я группа) представлены на рис. 2, рис. 3 и рис. 4 соответственно.

Использование психотропных средств, с обязательным условием их селективного применения: назначение афобазола в случае преобладания тревожного компонента и пиразидола – в случае более выраженного депрессивного компонента в структуре аффективных расстройств, - позволяет существенно улучшить психо-эмоциональный статус пациентов с ИБС за счет значительного снижения выраженности аффективной симптоматики.

Но выявленная в ходе нашего исследования тенденция к увеличению показателя ситуационной тревожности во всех группах наблюдения в динамике (рис. 2, рис. 3 и рис. 4), по нашему мнению, оставляет вопрос о необходимости и сроках поддерживающей терапии открытым.

Рис 2. Выраженность тревожно-депрессивных расстройств у пациентов 1-ой группы (р<0,05 – тревога по шкале HADS: исходно и через 4 недели;

р<0,05 – ситуационная (СТ) и личностная (ЛТ) тревожность по опроснику Спилбергера-Ханина исходно и через 4 недели).

Рис. 3. Выраженность тревожно-депрессивных расстройств у пациентов 2-ой группы (р<0,05 - депрессия по шкале HADS: исходно и через 4 недели,

р<0,05 - депрессия по шкале CES-D исходно и через 4 недели).

Рис. 4. Выраженность тревожно-депрессивных расстройств у пациентов 3-ей группы (статистически значимых изменений не выявлено).

Безусловный интерес в исследовании представлял анализ динамики качества жизни пациентов с ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами в группах применения психотропных препаратов.

К 4 неделе по результатам опросника MOS-SF 36 в 1-ой и 2-ой группах наблюдения итоговый показатель качества жизни достоверно (р<0,05) улучшился. Достоверные изменения (р<0,05) качества жизни пациентов обеих групп отмечались по шкалам физического функционирования, жизненной активности и психического здоровья. Важно отметить, что выраженные изменения ролевого функционирования связаны больше с нормализацией эмоционального состояния, чем физического. Но к 24 неделе наблюдения отмечалось некоторое ухудшение по указанным показателям, не достигающее уровня достоверности. По данным Сиэттлского опросника для больных стенокардией, в 1-ой и 2-ой группах наблюдения к 28 дню было выявлено улучшение итогового показателя качества жизни, а также уменьшение частоты приступов стенокардии и количества таблеток нитроглицерина, без значимой динамики к 24 неделе, но изменения не достигают уровня достоверности. По-видимому, это связано с тем, что данный опросник является исключительно специфичным и ориентирован на выявление ограничений жизнедеятельности пациентов только на фоне проявлений ИБС.

Таким образом, применение афобазола в случае преобладания тревожного компонента и пиразидола – в случае более выраженного депрессивного радикала в структуре аффективных расстройств, - позволяет достоверно улучшить качество жизни пациентов с ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами. Учитывая, что в ходе нашего исследования не выявлено достоверного влияния психотропных препаратов на морфофункциональные и гемодинамические показатели пациентов с ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами, очевидным представляется, что эффект улучшения качества жизни пациентов непосредственно связан со значительным снижением выраженности аффективной симптоматики.

Сравнение качества жизни пациентов всех групп наблюдения на 24 неделе исследования показало, что при достоверно не различающихся морфофункциональных и гемодинамических параметрах пациентов с ИБС при наличии или отсутствии тревожно-депрессивных расстройств, показатели качества жизни пациентов в группах применения психотропных препаратов приближаются к показателям качества жизни пациентов с ИБС, условно здоровых по аффективной симптоматике, и достоверно отличаются от показателей качества жизни пациентов с аффективными расстройствами, получавшими только препараты базисного лечения ИБС. Этот факт, по нашему мнению, отражает эффективность предложенной схемы лечения пациентов с ИБС и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами и обосновывает необходимость включения психотропных средств на основе дифференцированного подхода к их назначению в терапию пациентов в такой ситуации.

В ходе исследования отмечена хорошая переносимость препаратов. Побочных эффектов, потребовавших отмены афобазола или пиразидола, за время наблюдения не наблюдалось.

В динамике в качестве «конечных» точек были выбраны госпитализации по поводу нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда, ухудшения течения хронической сердечной недостаточности и смертность от кардиальных причин (табл. 1).

Таблица 1

Частота встречаемости «конечных» точек в группах исследования

Госпитализации	1 группа, %	2 группа, %	3 группа, %	4 группа, %
Нестабильная стенокардия	6,7*	3**	20	3***
Инфаркт миокарда	0	0	3	0
Ухудшение ХСН	0	0	0	0
Сердечно-сосудистая смертность	0	0	0	0

Примечание: *- достоверные различия между 1-ой и 3-ей группой при р <0,05, ** - достоверные различия между 2-ой и 3-ей группой при р <0,05,*** - достоверные различия между 4-ой и 3-ей группой при р <0,05.

За 6 месяцев наблюдения у больных ИБС без тревожно-депрессивных расстройств и больных ИБС с аффективными расстройствами, прошедших курс психотропных средств, госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии было достоверно меньше, чем в группе пациентов, получавших только препараты базисной терапии ИБС. Это связано с эффективной коррекцией тревожно-депрессивной симптоматики у пациентов 1-ой и 2-ой групп и нормализацией психо-эмоционального статуса, что значительно уменьшило яркость эмоциональной окраски приступа стенокардии и повысило приверженность пациентов к лечению, уменьшив негативное восприятие ограничений, связанных с приемом препаратов базисной терапии стабильной стенокардии.

Тенденция к увеличению показателя ситуационной тревожности во всех группах наблюдения, выявленная в динамике, свидетельствует о непрерывности течения аффективных расстройств у пациентов с ИБС. При этом типы клинических проявлений аффективной симптоматики не дискретные расстройства, а отражение последовательной смены этапов развития коморбидного состояния в конкретном случае (рис. 5).

Рис. 5. Течение аффективных расстройств у пациентов с ИБС (О – отсутствие аффективных расстройств, ТР – тревожные расстройства, ТДР - тревожно-депрессивные расстройства, ДР – депрессивные расстройства; 1 – течение аффективных расстройств у пациентов терапевтического профиля, 2 – динамика аффективных расстройств в ходе исследования после применения одного курса анксиолитика, 3 - динамика аффективных расстройств в ходе исследования после применения одного курса антидепрессанта).

^ В четвертой главе рассмотрен вопрос усовершенствования схем диагностики аффективных расстройств у пациентов с внутренними болезнями. Разработан алгоритм диагностики тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с соматическими заболеваниями с применением психометрических опросников и шкал (рис. 5).

1 этап (скрининг):

выявление наличия аффективных расстройств

HADS (Госпитальная шкала тревоги и депрессии), баллы

≤7

≥ 8

Норма

2 этап:

определение степени выраженности и структуры аффективных расстройств опросник Спилбергера-Ханина + шкала CES-D

Опросник Спилбергера-Ханина, баллы

Шкала CES-D, баллы

≤12

13 - 30

1 - 45

≥ 46

≤

18 - 25

6 - 30

≥31

Норма

ТР

ТДР

ДР

Рис. 5. Алгоритм диагностического поиска аффективной патологии у пациентов терапевтического профиля ( ТР – тревожные расстройства, ТДР – тревожно-депрессивные расстройства, ДР – депрессивные расстройства,

Л – легкой, У – умеренной, Т – тяжелой степени).

Пациенты с диагностированными аффективными расстройствами тяжелой степени обязательно должны направляться к врачу-психиатру.

Выявленные легкие и умеренной тяжести аффективные расстройства у пациентов с соматическими заболеваниями могут эффективно корректироваться врачами-терапевтами, кардиологами, врачами общей практики.

Применение данных субъективных шкал с комплексной оценкой результатов, с одной стороны, является необходимым для формирования представления о степени выраженности и структуре тревожно-депрессивных расстройств и, следовательно, рационального выбора психотропных препаратов, но, с другой стороны, довольно трудоемко и требует достаточного количества времени для заполнения и трактовки результатов, что затрудняет их применение в практическом здравоохранении, а также предполагает возможное возникновение артефактов заполнения.

Таким образом, выявилась необходимость разработки способа быстрой и объективной диагностики тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с соматической патологией.

В ходе исследования был разработан способ объективной оценки степени выраженности и структуры тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ИБС, основанный на использовании данных электроэнцефалографического исследования (анализ распределения альфа-активности).

Для достижения результата объективной оценки степени и глубины аффективных расстройств, а также преобладания того или иного компонента в структуре психопатологических нарушений пациентам с ИБС проводилось стандартное электроэнцефалографическое исследование 10/20 на электроэнцефалографическом комплексе «МБН 20» (Москва). Оценка биоэлектрической активности головного мозга осуществлялась визуально, методами когерентного анализа и анализа спектральной мощности, которые выполняются стандартной компьютерной программой комплекса «МБН 20».

В нашем исследовании обследованы больные ИБС на электроэнцефалографическом комплексе «МБН 20» (Москва) и проведен анализ клинико-психопатологического обследования пациентов с различными формами аффективных расстройств в сопоставлении с вариантами пространственного распределения альфа-активности.

При наличии тревожно-депрессивных расстройств выявляется расширение зоны представительства альфа-ритма: в отличие от нормального представительства альфа-ритма в отведениях электроэнцефалограммы, отражающих потенциалы теменно-затылочных областей: Р3-А1, Р4-А2, О1-А1, О2-А2. При наличии аффективных расстройств альфа-ритм визуализируется и в других отведениях: Fp1-A1, Fp2-A2, F3-A1, F4-A2, C3-A1, C4-A2, F7-A1, F8-A2, T3-A1, T4-A2, T5-A1, T6-A2.

При преобладании в структуре аффективных расстройств тревожного компонента на электроэнцефалограмме отмечается синхронизированная альфа-активность высокой частоты 8 - 12 Гц, при этом на спектре мощности выявляется распространенный альфа-пик с высокими показателями мощности во всех отведениях, с максимумом - в затылочных О1-А1, О2-А2.

Преобладание депрессивного компонента в структуре аффективных расстройств на спектрограмме мощности выявляется альфа-активность с максимальной проекционной зоной в передних отделах Fp1-A1, Fp2-A2, F3-A1, F4-A2, F7-A1, F8-A2.

В случае аффективных расстройств смешанной природы, сочетающих в себе и тревожный, и депрессивный компоненты, нами отмечено наличие двухмодального альфа-ритма: в теменно-затылочных областях Р3-А1, Р4-А2, О1-А1, О2-А2 с частотой 10-11 Гц и в лобно-центральных и височных отделах F3-A1, F4-A2, C3-A1, C4-A2, T3-A1, T4-A2, T5-A1, T6-A2 с частотой 7 - 8 Гц.

Методика легко воспроизводима и может использоваться для дифференциальной диагностики преобладания того или иного компонента в структуре расстройств с целью выбора рациональной психофармакотерапии и своевременной ее коррекции, что существенным образом повысит эффективность терапии больных ИБС и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами.

По результатам исследования оформлена заявка на изобретение «Способ диагностики аффективных расстройств у пациентов с ИБС по данным энцефалографического исследования», получена приоритетная справка № 2009148593 от 28.12.2009 г.

Выводы

1. Частота встречаемости тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ишемической болезнью сердца (стабильной стенокардией напряжения) составляет 48%, что свидетельствует о высокой распространенности изучаемой патологии среди данной категории пациентов и превышает распространенность тревожно-депрессивных расстройств в общей популяции.

2. У больных ишемической болезнью сердца с тревожно-депрессивными расстройствами смешанной природы, равно как с преобладанием тревожного или депрессивного компонента в структуре, установлено достоверно более низкое качество жизни, чем у больных ИБС без тревожно-депрессивных расстройств, причем уровень качества жизни, коррелирует со степенью выраженности аффективной симптоматики и не зависит от преобладающего клинического компонента.

3. Назначение афобазола и пиразидола на основе дифференцированного подхода к стандартной терапии стабильной стенокардии напряжения у больных с коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами позволяет добиться улучшения соматического и психо-эмоционального статуса, что сопровождается достоверным улучшением качества жизни пациентов, главным образом, за счет редукции аффективной симптоматики.

4. На отдаленные результаты терапии больных ИБС оказывает влияние наличие тревожно-депрессивных расстройств: число госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии у больных ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами, получавших только препараты базисной терапии, было достоверно больше, чем у больных ИБС без аффективной симптоматики и пациентов с ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами, получавших психотропное лечение.

5. У пациентов с ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами в динамике после окончания курса приема психотропных средств установлено нарастание ситуационной тревожности, что свидетельствует о непрерывности течения аффективных расстройств у пациентов с ИБС и обосновывает необходимость повторных курсов применения психотропных препаратов на основе дифференцированного подхода к их назначению.

6. Анализ распределения альфа-активности на ЭЭГ может быть использован для объективной оценки выраженности аффективных расстройств, дифференциальной диагностики преобладания того или иного компонента в структуре расстройств с целью рациональной фармакотерапии.

^ Практические рекомендации

1. Для диагностики аффективных расстройств, объективной оценки выраженности симптоматики, дифференциальной диагностики преобладания того или иного компонента в структуре тревожно-депрессивных расстройств у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения, целесообразно использовать анализ распределения альфа-активности на ЭЭГ.

2. Терапия афобазолом или пиразидолом показана пациентам с ИБС, стабильной стенокардией напряжения, при наличии аффективных расстройств, для улучшения качества жизни.

3. Перед назначением психотропных средств пациентам необходимо объективно оценить выраженность того или иного компонента в структуре тревожно-депрессивных расстройств, коморбидных ИБС.

4. У больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения, для коррекции аффективных расстройств с преобладанием тревожного компонента в структуре рекомендуется назначать афобазол, с преобладанием депрессивного компонента – пиразидол.

^ Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Минаков Э.В. Комплексная терапия женщин с ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами / Э.В. Минаков, Е.А. Кудашова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 7. – С. 241.

2. Минаков Э.В. Качество жизни пациентов с ишемической болезнью сердца и тревожно-депрессивными расстройствами / Э.В. Минаков, Е.А. Кудашова // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2008. - № 32. - С. 59-62.

3. Минаков Э.В. Комплексный подход к лечению пациентов с ИБС и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами / Э.В. Минаков, Е.А. Кудашова // Вестник новых медицинских технологий. – 2008. – Т. ХV, № 4. – С. 49.

4. Минаков Э.В. Комплексный подход в лечении пациентов с ИБС и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами / Э.В. Минаков, Е.А. Кудашова // Традиции, современность, будущее. Инновационные подходы в диагностике, лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний : сб. материалов съезда кардиологов и терапевтов ЦФО России. - Тверь, 2009. – С. 125-127.

5. Минаков Э.В. Взаимосвязь заболеваний сердечно-сосудистой системы и тревожно-депрессивных расстройств / Э.В. Минаков, Е.А. Кудашова // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2009. № 35. - С. 141-146.

6. Минаков Э.В. Комплексный подход к терапии пациентов с ишемической болезнью сердца и тревожно-депрессивными расстройствами / Э.В. Минаков, Е.А. Кудашова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 8. – С. 236.

7. Минаков Э.В. Афобазол и пиразидол в комплексном лечении пациентов с ишемической болезнью сердца и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами / Э.В. Минаков, Е.А. Кудашова // Российский кардиологический журнал. - 2009. – Т. 80, № 6. - С. 45-48.

8. Минаков Э.В. Особенности медикаментозной коррекции тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ишемической болезнью сердца / Э.В. Минаков, Е.А. Кудашова // Журнал теоретической и практической медицины. – 2009. – Т. 7, № 3. – С. 297-300.

9. Кудашова Е.А. Рациональная комплексная терапия пациентов с ишемической болезнью сердца и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами / Е.А. Кудашова // Материалы IV Международ. науч. конф. молодых ученых–медиков. - Курск, 2010. – Т. 2. - С. 143-147.

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

Автореферат

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

Похожие: